dr. Tremmel Anna, SE I.sz. Bel. Klinika, Aferezis

Az egészségügyi ellátás minőségét komplex tényezők határozzák meg, ezért ennek definiálása a mai napig nem egységes. A minőség alapvetően a paciensekről szól. 1980-ban Donabedian fogalmazta meg először: A minőség az egészségügyi ellátás olyan tulajdonsága, amely a betegek egészségének maximalizálására törekszik, miután mérlegelte a várható előnyöket és kockázatokat, amelyek az egészségügyi ellátás során várhatóak. 1993-ban a WHO közzétette, hogy Kiváló minőségű az az egészségügyi ellátás, amely a tudományos ismeretek és a rendelkezésre álló erőforrások figyelembevételével megfelel a jótékony hatás maximálása és az egészségkárosító kockázat minimalizálása iránt támasztott elvárásoknak.

Az EU Miniszteri Bizottság R(97) 17. számú ajánlása szerint: A minőség az egészségügyi ellátás lényegi és nélkülözhetetlen összetevője és a mennyiségi és a költség-mutatók mellett minden egészségügyi ellátó tevékenység normális jellemzője. A betegellátás jó minősége minden betegnek és közösségnek joga és valamennyi tagállam kiemelt feladatává vált, különösen a korlátozott források és a költségvetési korlátozások helyzetében.

A fentiek értelmében a terápiás aferezis kezelések a nemzetközileg elfogadott, s Magyarországon is alkalmazott ASFA-Apheresis Guideline (2010) szerint történnek, ahol a betegség-kategóriák szerint négy csoportot különítenek el. ( Journal of Clinical Apheresis 25:83-177,2010): első vonalbeli terápia aferezis (PEX: pl.gbs, MG, ECP: CTCL) másod vonalbeli kezelés (pl. nagy dózisú steroid rezisztens acut disseminalt encephalomyelitis, vagy pl. az ECP cgvhd) a rutin kezelési eljárásokba még nem bevett, de jó hatásfokú (pl.ecp a PSS-ben, vagy a PEX sepsisben, multi organ faulire-ben: MOF) nincs bizonyítottan hatása. A Semmelweis Egyetem a minőségi ellátás érdekében követi az ASFA ajánlását.

A 2011.11.01 és 2012.10.31 közötti finanszírozási évben 419 terápiás aferezis kezelés történt, ebből 101 gyereknél és 318 felnőttnél. A 318 felnőtt betegnél végzett Terápiás aferezis kezelés diagnózisok szerinti megoszlása: GBS (33), CIDP (66), MG (28) Devic (14), Encephalitis (7) - e kórképek a nemzetközitől eltérően Magyarországon jelenleg egyedi engedélyhez kötöttek. Akut leukémia (9), ET (11), MM.(16), Waldenström (4), TTP/HUS (22), Wegener gran. (16), monocl.gammop.(9), Kryogl. (28), SLE(13), RA/necrotizáló vaskulitis (5), Goodpasture (5), FSGS (10), Pemfigus (26), hiperlip. (4)

A terápiás aferezis kezeléseket COBE Spectra 6.1 és Com-Tec készülékekkel végezzük. A készülékek éves karbantartásáról, validálásáról a szakszerviz gondoskodik. A kezelést végző személyzet képzett, folyamatos továbbképzését az Egyetem biztosítja.

A Terápiás kezelés kivitelezése a nemzetközi gyakorlatnak és az asepsis szabályainak megfelelően történik: Beteg kivizsgálása: Ion háztartás, HTK, HGB, WBC, RR stb. Megfelelő flow: periféria v. cvk (40-60ml/perc) Szubsztitúciós oldatok kiválasztása: 40-60 ml/ttskg 5% Human Albumin Iso-Plasmolyte oldat, FFP, 6%-os Voluven, 0,9%-os Salsol Alvadásgátlás: ACD-A, arány a diagnózistól függően.

Kezelés előtt, közben és utána klinikai állapot monitorozása, laboratóriumi kontroll vizsgálatok elvégzése és dokumentálása. A terápiás kezelés mellékhatásai, szövődmények: enyhe elektrolit zavar és RR esés (7esetben) A minőségi betegellátás, a terápiás aferezis kezelés hatékonysága team munka eredménye!

Egy eset kapcsán röviden: 1967-es születésű nő beteg, 2006 óta ismert ET, JAK2 poz., Thr: Litalir 2008 Thr.: Litalir + Thromboreductin 2009-ben b.o ovárium cisztákat diagnosztizálnak. Alsóvégtagi fájdalom, palpitáció, fáradékonyság, időnkénti látás-romlás, splenomegalia, 2012.01 hó: PLT száma 1800 G/L PLT depléciót végeztünk. 2012.02 hó: hasa érzékeny, 4 kg-t fogyott, erős nőgyógyászati vérzés. Emelkedett ROMA érték miatt nőgyógyászati műtét javasolt. A műtéthez kívánt PLT céltartomány 600 G/L. PLT depléciót végeztünk ismételten a szakma szabályainak megfelelően és a PLT: 1700 G/L értéket 672 G/L-re sikerült csökkenteni.

A kontroll mérések során észleltük, hogy a magas PLT szám Coulter elv alapján történő meghatározása többszöri hígítás ellenére sem pontos, ennek kiküszöbölésére a laboratóriumban beállításra került egy új mérő automata, amely több módszer (lézer + CD61) segítségével képes pontosabban differenciálni a trombocitákat. A betegnél sikeres kétoldali petefészek reszekció történt, jelenleg jól van, PLT száma kontrollált. (450 G/L)

Összegezve: Az aferezis kezelések során a minőségi betegellátás feltétele: megfelelő protokollok kialakítása és megfelelő protokollok kialakítása és azok betartása, ellenőrzés, új tudományos ismeretek alapján a protokollok felülvizsgálata, team munka.