Belgyógyászati Tantermi előadás F.O.K. III. évfolyam, II. félév Dr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2016. Április 4
Miről lesz szó? CARDITISEK (ENDO-, MYO-, PERICARDITIS) KRÓNIKUS SZÍVELÉGTELENSÉG
ENDOCARDITIS
Endocarditis DEFINICIÓK Endocarditis : a szív endocardiális felszínén létrejövő gyulladásos betegség, amelyet baktériumok és gombák okoznak. Endocardiális felszín : billentyűk, ínhúrok, PM elektródák, műbillentyűk a szívben A kórkép első leírója Osler 1885 Súlyos betegség (napjainkban is a halálozás 20%) William Osler 1849-1919
Endocarditis OSZTÁLYOZÁS Korábbi nomenclatura : akut, subakut IE Ma : baloldali IE - nativ billentyű - műbillentyű jobb oldali IE intracardiális eszkőzhöz társuló IE (ICD,PM)
Endocarditis Korábban rheumás vitiumok, ma gyakoribb mitrális prolapsus, degenerativ Ao betegségek esetén Műbillentyűk, PM, haemodialysis, kábítószer 3 leggyakoribb kórokozó : Staphiloc, Streptoc, Enteroccus Leggyakrabban értintett a mitrális és aorta bill, ritkábban a tricuspidalis (kábítószer) Pathogenesesis: bacteraemia szerepe
IE pathogenesise Az IE sine qua non-ja : VEGETÁCIÓ A vegetáció : fibrint, thrombocytát és baktériumot tartalmaz Hogyan jön létre? A billentyűkön endothel sérülés, thrombocyta tapadás, fibrin lerakódás (thrombotikus, non bakteriális vegetáció) Véráramban bacteriaemia ( pl. fogászati beavatkozás) Bakteriális vegetáció Billenyű destrukció, ruptura, tályog, vegetáció embólizáció (szisztémás vagy pulmonális)
Endocarditis klinikai gyanú Láz + új zörej, embóliás esemény, Láz + műbillentyús beteg bacteriaemiával járó esemény, multiplex tüdőembólia
Endocarditis KLINIKAI TÜNETEI
Az IE diagnózisa Kórokozó kimutatása a vérből (hemokultúra ) Vegetáció kimutatása képalkotó vizsgálatokkal (echokardiographia transthoracalis, transoesophagealis) DUKE KRITÉRIUMOK Major jelek : minor jelek : Pozitiv haemokultúra Vegetáció (tályog) kimutatása IE dg.= 2 M vagy 1 M + 3 m vagy 5 m kritérium láz (38C felett) prediszponáló szívbetegség, vagy iv. drog vascularis tünetek (embolizáció) immunológiai tünetek mikrobiológ eltérések egyéb echo eltérések
Az IE kezelése Antibiotikum terápia : célzott, soha nem szájon át, mindig parenterálisan ( iv.), baktericid nagy dózisban, hosszú ideig 4-6- (12) hétig, a szakmai ajánlásoknak megfelelően (lásd Endocarditis Guidline 2009) Sebészeti kezelés : nagy (10 mm) vegetáció (embólia veszély) billentyű destrukció, abscessus, fistula hemodinamikai instabilitás esetén
Endocarditis profilaxis Műbillentyűs beteg Korábbi IE Congenitalis anomaliak (korrigált, shuntel járók) Transplantált beteg, vitiummal Mitrális prolapsus, rheumás vitium,bicusp Ao bill, calcificalt ao bill IE Guidline ACC/AHA 2009 Fogászati beavatkozások: foghúzás periodontalis beavatkozások, beleértve a fogkő eltávolítást győkercsatorna kezelések Colonoscopia,bronchoscopia,cystoscopia KINEK? MIKOR? MIVEL? Amoxicillin Ampicillin felnőtt: 2 g per os gyermek: 50 mg/kg (1 órával a beavatkozás előtt) felnőtt: 2 g iv. gyermek: 50 mg/kg iv. (30 perccel a beavatkozás előtt) Penicillinallergia esetén : Clindamycin felnőtt: 600 mg per os / iv. gyermek: 20 mg/kg per os / iv
MYOCARDITIS
Amit a myocarditisről tudni kell : Myocarditis : a szívizom gyulladásos megbetegdése Leggyakoribb ok a virus infekció Súlyos késői szővödmény a dilatativ cardiomyopathia, szívelégtelenség, transzplantáció szükséges lehet Az akut szakban hirtelen szívhalál előfordulhat (40 év alatti fiatalok HSZH-nak 20 %-t myocarditis okozza)
Myocarditis KLINIKAI TÜNETEI Lehet akár tünetmentes is a beteg Hőemelkedés, láz, fáradékonyság, Mellkasi fádalom, palpitáció, fulladás Fizikális eltérés : nyugalmi sinus tachycardia (100/min feletti pulzus). Láz hiányában! Szisztolés regurgitációs mitrális zörej Galopp ritmus Pulmonalis pangás tünete (pangásos szörtyzörej) Myo-pericarditis esetén pericardiális dörzszörej
Myocarditis DIAGNÓZISA : Klinikum (tünetek, fizikális eltérések) Labor : gyulladásos markerek (Sü, fvs,crp) szívizom károsodás marker (Troponin enzim) EKG Képalkotó vizsgálatok : echo, MRI biopszia
Myocardititis MRI A myocarditits dg. legpontosabb képalkotó módszere (oedéma,necosis) Oedéma kimutatása : Necrosis kimutatása : T2 súlyozott felvétel (foltos oedéma) Kontrasztanyag adása utáni felvétel ( késői típusú kontraszthalmozás )
Myocarditis BIOPSZIA Rutinszerűen nem végezzük Tisztázatlan eredetű, súlyos szívetelenséggel járó esetekben ajánlott Klasszikus fénymikroszkóp : lymphocytainfiltráció, myocita necrosis Immunhisztokémiai vizsgálattal gyulladásos sejtek jelenléte, típusa, száma (T lmyph CD3, makrophag CD68) PCR tehnika : virus kimutatása
Myocarditis kezelése Ágynyugalom, fizikai aktitivitás korlátozása, aktív versenyszerű sport 6 hónapig tilos Kórházi felvétel (EKG-n ST eltérések, Troponin pozitivitás) Gyógyszeres terápia : BÉTA BLOKKOLÓ, ACEI (diuretikum) Ritmuszavarok kezelése : supraventrikularis, ventrikularis (guidline) Bradycardia, AVB : általában átmeneti ( tartós : Lyme carditis-pm) NSAID : növelik a mortalitást, NEM ajánlottak speciális (antivirális és immunszupressziós) kezelés
PERICARDITIS
Pericarditis DEFINICIÓ : Pericardium : szívburok, 2 lemez (parietalis, visceralis), közötte 30-50 ml folyadék (fiziológiás) Pericarditis sicca (szívburok gyulladásos megbetegedése) Gyakori a pericardiális folyadékgyülem (pericarditis exsudativa)
Pericarditis OKAI Virus Baktérium Gomba Uraemia TBC SLE Malignus betegségek (emlő, tüdő neoplasia) Post-miokardiális infarktus (Dressler szindróma) Trauma Aorta dissectio Hypothreosis
A pericarditis KLINIKUMA Klinikai tünet Fizikális vizsgálat Vezető tünet : retrosternalis, nyakba, hátba sugárzó mellkasi fájdalom (diff. dg. miok.infarktus!) Más tünetek : légszomj, palpitáció, láz Pericardiáls dörzszörejpatognomikus jel (szisztoléban-diasztoléban hallható)
A pericarditis DIAGNÓZISA : Klinikai tünetek, fizikális vizsgálat EKG Laboratóriumi eltérések változó az etiológia függvényében Echokardiographia MRTG MRI
Pericarditis EKG eltérések Diffúz ST eleváció, reciproc ST depressio hiánya ( diff dg. AMI), PQ depressio, T -inversio
Pericarditis MRTG Mellas rtg. (normális) Mellkas rtg : pericarditis (folyadék gyülem esetén) (megnagyobodott szív kontúr, cardio-thoracicus index)
Pericardiális folyadékgyülem ECHO
Pericrdiális folyadékgyülem MRI
Pericarditis KEZELÉSE Ágynyugalom, kórházi felvétel a kórkép eredetének tisztázására, a beteg megfigyelése tamponád írányába Fájdalomcsillapítás NSAID : Ibuprofen 300-800 mg napi 3-4x,Aspirin 300-500 mg 3-4x Időseknek ne adjunk Indometacint Gastroprotectio Recurrens pericarditis esetén colchicin,steroid 1-1,5 mg/kg, 1 hó-ig,azathopirin 75-100 mg, ciclofosfamid Constriktiv pericarditis: pericardectomia
Pericarditis SZÖVŐDMÉNYEI Tamponád Constriktiv pericarditis
Pericardiális TAMPONÁD Életveszélyes állapot, gyors beavatkozást ígényel (pericardiocentesis) Nagy mennyiségű pericard. folyadékgyülem, amely gátolja a kamra telődését tünetek : hypotensio, pulsus paradox paradox, tág jugularis Dg : echocardiographia
Constriktiv pericarditis A szívburok fibrotikus, meszes megvastagodása, amely gátolja a kamra telődését Ok : irradiáció, TBC Dg : rtg, CT, MRI Terápia : műtét (pericardectomia)
KRÓNIKUS SZÍVELÉGTELENSÉG
KRÓNIKUS SZÍVELÉGTELENSÉG Komplex klinikai szindróma amelyet bármely strukturális vagy funkcionális kardiális rendellenesség okozhat, amely károsítja a kamra telődését és/vagy a szív pumpa funkcióját.
Krónikus szívelégtelenség EPIDEMIOLÓGIA : Európában a lakosság 0,2-4% szenved szívelégtelenségben (EU : kb 10 millió beteg, Magyarországon 350.000 beteg) A betegek 50%-a 4 éven belül meghal. TÍPUSAI : Klinikai lefolyás szerint : akut/krónikus Lokalizáció szerint : bal / jobbszívfél elégtelenség Funkciókárosodás szerint : szisztolés vagy diasztolés SZE (vagy mindkettő)
A SZE PATOFIZIOLÓGIÁJÁNAK legfontosabb elemei BK hypertrophia, dilatáció (remodelling) Só és vízretenció Vasoconstrictio myokardium sérülés csökkent kontraktilitás csökkent perctérfogat szimpatikus idegrendszer aktiválódása renin-angiotensin-aldosteron r. aktiv. vasopresszin secretio
A krónikus SZE OKAI koszorúérbetegség (ISZB) 70 %-ban vitiumok 10%-ban cardiomyopathiak 10%-ban
Krónikus SZE - KLINIKAI TÜNETEK nyugalmi vagy terhelésre jellemző nehézlégzés (köhögés!) dyspnoe + orthopnoe fáradékonyság alszárduzzanat tachycardia tachypnoe, pulmonális szörtyzörejek, pleurális folyadékgyülem emelkedett véna jugularis nyomás perifériás oedéma hepatomegalia (folyadék retentio)
A krónikus SZE DIAGNÓZISA : Klinikai tünetek, fizikális vizsgálat Laboratóriumi eltérések és EKG Képalkotó dg. : MRTG, echo,
A krónikus SZE dg Laboratóriumi eltérések : Vérkép (anaemia) Májenzimek Vesefunkciós paraméterek (BUN, kreatinin, GFR) Elektrolitok SZE laboratóriumi marker : BNP brain natriuretic peptid (a myokardium falfeszülése következtében emelkedik meg ) SZE-ben a BNP szint magas A dyspnoe egyéb okainak tisztázására is segít
SZE -MRTG Jellemző eltérések : cardiomegalia pulmonális vénás pangás intersticiális és alveoláris oedéma (=tüdőödéma) Kerley vonalak pleurális folyadékgyülem
Krónikus SZE -ECHOKARDIOGRAPHIA Echokardiographia a SZE diagnózisának nélkülözhetetlen vizsgálata Szisztolés vagy diasztolés SZE? A SZE okainak tisztázása (vitium? myokardium betegség? pericardium? ) A terápia hatékonyságának felmérése, a betegek utókövetése
A szívelégtelenség funkcionális stádiumai NYHA : New York Heart Association NYHA I. : a fizikai aktivitás nem korlátozott NYHA II : a fizikai aktivitás enyhén korlátozott NYHA III : a fizikai aktivitás jelentősen korlátozott NYHA IV : nyugalomban is panaszos
A SZE kezelése SZE kezelés i lehetősége: gyógyszeres és eszközös (kardiális reszinkronizáció)
Köszönöm a figyelmet!