ANGIOLÓGIA PERIFÉRIÁS VERÕÉR-MEGBETEGEDÉSEK Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság Definíció Az a. femoralis communison, a profunda femorison, az a. femoralis superficialison, valamint a poplitealis és cruralis artériákon (a. tibialis anterior, posterior és fibularis) arterioszklerotikus alapon kialakuló, a lumen szûkületéhez, elzáródásához vagy aneurizmatikus kitágulásához vezetõ folyamat. A klinikai tünetekhez az érelváltozás mögötti terület, izomzat és bõrfelszín vérellátásának csökkenését kísérõ funkciózavar vezet. Súlyos esetben a szövetek nekrózisa alakul ki, ischaemiás ulcus, illetve gangréna formájában. Gyakoriság A perifériás érbetegség gyakorisága 11,7%-ra tehetõ, 75 éves kor felett 15 20%-ban fordul elõ. Magas, halmozott rizikójú csoportban akár 42,5% is lehet. Ezen betegek összmortalitása mintegy négyszerese a normálpopulációénak. Etiológia Arteriosclerosis obliterans; gyulladásos kórképek; vasculitisek; cisztikus adventitiadegeneratio. Tünetek A perifériás érbetegség az alsó végtagi vérellátás-csökkenés révén okoz tüneteket. Femoralis superficialis elzáródás: comb alsó harmada, gastrocnemius. Distalisabb szakasz: lábszár alsó harmada, gastrocnemius. Az alsó végtagi panaszok megítélésére és nyomon követésére legegyszerûbb a Fontainestádiumbeosztás használata. Fontaine I. stádium: tünetmentes szak A beteg panaszmentes, bár a boka-kar nyomásindex (Doppler-index) már mérsékelten beszûkült. Fontaine II. stádium: claudicatio intermittens Terhelésre, járásra jelentkezõ fájdalom a végtagizomzatban, amely pihentetésre megszûnik. A fájdalom lokalizációja szinte jelzi az elzáródás magasságát, így aortaérintettség esetén magasan, a farizomban lép fel, sacrum tájéki hidegérzéssel jár. A femoralis elzáródásakor a lábszárizomzat, cruralis elzáródás esetén a talpon jelentkezik fájdalom. Fontaine III. stádium: nyugalmi fájdalom Terhelés nélkül, nyugalomban is jelentkezõ, nem szûnõ fájdalom, amelyet a végtag lógatása esetleg enyhíthet. Perifériás, femoropoplitealis érintettség esetén gyakori a lógatás miatt a végtagödéma. Fontaine IV. stádium: gangréna A fájdalom mellett a súlyos trofikus zavar következtében sejtelhalás lép fel, amely a lábszáron ulcus, illetve az ujjvégeken gangréna formájában figyelhetõ meg. A gangréna a macro- és microangiopathia kombinálódásakor jelenik meg. 1 2009. SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
PERIFÉRIÁS VERÕÉR-MEGBETEGEDÉSEK Diagnosztika ANAMNÉZIS Családi halmozódás, rizikótényezõk felmérése. Claudicatiós panaszok. FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT Inspekció: bõrszín, gangréna, ulcus, elszínezõdés, izomdisztrófia stb. Palpáció: az ér lefutási helyének megfelelõ típusos pontokon a pulzáció megléte vagy hiánya. Auszkultáció: a pontok felett hallható szisztolés zörej proximalis stenosisra utal. Provokációs próbák: Ratschow-féle teszt, járatási tesz. NONINVAZÍV DIAGNOSZTIKA Doppler-vizsgálat, Doppler-index-számítás: a boka és a felkar nyomásértékeinek hányadosa. Jól korrelál a klinikai stádiummal, megismételhetõ. Normálérték 1 körüli, minél kisebb az érték, annál súlyosabb a keringési zavar. Görbeanalízis: az elváltozás lokalizációja behatárolható. Duplex scan: az artériák lefutásának megfelelõen a lumen átmérõje, illetve állapota ábrázolható, mérhetõ. Egyéb, ritkábban használt eljárások: infravörös monitorozás; lézer Doppler; kapillármikroszkópia; transzkután oxigéntenzió mérése. CT-vizsgálat: érelváltozásoknál inkább az ectasiás formák diagnosztikájára használható. INVAZÍV DIAGNOSZTIKA Angiográfia: hagyományos, vagy DSA-, vagy MR-angiográfia végzése mind a beáramlási, mind a kiáramlási pálya ábrázolásával, a mûtéti indikáció és terv felállításának feltétele, de esetleges szövõdményei miatt végzése csak mûtéti konzekvencia esetén indokolt. ÁLTALÁNOS VIZSGÁLATOK Mûtéti beavatkozás elõtt szükséges: mellkasröntgen; kardiológiai vizsgálat (EKG és a társuló megbetegedések miatt egyre több esetben echokardiográfia); laborvizsgálatok: általános laborvizsgálatok, egyéb laborvizsgálatok (vérlipidek, fibrinogén, diabéteszeseknél HbA 1C, haemostasis alapvizsgálatai: vérzésialvadási idõ, PTI, protrombin, thrombocytaszám). SPECIÁLIS KIEGÉSZÍTÕ, NEM RUTINVIZSGÁLATOK Gyanújelek esetén egyes betegeknél a várható posztoperatív szövõdmények felmérésére és a megelõzés érdekében haemorrheologiai (viszkozitásmérés, aggregációmérés), immundiagnosztikai (paraprotein-analízis, immunelfo, reumatoid faktor, antifoszfolipidantikardiolipin antitestek, komplementkomponensek C3, C4) vizsgálatok. A fokozott alvadékonyság elõrejelzésére a thrombocytaszám, a lipoprotein(a), a haemostaticus rendszer vizsgálata (antitrombin, protein S, protein C hiánya, aktivált protein C-rezisztencia), gyulladásos (C-reaktív protein, E- és P- szelektinek, széruamiloid A) és fibrinolitikus (t-pa, fibrindegradációs termékek stb.), thrombocyta- és endothelsérülési (V., VI., VII. faktor, von Willebrand-antigén, trombinantitrombin komplex, homocisztein stb.) markerek vizsgálata. ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 2 2009. SZEPTEMBER
ANGIOLÓGIA Differenciáldiagnosztika Reumatológiai megbetegedések, ischialgia, discus hernia, gyöki kompresszió; claudicatio venosa trombózisa után; veleszületett AV fisztula a tibialis posterior és a dorsalis pedis területén (Malanszindróma) (terhelésre csökken!); izomanyagcsere-zavar (McArdleszindróma); Buerger-kór; embólia; autoimmun megbetegedések; vasculitisek. Mûtéti indikáció A Fontaine-stádiumbeosztás, illetve a Dopplerindex segítségével állítható fel. Fontaine I. és II. stádiumban életmódbeli változtatások, gyógyszeres terápia, illetve angiológiai belgyógyászati kezelés és ellenõrzés. A Fontaine II. stádium két további alcsoportra osztható fel: II/a a dysbasiás távolság 200 m felett; II/b a dysbasiás távolság 200 m alatt van. A Fontaine II/b stádiumban már felállítható a mûtéti indikáció relatív indikáció; míg a kritikus végtag ischaemiáját jelentõ Fontaine III. és IV. stádiumban a mûtét elhagyása a folyamat progressziója, a gangréna inficiálódása, szeptikussá válása által a beteg életét is veszélyeztetheti, ezért abszolút mûtéti indikációt képez. A perifériás Doppler-nyomásértéket alapul véve az 50 Hgmm alatti index 0,5 vagy annál kisebb értéket mutat. (Megjegyzendõ azonban, hogy a diabéteszes betegek komprimálhatatlan ereinél nem értékelhetõ, illetve 80 Hgmm). A végtag egyéb pl. ortopédiai, reumatológiai mûtétei elõtt elvégzendõ az artériás rekonstrukció. Vénaeltávolítással járó mûtét (ACBG, varicectomia) elõtt az artériás keringés rendezendõ. Amputációs alternatívaként, ha kifejezett ellenjavallat nincs, mindig megkísérlendõ a rekonstruktív érmûtét elvégzése, ha egyébként feltételei adottak. Az érfal aneurizmatikus tágulata esetén panaszmentes esetben is elvégzendõ a rekonstruktív mûtét az embolisatio, valamint az akut okklúzió következtében kialakuló súlyos ischaemia megelõzésére. Kontraindikáció ÁLTALÁNOS KONTRAINDIKÁCIÓ: általános kontraindikáció hasonlóan bármely más mûtéti beavatkozáshoz, pl. akut myocardialis infarktus stb.; a mûtét elvégzése után sem várható a súlyosan károsodott (nekrotizált) területek funkcionális és/vagy morfológiai regenerációja. RELATÍV KONTRAINDIKÁCIÓ: cardiopulmonalisan súlyosan érintett betegek esetében törekedni kell a mûtéti megterhelés elkerülésére. Rizikófelmérés A kombinált mortalitás és amputációs ráta: 1,4% a femoropoplitealis; 2,05% a distalis rekonstrukcióknál. Összességében elmondható, hogy a sebészi mortalitásnak 5% alatt kell lennie. Várható bypass nyitva maradások (5 év): véna: 78 87%; PTFE supragenualis: 67 83%; PTFE infragenualis: 56 75%. 3 2009. SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
PERIFÉRIÁS VERÕÉR-MEGBETEGEDÉSEK 1. TÁBLÁZAT DIAGNOSZTIKAI ÉS ELJÁRÁSI AJÁNLÁS ALSÓ VÉGTAGI DYSBASIA ESETÉN Pulzustapinthatóság rögzítése, érauszkultáció, Doppler index 200 m alatt Claudicatio 200 m felett Pulzustapinthatóság rögzítése, érauszkultáció, Doppler index Perifériás (cruralis) Femoralis Magas (aortoiliacalis) Konzervatív kezelés Javul 50 m feletti dysbasia 50 m alatti dysbasia, gangréna Angiográfia Romlik Hemodilúció Lumbalis sympathectomia PTA Rekonstruktív érmûtét Inoperábilis Antiplateletkezelés Lehetséges és sikeres Kontraindikált vagy sikertelen Amputáció Erõltetett séták Rehabilitáció protetizálás Dohányzás elhagyása Konzervatív kezelés és gondozás Konzervatív kezelés Mind a mûtéti beavatkozást még nem igénylõ stádiumokban, mind a posztoperatív idõszakban javasolt az alkalmazása. A RIZIKÓTÉNYEZÕK CSÖKKENTÉSE: kardiális status rendezése: kompenzálás, pumpafunkció javítása; vérnyomás-beállítás: hirtelen csökkentés kerülése, az érstatus stabilizálása után 160/90 Hgmm alatti szinten tartása; nikotintilalom; fizikai aktivitás fokozása. diabétesz beállítása; hyperlipidaemia rendezése; ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 4 2009. SZEPTEMBER
ANGIOLÓGIA CIRKULÁCIÓT JAVÍTÓ GYÓGYSZEREK ADÁSA: vazoaktív szerek: pentoxifillin, prosztaciklinanalógok, Ca-csatornablokkolók; thrombocytaaggregáció-gátlás; antikoagulálás; reológiai kezelés: hemodilúció. KIEGÉSZÍTÕ KEZELÉS: fájdalomcsillapítás, így a végtag lógatása által okozott és a mikrocirkulációt rontó ödéma mérséklése; nedves gangréna, kiterjedt ulcus esetén a sebváladék tenyésztése alapján választott antibiotikum adása (lokálisan és súlyosabb esetben szisztémásan is); az immunglobalizáció és esetleg a thrombocytaaggregáció-gátlás elégtelensége miatt profilaktikusan heparin adása is javasolt lehet. Mûtéti elõkészítés A rizikófaktorokkal kombináltan megjelenõ, több éren manifesztálódó és gyakran több szerv funkciózavarát is okozó megbetegedés miatt a szervezet kompenzációs mechanizmusai is kimerültek. Az aortoiliacalis területet érintõ mûtétek mint a testüregmegnyitással járó nagy mûtétek fokozottabb mûtéti elõkészítést igényelnek. A sürgõsségi esetek kivételével a lehetõ legjobb állapotba kell hozni a beteget a mûtét elõtt. A kardiális kompenzáció, a beteg vérnyomásának beállítása a mûtéti megterhelés elviselésének feltétele lehet. Az intratrachealis narkózisban zajló beavatkozásoknál a pulmonalis status preoperatív rendezése (krónikus bronchitis, nikotinabúzus) a posztoperatív expektorálási nehézségek miatt is döntõ jelentõségû. Az igen gyakran diabéteszes betegeket a perioperatív idõszakra a megfelelõen kontrollálható és irányítható anyagcsere érdekében naponta többszöri inzulinadásra kell átállítani, a megfelelõ cukor- és káliumbevitel ellenõrzése mellett. A gyakori inguinalis mikotikus folyamatok lokális kezelése is indokolt. Az esetek többségében idegen anyagot (protézis) is be kell ültetni, így még a nem gangrénás esetekben is indokolt az antibiotikum terápiás dózisú, preventív adása a közvetlen perioperatív idõszakban, a szeptikus szövõdmények megelõzésére. Az antibiotikum-profilaxishoz tartósan magas szöveti koncentráció elérése szükséges, amely a mûtét elõtt fél órával adott, tartósan magas koncentrációjú, várható kórokozók ellen ható szer adásával lehetséges. A hatást 24 órán át célszerû fenntartani. Ún. steril mûtétek esetén I. vagy II. generációs cephalosporin adása javasolt, amelyet gangrénás betegek esetén anaerobok ellen is hatásos készítményre javasolt cserélni, vagy azzal kiegészíteni. Érzéstelenítés A mûtét általános, intratrachealis narkózisban, gerincvelõi érzéstelenítésben, egyes esetekben lokális anesztéziában is végezhetõ, amikor pl. femoralis feltárásból megoldható a beavatkozás. A mûtét a szívmûködés, a vérnyomás és az oxigenizáció állandó monitorozása mellett, szisztémás heparinhatás alatt zajlik, általában antibiotikumos védelemben. A keringés helyreállítása után a heparinhatást kivételes esetektõl eltekintve fel kell függeszteni. Terápia A konzervatív kezelés eredménytelensége és megfelelõ indikáció esetén az érszakasz megnyitása, illetve a keringés helyreállítása indokolt. Ennek lehetséges módszerei: 5 2009. SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
PERIFÉRIÁS VERÕÉR-MEGBETEGEDÉSEK RADIOLÓGIAI: PTA amely rövid szakaszú 5 cm-nél rövidebb okklúzió, illetve stenosisok esetén végezhetõ el, amennyiben az elváltozás nem az erek oszlását, illetve orificiumát érinti; PTA stentbeültetéssel a tartósabb eredmények és a restenosis gyakoriságának csökkentése érdekében; stent-graftok: az ér feltágítása után intraluminalisan bevezetett graft sima belfelszínt biztosít. SEBÉSZI: érmûtét végzése Az érmûtét szisztémás heparinizációban történik. Mint az érmûtéteknél általában, törekedni kell az idegen anyag beültetésének elkerülésére. Az ér desobliteratiója a választandó megoldás viszonylag rövid szakaszú szûkületek, elzáródások esetén, ha az ér átmérõje és a hátramaradó fal minõsége megengedi, direkt varrattal, ha nem, foltplasztikával zárva az arteriotomiát. Gyakran a communis desobliteratiója és a profunda plasztikája elégséges a végtag keringésének rendezéséhez. A beavatkozás lumbális sympathectomiával egészíthetõ ki a cruralis keringés javítására. Az a. femoralis superficialis rövid szakaszú elzáródásakor is megkísérelhetõ a desobliteratio. Hosszú szakaszú elváltozás, nem dezobliterálható érfal esetén a bypass megoldás jön szóba. A bypass anyaga térdízület feletti rekonstrukció esetén lehet mûanyag vagy véna. Elõbbit a saját véna hiánya (ACBG, illetve varicectomia) vagy alkalmatlansága indokolja, egyes esetekben azonban idõnyerési célzattal is alkalmazható, így a véna egy késõbbi infragenualis rekonstrukcióhoz megtartható. Gangrénás folyamat esetén azonban ilyenkor is törekedni kell az autológ megoldásra. Infragenualis és cruralis bypassoknál lehetõleg saját véna alkalmazandó, reverz vagy ortograd, billentyûroncsolt állapotban. Hiányában gyûrûs PTFE-protézis is felhasználható. A fogadó területen lehetõleg vénainterpositummal vagy vénafoltra varrva az anasztomózist. Cadaverbõl vett homológ érdarab is felhasználható a bypasshoz. Az infragenualis bypass vezethetõ szubkután vagy intercondylarisan, lényeges azonban, hogy íve ne legyen meredek, ne feszüljön, és ne törjön meg. Aneurizma esetén az érintett érszakasz kiiktatása és a keringés interpositummal való helyreállítása végzendõ. Iliaca-rendszeri érintettség nélkül alsó végtagi rövid szakaszú superficialis elzáródás és jó profundaágrendszer esetén a kollaterális keringés javítása révén a lumbális sympathectomia (kémiai vagy mûtéti) végzése is lehetséges lehet, még akár incipiens gangréna esetén is. Diabéteszes betegeknél szerényebb eredmény várható. Posztoperatív kezelés Általában 24 órás, szoros megfigyelés követi a mûtéteket. A multiplex kísérõ betegség miatt gyakran kell a betegeket intenzív osztályos megfigyelésben részesíteni. A mûtét alatti esetleges vérvesztés pótlásán kívül a 24 órán át karencián lévõ betegeknél a megfelelõ folyadék- és elektrolitbevitel mellett gondoskodni kell korábban beállított gyógyszereik beadásáról a mûtét napján, injekciós formában vagy megfelelõ készítménnyel való helyettesítésrõl. A mûtét másnapjától kezdve, szövõdménymentes esetben, a betegek visszatérhetnek megszokott étrendjükhöz, gyógyszereikhez. Gangrénás, diabéteszes betegeknél célszerû az inzulinkezelés folytatása átmeneti idõre. Az immobilizáció miatt legalább preventív dózisú heparin adása szükséges. Ugyancsak gondoskodni kell a betegek passzázsának megindításáról is a késõbbiekben. A stabil állapotú betegek óvatos, mielõbbi mobilizációja javasolható. ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 6 2009. SZEPTEMBER
ANGIOLÓGIA A késõi posztoperatív terápia nagyrészt megegyezik a konzervatív kezelés irányelveivel. Szövõdmények és kezelési elveik A lehetséges szövõdmények korai és késõi szövõdményekre oszthatók fel. KORAI SZÖVÕDMÉNYEK Vérzés: amennyiben konzervatív, gyógyszeres kezeléssel heparinlekötés, alvadási paraméterek rendezése (thrombocytaszám, ACT stb.) nem szüntethetõ meg, vagy várhatóan sebészi oka van, feltárás és ellátása indokolt. Reokklúzió: korai reokklúzió esetén technikai (distalis intimaflap, helytelen graftvezetés stb.) vagy indikációs hiba (a profunda- vagy a perifériás ág mint elégtelen kiáramlási pálya) lehetõsége vagy általános okok pl. keringési megingás, fokozott alvadékonyság feltételezhetõk. Elõbbi esetben a reoperáció és a hiba korrekciója önmagában eredményes lehet, míg utóbbi esetben a thrombectomiát megfelelõ kezeléssel is ki kell egészíteni. Revascularisatiós szindróma: hosszú ideig fennálló, mély ischaemiás állapotot követõ revascularisatio során alakul ki súlyosabb formája, amely durva laboreltéréseket okozva akár veseelégtelenséghez, cardiopulmonalis összeomláshoz is vezethet. Az acidózis, a hyperkalaemia, a myoglobinuria, tubularis nekrózis képében jelentkezõ kórkép létrejöttekor a laborparaméterek haladéktalan rendezése (forszírozott diuresis, hemodialízis) életmentõ lehet. Szûkület talaján létrejövõ akut aortathrombosis esetén nagy valószínûséggel kialakul revascularisatiós szindróma. Korai infekció: általában felületi gyulladásként kezdõdik, bár szerencsére szintén ritkán, de akár kontakt módon, a véráram útján a graft is fertõzõdhet már a korai szakban is. A felszíni folyamatok lokális kezelés hatására gyógyulnak, míg a graftot érintõ infekciók esetében általában a graft eltávolítása és a terület drenálása szükséges, széles spektrumú, a kórokozó érzékenységének megfelelõ, célzott antibiotikum-terápia mellett. (A tenyésztési eredmények megérkeztéig β-laktám stabil penicillinek, II III. generációs cephalosporinok, illetve clindamycin adása javasolt, meticillinrezisztens Staphylococcus aureus esetén vancomycin adandó.) A keringés mûtéti helyreállítása ebben az állapotban csak végtagmentési indikációval jön szóba, extraanatomicus bypass vezetéssel, illetve lehetõleg saját véna felhasználásával. Általános szövõdmények: éppen úgy kialakulhatnak, mint bármely más mûtét után. Kezelésük a kórképnek (pl. pneumónia, myocardialis infarktus stb.) megfelelõ. KÉSÕI SZÖVÕDMÉNYEK Késõi reokklúzió: általában az alapbetegség progressziója következtében a graft és az ér találkozásánál kialakuló és az elzáródásig fokozódó szûkület okozza. Létrejöhet a graftot ért mikrotraumák következtében leszakadó, megrogyó neointima által is. Ritkán a hirtelen tenziócsökkenés, hemokoncentráció, illetve alvadékonyságfokozódás pl. gyógyszerkihagyás is okozhatja a hosszú graftok trombózisát. Megoldásuk általában mûtéti, thrombectomia és kiáramlási foltplasztika vagy a rekonstrukció kiterjesztése általában distal felé. Pseudoaneurysma: a varratvonalban kialakuló pulzáló terime, amely a varratvonal insufficientiája, leszakadása következtében kialakuló álaneurizma. Terápiája szintén sebészi, az érintett 7 2009. SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
PERIFÉRIÁS VERÕÉR-MEGBETEGEDÉSEK graftszakasz reszekciója, s rendszerint a régi graft proximalis vége és a kiáramlási pályát képzõ érszakasz közé interpositum beültetése. Késõi infekció, szeptikus vérzés: a beültetett graft a mûtét után akár évekkel is locus minoris resistentiae-ként viselkedve fertõzõdhet. Veszélye az elzáródáson kívül az életet is veszélyeztetõ szeptikus vérzés. Kezelési elvei a korai graftinfekcióhoz hasonlóak, grafteltávolítás, antibiotikum adása és extraanatomicus áthidalás. Utókezelés, gondozás A konzervatív kezelés folytatása, idõszakonkénti angiológiai-érsebészeti kontrollvizsgálat. Panaszmentes esetben is félévente évente ellenõrizendõ a pulzusstatus. Akut graft- (szár-) elzáródás esetén azonnali thrombectomia indokolt általában angiográfia nélkül, lassú progressziót követõ okklúzió esetén, Fontaine III. vagy IV. stádiumban angiográfia és elektív mûtét. Diagnosztizált progresszív stenosis esetén esetleg PTA és stentbeültetés megkísérelhetõ a teljes okklúzió elõtt. Az irányelvrõl további információk kérhetõk: Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinika munkacsoportja Tel.: 06-1-458-6700; e-mail: drna@erseb.sote.hu ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 8 2009. SZEPTEMBER