Gyermeknőgyógyászat Szerkesztette Borsos Antal Irta Borsos Antal Csoknyay Judit Gödény Sándor Juhász Béla Kovács Judit Major Tamás Nagy István Géza Székely Péter Szeverényi Péter Golden Book Kiadó Budapest
Tartalom ELŐSZÓ (Lan# iász/ó) / 13 1. A gyermeknőgyógyászat története, helye a gyermekellátásban (Borsos / 14 2. A gyermeknőgyógyászati ellátás szervezési kérdései (SzeWy fáfer) / 19 2.1. A gyermeknőgyógyászati ellátás általános kérdései / 19 2.2. A gyermeknőgyógyászati szakrendelő / 19 2.3. A gyermeknőgyógyászati osztály / 21 3. A nemi fejlődés fiziológiája, eltérés a normálistól (Borsos AnW) / 22 3.1. A pubertás jellegzetességei / 22 3.2. A nő életszakaszai / 22 3.3. Hormonális változások az újszülöttkortól a felnőttkorig / 23 3.4. A pubertás mechanizmusa / 25 3.5. Szomatikus változások a pubertás során / 28 3.6. A női nemi szervek fejlődése / 32 3.6.1. Újszülöttkor / 32 3.6.2. Korai gyermekkor / 33 3.6.3. Késői gyermekkor / 33 3.7. A genitalék növekedése / 34 3.8. A pubertás tüneteinek variánsai / 35 3.8.1. Korai telarche / 36 3.8.2. Korai pubarche / 36 3.8.3. Korai axillarche / 37 3.8.4. Korai menarche / 37 3.8.5. Pubertás praecox / 37 3.8.5.1. Centrális pubertás praecox / 37 3.8.6. Pubertás tarda / 41 3.8.6.2. A hypogonadismus terápiája / 43 3.8.7. Késői menarche / 44 4. Gyermeknőgyógyászati vizsgálat a különböző életkorokban (Nagy IsfváM / 45 4.1. A gyermeknőgyógyászati vizsgálat sajátosságai / 45 4.2. Az újszülött vizsgálata / 47 4.2.1. Az újszülöttkor / 47 4.2.2. Az újszülött vizsgálatának kivitelezése / 47 4.3. Vizsgálat kisgyermekkorban / 48 4.3.1. A kisgyermekkor jellemzői / 48 4.3.2.A kislányok vizsgálatának kivitelezése / 48 4.4. A serdülők vizsgálata / 50 4.4.1. A serdülőkor jellegzetességei / 50 4.4.2. A serdülő vizsgálatának kivitelezése / 50 4.5. Műszeres vizsgálatok a gyermeknőgyógyászatban / 51 4.5.1. Endoszkópos vizsgálatok / 51 4.5.2. Ultrahangvizsgálatok / 51 4.5.3. Röntgenvizsgálatok / 51 4.5.4. Laparoscopia / 51 4.5.5. Laboratóriumi vizsgálatok / 51 4.6. Gyermeknőgyógyászati ultrahang-vizsgálatok (/uazász Be/%) / 54 4.6.1. Az ultrahangvizsgálat helye a gyermeknőgyógyászatban / 54, 4.6.2. Az ultrahangvizsgálat kivitelezése / 56 4.6.3. Normális anatómiai viszonyok / 57 4.6.4. Kóros állapotok / 63 4.6.4.1. Kismedence! térfoglaló folyamatok / 63 4.6.4.2. Nem egyértelmű genitalék / 71 4.6.4.3. Pelvic pain / 72 4.6.4.4. Pubertáskori rendellenességek / 72 4.6.4.5. Serdülőkori diszfunkcionális méhvérzés / 74 5. Nőgyógyászati betegségek a gyermekkorban / 75 5.1. Fejlődési rendellenességek (Mzgy ZsWn Gez%) / 75 5.1.1. A vizeletkiválasztó és -elvezető rendszer fejlődése / 75 5.1.2. A női nemi szervek fejlődése / 76 5.1.2.1. A gonadok fejlődése / 76 5.1.2.2. A belső nemi szervek fejlődése / 77 5.1.2.3. A külső nemi szervek fejlődése / 79 5.1.3. A nemi szervek fejlődési rendellenességei / 79 5.1.3.1. A külső nemi szervek rendellenességei / 79 5.1.3.2. A belső nemi szervek rendellenességei / 82 5.1.4. A genitalékkal kapcsolatos egyéb fejlődési rendellenességek / 88 5.1.5. Esetismertetések / 90 5.2. A nemi szervek gyulladásos betegségei gyermekkorban (Mayor Tamás) / 92 5.2.1. Vulvovaginitis / 93 5.2.2 Cervicitis / 95 5.2.3. Adnexitis, kismedence! gyulladás / 97 5.3. Vérzési rendellenességek (Godány Sándor) / 99 5.3.1. Primer amenorrhoea / 99 5.3.1.1 A primer amenorrhoea okai / 99 5.3.1.2. A primer amenorrhoea diagnózisa / 103 5.3.1.3. Terápia / 103 5.3.2. Szekunder amenorrhoea / 105 5.3.2.1. A szekunder amenorrhoea okai / 105 5.3.2.2. A szekunder amenorrhoea diagnosztikája / 106 5.3.2.3. Terápia / 108 5.3.3. Serdülőkori diszfunkcionális méhvérzés (SDM) / 108 5.3.3.1. Terápia / 110 5.3.4. Dysmenorrhoea / 111 5.3.4.1. Primer dysmenorrhoea / 111 5.3.4.2. Endometriosis / 111 5.3.5. Premenstruációs szindróma / 113 5.3.6. A menstruáció ritmuszavarai / 113 5.3.6.1. Raromenorrhoea / 113 5.3.6.2. Polymenorrhoea / 114 5.3.7. A menstruáció mennyiségi eltérései / 114 5.3.7.1. Hypomenorrhoea / 114 5.3.7.2. Hypermenorrhoea / 114
10 5.3.8. A menstruációs ciklus járulékos vérzései/ 114 5.4. A nemi szervek daganatos betegségei gyermekés serdülőkorban (Moyor Tamás) / 116 5.4.1. Jóindulatú daganatok / 117 5.4.1.1. A külső nemi szervek jóindulatú daganatai / 117 5.4.1.2. Petefészek-daganatok / 117 5.4.2. Rosszindulatú daganatok / 119 5.5. Endokrin zavarok a gyermeknőgyógyászati gyakorlatban (Godány Sándor) / 123 5.5.1. Hyperprolactinaemia, galactorrhoea szindróma / 123 5.5.1.1. A prolactin élettani és kóros értékei / 123 5.5.1.2. Hyperprolactinaemiával járó kórképek / 123 5.5.1.3. Klinikai tünetek / 124 5.5.1.4. Diagnózis / 124 5.5.1.5. Kezelés / 124 5.5.2. Hyperandrogen kórképek / 125 5.5.2.1. Kialakulási mechanizmus / 125 5.5.2.2. Klinikai tünetek / 125 5.5.2.3. Etiológia / 127 5.5.2.4. A hyperandrogen állapotok diagnosztikája / 129 5.5.2.5. Ovarialis eredetű hyperandrogen kórképek / 130 5.5.2.6. Mellékvese eredetű hyperandrogen kórképek / 131 5.5.3. Gyermekgyógyászati határterületek / 132 5.5.3.1. Hypophysaer törpeség / 132 5.5.3.2. Pubertáskori basophilismus / 133 5.5.3.3. Cushing-kór / 133 5.5.3.4. A pajzsmirigy csökkent működése / 133 5.5.3.5. A pajzsmirigy fokozott működése / 134 5.5.3.6. A mellékvesekéreg csökkent működése / 135 5.5.3.7. Cushing-szindróma / 135 5.5.3.8. Diabetes mellitus / 136 5.5.4. Serdülőkori obesitas / 136 5.5.5. Anorexia nervosa / 138 5.6. Az emlő betegségei (Kovács JwdzO / 139 5.6.1. Az emlő embryonalis fejlődése / 139 5.6.2. Fejlődési rendellenességek / 140 5.6.3. Fejlődésbeli eltérések / 141 5.6.3.1. Újszülöttkori emlőduzzanat / 141 5.6.3.2. Korai telarche / 141 5.6.3.3. Aszimmetrikus emlőfejlődés / 141 5.6.3.4. Emlőhypoplasia / 143 5.6.3.5. Macromastia vagy az emlő ún. virginalis hypertrophiája / 144 5.6.3.6. Göbök az emlőben / 144 5.6.3.7. Mastalgia / 145 5.6.3.8. Váladékozás az emlőből / 146 6. Nőgyógyászati műtétek gyermek- és serdülőkorban (Major Tamás és Borsos Antal) / 148 6.1. A gyermek- és serdülőkorban végzett műtétek alapelvei / 148 6.1.1. Hüvelyi beavatkozások / 148 6.1.2. Laparoscopia / 149 7. Tizenévesek szexualitása (Nagy István Géza) / 158 7.1. A tizenévesek szexualitásának szociológiája / 158 7.1.1. A tizenévesek szexualitásának jelentősége / 158 7.1.2. Szexuális fejlődés / 159 7.1.3. A serdülőkori szexuális viselkedésmódot és magatartást befolyásoló tényezők / 160 7.2 Terhesség, terhességmegszakítás, szülés / 161 7.2.1. Serdülőkori terhességek / 161 7.2.2. Terhességmegszakítás serdülőkorban / 162 7.2.2.1. A terhességmegszakítások számának alakulása / 162 7.2.2.2: Terhességmegszakítás a 12. gesztációs hét előtt / 163 7.2.2.3. Terhességmegszakítás a 12. gesztációs hét után / 164 7.2.2.4. A terhességmegszakítás közvetlen szövődményei / 164 7.2.3. Tizenévesek szülése / 165 7.3. Fogamzásgátlás serdülőkorban / 167 7.3.1. A serdülőkori fogamzásgátlás sajátosságai / 167 7.3.2. Fogamzásgátlási lehetőségek / 168 7.3.2.1. Méhen belüli eszközök / 168 7.3.2.2. Coitus interruptus / 168 7.3.2.3. Barrier módszerek / 168 7.3.2.4. Természetes módszerek / 169 7.3.2.5. Hormonális fogamzásgátlás / 170 7.3.2.6. Injekciós készítmények / 176 7.3.2.7. Implantátumok / 177 8. Nemi erőszak (erőszakos szexuális bűncselekmények) (Székely Péter) / 179 8.1. Magyarországi helyzet / 180 8.2. Vizsgálat erőszakos szexuális bűncselekmények gyanújakor / 180 8.3. A megelőzés lehetőségei / 181 9. Sérülések, sürgősségi ellátás a gyermeknőgyógyászatban (Székely Péter) / 184 9.1. A gyermeknőgyógyászati sürgősségi esetek felosztása / 184 9.2. A sürgősségi esetek megoldása / 184 9.2.1. Baleseti sérülések / 184 9.2.1.1. A vulva zúzódása / 184 9.2.1.2. Repesztett és vágott sérülések / 185 9.2.1.3. Nyársalásos sérülések / 185 9.2.1.4. Égés / 186 9.2.1.5. Idegentestek a nemi szervekben / 186 9.2.1.6. Coitus okozta sérülések / 187 9.2.1.7. Erőszakos nemi közösülés sértettjeinek ellátása / 187 9.2.1.8. Medencetörések / 188 9.2.1.9. Tompa hasi trauma / 188
11 9.2.2. Genitalis vérzések sürgősségi ellátása / 188 9.2.3. Dysmenorrhoea ellátása / 189 9.2.4. Akut hasi kórképek ellátása / 189 9.2.4.1. Appendicitis - adnexitis / 189 9.2.4.2. Petefészekcysta vagy -tumor megcsavarodása, adnextorsio / 190 9.2.4.3. Hernia inguinalis, kizáródott petefészekkel / 190 9.2.5. A vulva rendellenességeinek sürgősségi ellátása / 190 9.2.5.1. Bartholini-abscessus / 190 9.2.5.2. Synechia vulvae / 191 10. Farmakoterápiás szempontok a gyermeknőgyógyászatban / 192 10.1. A gyermeknőgyógyászati farmakoterápia általános szempontjai / 192 10.1.1. A gyógyszerek szervezeten belüli sorsa / 192 10.1.1.1. Felszívódás / 192 10.1.1.2. Parenteralis bevitel / 192 10.1.1.3. Szöveti eloszlás / 193 10.1.1.4. Metabolizmus / 193 10.1.1.5. Kiválasztás / 193 10.1.2. A gyógyszeradagok meghatározása / 193 10.2. Az oestrogenek és a progestogenek alkalmazása / 194 10.2.1. A szexuálsteroidok alkalmazásának farmakológiai alapjai / 194 10.2.1.1. A szexuálsteroidok biokémiája / 194 10.2.1.2. A szexuálsteroidok farmakológiai hatásai / 195 10.2.2. A szexuálsteroidok terápiás alkalmazása / 197 10.2.2.1. Oestrogenek / 197 10.2.2.2. Gestogenek / 197 10.2.2.3. Az oestrogent-progesteront tartalmazó készítmények ellenjavallatai / 198 10.2.2.4. Az oestrogent-progesteront tartalmazó készítmények mellékhatásai / 198 10.2.3. A szexuálsteroidok tartós alkalmazása / 198 10.2.3.1. A hormonszubsztitúció alapelve / 198 10.2.3.2. A tartós hormonszubsztitúció előnyei / 199 10.2.3.3. A terápia kezdete / 200 10.2.3.4. Alkalmazási formák, előnyök, hátrányok / 200 10.2.3.5. A tartós hormonszubsztitúció ellenjavallatai, veszélyei / 201 10.2.3.6. Fogamzásgátlók szedése alatt jelentkező panaszok, azok okai és kezelése / 201 10.2.3.7. Oestrogent-progesteront tartalmazó készítmények (hormonális antikoncipiensek) interakciói egyéb gyógyszerekkel / 203 10.2.4. Művi hypooestrogen állapot kialakítása GnRH analógok alkalmazásával / 204 10.2.4.1. A GnRH analógok farmakológiája / 204 10.2.4.2. GnRH alkalmazása endometriosisban / 205 10.2.4.3. GnRH alkalmazása Stein-Leventhalszindrómában / 205 10.3. Az ovulációindukció gyógyszerei / 205. 10.3.1. Az ovulációt befolyásoló készítmények felosztása / 205 10.3.1.1. A hypothalamus működését befolyásoló szerek / 205 10.3.1.2. A petefészekre ható gonadotropinok / 206 10.3.2. Az ovulációindukciós terv felállítása / 206 10.3.3. Alkalmazható készítmények / 206 10.3.3.1. Clomiphen-citrat (Clostilbegyt) / 206 10.3.3.2. Chorialis gonadotropin (hcg) / 207 10.3.3.3. Humán menopausalis gonadotropin / 207 10.3.3.4. Tiszta FSH készítmény / 208 10.3.3.5. Gonado^rop releasing hormon (GnRH) alkalmazása ovulációindukcióra / 208 10.3.3.6. A dopaminerg rendszerre ható készítmények / 209 10.4. Hyperandrogen állapotok farmakoterápiája / 209 10.4.1. A hyperandrogenismus terápiájának lehetősége / 209 10.4.2. A hyperandrogen bőrtünetek terápiája / 210 10.4.2.1. Az Androcur és a Diane-35 alkalmazása / 211 10.5. A nőgyógyászati gyulladások farmakoterápiája / 212 10.5.1. A külső nemi szervek gyulladásának farmakoterápiája / 212 10.5.1.1. Különleges szempontok gyermekkorban / 212 10.5.1.2. A vulvitisek terápiás lehetőségei / 214 10.5.1.3. Vulvovaginitis, fluorral járó kórképek terápiás lehetőségei / 214 10.5.2. A méh gyulladásának gyógyszeres kezelése / 214 10.5.2.1. A méhnyak gyulladása / 214 10.5.2.2. A méh nyálkahártyájának gyulladása / 214 10.5.3. Az adnexumok gyulladása, pelvic inflammatory disease (PID) terápiája / 214 10.5.3.1. Ambulanter kezelési séma / 214 10.5.3.2. Bent fekvő beteg kezelési sémái / 215 10.5.4. A nőgyógyászati gyulladások kórokozó szerinti terápiája / 215 10.5.4.1. Bakteriális eredetű gyulladások / 215 10.5.4.2. Protozoon eredetű gyulladások / 217 10.5.4.3. Gombás eredetű gyulladás / 217 10.5.4.4. Vírusos eredetű gyulladás / 217 10.5.4.5. Vashiány okozta fluor / 217 10.6. A nőgyógyászati daganatok gyógyszeres terápiája / 217 10.6.1. Gesztációs trophoblast neoplasmák (GTN) gyógyszeres terápiája / 217 10.6.2. Petefészekrák gyógyszeres terápiája / 218
12 10.6.3. Botryoid sarcoma kemoterápiás kezelése / 218 10.7. Fájdalomcsillapítás / 219 10.7.1. A fájdalom / 219 10.7.1.1. A fájdalom csoportosítása / 219 10.7.1.2. A daganatos fájdalom / 219 10.7.2. A fájdalomcsillapító gyógyszerek felosztása / 220 10.7.3. Non-steroidok alkalmazása nőgyógyászati fájdalomcsillapításra / 220 10.7.3.1. A non-steroidok hatásmechanizmusa / 220 10.7.3.2. Alkalmazásuk ellenjavallatai és mellékhatásaik / 221 10.7.4. Nőgyógyászati daganatok fájdalomcsillapítása / 221 10.7.4.1. Nőgyógyászati tumoroknál használható fájdalomcsillapító eljárások / 221 10.7.4.2. Daganatos fájdalom csillapítására használható gyógyszerek / 221 10.7.4.3. A daganatos beteg gyógyszeres fájdalomcsillapításának alapelvei / 221 10.7.4.4. Lépcsőzetes fájdalomcsillapítás / 222 10.8. Fiatalkorúak terhességével kapcsolatos farmakoterápia / 223 10.8.1. Gyógyszeres terhességmegszakítási eljárások / 223 10.8.1.1. Az I. trimeszter! terhességmegszakítás gyógyszerei / 223 10.8.1.2. A II. trimeszter! terhességmegszakítás gyógyszerei / 224 10.8.2. A lázas vetélések farmakoterápiája / 224 10.8.3. A koraszülés gyógyszeres terápiája / 225 10.8.3.1. A koraszülés gyógyszeres kezelésének lehetőségei / 225 10.8.3.2. A tocolysis általános irányelvei / 225 10.8.3.3. A tocolysis kontraindikációi / 226 10.8.3.4. A fenyegető koraszülés intézeti kezelésének lépései / 226 10.8.3.5. Terápiás tocolysis / 227 10.8.3.6. Az akut tocolytikus kezelés felfüggesztése / 227 10.8.4. A méhenkívüli terhesség gyógyszeres kezelésének lehetősége / 227 11. Egészségnevelés, prevenció, felkészítés az anyaságra (Csoknyay Judit) / 228 11.1. Serdülők követéses vizsgálata / 228 11.2. Eredményeink a gyógyító-megelőző betegellátás terén / 235 11.3. A leányok pubertásának nyomon követése / 237 11.4. Egészségnevelés, felkészítés az anyaságra / 238 12. A gyermeknőgyógyászati ellátás néhány pszichológiai vonatkozása (Szeverényi Péter) / 241 12.1. Bevezetés / 241 12.2. Az orvos-beteg kapcsolat kérdései / 241 12.3. A pszichoszexuális fejlődés / 242 12.3.1. A pszichoszexuális fejlődés pszichoanalitikus elmélete / 242 12.3.2. A pszichoszexuális fejlődés kezdetei / 243 12.3.3. A serdülőkor jelentősége / 244 12.3.4. Az önkielégítésről / 246 12.4. Pszichoszomatikus kórképek a gyermeknőgyógyászati gyakorlatban / 248 12.4.1. A vérzészavarok pszichés aspektusa / 248 12.4.2. Szekunder amenorrhoea / 249 12.4.2.1. Diagnosztika / 250 12.4.2.2. A kezelés irányelvei / 251 12.4.2.3. A kezelés algoritmusa / 251 12.4.3. Anorexia nervosa / 254 12.4.4. Bulimia nervosa / 254 12.4.5. Adipositas / 254 13. Irodalom /255 14. Név- és tárgymutató / 260