Prehospitális analgézia HEMS eljárásrend Szerzők Jóváhagyta Verzió / dátum v1.1 2014.1.15. Érvényes 2014.12.31. Vonatkozik JOGOK Bevezető: Dr. Petróczy András, Dr. Erőss Attila Dr. Hetzman T. Lászó orvos igazgató Magyar Légimentő Nonprofit Kft. kivonuló személyzet A Magyar Légimentő Nonprofit Kft. eljárásrendjeinek, ill. oktatási anyagainak bármilyen nemű másolása, engedély nélküli felhasználása illetve megjelentetése szigorúan tilos. Jelen eljárásrend összefoglalja a légimentő gyakorlatban elérhető fájdalomcsillapító eljárásokat, gyógyszeres lehetőségeket. Az effektív fájdalomcsillapítás részben humanitárius kötelességünk, részben pedig a kimentés, törésrögzítés és betegmozgatás fontos kiegészítő eljárása. Adekvát fájdalomcsillapítás rövidíti a helyszíni időt, ezáltal mérsékli a vérvesztést és elősegíti a mielőbbi definitív ellátást. Elégtelen analgézia ezzel szemben (még eszméletlen vagy altatott állapotban is) stresszválaszhoz köthető kóros reakciók miatt közvetlenül és közvetve is hátrányosan befolyásolhatja a beteg állapotát (tachycardia, hypertenzió, hypoxia, hyperglycaemia, folyadékretenció, infekció stb.). Mindezek miatt betegeink adekvát fájdalomcsillapítása beleértve a fájdalmas intervenciók megfelelő analgéziában való végzését is valamennyi légimentő kötelessége. A fájdalomcsillapítás alapja a fájdalom mérése, melynek az egyik legegyszerűbb módja a numerikus értékelő skála (0-10) használata. Célunk, hogy az ismételt értékelések alapján a beteg fájdalma nyugalomban maximum 3-as, míg mozgatás során maximum 5-ös erősségű legyen. A fájdalom erősségének minden egyéb fokmérője (baleseti mechanizmus ismerete, tachycardia, verejtékezés, könnyezés, fájdalmas arckifejezés, anxietas, letargia stb.) csak a numerikus skála felvételének képtelensége esetén fogadható el (csecsemő, kisgyermek, mentális retardáció, nyelvi akadály, posztintubációs állapot stb.). A konkrét analgetikum fajtáját és mennyiségét a fentiek alapján az adott beteg egyéni igényeinek megfelelően kell felmérni. Bizonyos esetekben az észlelt sérülés mértéke ellenére a beteg nem jelez jelentős fájdalmat terápiánkat ilyenkor is a beteg igényei vezéreljék! 1
Ugyanakkor a mellékhatásoktól vagy tünetek elfedésétől való túlzott félelem nem lehet indok a fájdalomcsillapítás visszatartására (akut has, ittasság, fejsérülés, gyermekek stb.)! Nem traumás fájdalmaknál a részletes betegvizsgálat és a fájdalom megfelelő értékelése (pl. OPQRST megközelítés ld. ACS SOP) nem csak a differenciáldiagnózist, hanem az adekvát analgetikum kiválasztását is segítheti. Adott esetben hangsúlyos szerepet kaphatnak egyéb adjuváns szerek: spazmolitikum, keringésjavító, nitrát készítmény, szedatívum. Nem gyógyszeres fájdalomcsillapító eljárások: Jelen eljárásrend ezekkel csak felsorolásszerűen foglalkozik. Ide tartozik: pszichés vezetés, pozitív szuggeszciók nyugodt légkör, megfelelő tájékoztatás, gyermekeknél szülő jelenléte nyugalomba helyezés kórállapotnak, kórképnek megfelelő pozícionálás (fekvő, félülő-, ülő testhelyzet, alsó végtagok felpolcolása, alátámasztás stb.) sérült ízület, törött végtag rögzítése, sz.sz. repozícionálása hosszú csöves csontok törésekor tengely irányú húzás, repozíció, rögzítés (pl.: KTD) égett felszín, gyulladt felület, rovarcsípés (kezdeti) hűtése (pl.: Water-Jel, hideg infúziós palack, nedves géz) ischaemia csökkentése, oxigenizáció javítása csak a minimálisan szükséges, lehető legkíméletesebb betegmozgatás (lapáthordágy) atraumatikus transzport Fájdalomcsillapító gyógyszerek a HEMS gyakorlatban: Valamennyi gyógyszer esetén az intravénás vagy intraossealis úton való, hatás függvényében alulról titrált, frakcionált adagolás preferált. Az egyes frakciók beöblítését követően a beteg mind a hatás, mind a mellékhatások tekintetében szorosan obszerválandó. Alternatív beadási mód (intranazális fentanyl, intramuszkuláris ketamin, morphin) csak vénás út hiányában, általában kezdeti terápiaként alkalmazható (pl. gyermekek, égett vagy beszorult-, nem hozzáférhető sérültek). Az egyes gyógyszerek csak standard hígításban, felcímkézett fecskendőből adagolhatók, a beadás ideje dokumentálandó. 2
1.) Metamizol-natrium (ALGOPYRIN inj. 1 g / 2 ml amp.) Elsősorban minor, jellemzően gyulladásos, görcsös komponenssel jellemezhető fájdalmak, dysmenorrhoea, fejfájás, fogfájás kezelésére alkalmazható mindezek a napi HEMSgyakorlatban rendkívül ritkák. Major fájdalmak több modalitású (kombinációs) kezelésére, valamint antipyreticus terápiára (láz, lázgörcs, hősokk, postresuscitációs ellátás részeként) is használatos. 10-15 mg/ttkg i.v./i.o. Vénás út hiányában i.m. és per rectum is adható, 20 mg/ttkg adagban. agranulocytosis, anaphylaxia, instabil keringés esetén hypotensio. 2.) Morphin (MORPHINUM HYDROCHLORICUM inj. 10 mg / 1 ml amp.) Mind traumás, mind nem traumás major fájdalmak csillapítására szolgáló ópiát agonista. A heveny balszívfél-elégtelenség terápiájában is használatos. Hatásbeállása (i.v.: 5-10 perc, i.m.: 20-40 perc) és hatástartama (2-4 óra) is relatíve hosszú. HEMS-gyakorlatban különösen előnyös égett betegek, HBSZE, ACS/STEMI, major trauma ellátásában, valamint intubációt követően a narkózis fenntartásának részeként. Standard hígítása: 1 ml (10 mg) morfin + 9 ml 0,9%-os NaCl. Az így kapott 10 ml oldat koncentrációja: 1 mg/ml. (I.m. adagolásnál felnőtteknél nem hígitandó) 0,1-0,2 mg/ttkg i.v./i.o./i.m. (Felnőtteknél típusosan 2 mg-os, gyermekeknél 50 µg/ttkg-os titrált frakciókban ismételve, a kívánt hatás eléréséig) szedato-hipnózis, légzésdepresszió, hisztamin-felszabadítás, emesis, myosis. 3.) Fentanyl (FENTANYL inj. 0,25 mg / 5 ml amp.) Elsősorban traumás major fájdalmak csillapítására szolgáló opioid agonista. Hatásbeállása (3-5 perc) és hatásideje (30-40-perc) is rövidebb a morfinnál, hisztamin-felszabadító hatása nem jelentős. HEMS-gyakorlatban közepes és súlyos traumás kórképekben, valamint válogatott esetekben RSI előtti premedikációban, illetve intubációt követően a narkózis fenntartásának részeként használatos. 1-2 µg/ttkg i.v./i.o./esetleg intranazálisan (speciális MAD-eszközzel) szedato-hipnózis, légzésdepresszió, emesis, myosis. 3
4.) Ketamin (CALYPSOL inj. 500 mg / 10 ml amp.) Potens analgetikum, mely dózis függvényében szedációra, disszociatív anesztéziára és indukcióra is alkalmas. HEMS-gyakorlatban rövid, fájdalmas beavatkozásokhoz (repozíció, kimentés), illetve vénabiztosítási képtelenség esetén iniciális i.m. analgoszedációhoz különösen alkalmas (sz.sz. midazolam premedikációt követően), az RSI univerzális indukciós szere, intubációt követően a narkózis fenntartásának részeként használatos. Standard hígítása: 2 ml (100 mg) ketamin + 8 ml 0,9%-os NaCl, előre címkézett 10 ml-es fecskendőbe szívva. Az így kapott oldat koncentrációja: 10 mg/ml. (i.m. adagolásnál nem hígítandó!) 0,5 mg/ttkg iv./i.o. (5 mg/ttkg i.m.) analgézia, analgoszedáció céljából A kívánt hatás érdekében további (felnőttek esetében 10-20 mg-os) bólusok lehetnek szükségesek. Instabil keringés esetén a dózis csökkentendő! megtartott spontán légzés, disszociatív anesztézia, diszkrét szimpatikustónus-fokozódás, bronchodilatáció, fokozott szekréció, hallucináció, ébredési fenomén. Néhány speciális szempont: 1. Kimentés, törött végtagok repozíciója Típusosan i.v./i.o., ezek hiányában i.m. úton adagolt ketamin adása javasolt, analgoszedációs dózisban. Stabil keringés esetén midazolam premedikáció javasolt 0,02 mg/ttkg (felnőtteknél 1-2 mg) dózisban a ketamin beadása előtt. Az ébredési fenomén elkerülésének további momentumai a beteg szedatoanalgézia előtti tájékoztatása, nyugodt környezet garantálása, szóbeli és (a feltétlen szükséges manipulációkon túli) taktilis ingerek minimalizálása, pozitív verbális szuggeszciók. 2. Fejsérülés Koponyasérülteknek fokozott óvatossággal mind ópiát, mind ketamin adható a HEMSgyakorlatban, azonban a potenciális légzésdepresszió és következményes ICP-növekedés veszélye miatt körültekintő obszerváció indokolt. Egyidejű szedatohipnotikus- vagy alkoholos befolyásoltság a rizikót tovább növeli. Különösen hangsúlyos a spontán légző sérültek légzésszámának és lehetőség szerint etco2-jének monitorizálása egyidejű O2-adagolás esetén, mivel az SpO2 csökkenése a légzésdepressziónak csak késői jele. Szignifikáns mértékű szedációt vagy major analgetikumot igénylő koponyasérültek szállítás előtt intubálandók. Lélegeztetett koponyasérültek analgoszedációja lehetőleg perfúzorban adagolt gyógyszerekkel, major analgetikummal kombinálva történjen, az ICP optimalizálása céljából. 4
3. Intraossealis behatolás Éber, megfelelően tájékoztatott beteg intraossealis kanülálása előtt a legtöbb esetben nem szükséges lokálanesztézia. A tűpozíció aspirációval történő megerősítését követően, az első folyadékbólus, vagy gyógyszer beadása előtt azonban 0,5-1 mg/ttkg (felnőtteknél 4-5 ml) 1%- os Lidocain i.o. adása és 10-15 másodperc várakozás javasolt, mellyel a későbbiekben a velőűrbe adagolt volumen által kiváltott kellemetlen, feszülő, viscerális fájdalom többnyire megelőzhető. 4. Ischaemiás fájdalmak Gyakran rendkívül erős fájdalommal járó kórképek, melyek többnyire jelentős dózisú major analgetikum adását igénylik. Amennyiben a fájdalom konzervatív terápiával a helyszínen nem uralható, úgy további kórlefolyás és humanitárius indikációval RSI végezhető, a döntésnél azonban mindig vegyük figyelembe a definitív kórházi ellátás gyors eléréséből származó potenciális előnyöket is. 5. Éber beteg elektromos kardioverziója Éber beteg elektromos kardioverziója a HEMS-gyakorlatban csak instabil keringés mellett indokolt, az ilyenkor szükséges gyógyszerelést többnyire az aktuális keringési paraméterek és a GCS vezérli. Normál, vagy tört dózisú morfin vagy fentanyl, esetleg analgoszedációs dózisú ketamin használata javasolt. Megfelelő gyakorlattal ketofol (azonos hatóanyag mennyiséget tartalmazó ketamin és propofol hígított keveréke) is alkalmazható. 6. Éber beteg thoracostomiája Éber beteg thoracostomiájára a HEMS-gyakorlatban rendkívül ritkán van szükség. Stabil keringés esetén midazolam premedikációt követően a kellő hatásig titrált, analgoszedációs dózisban adagolt ketamin használata javasolt. A thoracostomia végzése előtt a bőrterület és a mellkasfal 10-20 ml 1%-os Lidocainnal való infiltrációs érzéstelenítése javasolt. 7. Kórházi átadás A HEMS-ellátás során elsősorban a helyszínen, a felszállás előtt alkalmazunk analgetikumokat, transzport alatt részben a fedélzeten levő korlátozott kommunikációs lehetőségek, részben a repülés döntően atraumatikus jellemzői miatt többnyire csak a narkózis fenntartása esetén gyógyszerelünk. A kórházi átadás folyamata (helikopterből való kivétel, betegmozgatás, átfektetés, iniciális kórházi vizsgálat) a viszonylag nyugodt légi transzportot követően sokszor önmagában is fájdalmat provokálhat. Ezt adott esetben tovább ronthatja, ha a fogadó intézményben nem tudnak csere-rögzítőeszközöket biztosítani számunkra, így azokat a sérültről kénytelenek vagyunk eltávolítani. Ezt a mind szakmailag, mind etikailag visszás helyzetet tompíthatjuk, ha pl. a KTD eltávolítása előtt a betegnek további major analgetikumot adunk természetesen a fogadó team tudtával és beleegyezésével. 5
Evidencia, felhasznált irodalom: Analgesia and Sedation, Pre-hospital Care Standard Operating Procedure. London s Air Ambulance Oxford Handbook of Pre-Hospital Care, Oxford University Press, 2007. Pharmacology for Anaesthesia and Intensive Care, Greenwich Medical Media Ltd, 2004. Tassonyi, Fülesdi, Molnár: Perioperatív betegellátás. Medicina, 2009. 6