Lumboischialgia konzervatív kezelése

A Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Ortopédiai Klinika közleménye Lumboischialgia konzervatív kezelése DR. ALUHELYI ANIKÓ, DR. BAKÓ EMESE, DR. VAJDA ANDRÁS Érkezett: 3. január. ÖSSZE OGLALÁS. január. és június 3. között lumboischialgiás beteget kezeltünk, beteg diclofenac/ (NeoDolpasse) infúziót, beteg kanülön keresztül steroidot és lokál umot kapott. A két módszert összehasonlítva azt találtuk, hogy a diclofenac/, hatásában ki tudta váltani az kezelést. A két módszer nem csak helyettesítheti egymást, hanem az egyik módszerrõl a másikra lehet váltani. A kezelés idõtartama 5- nap volt. A 3 hetes kontrollvizsgálaton valamennyi betegünknél lényeges javulást találtunk. A késõi utánvizsgálat, fél év múlva, kérdõív kitöltetéssel történt. A féléves eredmények jóval szerényebbek voltak, mint a három hetesek. Akut lumboischialgiával kezelt betegeinknél egy kúra is elegendõnek bizonyult. Krónikus lumboischialgia esetén a kezelés után per os gyógyszerszedésre kényszerült számos beteg. Kulcsszavak: Gerincfájdalom Gyógyszeres kezelés; Diclofenac; Orphenadrin; Gyógyszerkombináció; Infúzió, ; Helyi érzéstelenítés; ájdalomcsillapítás Módszerek; A. aluhelyi, E. Bakó, A. Vajda: Conservative treatment of patients with sciatic pain In the 6-month period between st January and 3 th June patients with sciatic pain were treated, of them received diclofenac/ (NeoDolpasse) I.V. drip, the rest of them received steroid and local via epidural cannule. Comparing the two methods it was found, that I.V. diclofenac/ may substitute the epidural therapy. The two methods are interchangeable; moreover they can be swapped if necessary. The period of treatment was 5 to days. All patients exhibited considerable improvement at 3 weeks follow up. The later check up was performed by questionnaire method. The 6 months follow up showed more modest outcome compared to the 3 weeks results. Patients having acute sciatic pain improved after a single course of therapy. Patients with chronic sciatica, having completed the course of therapy needed to take tablets. Key words: Low back pain Drug therapy; Diclofenac Administration and dorsage; Orphenadrin Administration and dorsage; Drug combinations; Infusions, intravenous; Analgesia, epidural Methods; Anesthetics, local Administration and dorsage; BEVEZETÉS A mozgásszervi betegségek vezetõ tünete a fájdalom. Az izomzat feszülése reflexesen fokozódik, tartási rendellenességek alakulnak ki, kímélõ testhelyzet mellett a beteg fájdalomról panaszkodik, miközben a fájdalomérzet fokozódásának circulus vitiosusa lép fel (, 3). Különösen érvényes ez a gerinc megbetegedéseire, ahol általában akut, vagy krónikus formában jelentkezõ, recidívára hajlamos, legtöbb esetben reversibilis funkcionális zavarról van szó (, 3). Lumboischialgia összefoglaló diagnózissal kezelt betegeinknél, akiknél a fájdalom dominált neurológiai tünetek nélkül, beteg-követési vizsgálatot végeztünk. Tanulmányunk célja: a diclofenac és tartalmú kész infúziós oldattal (NeoDolpasse) történõ kezelés hatékonyságának és tolerálhatóságának vizsgálata, összehasonlítva az an adott steroid + local um kombinációval. A kész ml-es infúzió 75 mg diclofenacot (fájdalomcsillapító, gyulladásgátló, lázcsillapító hatású) és 3 mg t tartalmaz (cent- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 3. 46. 4. 39

rális támadáspontú, igen hatékony izomrelaxáns, amely hatását csak a kórosan fokozott tónusú izmokon fejti ki (6, ). Az an adott injekció összetétele: steroid (methylprednisolon depó készítmény, Depot, Medrol, gyulladáscsökkentõ, fájdalomcsillapító és ödéma csökkentõ hatással bír), és local um (Naropine, ropivacaine 7.5 % helyi érzéstelenítõ és izomlazító szer) (4, 8). BETEGEK Az iv. diclofenac/ terápiában részesülõ betegeink közül 3 férfi, 37 nõ, a legfiatalabb 4, a legidõsebb 86 éves volt, átlag életkor 63 év. Az an adott steroid terápiában részesülõ betegeink közül 5 férfi, 35 nõ, a legfiatalabb 4, a legidõsebbé 78 éves volt, átlag életkor 6 év. A lumboischialgia összefoglaló diagnózisait részletezve az I. Táblázat mutatja. A kizárások figyelembe vétele (II. Táblázat), a beteg tájékoztatása és írásbeli beleegyezése után a vizsgálatba beteget vontunk be.. január és június között több mint beteget kezeltünk, kérdõívet kellett kiküldeni ahhoz, hogy választ kapjunk vissza. (A leveleket addig küldtük betegeinknek, amíg mindkét csoportban - kiértékelhetõ választ kaptunk). I. Táblázat Patológiai diagnózis Diagnózis protrusio disci hernia disci canalis spinalis stenosis polydiscopathia spondylarthrosis lumbalis spondylolysis spondylolisthesis failed back syndroma Diclofenac + 7 8 5 Lokál um+szteroid 3 6 4 4 9 II. Táblázat Kizáró okok 8 év alatti életkor gyógyszerérzékenység 3 gastrointestinalis betegség 4asthma bronchiale 5 kezeletlen hypertonia 6 vérképzõrendszeri betegség 7 máj- és vesebetegség 8 terhesség, szoptatás 9 alvadásgátló szedése myasthenia gravis glaucoma neurológiai elváltozás, gyöki tünetek 33 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 3. 46. 4.

MÓDSZER I. csoport: beteg diclofenac/ tartalmú ml kész infúziót kapott, 5- napon keresztül (átlag 7 napig), naponta egyszer lassú, óráig tartó infúzió formájában. II. csoport: betegnél az térbe kanült vezettünk az L II-III csigolyaközben. Az kanülön át naponta egyszer (csökkenõ dózisban: mg -> mg -> mg) methylprednisolont és naponta kétszer 6-8 ml local umot, 7.5 % ropivacaine t adtunk. Betegeinkkel mindkét csoportban a hatékonyság és tolerálhatóság értékeléséhez kérdõívet töltettünk ki. A hatékonyságot a fájdalom intenzitásának négy csoportba sorolásával vizsgáltuk: fájdalom nincs, gyenge, közepes és erõs; a kezelés elõtt, kezelés után egy hét, három hét és hat hónap múlva (-4. ábrák). A tolerálhatóság megítélésére az alábbi csoportosítást alakítottuk ki: a gyógyszer nagyon jó, jó, elfogadható, elfogadhatatlan. Az értékek az 5-6. ábrákon láthatók. Kezelés elõtt 6 Diclofenac + % 3. ábra fájdalom A fájdalom értékelése a kezelés elõtt. Az esetek száma. nap 7 6 % 3 7. nap Diclofenac + fájdalom. ábra A fájdalom értékelése 7 nap után. Az esetek száma 8. nap 6 % 3 Diclofenac + 3. ábra fájdalom A fájdalom értékelése nap után. Az esetek száma 3 % Diclofenac + fájdalom 4. ábra A fájdalom értékelése 8 nap után. Az esetek száma EREDMÉNYEK Az akut és a krónikus gerincfájdalom összehasonlításakor a kezelés hatékonyabbnak bizonyult akut panaszok esetén, mint krónikus gerincbetegségekben. Ez elsõsorban a kiváltó pathomechanizmusok kevésbé rögzült volta miatt alakulhatott így. Akut, organikus Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 3. 46. 4. 33

diszfunkció következtében kialakult fájdalom szindróma esetén mind a rövid távú (-3 hét), mind a hosszú távú (6 hónap) eredmények jók voltak. Krónikus gerincbetegségben közvetlen a kezelés után és 3 hét múlva, a kontroll alkalmával lényeges javulást találtunk, azonban az idõ múltával - hónap múlva betegeink enteralis non-steroid gyulladáscsökkentõk szedésére kényszerültek. A beteg közül 4 beteget kellett megoperálni a konzervatív eredménytelensége miatt (discectomia, hemilaminectomia). E négy beteg az steroid terápiában részesülõ betegeink közül került ki. MELLÉKHATÁSOK A parenteralisan alkalmazott diclofenac nem okozott szokatlan mellékhatásokat és lényegesen nem különbözött a nemzetközileg vizsgált enteralisan alkalmazott diclofenac mellékhatásaitól. Túlnyomórészt gastrointestinalis panaszok (hyperaciditas, gastritis, meteorismus) fordult elõ (III. Táblázat). Gastrointestinalis szövõdmények kivédésére mindkét csoportban hisztamin antagonista gyógyszert kaptak a betegek a kezelés tartama alatt. Egy betegnél, aki diclofenac/ infúziót kapott, a kezelés 5. napján kiütések jelentek meg. Az centrális izomrelaxáns hatása okozta szedatív effektust nem tekintettük szövõdménynek, inkább kedvezõnek ítéltük meg, a betegek nyugodtabban viselték a kezelést. Az an adott szteroid + lokál um mellékhatásai: hypotonia (ájulásérzés), bradycardia, gastrointestinalis diszkomfort érzés (hányinger, gyomortáji fájdalom, a szteroid okozta hyperaciditas, gastritis állt a panaszok hátterében. Az kanül bevezetésekor két esetben dura punctio következett be. Dura punctio esetén a betegek egy napig fiziológiás sóoldatot kaptak az térbe. A dura záródása után kezdtük el a kezelést. Posztspinalis fejfájás nem fordult elõ, mert az térbe adott 3x ml fiziológiás sóoldattal megakadályoztuk a liquor kiáramlását, megszüntetve az tér szívó hatását. III. táblázat Mellékhatások Gastrointestinalis rendszer epigastrialis fájdalom hányás hasmenés puffadás gyomorvérzés Központi idegrendszer fejfájás szédülés álmosság látászavar Bõr elváltozás kiütés urticaria pruritus Anaphylaxia Keringési rendszer hypotonia bradicardia Vizeletürítési nehézség Diclofenac + um + szteroid 33 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 3. 46. 4.

3% % 3% NAGYON JÓ JÓ 5. ábra Betegek véleménye az infúziós tolerálhatóságáról EL OGADHATÓ EL OGADHATATLAN 35% 9% 5% NAGYON JÓ 3% JÓ 6. ábra Betegek véleménye az tolerálhatóságáról 36% EL OGADHATÓ EL OGADHATATLAN MEGBESZÉLÉS Mind az akut, mind a krónikus gerincfájdalom keletkezésében a funkcionális zavar ugyanolyan jelentõségû, mint a strukturális eltérés. Lumboischialgia közös néven foglaltuk össze azokat a gerincbetegségeket, melyek multikauzális eredetûek, de a szempontjából egységesnek tekinthetõk (7, 8, ). Míg a diclofenac/ infúzió an alkalmazható, a szteroid/lokál um beadásához kanül behelyezése szükséges. A kanülálás invazív eljárás, és csak az e technikában járatos orvos tudja elvégezni. A gyógyszer beadása már nem kíván szakértelmet, bármely osztályon végezhetõ. A két módszer hatékonysága között mérhetõ különbség nem volt. A betegek az terápiát szívesebben fogadták, az kanül bevezetésétõl féltek. A szövõdmények közt szereplõ esetleges dura punctio okozta fejfájás a beteget nem kívánatos mértékben terhelheti (8). A két módszer egymással kombinálható, egyik módszer a másikkal folytatható. Ha a beteg anticoagulans kezelés alatt áll, akut gerincbántalom esetén az anticoagulans kezelés felfüggesztéséig kezelést kaphat, az alvadási viszonyok rendezése után, ha szükséges, az kanül bevezetése lehetségessé válik. Epiduralisan kezelt betegeknél szövõdmény esetén a diclofenac/ infúzió technikával folytatható. A gerinc több szakaszát is érintõ esetekben (nyaki, háti, ágyéki lokalizáció) az diclofenac/ infúzió a kedvezõbb (9, 4). ailed back syndromában az kanül módszer tûnik jobbnak (a szteroid heg-zsugorító hatása révén) (5). A vizsgálatok azonban azt egyértelmûen kimutatták, hogy az diclofenac/ infúzió gerincbetegségekben ki tudja váltani a sokkal nehezebb technikával alkalmazható an adott szteroid + lokál um kombinációt. Összefoglalva megállapítható, hogy az átlagosan 7 napig alkalmazott 75 mg diclofenac / 3 mg ml kész infúzió a fájdalommal és izomspazmussal járó gerincbetegségekben hatékonynak és tolerálhatónak bizonyult (, 3). Az egyszerûen végrehajtható technikát összehasonlítva a sokkal nehezebben kivitelezhetõ an adott szteroid+lokál um kombinációval, az eredmények azonosak voltak (kivéve a failed back syndromában, ahol az szteroid adása, míg polydiscopathiában az technika a célravezetõbb). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 3. 46. 4. 333

Mindkét módszer alkalmazásánál a korai eredmények jobbak voltak, mint a távoliak, ezért azt javasoljuk, hogy krónikus gerinc megbetegedések esetén félévente (tapasztalatunk szerint õsszel tavasszal), vagy akut exacerbatio esetén a kezelést ismételjük meg. IRODALOM. Aglas., Uitz E., Reiner.: Eine kontrollierte Studie zur Beurteilung der Wirksamseit und Verträglichkeit eines Heilwärme-Aktiv-Systems bei Patienten mit vertebrogenen Schmerzen. Phys. Rehab. Kur. Med. 997. 7: 47-.. Aglas., ruchwald. M., Chlud K.: Ergebnisse einer Anwendungsbeobachtung mit Diclofenac/Orphenadrine- Infusiontherapie bei Patienten mit muskuloskeletal Krankheiten und unktionsstörungen. Acta Medica Austria, 998. 5: 86-9. 3. Cavanagh J. M.: Neural mechanisms of lumbar pain. Spine, 995. : 84-89. 4. Dolin S. J., Bacon R. A., Drage M.: Rehabilitation of chronic low back pain using continuous epidural analgesia. Disabil. Rehabil. 998. : 5-57. 5. redman B., Zohar E., Nun M. B., Iraqi R., Jedeikin R., Gepstein R.: The effect of repeated epidural sympathetic nerve block on failed back surgery syndrome associated chronic low back pain. J. Clin. Anesthes. 999. : 46-5. 6. Horváth J. A., Ezer E., Szélig L., Szenohradszky K.: A Neodolpasse (diclofenac/ ) infúzió hatékonyságának vizsgálata a posztoperatív fájdalom csillapításában. Anesztézia Intenzív Terápia,. 3: -8. 7. Lahad A., Malter A. D., Berg A. O., Deyo R. A.: The effectiveness of four intervention for the prevention of low back pain. JAMA, 994. 7: 86-9. 8. Matsumoto Y., Shimizu Y., Murahana J., Hatakeyama N., Ito Y.: Study on the efficacy of continuous epidural blocks for low-back and leg pain. Hokuriku Journal of Anesthesiology. 997. 3: 5-7. 9. O Brien W. M.: Adverse reactions to nonsteroidal antiinflammatory drugs. Diclofenac compared with other nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am. J. Med. 986. 8. 7-8.. Porter R. W., Raiston S. H.: Pharmacological management of back pain syndromes. Drugs, 994. 48: 89-98.. Rácz E., Molnár P.: A Neodolpasse infúziós oldat ambuláns alkalmazásával szerzett tapasztalataink mozgásszervi fájdalmakban szenvedõ betegeknél. Praxis.. 9: 55-59.. Sakurada C., Pasoto S. G., Kanegae M.: Post-marketing of diclofenac cholestyramine in low back pain. Revista Brasileira de Medicina. ; 58: 8-858. 3. Uitz E., Aglas., Wurm A., Reiner.: Diclofenac/Orphenadrine-Infusiontherapie bei Patienten mit aktiviert Arthrosen. Wien. Med. Wochenschr. 998. 48: 79-8. 4. Wilkens R..: Worldwide clinical safety experience with diclofenac. Sem. Arthritis Rheum. 985: 5: (suppl..) 5-. Dr. aluhelyi Anikó Semmelweis Egyetem, ÁOK, Ortopédiai Klinika 3 Budapest, Karolina út 7. 334 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 3. 46. 4.