Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet közleménye A lábdeformitások mûtéti kezelése a neurológiai károsodást szenvedett betegek mozgásszervi rehabilitációja során DR. DÉNES ZOLTÁN Érkezett: 1997. május 30. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzô ismerteti a neurológiai károsodás következtében kialakuló leggyakoribb lábdeformitásokat és azok kezelését, amelyekkel Intézetükben a mozgásszervi rehabilitáció során találkoznak. Az elmúlt 5 év során végzett 75 mûtét alapján beszámol az általuk végzett mûtéti beavatkozásokról. Az ezekbôl nyert tapasztalatok alapján ismerteti kezelési stratégiájukat, felhívja a figyelmet a mûtéti beavatkozás jelentôségére és ennek illeszkedésére a kezelések folyamatába a minél sikeresebb rehabilitáció érdekében. Z. Dénes: Surgical treatment of foot deformities in the rehabilitation of neurologically damaged patients Author introduces the most frequent foot deformities and their treatment, consequent to the neurological disorders, having been turned up in their institution during their rehabilitation program. All their statement is based on their 75 surgical interventions in the last five years. They introduce their treatment strategy, they point out the importance of the surgical intervention and the timing in the complex process of the successful rehabilitation. BEVEZETÉS A mozgásszervi rehabilitáció során különbözô lábdeformitásokkal találkozhatunk, amelyek miatt mûtéti beavatkozásokat is végzünk. A mûtétek száma emelkedést mutat, az elmúlt 5 évben 75, míg az ezt megelôzô öt év alatt 37 alkalommal operáltunk. A betegek különbözô neurológiai károsodások miatti rehabilitációja Intézetünk három osztályán: Paraplégiai, Koponya-agysérült, Hemiplégiai rehabilitációval foglalkozó pavilonjaiban történt. A mûtéti beavatkozásokra elôzetes konzílium után az Ortopéd osztályon került sor. A mûtétek célja a járóképesség elérése, a deformitás korrekciója révén a járás javítása, fájdalom megszüntetése vagy az ortézis elhagyása egyaránt volt. A járóképesség elérése, a járás minôsége döntô jelentôségû a beteg további sorsa szempontjából. Ha a járóképesség elérése nem sikerül, a beteg csak kerekesszékben mobilizálható, az önálló életvitel lehetôsége jelentôsen korlátozódik. Megfelelô családi háttér, vagy a házi betegápolás hiányában a mozgásfogyatékos ember járóképességének elvesztése következtében szociális otthonba kényszerülhet. A különbözô lábdeformitások fájdalmat, járásnehezítettséget, járásképtelenséget is okozhatnak, valamint ronthatják a járásbiztonságot, a beteg életminôségét. A járásbizonytalanság következtében az elesések kockázata nô, ez különösen idôsebb, multimorbid betegeknél veszélyes, mert a combnyaktáji törések incidenciáját emeli (8). A dolgozat célja a mozgásszervi rehabilitáció során Intézetünkben elôforduló, mûtéti beavatkozást igénylô leggyakoribb lábdeformitások és azok kezelési gyakorlatának bemutatása, az elmúlt 5 év mûtéti tevékenysége alapján. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5. 395
BETEGEK ÉS MÓDSZER Az 1992 96 között operált 75 beteg adatainak retrospektív vizsgálattal való feldolgozása történt. A dolgozatban csak a 16 év feletti, szerzett lábdeformitással rendelkezô betegek szerepelnek. Az alapbetegségek az I. táblázatban, az elvégzett mûtétek a II-ben láthatók. A betegek átlagéletkora 38 (16 78) év volt a mûtét elvégzése idején. Az achillotomiákat és az ínátültetéseket rendszerint általános anesztéziában, vértelenségben operáltuk, 2 esetben helyi érzéstelenítést alkalmaztunk. Az Achilles-ín meghosszabbítását nyíltan végezzük, mediális-hosszanti feltárásból. Lapszerinti vagy Z tenotomiát végzünk, ha szükséges, egyúttal az ín-izom határon történô bemetszéssel az ujjflexorokat is meghosszabbítjuk. Mûtét után 4 hétig térdhajlatig érô gipszrögzítést alkalmazunk, a 3. nap után a beteg járhat gipszében. A tibialis anterior izom inának átültetésének általunk végzett és ajánlott módja a következô: hosszanti metszés a musculus tibialis anterior inának tapadása felett, az ín lateralis 2/3-át leválasztjuk a tapadásáról, fonálra vesszük. A második metszést a tibialis anterior ínizom átmeneténél ejtjük, a disztálisan leválasztott ínrészt proximál felé felszabadítjuk és kihúzzuk a proximális nyíláson. A harmadik metszést a 3. os cuneiforme felett ejtjük, az inat subcutan levezetjük és a csontba V alakban fúrt lyukban önmagához levarrjuk. Hat hétre járógipszet helyezünk fel, majd utána 6 hétig peroneus emelô ortézist javasolunk. I. táblázat Az operáltak alapbetegsége contusio cerebri: 31 laesio vascularis cerebri: 25 laesio medullae spinalis: 10 polyneuropathia: 4 st. p. op. cerebri: 2 dystrophia musculorum progressiva: 1 sclerosis multiplex: 1 hypoxia cerebri: 1 II. táblázat. Az elvégzett mûtétek: achillotomia: 53 achillotomia + m. tibialis ant. transpositio: 7 achillotomia + m. tibialis ant. transpositio m. flexor digitorum tenotomia: 3 achillotomia + m. flexor digitorum tenotomia: 4 m. tibialis anterior transpositio: 4 tenotomia m. flex. dig. comm: 2 astragalectomia: 1 astragalectomia + arthrodesis in arth. MP: 1 MEGBESZÉLÉS Különbözô betegségek vagy sérülések következtében kialakuló neurológiai károsodások, szindrómaszerûen, egymáshoz nagyon hasonló lábdeformitásokat hozhatnak létre. Az alapbetegség lehet agyi contusio, agyi vascularis laesio vagy idegi laesio egyaránt, de a jellemzô klinikai kép amellyel találkozunk: spasticus hemiparesis vagy paraparesis szindróma. A leggyakoribb elváltozás az equinus kontraktúra, amely koponya-agysérülés, stroke, 396 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5.
1. ábra. Járás equinus deformitással 2. ábra. Járás térd hyperextensióval, a plantárflexió gyengesége miatt paraparesis, polyneuropathia, immobilizáció következtében is egyaránt létrejöhet (1, 4, 6, 7, 10, 11). Kialakulásában jelentôs szerepe van a láb plantar-, és dorsalflexorai közötti izomegyensúly megbomlásának, a spasticitasnak és az ápolás során nem kielégítô pozicionálásnak (2, 3, 5, 9). A deformitás következtében a beteg az elôlábon terhel, sarka nem ér le a talajra, a térd gyakran hyperextensióba kerül, járása bizonytalanná válik (1. ábra). Ha így mobilizáljuk,a rossz járásminta rögzül. A rossz járásstílus, különösen idôsebb vagy figyelmi problémákkal is küszködô betegek esetén, a késôbbiekben már nagyon nehezen, vagy egyáltalán nem korrigálható. Ez különösen központi idegrendszeri károsodások esetében gyakori. A mûtéti beavatkozást a szomszédos ízületek alapos vizsgálata, járáselemzés is meg kell elôzze. A leggyakrabban elnézett elváltozás a plantarflexió gyengesége következtében kialakuló járászavar, amely gyakran a musculus quadriceps gyengeségével is együtt jár (2. ábra). A beteg az izomgyengeségébôl eredô instabilitását a test súlyvonalának a bokaízület mögé helyezésével, a térd hyperextensiójával kompenzálja. Ez könnyen összetéveszthetô az equinus kontraktúra miatt kialakuló térd hyperextensióval. Ha percepciós zavarok is vannak, ezek a járásbizonytalanságot tovább fokozzák, a betegben a járástól való félelem alakulhat ki. Különösen idôsebb betegek esetén az elesések kockázata megnô. Központi idegrendszeri sérültek esetén, ahol erôs spasticitas is jelen lehet, nyugalomban gyakran csak néhány fokos equinus kontraktúrát észlelünk. Járás közben azonban a spasticitas erôsödése miatt az equinus Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5. 397
3., 4., 5. ábra. A musculus tibialis anterior inának részleges átültetése utáni jó funkció. helyzet jelentôs fokozódása következik be, amely a járást jelentôsen akadályozhatja. Egyoldali equinus kontraktúra általában nem okoz járásképtelenséget, bár multimorbid betegen ez is elôfordulhat. Kétoldali elváltozás egyéb károsodásokkal együtt már a mobilizálás akadálya lehet. A mûtét célja az Achilles-ín meghosszabbításával az equinus kontraktúra megszüntetésével a biztonságos és fájdalmatlan járás elérése. A dorsalflexió gyengeségét vagy hiányát ortézissel korrigáljuk. Az equinus deformitás mellett gyakran észlelünk flexiós ujjtartást és varusdeformitást egyaránt. A láb pro-supinatiós egyensúlyának megbomlása esetén, amikor beteg a láb laterális szélén terhelve jár a kezdeti idôszakban általában ortézist rendelünk, majd kb. fél-egy év elteltével végezzük el a musculus tibialis anterior inának a részleges átültetését (3., 4., 5. ábra). Az ujjak flexiós deformitása általában az extensorok gyengesége vagy a flexorok erôs spasticitasa miatt alakul ki, gyakran fájdalmas. A beteg cipôviselését akadályozhatja, mindennapi tevékenységében gátolhatja a járáskor fellépô fájdalom. Panasz esetén mûtéti megoldása javasolt. Ha a varus deformitás equinusszal vagy az ujjak flexiós deformitásával kombinálódik természetesen együlésben végezzük el a mûtéti korrekciókat. Megfelelô kezelés esetén súlyos csont-ízületi deformitások általában nem alakulnak ki, tenotomiával, ínátültetéssel, ortézissel a felmerülô problémák nagy része megoldható, csak ritkán kerül sor (fôleg erôs spasticitas esetén, hosszabb idô elteltével) csontot vagy ízületet is érintô beavatkozásra. Arthrodesist egy, astragalectomiát két esetben végeztünk. 398 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5.
A mûtéti indikáció felállítása, idejének meghatározása sokszor nehéz feladat. Cerebrovascularis károsodást elszenvedett betegeknél az elsô 3 4 hónapban észleljük a motoros funkciókban a legjelentôsebb javulást, agyi contusio esetén a késôbbiekben is jelentôs javulás lehetséges, a járás minôsége változhat ezen idôszak alatt, ezért mûtéti beavatkozást általában csak a betegség kialakulásától számított egy év elteltével végzünk. Ha a beteg a lábdeformitásai miatt nem mobilizálható, a mûtét elvégzése korábban is indokolt, mint az általában ajánlott, sérülés vagy betegség kialakulásától számított egy év. Ugyanakkor elhanyagolt esetben akár évekkel a deformitás kialakulása után elvégzett mûtéttel is helyreállító a járóképesség. A mûtéti beavatkozások a rehabilitáció folyamatába illeszkedve kell, hogy szolgálják a beteg minél eredményesebb felépülését. Ehhez gyakran speciális ismeretekre, jártasságra is szükség van, amely az operáló ortopéd és a rehabilitációs szakemberek szoros együttmûködése során valósulhat meg. IRODALOM 1. Cope D. N.: The rehabilitation of traumatic brain injury in Krusen s Handbook of physical medicine of rehabilitation, 4 Ed. WB Saunders Co Philadelphia, 1990. 2. Dénes Z., Vass M.: Alkoholos eredetû polyneuropathiás betegek mozgásszervi rehabilitációja, Rehabilitáció 5, 427 430, 1995. 3. Dénes Z.: Az immobilizációs szindróma. Orvosi Hetilap 32:1739 1743, 1996. 4. Garland D., Rhoades M.: Orthopedic management of brain-injured adults, Clin. Orthop. 131 111 122, 1978. 5. Kalisky, Z., Morrison, D. P., Meyers C. A.: Medical problems encountered during rehabilitation of patients with head injury. Arch. Phys. Med. Rehabil. 66:25 29, 1985. 6. Roper B. A.: The orthopedic management of stroke patients. Clin. Orthop. 219, 78 82, 1987. 7. Roper B. A.: Surgical treatment of equinovarus deformity in stroke patient, J. Bone Joint Surg. 54-B, 178 83, 1972. 8. Tobis, J. S.: Visual perception of verticality and horizontality among elderly fallers, Arch. Phys. Med. Rehabil. 62:619 622, 1991. 9. Tracy W.: Operative treatment of the plantar-flexed inverted foot, J. Bone Joint Surg. 58-A, 1142 45, 1976. 10. Waters R. L. Perry, J., Garland D.: Surgical correction of gait deformities following stroke, Clin. Orthop. 131:54 63, 1978. 11. Yarkony G. M., Sahgal V.: Contractures, a major complication of craniocerebral trauma, Clin. Orthop. 219:93 96, 1987. Dr. Dénes Zoltán Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet 1528 Budapest, 123 Pf.: 1. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5. 399