INFORMÁCIÓK XXVII. 2006. II. negyedév A TEJCUKOR-ÉRZÉKENYSÉG (LAKTÓZINTOLERANCIA) 4., javított összeállítás ADATAINK ALKALMAZÁSÁT MINDEN ESETBEN BESZÉLJE MEG ORVOSÁVAL! MI A TEJCUKOR-ÉRZÉKENYSÉG? A laktóz (tejcukor) egy kizárólag a tejben és egyes tejtermékekben elforduló természetes ketts cukor, amely nem képes közvetlenül felszívódni az emésztés során. A vékonybél bolyhainak tövében található sejtek és a normális bélflóra baktériumai által termelt laktáz enzim bontja a tejcukrot egyszer cukrokká: glükózzá (szlcukor) és galaktózzá. Ezek az egyszer cukrok már képesek felszívódni az emésztrendszerbl a véráramba. A laktózintolerancia, magyar nevén tejcukor-érzékenység a laktáz enzim hiánya ill. csökkent termeldése, aminek következtében az összes tejcukor vagy annak egy része lebontatlanul kerül tovább a vékonybélbl. Az elnevezés további szinonimái (laktáz hiány, hipolaktázia) is az enzim hiányára utalnak. A belekben továbbhaladó emésztetlen, elbontatlan laktózt végül a vastagbél baktériumai bontják el rövid szénláncú savakká (tejsav, stb.) és gázokká. Két gramm tejcukorból (kevesebb mint fél deciliter tej laktóz tartalma) közel másfél liter hidrogén gáz képzdhet. A tejcukor-érzékenység különböz mérték lehet (küszöb dózis). A legtöbb ember minden következmény nélkül el tud fogyasztani egy pohár ( 2 dl ) tejet. A mennyiség növekedésével azonban elbb-utóbb megjelennek a laktózintoleranciára jellemz kellemetlen tünetek. Teljes enzimhiány a tejcukor-érzékenyek között csak néhány százalékban fordul el (5-10 %- ra becsülhet). Ebben az esetben már rendkívül kis mennyiség tejcukor is súlyos emésztési zavarokat okozhat. A tejcukor-érzékenység nem azonos a tejallergiával (tejérzékenység, tej-intolerancia), ami a fehérje-érzékenység egyik fajtája. A kett gyakran fordul el együtt, de a tejallergia gyakoribb a gyermekeknél és ritkábban fordul el felntt korban.
2 A TÜNETEK Az emésztetlen tejcukor több kellemetlen tünetet okoz. Megbontja a vízfelszívódás egyensúlyát (ozmotikus hatás), ami hasmenéssel jár. A széklet rossz szagú, bzös, kis csecsemnél híg, habos, zöldes, savanyú szagú. A bélbaktériumok által bontott laktózból fejld gáz felfúvódást, szeleket, görcsöket eredményez. Mindezeket émelygés, hányinger, általános rossz közérzet és brtünetek kísérhetik. A tünetek a tejcukor tartalmú élelmiszer elfogyasztása után fél-, két óra között jelentkeznek és 24 48 óra után következmény nélkül elmúlnak, ha nem követte az említett étkezést újabb tejcukor tartalmú élelmiszer fogyasztása. A vastagbélbl felszívódó hidrogén a vérárammal eljut a központi idegrendszer területére is, ahol fejfájásos rohamokat okozhat. Az idben fel nem ismert laktózintolerancia következményeként alultápláltság, súlycsökkenés alakulhat ki. Kisgyermekeknél, 0 5 éves életkorban, a növekedés is csökkenhet vagy meg is állhat. A DIAGNÓZIS A laktáz hiánya több módszerrel is jól diagnosztizálható. A vizsgálatokat a kórházak, klinikák gasztroenterológiai osztályai vagy egyéb, erre felkészült orvosi laboratóriumok végzik. A hidrogén kilégzési teszt a leggyakrabban használt vizsgálat. Ennek során a lélegzet hidrogén tartalmát vizsgálják, ami normális körülmények között rendkívül alacsony. A vizsgálat egy éhgyomorra megivott tejcukortartalmú folyadék elfogyasztásával kezddik. A tejcukor-érzékenyeknél, ahogy ezt korábban említettük, a laktóz emésztetlenül továbbkerül a vastagbélbe, ahol a bélbaktériumok különböz gázok, köztük hidrogén fejldése közben bontják le. A hidrogén átjutva a bélfalon bekerül a véráramba, és a tüdn keresztül megjelenik a lélegzetben. A vizsgálat abból áll, hogy meghatározott idközönként megvizsgálják a paciens lélegzetének hidrogén tartalmát. Ha ez magasabb a normálisnál, akkor valószínsíthet a tejcukor-érzékenység. A vizsgálat alkalmas u.n. elkülönít diagnosztikára is. Megismételve a vizsgálatot egy olyan cukorral (laktulóz), amit csak a bélbaktériumok tudnak elbontani, meghatározható, hogy a táplálék mennyi id alatt jut át az emésztrendszer egyes szakaszain (tranzit id). A tranzit id ismeretében a mért hidrogén tartalom értékek által mutatott görbét értékelve eldönthet, hogy a tejcukor-érzékenység genetikai eredet vagy fertzés következménye, esetleg a kett kombinációja, amit még befolyásolhat a bélrendszer mozgászavara is. A hagyományos laktózintolerancia vizsgálat ugyancsak az éhgyomorra megivott tejcukortartalmú folyadék elfogyasztásával kezddik. A vékonybélben glükózzá és galaktózzá bomlott tejcukor felszívódik a véráramba. A galaktózt a máj ugyancsak
3 glükózzá alakítja, és ez ugyancsak a véráramba kerül. A meghatározott idközönként vett vérminta glükóz (vércukor) tartalma kimutatja, hogy milyen mérték a laktóz emésztés. Ha a vércukor szint nem emelkedik kell mértékben, akkor az a laktózbontó enzim csökkenésére vagy hiányára utal és jelzi a tejcukorérzékenységet. Ritkán elfordul, hogy a laktáz enzim mennyiségét ill. hiányát vékonybél biopsziás mintából határozzák meg. Bonyolult, ritkán alkalmazott, de igen megbízható vizsgálatok a 14 C izotóppal jelzett széndioxid kilégzés vizsgálata ill. a 14 C izotóppal jelzett glükóz mérése a vérszérumban. 14-es szén izotóppal jelzett tejcukrot adnak a vizsgálandó személynek és ezt követen mérik a megjelen izotóp mennyiségét. A tejcukor-érzékenységért felels gén felfedezése óta lehetség nyílt a genetikai vizsgálattal történ diagnózisra is. A genetikai vizsgálat és egyéb vizsgálatok (pl. hidrogén kilégzési teszt) kombinációja megbízható elkülönít diagnózis lehetségét adja. A genetikai vizsgálat alapján elre jelezhet már csecsem vagy gyermek korban a laktózintolerancia felntt kori kialakulása. Ezek a vizsgálatok ma még csak a tudományos kutatást szolgálják. A fenti vizsgálatokat általában nem végzik tejcukorérzékenységre gyanús újszülötteknél és csecsemknél, mert a laktóz terhelés okozta hasmenés a kiszáradás veszélyével járhat. Ebben az esetben a széklet savasságának vizsgálatával és a redukáló cukrok kimutatásával valószínsíthet a tejcukorérzékenység. Amint már korábban említettük, a vastagbél baktériumai a laktózt tejsavvá és rövid szénláncú egyéb zsírsavakká bontják. A széklet savassága (ph értékének eltérése a normálistól), tejsav tartalma és glükóz jelenléte a székletmintában jelezheti, hogy a tejcukoremésztés nincs rendben. A vizsgálatok nélküli öndiagnózis megengedhetetlen, mert például egyebek mellett, a glutén intolerancia (lisztérzékenység) is járhat hasonló tünetekkel, mint a tejcukor-érzékenység. Csak az erre alkalmas orvosi laboratórium vizsgálata után, a szakorvos döntheti el, hogy mi okozza az emésztési zavarokat. A TEJCUKORÉRZÉKENYSÉG TÍPUSAI ÉS OKAI A primer felnttkori laktázelégtelenség a csecsem kor után, bármely életkorban kialakulhat, és genetikai oka van. Tulajdonképpen a tejcukor-érzékenység a természetes állapot. Évezredes táplálkozási szokások hatására jött létre az a gén változás (mutáció), ami továbbörökítette azt a képességet, hogy az emberek felntt korukban is meg tudják emészteni a tejet ill. annak szénhidrát tartalmát a tejcukrot.
4 Hazánkban több mint tízezer emberre kiterjed vizsgálat alapján az egészséges lakosság 14 %-a, közel másfél millió ember tejcukor-érzékeny. Az egyes emberfajták között rendkívül nagyok a különbségek. A publikált adatok ugyan eltérek, de abban megegyeznek, hogy a legkevésbé érintettek a tejcukor-érzékenységben a skandináv országok lakói. Az ázsiaiak és az ázsiai eredet amerikai indiánok viszont felntt korban szinte kivétel nélkül laktóz érzékenyek. Svédországi statisztikai adat szerint az ott élk között 3 % a tejcukor-érzékeny, de pl. Finnországban ez az arány már 14 %. A közép-afrikai népekre jellemz a felnttkori 100 %-os laktóz érzékenység. Az európaiak között 10 30 %-ra becsülik a tejcukor-érzékenyek arányát, és csak kb. 30 %-ra azokat, akik ids korukra is megrzik teljes laktáz-aktivitásukat. Egyes orvosi közlemények ezért külön csoportként említik az idskori laktózérzékenységet (adult laktázelégtelenség). A betegségekhez kapcsolódó, u.n. szerzett laktóz érzékenységnek (szekunder felnttkori laktázelégtelenség) számtalan oka lehet, mert a vékonybél nyálkahártyájának felszínén elhelyezked, laktázt termel hámsejtek rendkívül érzékenyek a legkisebb károsító hatásra is. Ez a magyarázata, hogy néhány gyógyítási eljárás is (antibiotikumok, kemoterápia, stb.) másodlagos tejcukor-érzékenységet okozhat. Okozhatják még fertzéses eredet betegségek és kapcsolódhat más emésztrendszeri és egyéb betegségekhez is (lisztérzékenység, hasnyálmirigy betegségek, Crohn betegség, cukorbetegség, stb.). A laktózintolerancia bakteriális fertzésekhez kapcsolódó formája egyes esetekben gyógyítható. Szerencsére csak nagyon ritka esetben fordul el, hogy újszülöttek szervezete sem képes a laktáz enzim termelésére (veleszületett laktázelégtelenség). A tejcukor-érzékenységnek ez a formája teljes leromláshoz vezet, súlyos betegség, ha nem ismerik fel idben. Koraszülötteknél is elfordulhat tejcukorérzékenység (koraszülöttek fiziológiás laktázelégtelensége), de ez bizonyos id elteltével megsznik. A TEJCUKORÉRZÉKENYSÉG VESZÉLYEI A tejcukor-érzékenység, kell információk hiányában, súlyos veszélyforrás lehet az érintettek számára. A tej és a tejtermékek létfontosságú anyagok sorozatát tartalmazzák. A csont fejldéséhez szükséges D-vitamin, kalcium és foszfor legfontosabb forrásai. A tejmentes diéta megoldás lehet a laktózintoleranciára, de következménye lehet a csontrendszer mködésének valamilyen zavara, mint például a csontritkulás (osteoporosis) Egy laktózérzékeny ember számára sajnos használhatatlan az a táplálkozási ajánlás, hogy naponta fogyasszunk mintegy fél liter tejet és tejterméket (pl. sajtot, túrót, aludttejet, kefirt, joghurtot). A tejtermékek közül a kisebb zsírtartalmúakat válasszuk. (Táplálkozási
ajánlások a felntt lakosság számára. MTA ÉKB, OÉTI, MTT állásfoglalás, 1987. 5. pontja a 12-bl.) 5 Az állandóan ismétld hasmenések és a bélbaktériumok bontotta laktózból keletkez ers savak magas koncentrációja a vastagbélben nem maradhat következmény nélkül. Az a feltételezés, hogy egyes vastagbél-betegségek a fel nem ismert, kezeletlen laktózérzékenység következményei, nem bizonyított, de nem is hagyható figyelmen kívül. ÉTKEZÉSI TANÁCSOK Ha idben nem ismerik fel a tejcukor-érzékenységet, akkor a laktóztartalmú termékek további fogyasztása, a vékonybél állandó irritációjával, tovább csökkentheti a laktáz enzim termelését. Ez a folyamat, mint egy negatív visszacsatolású ciklus, a teljes laktózérzékenységig juthat el. Ezért pl. hasmenés esetén nem ajánlott a tejfogyasztás. A folyamat megfordítva is igaz lehet. Egy hosszabb, teljesen laktózmentes diéta részben vagy teljesen helyreállíthatja a laktáz termeldését. Ez a diéta azonban a normális bélflóra fennmaradása szempontjából nem kedvez, ha csak nem fogyasztunk rendszeresen prebiotikumokat Az optimális megoldás, hogy mindenki határozza meg egyéni tejcukortr képességét és utána rendszeresen fogyasszon annyi laktóztartalmú tejterméket, amennyivel még elkerülhetk a tünetek. A tejcukor-érzékenység ritkán követeli meg a teljesen tejmentes étkezést. Szakirodalmi adatok szerint a tejcukorérzékenyek 20-30 %-a képes a tünetek megjelenése nélkül elfogyasztani egyszerre negyed liter tejet ( kb. 12 g laktóz). Kb. 50 %-ra tehet azoknak a száma akiknek a trképessége kb. 1/2 l liter tej (kb. 24 g laktóz), és kb. 1 liter tejnél (kb. 50 g laktóz) már minden laktózérzékenynél megjelennek a tünetek. A tejcukor-érzékenység, néhány korábban említett esettl eltekintve (amikor, egyéb emésztrendszeri betegségek átmeneti kísér tünete) nem gyógyítható, de jól kezelhet állapot. A legfontosabb a megfelelen alkalmazott diéta, ami nem jelenti a létfontosságú tejtermékek teljes elhagyását. A diétával elérhet a tünetmentesség, és biztosíthatók a szükséges tápanyagok. A diéta egyik lehetsége az ázsiai konyha preferálása. A szója alapú, tejmentes kínai-, thai- és egyéb ázsiai konyha ideális a tejcukor-érzékenyek számára. Az ázsiai éttermek, üzletek választéka szinte teljesen laktózmentes élelmiszerekbl áll. A diéta fontos része a magas kalciumtartalmú élelmiszerek fogyasztása. Ilyenek például a kelkáposzta, a hüvelyesek, a dió, a mandula, a mogyoró, a szója készítmények (pl. a tofu) és a
6 lágy, ehet csontú halak, mint a szardínia, a makréla vagy a lazac. Az egyébként magas kalciumtartalmú parajt, fehérrépát és rebarbarát azért nem említettük, mert oxalát tartalmuk blokkolja a kalcium felszívódását. A hüvelyesek ugyan jó kalcium források, de felfúvódást okozó hatásuk ami felersítheti a laktózintolerancia hasonló tünetét miatt óvatosan fogyasztandók. Itt kell megemlítenünk egy széles körben terjed tévedést a zöldborsóval kapcsolatban, amit gyakran a tiltott élelmiszerek közé sorolnak. A zöldborsó galaktózt tartalmaz, ami része a tejcukornak, de a tejcukorérzékenyek számára veszélytelen. Ahhoz, hogy a kalcium hasznosuljon, szükség van a szervezet megfelel D-vitamin ellátására. Jó D-vitamin források a tojás, a máj és természetesen a mértékletes napozás. Néhány gyakorlati tanács a tejfogyasztáshoz: Más táplálékkal együtt fogyasztott tej, vagy más laktóztartalmú tejtermék, lassabban ürül ki a gyomorból, elegend idt hagyva a kevesebb enzimnek a tejcukor emésztéséhez. Igy csökkenthetk vagy elkerülhetk a kellemetlen tünetek. Langyos vagy meleg tej ugyancsak lassabban ürül ki a gyomorból, ezért a szervezet jobban tolerálja mint a hideg tejet. Magasabb zsírtartalmú tej hosszabb ideig marad a gyomorban, mint az alacsony zsírtartalmú, ezért a vékonybél laktóz emésztése is jobb, mert hosszabb id áll rendelkezésre. Ugyanez vonatkozik a kakaóra is. A napjában több részletben elfogyasztott kis adag tej laktóztartalmát a csökkent mennyiségben termeld enzim is képes elbontani. A kecsketej laktóztartalma alacsonyabb, mint a tehéntejé, ezért jobban tolerálja a szervezet. Egy általános szabály, hogy minél magasabb egy tejtermék zsírtartalma, annál alacsonyabb a tejcukor mennyisége a termékben. Természetesen a több zsír egyben több koleszterint is jelent! Az érett kemény- és félkemény sajtok (Pannónia, Trappista, stb.) és a penésszel ér sajtok (camembert, brie, roquefort, gorgonzola, stb.) nem tartalmaznak tejcukrot vagy nagyon alacsony a laktóztartalmuk. A túró is alacsony tejcukortartalmú, miközben megrzi a tej teljes proteintartalmát, a legtöbb vitamint és ásványi anyagot, így pl. a kalciumot, a foszfort, a riboflavint (B 2 -vitamin), az A-vitamint, stb. Az él baktériumkultúrát tartalmazó joghurtok, kefirek jó kalciumforrások a laktózérzékenyek számára is, annak ellenére, hogy viszonylag magas a tejcukortartalmuk. Ezt azzal magyarázzák, hogy az aktív baktériumkultúra maga termel annyi laktáz enzimet, amennyi az emésztéshez szükséges. Az enzim (-galaktozidáz) az él baktériumsejtek belsejében található, és így védett a gyomorsavtól. A bélbe átkerülve az epe kiszabadítja a laktázt a véd-
7 burokból és így az a megfelel helyen, a vékonybélben tudja kifejteni a hatását. Sajnos a hazai joghurtok egy része pasztörizált, a hosszabb szavatossági id érdekében és ráadásul állományjavítóként tejpor adalékot tartalmaz. Ezekre a joghurtokra az elbbi megállapítások nem érvényesek. A laktózérzékenyek egy részénél az intolerancia olyan fokú, hogy a legkisebb tejcukormennyiség is kiváltja a tüneteket. Számukra fontos a rejtett laktóz fogalma. Az élelmiszerek többsége több-kevesebb tejjel vagy egyéb laktóztartalmú tejtermékkel készül. Tejport, savóport tesznek a konzervekbe, egyes húskészítményekbe (pl. párizsi, virsli, stb.), a süteményekbe, a jégkrémekbe és egyéb édességekbe. A laktózmentes diétához szükséges, hogy minden megvásárolni kívánt élelmiszernek gondosan tanulmányozzuk az összetételét feltüntet feliratait, és csak azt vegyük meg, amelyben nincs utalás tejre, tejporra, tejszínre, savóporra, stb. Külön fel kell hívni a figyelmet arra, hogy a forgalomban lév gyógyszerek egy jelents része hordozóanyagként laktózt tartalmaz. Sokszor a gyógyszer által okozott mellékhatások tulajdonképpen a tejcukor-érzékenység tünetei. Példaként említhetünk olyan, gyakran alkalmazott készítményeket mint a Bilagit, Tensiomin, No-Spa vagy több antibiotikum. A TERÁPIA A gyógyítás szempontjából különbséget kell tennünk a primer (genetikai) és a szekunder (szerzett) tejcukor-érzékenység között. A szekunder tejcukor-érzékenység esetén az orvos az alapbetegséget gyógyítja. Az alapbetegség gyógyulása után, a megtartott diéta kímél hatása és az egészséges bélflóra helyreállítása a tejcukor-érzékenység megsznését eredményezheti. A gyógyulást segítheti a laktáz enzim pótlása is. (A patikákban jelenleg egyetlen enzimpótló készítmény a Lactase rágótabletta kapható orvosi vényre.) A primer (genetikai) tejcukorérzékenység ahogy már korábban említettük nem gyógyítható, de jól kezelhet állapot. Itt is kiemelt szerepe van a diétának, de megn a jelentsége a különböz laktózmentes tejtermékek fogyasztásának és az enzim pótlásnak is, mert hosszú távon a szervezet nem nélkülözheti a tejben és tejtermékekben található vitaminokat (A, B1, B2, B12, D, E, K,) és nyomelemeket (pl. cink). A laktóz intoleranciában szenvedknek fokozottan figyelniük kell az egészséges bélflórájuk fenntartására. A bélflóra hasznos (B-vitaminokat termel, immunrendszert ersít, gombák és betegséget okozó baktériumok elszaporodását gátló, stb. hatású ) probiotikus baktériumai tejcukor nélkül csak 5-10 napig maradnak életben. Életben maradásuk segíthet a tejcukrot kiváltó, helyettesít prebiotikumokkal de pótlásukról állandóan gondoskodni kell élflórás élelmiszerek fogyasztásával vagy laktobacilusokat tartalmazó gyógyszer készítményekkel.
8 VÁLOGATOTT IRODALOM Beró T. : A laktózintolerancia klinikai jellegzetességei. Táplálkozási allergiák, Springer Hungarica Kft. 1994.(Szerk.: Nékám K., Szemere P.) 212 227. Boda M. : A lactose intolerantia tünetei, diagnózisának lehetségei, a laktózmentes étrend gyakorlati nehézségei. ESSZENCIA (Védnk továbbképz folyóirata) 3/1994. 5 6. Juhász M.: Laktóz intolerancia HIPPOCRATES családorvosi folyóirat, 2005, VII(5), 314-316. és http://www.medlist.com/hippokrates Nagy D.: Genetikai teszt a felntt-típusú laktóz intolerancia gyermekkori kimutatására. B05. sz. TDK eladás, Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszertudományi Centrum és Egészségügyi Fiskolai Kar TDK Konferenciája, 2006. Szakály S., Fecskó M., Schrem J., Mészáros M., Bakos B.: A hazai laktózintolerancia felmérésének eredményei. Magyar Táplálkozástudományi Társaság VIII. Vándorgylése, Pécs, 1981. augusztus 23. 103-112. Saloff-Coste, Cathy J. : Lactose maldigestion. Danon World NewsLetter N o 1., May 1993. Saloff-Coste, Cathy J. : Diarrhea and fermented milks. Danon World NewsLetter N o 8., April 1995. Takács M., Baráthné Hercegh O., Csanádi J. : Laktózhidrolízis tejtermékekben. Tejgazdaság, 2/1997., 16 21. szerz nélkül: Kempelen Farkas Digitális Tankönyvtár 3.4.1. A laktózmalabszorpció elfordulási gyakorisága különböz országokban és különböz népcsoportokban. 3.4.4.2. A laktóz szerepe az anyagcserében. http://www.hik.hu/tankonyvtar szerz nélkül: Coping With Lactose Intolerance. IFIC Foundation, 1991. http://ificinfo.health.org./fi1112c.htm szerz nélkül: Lactose Intolerance. Columbus Dietetic Association, 1991. http://members.aol.com./docdarren/med/lactose.ht szerz nélkül: Lactose Intolerance. National Institutes of Health Publication N o 94-2751 http://www.niddk.nih.gov/lactose Intolerance/Lacto szerz nélkül : Cheese and Lactose Intolerance. National Institutes of Health 10/1995 http://www.gihealth.com/articles/cheese.lactose.html