SZÍV- ÉS AGYI ESEMÉNYEK ELŐFORDULÁSA A NEMZETKÖZI MONICA VIZSGÁLAT BUDAPESTI KÖZPONTJÁBAN DR. DUBA JENŐ Az utóbbi évtizedekben a szív- és érrendszeri megbetegedések az egész magyar népesség egészségi állapotát meghatározó problémává váltak. A lakónépesség egészségi állapotának meghatározására és az egészségi állapotban bekövetkező változások értékelésére már évtizedek óta a halottkémek, ill. a kórházi osztályok és kórbonctani intézetek által megállapított és a halotti bizonyítványban rögzített halálokot használják. Az Egészségügyi Világszervezet (EVSZ) 1988-ban ismertette az 1952 1985 közötti halálozási trendek alakulását azon európai és egyéb országokban, amelyek halálozási adataikat a Világszervezetnek megküldik. Két 15 éves időperiódusban, I. = 1952-1967; II. = 1970-1985, vizsgálva azt láthatjuk, hogy az összhalálozásban már az I. periódusban csökkenő tendencia és ez a II. periódusban lényegesen felgyorsul a legtöbb országban, kivéve a kelet-európai országokat, mindkét nemben. Az iszkémiás szívbetegség (ISZB) az I. periódusban a legtöbb országban emelkedik. A II. periódusban a kelet-európai országok kivételével a trend megfordult és lényeges csökkenés következett be. Hasonlóképpen viselkedik az agyi vaszkuláris események halálozásának trendje (1., 2., 3. tábla). Ország Férfi N6 1952-1967 1970 1985 1952-1967 1970 1985 Észak-Amerika Kanada - 4, 7 24,2-2 3,0 23,1 Egyesült Államok - 3,8 27,3-1 6,3-2 3,3 Ázsia Izrael - 2 3,5-3 2,5 Japán 27,1 36,2 41,5 44,5 Kelet-Európa Bulgária 21,0 6,6 Cseh és Szlovák Közt. - 5,3 2,1-2 5,5 9,6
NEMZETKÖZI MONICA VIZSGÁLAT 189 Ország Férfi Nő 1952-1967 1970 1985 1952-1967 1970-1985 Ném et Dem. Közt. 3,1 10,9 M agyarország 1,4 33,8 22,3 9,5 Lengyelország 18,6 0,4 Románia 13,5-4, 4 Észak-Európa Dánia 9,5 0,5-1 5,3-4, 1 Finnország - 4, 7 25,0 25,6 32,4 Izland - 2 8,9 3 7,7 Írország - 6, 8-1 5,4 22,5-2 5, 2 Norvégia - 1 3,6 11,9-1 7,3-1 5, 2 Svédország 2,9 8,3 2 8,0 19,4 Anglia és W ales - 8, 1 21,4-1 6,5-1 4, 4 Észak-írország - 7, 0 13,8-2 6,1-1 9, 8 Skócia 6,8-1 7,5 2 1,7 13,0 Dél-Európa Görögország 7,7-1 9,1 Olaszország - 0, 7 17,9-2 4,1-2 9, 0 Málta 16,9-3 0, 2 Portugália - 5, 7-2 3,3-1 8, 0-3 1, 2 Spanyolország - 1 7,6-1 8,9 31,1-3 4, 5 Jugoszlávia 1,4-1 3,1 Nyugat-Európa Ausztria 0,6 22,8-1 7, 1 27,7 Belgium 1,8 21,8-1 7, 2-2 6, 7 Ném etország 5,5-2 4,1 18,7-3 0, 7 Franciaország - 7, 4-1 7,1-2 7,5-2 8, 2 Luxemburg - 3 0,3-2 5,1 Hollandia 16,5-1 7, 2 22,8 21,0 Svájc - 8, 8-2 2,4-2 9,7 2 8,5 Óceánia Ausztrália - 3, 9-3 3,9-1 6,3-3 4, 8 Új-Zéland 4,1 21,9-1 4, 8-1 7, 9
190 DUBA JENŐ Észak-Amerika Kanada 7,0 40,9-1 2,4 4 3,0 Egyesült Államok 4,1 48,6 9,3-4 8, 1 Ázsia Izrael 45,0 62,4 Japán 0,7 38,8 30,3-5 2,7 Kelet-Európa Bulgária 42,3-3, 7 Cseh és Szlovák Közt. 9^6 10,2 4 0,9 2,3 Ném et Dem. Közt. 21,1 19,9 Magyarország 63,9 38,6 17 Д 15,2 Lengyelország 72,0 59,1 Románia 89,6 72,6 Észak-Európa Dánia 60,8-8, 0 16,4 20,9 Finnország 23,8 23,0-7, 5 31,1 Izland - 2 3,6 19,8 Írország 16,9-0, 8 22Д - 1 5,6 Norvégia 98,6-1 3,6 27,2 23,3 Svédország 32,0-2, 5 9,9 25,3 Anglia és Wales 23,7 10,9 6,3 2,1 Észak-írország 23,7 9,4-8, 9-1 5,7 Skócia 16,7 11,2 11,0 5,2 Dél-Európa G örögország 41,4 20,1 Olaszország 24,2 12,6 36,1-3 3,9 Málta 7,8-3 7,0 Portugália 91,4-1 4,2 44,1 31,9 Spanyolország - 1 0,7 49,2 49,4 24,9 Jugoszlávia 64,8 36,3 Nyugat-Európa Ausztria 26,2 9,8 14,9 17,9 Belgium 77,1 36,6 6,9 40,8 Ném etország 54,8-9, 3 6,3 10,7 Franciaország 60,3-8, 5 21,0 28,4 Luxemburg 27,8 4,7 Hollandia 1 0,6 23,4 9,1 19,4 Svájc 5,5 10,8 36,9 20,3 Óceánia Ausztrália 19,3 46,1 9,8-5 0,5 Új-Zéland 39,0 31,8 14,6 31,2
NEMZETKÖZI MONICA VIZSGÁLAT 191 Észak-Amerika Kanada _ - 2 5,6 49,1-4 7,1-5 2,6 Egyesült Államok 27,1-5 5,1-3 7,2-5 3,3 Ázsia Izrael - 5 2,0-6 2,5 Japán 5,1 66,8 3L 5-6 6,1 Kelet-Európa Bulgária 32,3 9,2 Cseh és Szlovák Közt. L3 3,2 18 jo - 8, 7 Ném et Dem. Közt. 48,1 39,7 Magyarország 17,5 53,8 40'з 23,9 Lengyelország 62,4 38,5 Románia 8,5-7, 8 Észak-Európa Dánia - 2 9,7-1 7,2 56,5 23,8 Finnország 4,7-3 5,2 28,5-5 0,1 Izland 48,0 60,5 Írország 11,1 44,1 20,0 48,1 Norvégia 10,2 39,2-3 0,8-4 3,5 Svédország 33,5-2 6,3 54,4-4 0,8 Anglia és W ales 19,4 38,1-3 1,0-3 8,9 Észak-írország -2 5,1-3 9,1 48,0-3 3,6 Skócia - 1 6,5-3 0,3-2 6,2-3 7,2 Dél-Európa Görögország 4,0-1 9,1 Olaszország 17,1 32,8-3 3 ^ 6 40,0 Málta 33,9 68,4 Portugália 69,3 18,4 44,3 27,9 Spanyolország 0,5 30,4 10,9 41,6 Jugoszlávia 19,2 6,7 Nyugat-Európa Ausztria - A, 2 34,9 36,6-4 1,5 Belgium 128,9 44,4 73,2 48,6 Németország 13,8 42,1 39,6 45,6 Franciaország 27,9-4 5,5 44,7-5 4,8 Luxemburg 4,9 0,3 Hollandia - 1 1,9-3 8,4-3 7,8-4 4,8 Svájc 37,1-4 6,4 57,8-5 5,7 Óceánia Ausztrália 26,8 55,3 42,8 60,8 Új-Zéland 18,3 43,6-3 2,8 44,9
192 DUBA JENŐ Mivel a megfigyelt változások a halálozásban a rutin halálozási statisztikai adatokon alapulnak, az EVSZ szükségesnek tartotta olyan nemzetközi vizsgálat elvégzését, amely egységes, szigorú kritériumok figyelembevételével határozza meg a halál okát. Az így regisztrált halálokok alapján állíthatók fel a valós halálozási trendek. A mortalitási adatok mellett a lakosság egészségi állapotának meghatározására és a változások értékelésére a leginkább használatos és használható paraméterek a megbetegedések incidenciája és letalitása. Az incidencia azt fejezi ki, hogy meghatározott nagyságú populációban (ezer, tízezer stb.) egy bizonyos időtartam alatt, mely leggyakrabban egy év, mennyi új megbetegedés fordul elő. A letalitás azt fejezi ki, hogy akutan fellépő megbetegedések, események (pl. műtét) következtében az eseményt követő meghatározott időn belül mely nagyon gyakran 28 nap, de lehet több vagy kevesebb mennyi a túlélők, illetve meghaltak aránya. Ezen paraméterek regisztrálását az epidemiológia, mint kutatási módszer elterjedése a megbetegedések kutatásában, tette lehetővé. Megfelelően alkalmazott és betartott kritériumok a diagnózisok és halálokok felállításakor nemcsak a trendek vizsgálatát, de az eredmények nemzetközi összehasonlítását is lehetővé teszi. Az EVSZ javaslatára 1982 85 között 24 ország 39 kutatási központja kezdte meg az úgynevezett MONICA vizsgálatokat, melyeknek célkitűzése: 1. a szív- és agyi vaszkuláris megbetegedések halandósági és előfordulási viszonyok és ezek változásának regisztrálása, 2. a változások összefüggése a szív- és érrendszeri megbetegedések kockázati tényezőivel, 3. a kockázati tényezők összefüggése a társadalmi struktúrával, életmóddal, tudattal. Magyarország a legelsők között csatlakozott a vizsgálathoz. A két magyar kutatási központ közel félmilliós népességet reprezentál. I. számú Budapest három kerületét, a IX., X. és XVII. kerületet; II. számú Pécs várost és 16 baranyai községet foglal magában. A kockázati tényezők előfordulásának felmérésére 1983 84-ben az első, 1988 89-ben a második számú szűrővizsgálatot végeztük mintegy 16 ООО-es nagyságú randomizált, reprezentatív mintán és 1993 94-re tervezzük a harmadikat. 1982 óta a vizsgált területen folyamatosan működik a halálozás, szívés agyi események regisztrálása, a MONICA vizsgálat diagnosztikus kritériumainak a figyelembevételével. A diagnosztikus kritériumok természetesen csak abban az esetben biztosítják számos orvos és intézet, s különösen nemzetközi vizsgálatban különböző országok orvosai és intézetei által felállított diagnózisok összehasonlíthatóságát, ha egyértelműek, határozottak, objektívek. Ez az igény természetesen azt eredményezi, hogy számos esetben, amikor a kliniku m-
NEMZETKÖZI MONICA VIZSGÁLAT 193 ban a diagnózis egyértelműnek látszik, epidemiológiailag mégsem tudjuk a diagnózist kétségtelenül felállítani. Az akut szívizom infarktus diagnózisa a tünetek, az EKG értékelésen és a szívizomsejtek elhalásakor felszabaduló kémiai anyagok kimutatásán alapul. Az infarktus első három-négy napjában változik az EKG kép és gyakran a negyedik nap után már nem lehet megállapítani, hogy az EKG eltérés négy napja, vagy esetleg több év óta fennáll, ill. a szívizomsejt elhalást bizonyító enzimemelkedés a negyedik napra megszűnt és az enzim normál értéket mutat. Ez tette indokolttá, hogy az epidemiológiai vizsgálatokban kétségtelen és lehetséges akut szívizom infarktus diagnosztikus kategóriát használunk. A kétségtelen diagnosztikus kategória tehát a tényleges incidenciát alábecsüli, de tekintettel arra, hogy specificitása nagyon magas, tehát hamis pozitív eseteket gyakorlatilag nem tartalmaz, a leginkább használható országos és különösen nemzetközi adatok összehasonlító elemzésére. A lehetséges kategória diagnosztikus kritériumai biztosítják, hogy minden eset regisztrálásra kerüljön, tehát azok is, ahol esetleg pl. a hirtelen halál következtében nem volt idő a jellemző elváltozások kialakulására, vagy az elhalt szívizomtömeg olyan kicsi vagy egyéb ok miatt sem megfelelő EKG eltérés, sem enzimemelkedés nem alakult ki. A lehetséges kategóriának tehát nagy az érzékenysége, de kisebb a specificitása, lehetséges álpozitív eset, de kicsi a valószínűsége az álnegatív esetnek. A kétségtelen és lehetséges AMI együtt a tényleges incidenciát kissé túlbecsüli, de minden esetben az egészségügyi ellátás tervezésekor célszerű ezt az adatot figyelembe venni. A továbbiakban pár táblázatban látható a budapesti centrum szív- és agyi eseményeinek incidenciája. Az adatok részletesebb feldolgozása, elemzése még nem történt meg. A kétségtelen AMI incidencia 1982 88 között lényegesebb változást nem mutat. A férfiakban az előfordulás többszörös mint a nőkben. A letalitás 40 50% között található (4 6. táblázat).
194 DUBA JENŐ : év É16+halott Élé Halott 1982 240 139 101 1983 209 114 95 1984 178 99 79 1985 209 125 84 1986 180 95 85 1987 175 71 104 1988 208 113 95 6. Kétségtelen AMI incidencia 100 000 lakosra N6 Év É16 + halott ' E15 Halott 1982 54 26 28 1983 72 43 29 1984 64 40 24 1985 65 22 43 1986 85 44 41 1987 83 34 49 1988 80 50 30 A kétségtelen + lehetséges AMI incidencia elemzésekor látható, hogy a lehetséges kategóriába kerülők incidenciája valamivel magasabb mint a kétségtelen, különösen 1982 85 között. 1986-tól lényegesen csökkent a túlélők incidenciája a lehetséges csoportban, de az eddigi elemzések azt mutatják, ez nem valós csökkenés, hanem a regisztrációs módszerben történt változás következménye. Az, hogy ez módszertani probléma, bizonyítja, hogy a 28 napon belüli halálozás incidenciája nem változott. A fentiekből következik tehát, hogy 1986 88 között a lehetséges diagnosztikus csoportban a letalitás megnőtt (7 9. táblázat). Az agyi vaszkuláris események incidenciája valamennyivel magasabb, mint a kétségtelen AMI incidenciája.
NEMZETKÖZI MONICA VIZSGÁLAT 195 Év É15+halott É16 Halott 1982 373 200 173 1983 417 233 184 1984 330 180 150 1985 352 190 162 1986 287 109 178 1987 281 97 184 1988 266 118 148 8. Kétségtelen és lehetséges AMI incidencia 100 000 lakosra Férfi Év É16 +halott Élő Halott 1982 537 283 254 1983 566 294 272 1984 449 227 222 1985 489 263 226 1986 384 140 244 1987 376 125 251 1988 372 150 222 9. Kétségtelen és lehetséges AMI incidencia 100 000 lakosra N6 Év Élő+ halott Élő Halott 1982 215 120 95 1983 271 172 99 1984 214 135 79 1985 216 118 98 1986 194 79 115 1987 191 70 121 1988 168 88 80
196 DUBA JENŐ A férfiak és nők között nincs lényeges különbség. A letalitás itt is 50% körüli értéken van (10 12. táblázat). 10. Akut agyi vaszkuláris események incidencia 100 ООО lakosra Férfi + Nő Év É15 + halott É15 Halott 1982 184 94 90 1983 264 147 117 1984 251 117 134 1985 231 118 113 1986 242 134 108 1987 232 113 119 1988 217 116 101 Év ÉI5 +halott É15 Halott 1982 195 104 91 1983 305 180 125 1984 299 145 154 1985 255 130 125 1986 287 162 125 1987 282 132 150 1988 241 133 108 12. Akut agyi vaszkuláris események incidencia 100 000 lakosra N6 Év É16 + halott É15 Halott 1982 173 85 88 1983 226 116 110 1984 206 91 115 1985 207 107 100 1986 198 107 91 1987 186 96 90 1988 194 100 94
NEMZETKÖZI MONICA VIZSGÁLAT 197 Összefoglalva azt mondhatjuk, hogy a kardiovaszkuláris események incidenciájának első nyers elemzése alapján megállapítható, hogy 1982 88 között lényeges csökkenés nem jött létre, bár a trendek emelkedése sem bizonyítható. Tárgyszavak: Haláloki halandóság Morbiditás THE INCIDENCE OF HEART AND CEREBRAL EVENTS IN THE BUDAPEST CENTER OF THE MONICA STUDY