MI A KLINIKAI PSZICHOLÓGIA? Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem, ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Szakképzés 1. évfolyam
A klinikai pszichológia a lélektan tudományán, ismeretanyagán illetve módszerein alapuló gyógyítás és kutatás a legkülönfélébb eredető lelki problémák megértése, felmérése, megelızése valamint kezelése érdekében (Hall, 1992) 2
Különbségek és hasonlóságok ORVOSI PSZICHOLÓGIA SZOCIÁLIS MUNKA TANÁCSADÓ PSZICHOLÓGIA PSZICHOTERÁPIA 3
A klinikai pszichológus feladata (Eysenck, 1960; Resnick, 1991; Hall, 1992; Trull, 1996) A pszichés problémák széles körének (1) felmérése és diagnosztizálása gyermek-, felnıtt-, és idıskorban; (2) klinikai pszichológiai szakvélemény kialakítása és ennek alapján (3) adekvát (bizonyítékokon alapuló) kezelési terv megfogalmazása; 4
(4) a pszichés problémák kezelése és gyógyítása, valamint az egyén problémamegoldó és megküzdı képességének fejlesztése, hogy önállóan meg tudjon küzdeni a fizikai és pszichoszomatikus betegségekkel, egészségi állapotával (pl. öregedés, meddıség, rokkantság, kiégés) vagy az ıt ért traumákkal; (3) az intervenciók értékelése és kutatása. 5
Fı területek neuropszichológia (agymőködés és viselkedés összefüggései) igazságügyi pszichológia közösségi pszichológia (megelızés és kezelés a közösségben) egészségpszichológia (prevenció és egészségmegırzés) 6
Matarazzo, 1980: Az egészséglélektan a pszichológia tudományán belül azoknak a specifikus oktatási, tudományos és szakmai ismereteknek az összessége, amelyek az egészség fenntartására, a betegségek megelızésére, valamint az egészség, betegség és kapcsolódó mőködészavarok etiológiai és diagnosztikai megfelelıinek felismerésére irányulnak.
Brannon és Feist, 2000: Az egészséglélektan magában foglalja a pszichológusok szerepvállalását az egészség javításában, a betegségek megelızésében és kezelésében, a kockázati tényezık azonosításában, az egészséggondozó rendszerek tökéletesítésében és az egészségügyi kérdésekkel kapcsolatos közvélemény alakításában.
Egészséglélektani kutatások területei Stressz Életmód és magatartás Személyiség Társas támogatás Egészség Kölcsönhatása és kapcsolata
Az egészséglélektani beavatkozások módszerei (Trull és Phares, 1998) Elsısorban viselkedésterápiás (pl. biofeedback) kognitív viselkedésterápiás módszerek (pl. kognitív átstrukturálás) Lényege, hogy bármely helyzet vezethet stresszhez, mert az esemény jelentése befolyásolja az emocionális reakciót.
Milyen elméleti irányzatok hatottak legjobban a klinikai pszichológia fejlıdésére? 11
Elméleti irányzatokhoz tartozás (%) 1960 1973 1986 1995 Viselkedést. 8 10 16 13 Kognitív - 2 13 34 Dinamikus 35 16 21 18 Integratív 36 55 29 27 Személyközp. 4 1 6 1 Rendszerszeml. - - 4 4 12
FEJLİDİ SZAKMA EREDETI (és máig érvényes) CÉL: A PSZICHÉS PROBLÉMÁK MINÉL JOBB, PONTOSABB MEGÉRTÉSE és MINÉL HATÉKONYABB KEZELÉSE A LÉLEKTAN LEGKORSZERŐBB ESZKÖZEINEK ALKALMAZÁSÁVAL 13
TUDÓS SZAKEMBER MODELL azaz empirikusan alátámasztott megközelítések alkalmazása a diagnosztikában, prevencióban és az intervenciókban (Eysenck, 1960, Resnick, 1991). 14
Bizonyítékokon alapuló gyógyítás jellemzıi (Trull és Phares, 2007; Roth és Fónagy, 1995) A rendelkezésre álló adatok tudatos, józan és kritikai értékelése a páciens legjobb ellátása érdekében (Geddes, 1997): probléma orientált idıhatáros kontrollált vizsgálatokkal igazolt költség - hatékony beavatkozások. 15
Mit jelent ez a gyakorlatban? Egyéni klinikai szakértelem + Szisztematikus kutatásból származó klinikai adatok integrálása: diagnosztikus tesztek, klinikai vizsgálat, prognosztikai jelzések, hatékony és biztonságos terápiás rendszer. 16
Ellentmondás Klinikusok megnövekedett információs igénye és a korszerő módszerekkel igazolt gyógyító eljárások klinikai ellátás nem mindig az optimális ellátási formákat követi (hanem gyakran a szokásokon alapul) 17
PÉLDÁUL Valaha széles körben elterjedt, ma már nem vagy alig használt módszerek a pszichiátriában: leukotómia inzulin kóma kezelés klasszikus pszichoanalízis 18
A RÉGI PARADIGMA szerint A diagnózis, a hatékony kezelés és a prognózis megítéléséhez elegendı a klinikai megfigyelés. Az alapvetı pszichopatológiai elvek és mechanizmusok ismerete elegendı vezérelv a klinikai gyakorlatban (DE:pl. azonnali trauma ellátás (debriefing) kontraindikált és káros!!) HAGYOMÁNYOK, TEKINTÉLY ÉS STANDARD ELJÁRÁSOK PRIORITÁSA 19
AZ ÚJ PARADIGMA szerint A klinikai tapasztalat és szakértelem nélkülözhetetlen, azonban sok szempont így nem érvényesül vagy nem vizsgálható (pl. kezelés hosszútávú hatása, ld. visszaesés). A megfigyelések objektivitása, torzításmentessége és megismételhetısége nagyobb biztonságot jelent a prognózis, diagnózis és kezelés szempontjából, mint a hagyomány (pl. azonnali feszültségcsökkenés hatása nem feltétlenül tartós) A bizonyítékok helyes értelmezése bizonyos szabályok ismeretét feltételezi (pl. két kezelési módszer összehasonlításánál az eredményesebb nem feltétlenül jelent hatékony kezelést: gyógyszer versus KVT a fejfájás kezelésében) 20
A bizonyítékon alapuló gyógyítás lépései Klinikai kérdés megfogalmazása Szakirodalom átnézése Bizonyítékok kritikai értékelése hitelesség és hasznosság alapján Az eredmények klinikai alkalmazása A változás követése és a klinikus tevékenységének értékelése kérdıívekkel 21
Kérdések kritikai értékeléshez Hitelesek az eredmények? Random módon osztották el a betegeket? Megfelelıen diagnosztizálták ıket? Utánkövetés? Vakság kérdése? Eredmények Mennyire hatékony a kezelés? Placebo hatás? Mennyire pontosak az eredmények? Alkalmazhatóság Alkalmazható-e a betegemnél? Elfogadja-e? (pl. inger-expozíció) A várható elınyök meghaladják-e a költségeket és az esetleges veszélyt? (pl. élethelyzeti probléma medikalizálása; betegszerep túlzott elmélyítése) 22
POZITÍV: Fogadtatás döntéshozók, páciensek, klinikusok részérıl KRITIKA: klinikusi döntési szabadságának féltése költséghatékonyság kizárólagossága valóban különbözik-e attól, ahogy egy jó klinikus dolgozik? Vizsgálatok sterilitása / rutin ellátás 23
PTSD: Hatékonyságvizsgálatok áttekintése WL/Educ=Várólista/Pszichoedukáció; Sup/PCT=Szupportív/Jelen-fókuszú terápis; CBT= Kognitív viselkedésterápia. F91: Foa et al., 1991; N04: Neuner et al., 2004; Br03: Bryant et al., 2003; Bl03: Blanchard et al., 2003; E09: (Ehlers et al.,
PTSD 2.: 112 vizsgálat meta-analízise (Watts et al., 2013) a CBT bizonyl a leghatékonyabbnak
PTSD 3.: A kognitív viselkedésterápia hatékonyságának szisztematikus áttekintése (Mendes et al., 2008) Huszonhárom klinikai vizsgálat eredményeinek szisztematikus áttekintése 1923 személy: 898 kezelt, 1025 kontroll Összehasonlított terápiás módszerek N Vizsgálatok száma Relative Risk (RR): mekkora a páciens esélye a gyógyulásra RR<1: CBT a jobb, RR>1 CBT a kevésbé hatékonyabb, RR=1 ugyanolyan hatékony CBT/EMDR 54 2 0,35 CBT/Szupportív terápia 359 6 0,43 CBT/Expozíciós terápia 286 5 0,9 CBT/Kognitív terápia 99 2 1,01
Egészségszorongás CBT vs. rövid pszichodinamikus terápia (STPP) vs. várólista (WL) Health Anxiety Inventory (HAI) (Salkovskis et al., 2002) CBT (n=20) STPP (n=20) WL (n=36) Terápia elıtt 28,8 29,3 26,1 Terápia lezárásakor 15,2 23,6 24,8 WL-CBT WL-STPP STPP-CBT 9,6 1,2 8,4 Átlag skálapontszámok és különbségek; a csoportok közti különbségek szignifikánsak (p<0,001) Sorensen et al., 2011
Intervenciók értékelése (Hall,1992) igények szükségletek rendelkezésre álló eszközök cél meghatározása intervenció eredmény értékelése 28
Pl. szuicidium kérdése (Beck, 2003) Igény: Öngyilkosság csökk. cél meghatározása: szőrés kérdıívek: pl. Reménytelenség Skála problémamegoldó képesség felmérése Rendelkezésre álló eszközök: gyógyszer pszichoterápia intervenció: spec., fókuszált beavatkozás, problémamegoldó tr. eredmények értékelése: randomizált kontrollált vizsgálat 29
Sürgısségi ellátásban alkalmazott szuicid prevenciós program Salkovskis, Storer és Atha (1990) Személyek: többszörös öngyilkossági kísérlet elkövetı depressziós és borderline páciensek Kezelés: 5 ülés problémamegoldó tréning, pszichiátriai szakápolóval 1-2 ülés: a sürgısségi osztályon 3-4-5 ülés: otthonukban 2 év utánkövetés Eredmény: a következı 2 évben szignifikánsan csökkent az öngyilkossági kísérletek száma 2014.10.15. 30
Pl. szkizofrénia kezelése (Haddock, 2003) Igény : Terápia rezisztens esetek gyógyítása cél meghatározása téveseszmék, hallucinációk csökkentése Rendelkezésre álló eszközök: gyógyszer gondozás intervenció téveseszmékre, hallucinációkra fókuszáló intervenciók Mi a különbség a gyógyult és nem gyógyult betegek között? eredmények értékelése kérdıívekkel 31
Szkizofrénia Páciensek 50-75%-a neuroleptikus kezelést kap Pszichoedukáció: a betegség természetérıl való tájékoztatás nem csökkenti a visszaesést, de növeli a compliance-t Családi intervenciók és pozitív interakciók bátorítása jelentıs javulást hoz Folyamatos kapcsolat a terápiás team-mel megnyújtja a visszaesések közötti idıt Társas készségfejlesztı tréning életminıséget javítja Téveseszmék módosítása: KVT bizonyítottan hatékony 32
ALKOHOLIZMUS (A.Roth & P. Fonagy, 1996) Bizonyítottan hatékony eljárások: társas készségfejlesztı tréning önkontroll tréning motivációs interjú viselkedésterápia párban közösségi megerısítés stressz kezelés 33
ALKOHOLIZMUS 2. Igéretes, de nem bizonyított eljárások: deszenzitizálás viselkedéses szerzıdés antidepresszáns gyógyszerelés kognitív terápia hipnózis lítium 34
ALKOHOLIZMUS 3. Kezelések, melyek hatékonysága nem bizonyított: kémiai vagy elektromos averziv th. tájékoztatás szorongáscsökkentı gyógyszerelés általános tanácsadás miliıterápia 35
KUTATÁS OKTATÁS BETEGELLÁTÁS 36
Alapszakma - szakképesítések A pszichológus szakma-csakúgy, mint a jogászoké-alapszakma, amelyre egymástól élesen eltérı szakképzettségek épülnek, különbözı jog- és hatáskörrel. Egészségügyi szakképzettséggel és a gyógyításban való részvételhez jogosítvánnyal, csak a klinikai szakpszichológusok rendelkeznek.
Az Eütv. külön nevesíti a klinikai szakpszichológusokat (Eütv.103..2.) s meghatározza tevékenységüket, ami a) a lelki egészség megırzésére, fejlesztésére és helyreállítására, b) a lelki zavarok megállapítására, vizsgálatára és okainak feltárására, c) egyes betegségek diagnosztizálásához szükséges pszichodiagnosztikai vizsgálatok végzésére, valamint d) a lelki zavarok pszichológiai módszerekkel történı korrekciójára irányul.
Kamarai tagság 14/A. 38 (1) 39 Egészségügyi tevékenységet - jogszabályban megállapított egyéb feltételek mellett - a (2) és (2a) bekezdésben meghatározott kivételekkel csak az végezhet, aki tagja az adott tevékenység végzésének feltételeként elıírt szakképesítés szerint illetékes szakmai kamarának. (1a) 40 A nem orvos- és egészségtudomány képzési területen szerzett alap szakképesítéssel rendelkezı, de egészségügyi felsıfokú szakirányú szakképzés keretében egészségügyi szakképesítést szerzett egészségügyi dolgozók esetében az (1) bekezdés szerint illetékes szakmai kamara a Magyar Orvosi Kamara. (1b) 41 A Magyar Orvosi Kamara kérelemre az (1a) bekezdés szerinti szakképesítéssel rendelkezı személlyel - amennyiben a kamarai tagság e törvényben meghatározott további feltételei fennállnak - abban az esetben is tagsági viszonyt létesít, ha a kérelmezı nem minısül egészségügyi dolgozónak.
Klinikai Szakpszichológus és Klinikai Szakpszichológus Pszichoterapeuta Tagozat CÉLKITŐZÉSEK 1) Klinikai szakpszichológia nagyobb szerepe a betegellátásban 2) Betegbiztonság növelése - evidenciákon alapuló ellátás jobb elérhetısége 3) Nagyobb részvétel a prevencióban 40
Ad 1) Klinikai pszichológia szerepének növelése a betegellátásban Szakmai minimumfeltételek MK 73/2013 (XII.2.) EMMI rendelet). A) szakképesítéshez van kötve az egészségügyben (állami, privát) végzett szakpszichológiai tevékenység, ami nagy elırelépésnek tekinthetı a korábbi szabályozatlan helyzethez képest B) a szomatikus ellátás számos területén elérhetınek kell lenni a klinikai szakpszichológusnak valamilyen formában (egész állásban, részállásban, intézményen kívül vagy belül). 41
Minimumfeltétel 73/2013.(XII.2.) EMMI rendelet Végzettség: FELNİTT Klinikai és mentálhigiéniai szakpszichológus / pszichológus GYERMEK Klinikai és mentálhigiénia szakpszichológus / pszichológus Kötelezı foglalkoztatni: Teljes munkaidı Rész munkaidı: Elérhetınek kell lennie: Intézményen belül: Intézményen kívül: Összesen: 28 11 27 19 85 4 3 1 2 10 Neuropszichológus 3 2 2 0 7 Klinikai addiktológiai szakpszichológus 3 0 1 0 4 Munkapszichológus 2 0 0 0 2 Összesen: 40 16 31 21 108 42 Az egyes intézménytípusokra elıírt klinikai szakpszichológus létszám
Minimumfeltétel szakmánként 73/2013.(XII.2.) EMMI rendelet GYERMEK TERÜLET Csecsemı-, és gyermekgyógyászat Gyermekneurológia Fejlıdésneurológia Gyermek-, és ifjúságpszichiátria Onkológia Gyermek-, és ifjúságaddiktológia FELNİTT TERÜLET Arc-, állcsont- és szájsebészet Belgyógyászat Angiológiai, Geriátria Neurológia és stroke Addiktológia Szívsebészet Kardiológia Szülészet, nıgyógyászat 43
Szakmai Kollégium tevékenysége ÚJ SZAKKÉPZÉSEK AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN (22/2012. (IX. 14.) EMMI rendelet) Neuropszichológiai szakpszichológia (4 év) -?? Alkalmazott egészségpszichológiai szakpszichológia (3 év) - SZTE Feladat: kompetencia-határok korrekt tisztázása REZIDENSKÉPZÉS A KLINIKAI PSZICHOLÓGIÁBAN (2012 szeptember óta) PSZICHOTERÁPIA 4 év a klinikai szakpszichológus szakvizsga + 2 év a pszichoterapeuta szakvizsga = 72 hónap (6 év) Alkalmazott egészségpszichológiai szakpszichológia (3 év) + 3 év pszichoterapeuta szakvizsga = 72 hónap (6 év) 44
Ad 2) Betegbiztonság növelése - evidenciákon alapuló ellátás jobb elérhetısége IRÁNYELV FEJLESZTÉS EGYES BETEGSÉGEK KEZELÉSI IRÁNYELVEINEK KIDOLGOZÁSA Egységes színvonal biztosítása az ellátásban Bizonyítékokon alapuló ellátási formák finanszírozása Progresszivitás az ellátásban Interdiszciplináris szemlélet Konszenzus egy betegség, egy irányelv Tanács szervezi, Tagozat hagyja jóvá 45
Legfontosabb cél továbbra is: a beteg érdeke mindenek felett (Hippocrates) Mi a beteg érdeke? Hozzáférés a korszerő, hatékony pszichoterápiához (Improved Access to Psychotherapies, Layard, 2000) Mi a klinikai pszichológus érdeke? (A beteg) hozzáférése a korszerő pszichoterápiához (Improved Access to Psychotherapies, Layard, 2000) Ennek érdekében elsısorban szakmai (nem személyes!) szempontok érvényesülése párbeszéd és kölcsönös tisztelet 46
A klinikai szakpszichológia egészségügyi ágazati beágyazottsága Az egészségügyért felelıs miniszter javaslattevı, véleményezı és tanácsadó szakmai testülete. Tagozatokból áll. Munkájának támogatására szakmai kollégiumi tanácsok mőködnek. Egészségügyi Szakmai Kollégium Klinikai Szakpszichológiai és Pszichoterápiás Klinikai Szakpszichológiai Tagozat A megelızés és a betegellátás összevetése a szakmai szabályaival, legjobb gyakorlattal Dokumentációs rendszer és az adatszolgáltatás minıségi követelményeinek meghatározása és értékelése Konzultáció Minıségfejlesztés GYEMSZI A szakmai felülvizsgálat Klinikai Szakpszichológiai és Pszichoterápiás Klinikai Szakpszichológiai Szakterületi Vezetı Egészségügyi Kamarák Magyar Orvosi Kamara Klinikai Szakpszichológiai és Pszichoterápiás Klinikai Szakpszichológiai Tagozat ÁNTSZ Klinikai Szakpszichológiai és Pszichoterápiás Klinikai Szakpszichológiai Szakfelügyelet Ágazati érdekvédelem Tagi nyilvántartás Ágazati jogszabályok véleményezése Ágazati jogszabályok Egyedi panaszvizsgálat hatósági céllal.