Dr. Duray Gábor Zoltán

szívelégtelenség kezelésében Tézisfüzet Dr. Duray Gábor Zoltán Semmelweis Egyetem Elméleti Orvostudományok Doktori Iskola nyok doktora Konzulens: Dr. Stefan Hohnloser, egyetemi tanár, Dr. med Habil. (Frankfurt) Hivatalos bírálók: Dr. Borbola József egyetemi tanár, Ph.D. Dr. Zima Endre Ph.D. Szigorlati bizottság elnöke: Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Merkely Béla egyetemi tanár, az orvostudományok doktora Dr. Tenczer József egyetemi tanár, az orvostudományok doktora Dr. Kékesi Violetta Ph.D. Budapest 2009

Bevezetés A hirtelen szívhalál az egyik vezet halálok. Leggyakrabban ( akár 95%-ban) tartós kontrollált vizsgálat (RCT) igazolta, hogy az implantálható kardioverter-defibrillátor (ICD) kezelés nem csak a hirtelen szívhalál esélyét csökkenti, hanem az életveszélyes kamrai ritmuszavarokra hajlamos betegpopulációban. (A) z képest igazoltan hatékonyabb a hirtelen szívhalál primer és szekunder prevenciójában (AVID et al. 1997, Connolly et al. 2000; Kuck et al. 2000, Moss et al. 1996, Buxton et al. 1999, Moss et al. 2002, Hohnloser et al. 2004, Bristow et al. 2004, Bardy et al. 2005). A köl végzett ICD kezelés hatékonyságáról kevés adat áll rendelkezésre, mivel a randomizált tanulmányokba beválogatott betegek átlagos életkora 58-65 év volt a szekunder (AVID et al. 1997, Connolly et al. 2000; Kuck et al. 2000), és 58 66 év a primer prevenciós (Moss et al. 1996, Buxton et al. 1999, Moss et al. 2002, Hohnloser et al. 2004, Bristow et al. 2004, Bardy et al. 2005) vizsgálatok esetében. ól néhány leíró vizsgálat szolgáltat korlátozott információt (Tresch et al. 1991, Panotopoulos et al. 1997). Ezen vizsgálatok értékét azonban a mai gyakorlat szempontjából csökkenti az epikardiális ICD rendszerek alkalmazása, az aktuális ajánlásoknak nem m gyógyszeres kezelés, valamint hogy primer végpontként nem az összmortalitást választották. (B) A kardiális reszinkronizációs kezelés (Cardiac resynchronization therapy - CRT) NYHA III-IV stádiumú szívelégtelen betegeknél csökkent bal kamai ejekiós frakció (LVEF 0,35), és széles QRS ( ) komplex esetén. A CRT indikációs köre fokozatosan szélesedett a randomizált, propektív tanulmányok (Abraham et al. 2002; Linde et al. 2002, Bristow et al. 2004, Cleland et al. 2005). 2

A reszinkronizáció szempontjából kritikus bal kamrai (BK) elektróda beültetésének legkevésbé invazív módja a szív vénás rendszerén, a sinus coronariuson (SC) keresztül A beültetés sikere a randomizált klinikai tanulmányokban 87-92% között mozgott (Abraham et al. 2002; Linde et al. 2002, Bristow et al. 2004, Cleland et al. 2005). A sinus coronariuson keresztüli beültetéséhez felhasználható eszközök sével a BK-elektróda beültetés gyorsabbá és biztonságosabbá vált. Habár van némi adat többszeletes CT és MRI vizsgálatokból az SC oldalágak számáról (Mao et al. 2005; Tada et al. 2005; Abbara et al. 2005), nem áll rendelkezésre szisztematikus prospektív vizsgálat a sinus coronarison keresztüli bal. A sikere a sinus coronarius anatómiájától függ. (C) A CRT kezeléssel kapcsolatos számos fennmaradó kérdés közül nem vizsgálták proskektiven, hogy a korábban beültetett jobb kamrai pacemaker vagy defibrillátor -e a reszinkronizációs korábban beültetett eszközök CRT- - je során a beültetés komplexitása és lehetséges technikai nehézségei (pl. vénás elzáródás ódák melletti elektródalevezetés, sinus ), valamint a CRT-re adot válasz ebben a betegcsoportban. Ezeket a kérdéseket eddig csak ritkán elemezték (Leon et al. 2002, Horwich et al. 2004, Valls-Bertault et al. 2007), és e vizsgálatok korlátozott értékkel bírnak, részben mivel csak AV csomó abláción átesett betegeket (Leon, Valls-Bertault) illetve kevés beteget vizsgáltak, normál kontrollcsoport nélkül. (D) Az elektródakomplikációk az ICD kezelés legfontosabb, reoperációt igényl komplikációi között vannak. Az elektróda élettartama és épsége számos faktortól függ, (Kleeman et al 2007), leggyakrabban subclavian crush szindróma, az ICD generátor okozta elektróda kidörzsölés illetve az izoláció sérülése 3

elemeztünk: (A) nt vizsgáltuk fiatalabb betegekhez viszonyítva. (B) Másodszor, vizsgáltuk a BK elektróda beültetésének sikerességét és az intraoperatív ket, konszekutív CRT beültetésre betegpopulációban különös tekintettel az egyéni SC anatómiára. soporttal összehasonlítva. Módszerek A) ICD kezelés az életkor függvényében Betegpopuláció (A). Hirtelen szívhalál primer vagy szekunder prevenciója céljából 1999 január és 2003 novembere között a frankfurti J. W. Goethe Egyetemen 434 konszekutív, ICD beültetésen átesett beteg adatait elemeztük retrospektív módon. Jelen prospektív ICD vizsgálat (AVID et al. 1997; Moss et al. 2002) alcsoport analízise nyomán, a betegeket életkor szerint két csoportra osztottuk: az ICD beültetéskor 70 éves. Utánkövetés (A). illetve ha klinikai okok soron kívüli vizsgálatot tettek szükségessé. A gyógyszeres kezelést minden kontroll során a klinikai vizsgála igazíto két Statisztikai elemzés (A). tük végpontnak ebben a vizsgálatban: i.), ii.) tahiaritmia miatt leadott ICD, és iii.) kamrai tahiaritmia miatt 4

leadott ICD terápia és a bármely okból bekövetkezett halálozás között eltelt kumulatív mortalitási kockázatot a két betegcsoportban Kaplan-Meier módszerrrel becsültük (Kaplan, Meier 1958) és Mantel-Haenszel teszttel (Mantel 1966) hasonlítottuk össze. A két betegcsoport klinikai változóit chi 2 - illetve Student t-tesztttel mértük össze. Szignifikanciaküszöbnek a p,05 értéket tekintettük. B and C) A kardiális reszinkronizációs terápia prospektív vizsgálatai. Betegpopuláció (B és C) márciusa és 2007 januárja között a frankfurti J. W. Goethe Egyetemen új vagy upgrade CRT-ICD beültetésen konszekutíve átesett betegek beültetési és utánkövetési adatait elemeztük. Reszinkronizációs kezelésben részesültek betegeink, amennyiben NYHA III-IV funkcionális státuszú szívelégtelenségben szenvedtek, illetve ha a beütetéskor NYHA II státuszban voltak de az utolsó három hónapban kardiális dekompenzáció miatt kerültek kórházi kezelésre. A betegeknek ezen kívül 35% alatti bal kamrai ejekciós frakcióval és 120 ms-ot meghaladó QRS szélességgel kellett rendelkezniük (Gregoratos et al. 2002, Hunt et al. 2005, Swedberg et al. 2005, Strickberger et al. 2005, Zipes et al. 2006). A korábban ICD vagy betegek esetében az ingerelt QRS komplex 200 ms-ot meg kellett hogy haladjon (Linde et al. 2002). A hirtelen szívhalál primer és szekunder prevenciójáról szóló ajánlásnak - ICD volt (Zipes et al. 2006). Beültetés (B és C). Az új és upgrade CRT beültetéseket a jelenlegi standardoknak A beültetés során külö sinus coronariusban ballon katéter segítségével készítettünk okkluzív venogramot postero-anterior és LAO 30 irányokból. A CRT beültetésekben tapasztalt, de az aktuális beültetésben nem résztvev elektrofiziológus jelölte ki az egyedi SC anatómia (von Ludinghausen 2003) második, harmadik és negyedik SC oldalágat, preferálva a posteropaterális oldalágat illetve úgy hogy a z a legközelebb legyen (Butter et al. 2001, Rosillo et al. 2004). BK- kijelölt sorrendben vezette be az oldalágakba, mindaddig, amíg egy elektromosan 5

a beültetés feltételei: 1.) ingerküszöb 2V x 0,5 ms alatt; 2.) phrenicus stimuláció hiánya 5 V x 0,5 ms mellett; 3.) minimum 100 ms aktiváció késés a jobb és bal kamrai elektróda között a A jobb kamrai és pitvari elektródákat a megszokott módon ültettük be szükség esetén,. Az összes elektróda (korábbi és újonan beültetett) mérést megismételtük az elektródák végleges fixálása és a generátorhoz való csatlakoztatása Mivel minden beültetett készülék defibrillátor volt, a defibrillációs sokk tesztet minden esetben elvégeztünk. Utánkövetés. A betegeket az ICD ambulancián követtük, 1 hónappal a beültetés után, majd 6 havonta. Minden vizit alkalmával meghatároztuk a NYHA statust, a serum NTpro-BNP szintet, és a 6. hónapos kontroll során a BKEF-t is. A gyógyszeres kezelést az egyéni igényekben megfelel. Az AV és VV -8 héttel a beültetést áltuk azon betegeket, melyek az a CRTre adott válasz tekintetében, reszpondereknek tekintettük. (Bax et al. 2003). A klinikai válasz definíciója (C) a második analízis során: Azon betegeket tekintettük kritérium közül legalább 2-ben javulást mutattak: javuló klinikikai státusz: azaz legalább 1 NYHA osztály javulás., echocardiographiával mért javulás azaz a BKEF legalább 5 %-os abszolút növekedése., illeteve javulás a neurohormonális státuszban, azaz az NT- pro-bnp szint legalább 30 %- os csökkenése. (Bax et al. 2003, Sinha et al. 2003). Statisztikai elemzés (B). Vizsgálati végpontjaink 1.) a BK-i elektróda sikeres ; 2.) száma és elhelyezkedése; 3.) sikeres elektródapozícionálás illetve elektródabeültetés a kiválasztott oldalágba; 4.) ( ); 5.) a CRT- re adott klinikai válasz a 6. hónapban. Statisztikai elemzés (C). megléte alapján két csoportba osztottuk: de novo CRT beültetés (De Novo csoport) illetve korábbi rendszer upgrade-je CRT rendszerre (Upgrade csoport). Vizsgálati végpontok: 1.) 2.) sikeres 6

4.) a CRT- re adott klinikai válasz a 6. hónapban. 2 - Fischer- illetve Student t-tesztttel mértük össze. Szignifikanciaküszöbnek a p,05 értéket tekintettük Eredmények Betegpopuláció (A). A 434 konszekutív ICD beültetésen átesett beteg közül 59 (14 %) (n=24) vagy strukturális szívbetegség hiánya (n=35) miatt. Összesen 375 beteg adatai képezték az elemzés alapját. 1. táblázat: Klinikai alapadatok Összes beteg 1. csoport 2. csoport p érték Betegszám 375 273 102 Életkor az ICD beültetésekor (év) 63,6±10,0 59,7 ± 8,9 74,0 ± 3,1 Szé (év) 24-84 24-69 70-84 Férfi (%) 309 (82) 229 (84) 80 (78) ns Utánkövetés (hónap) 26,5±18,1 26,8 ± 18,6 25,8 ± 16,5 ns Primer profilaxis 125 (33) 102 (37,4) 23 (22,5) 0,007 * Koszorúérbeteg 315 (84) 222 (81,3) 93 (91,2) 0,026 * BKEF (%) 32,8±11,4 33,2 ± 11,7 32,01 ± 10,4 ns NYHA osztály (%) ns I 134 (35,7) 99 (36,2) 35 (34,3) II 163 (43,5) 115 (42,1) 48 (47,1) III-IV 88 (23,5) 59 (21,6) 19 (18,6) átlag ± szórás. *: szignifikáns különbség a két betegcsoport között (p < 0,05). BKEF: bal kamrai ejekciós frakció. A 375 beteg közül 273 volt fiatalabb 70 évnél (1. csoport), és 102 volt 70 éves vagy (2. csoport). A beültetés mutatja. A fiatalabb betegek gyakrabban estek át ICD beültetésen a hirtelen szívhalál 7

primer prevenciója céljából (37% vs. 23%; p=0,007). abban szenvedtek koszorúérbetegségben és ritkábban dilatativ kardiomiopátiában a fiatalabbakhoz viszonyítva (p < 0,03). A gyógyszeres kezelés mindkét csoportban optimalizálva volt, a béta-blokoló (77%), angiotensin konvertáz gázló illetve AT1 receptor gátló (90%), és sztatin (67%) kezelés magas arányával. Tú. A betegeket átlagosan 26,5±18,1 hónapig követtük. A két betegcsoport eltérés (26,8±18,6 vs 25,8±16,5 hónap, p=ns, median 23 vs 23 hónap). ké 47 beteg hunyt el, 34 a fiatalabb betegek közül (12,5 %) és 13 (12,7 %). A halálozásig átlagosan eltelt (28,4±16,7 vs 30,4±22,1 hónap, p=ns, median 26 vs 25 hónap). Tizenkét illetve 24 hónap után a fiatalabb betegek közül 2,6 % (7 beteg) illetve 5,5 % (15 beteg), a 2,9 % (3 beteg) illetve 5,9 % (6 beteg) halálozott el. 1. ábra i görbék 70 évnél 8

ICD t. Az utánkövetés alatt legalább egy, adekvát, kamrai tahiaritmia miatt leadott ICD sokkot vagy antitahikardia stimulációt (ATP) dokumentáltunk a fiatalabb betegek 40 %- ában (108 beteg) 44 % -ában (45 beteg) (p=ns). (11,0±12,7 hónap vs 8,9±10,9 hónap, p=ns) (2. ábra). Tizenkét és 24 hónap után a fiatalabb betegek 25 %-a (68 beteg) ill. 33 %-a (91 beteg) 31 %-a (32 beteg) ill. 37 %-a (38 beteg) esett át legalább egyszer kamrai tahiaritmia miatt leadott ICD terápián. 2. ábra. Az e egekben halálozás között eltelt. A fiatalabb betegcsoportban a 108, kamrai ritmuszavar miatt ICD terápiát kapott beteg közül 24 beteg (22 %) nyolc (18 %; p=ns). különbözött szignifikánsan a két betegcsoport között (18,3±16,4 hónap vs 25,7±17,7 hónap, p=ns) (3. ábra). 9

3. ábra i tahiaritmia miatt leadott ICD sokk/atp terápiától a halálozásig eltelt körében. Az ICD kezeléssel kapcsolatos komplikációk. Az ICD kezeléssel kapcsolatos (10,1 % a fiatalabb betegekben és 9,8% ). mortalitást nem észleltünk. Betegpopuláció (B and C). Vizsgálatunkat 79 konszekutív CRT beültetésen átesett betegen végeztük. Tizennyolc beteg (23 %) rendelkezett korábban beültetett jobb kamrai pacemakerrel (3 beteg) vagy defibrillátorral (15 beteg), és így e rendszerek upgrade-jével került sor CRT-ICD beültetésre. A klinikai alapadatokat a 2. táblázat mutatja. A gyógyszeres kezelést minden betegnél optimalizáltuk. 10

2. táblázat: Klinikai alapadatok (B és C) Összes beteg De Novo Upgrade p érték Betegszám 79 61 18 Életkor (év) 64 ± 11 (35-83) 63 ± 11 (35-80) 66 ± 10 (40-83) Férfi (%) 63 (80) 50 (82) 13 (72) 0,37 Koszorúérbeteg 38 (48) 30 (49) 8 (44) 0,72 BKEF (%) 23 ± 8 22 ± 7 25 ± 9 0,35 NT-proBNP (pg/ml) 3158 ± 4477 3273 ± 4959 2781 ± 2433 0,75 VO2 max (ml/kg/min) 13,2 ± 4,2 13,4 ± 4,3 12,3 ± 3,4 0,39 NYHA osztály (%) 0,13 II 22 (28) 20 (33) 2 (11) III-IV 57 (72) 41(67) 16 (89) Gyógyszeres kezelés (%) Amiodarone 14 (18) 7 (12) 7 (39) 0,072 Béta-blokkoló 72 (92) 56 (93) 16 (89) 0,80 ACE gátló vagy AT1 - receptor gátló 0,27 71 (91) 56 (94) 15 (83) 0,92 Sztatin 43 (55) 36 (60) 7 (39) 0,13 Digitálisz 53 (68) 41 (68) 12 (68) 0,97 Diuretikum 71 (91) 57 (95) 14 (78) 0,10 Aldoszteron antagonista 47 (59) 38 (62) 9 (50) 0,35 átlag ± szórás. *: szignifikáns különbség a két betegcsoport között (p < 0,05). BKEF: bal kamrai ejekciós frakció. Sinus coronarius anatómia. Retrográd sinus coronarius angiográfiát a 79 beteg közül 77-ben végeztünk (3. ábra). A továbbiakban e 77 beteg adatait dolgoztuk fel. A sinus coronarius oldalágak megnevezésében a van Ludighausen által javasolt, elfogadott nomenklatúrát használtuk. Az anterior interventriculáris véna a 77 beteg közül 69-nél (90%), a bal marginális (laterális) véna 63-nál (82%), a BK posterior véna 50-nél (65%) volt jelen. A posterior interventriculáris véna 42 betegnél (55%) volt látható (3. ábra). Három beteg esetében (4%) csak egyetlen sinus, 20 betegnél (26%), 36 11

betegnél (47%) 3, és 18 betegnél (23%) 4. A posterior-lateralis régóban 41 / 77 betegnél sinus 36 / 77 betegnél (47%). 3. ábra vizsgált betegpopulációban. (LAO 40 nézet) A bal kamrai elektródák beültetése. betegnél (95%) került sor sikeres bal kamrai elektróda beültetésre. vénába 71%-ban (55/77 beteg), a második kiválasztott vénába további 21%-ban (16/77), a harmadik kiválasztott vénába további 3%-ban (2/77) ültettük be a bal kamrai elektródát (4. ábra). 12

4 ábra: A bal kamrai elektróda beültetés folyamatábrája a megcélzott sinus coronarius oldalágak szerint. A megcélzott oldalágat 84%-ban sikerült elérni a marginális véna, 92%-ban a posterior véna, 94%-ban az anterior interventricularis véna és 100%-ban a posterior interventricularis véna esetében. Az elektróda repozicionálására volt szükség az adott oldalágban phrenicus stimuláció miatt (10 esetben), magas ingerküszöb miatt ( 5 esetben) és elektróda instabilitás miatt (4 esetben). Az összes elért és vizsgált elektródapozíció közül (92 véna 77 betegben), az odalágat 21%-ban teljesen el kellett hagyni, da instabilitás (8 esetben, 9%) és magas ingerküszöb miatt (7 esetben, 8%) (3. táblázat). Beültetésre alkalmatlan elektródapozíciót legkisebb arányban (14%) a marginális véna esetében, legmagasabb arányban a posterior interventricularis véna (50%) esetében észleltük. Sikeres BK-i elektródabeültetésre került sor a megcélzott marginális oldalágak 72%-ában, a posterior oldalágak 72%-ában, az anterior interventricularis ág 65%-ában és a posterior interventricularis ágak 50%-ában. A 73 sikeresen beültetett bal kamrai elektróda közül 38 esetben unipoláris, 35 esetben bipoláris elektródát ültettünk be. 13

3. táblázat: Sikertelen elektródabeültetések okai az egyes sinus coronarius oldalágakba Marginalis Posterior Anterior PIV Összes SC oldalág elérve (referencia 100%) 49 23 16 4 92 SC oldalág alkalmatlan 7 (14%) 5 (22%) 5 (33%) 2 (50%) 19 (21%) Elektróda instabilitás 5# 2* 2 8 Magas ingerküszöb 3# 3* 3 7 Phrenicus stimuláció 1# 2* 1 3 JK- 1 1 1 A SC oldalágon belüli repozicionálás szükséges 10 (20%) 7 (30%) 2 (13%) 0 (0%) 19 (21%) Elektróda instabilitás 2 1 1 4 Magas ingerküszöb 3 2 5 Phrenicus stimuláció 5 4 1 10 Elektródabeültetés a SC oldalágba 42 18 11 2 73 Bizonyos esetekben több mint egy ok miatt kellett az elért elektródapozíciót elhagyni: * 1 beteg: Instabilitás+n. phrenicus stimuláció; 1 beteg: Ingerküszöb+ n. phrenicus stimuláció; # 1 beteg: Instabilitás + Ingerküszöb + n. phrenicus stimuláció; 1 beteg Ingerküszöb + JK- PIV: Posterior interventriculáris Craddock-Flood féle Chi² p =0,23 (B). A CRT beültetést sikeresen végeztük el 77 beteg közül 73- (1 beteg); (1 beteg); magas ingerküszöb + elektróda instabilitás + n. Phrenicus stimuláció 2 an (2 beteg). A (143 ± 41 vs. 179 ± 47 perc, p=0,002) (20 ± 13 vs. 38 ± 21 perc, p= 0,002) szignifikánsan alacsonyabbak voltak akkor, ha az Sikeresen végeztünk CRT beültetést az új CRT beültetések (56/ 61 beteg) 92%-ában illetve upgrade-t (17/ 18 beteg) 94%-ban (p=1,0). Az új bal kamrai elektródán kívül új jobb pitvari elektródát 12 esetben, új jobb kamrai ICD elektródát 3 esetben és v. cava superior sokk-elektródát egy betegben kellett beültetnünk. Két beteg esetében 14

nehezítette a CRT upgrade-et a bal vena subclavia elzáródása. Minkét esetben sikeres CRT beültetést végeztünk. Egy további esetben egy nagy v. subclavia aneurysma és egy kimen et akadályozta meg a sinus tuk át az (164 ± 63 vs. 154 ± 44 perc, p=0,42), átvilágítási (32 ± 22 vs. 25 ± 18 perc, p= 0,18) és a rtg dózis (52 ± 49 vs. 41 ± 31 Gy cm 2, p=0,22) között nem volt szignifikáns különbség a de novo és az upgrade beültetések között. A p nló arányban léptek fel a két betegcsoportban. A CRT kezelésre adott válasz (B és C). A beültet 6 hónap során 6 beteg hunyt el. A halálok 1 esetben uralhatatlan kamrai aritmia, 3 esetben progresszív szívelégtelenség és 2 esetben septicaemia volt. Definíció szerint az 55 beteg közül z elektródabeültetés 35 (64%) volt vagy harmadik oldalágba került az elektróda beültetésre, 12 beteg (67%) (p=0,95). Nem észleltünk különbséget a rai elektróda pozíciók között (marginalis 25/42 beteg (60%), posterior 11/18 beteg (61%), anterior 9/11 beteg (82%), posterior interventricularis 2/2 beteg (100%)), bár megjegyze posterior inteventricularis pozícióba kevés elektróda került beültetésre. A definíció szerint az új CRT beültetésen átesett betegek (37/56 beteg) 66%-a, illetve a -a volt,80). (D) éget a tricuspidális Egy betegünket vizsgáltuk. A aztán a készülék kamrafibrillációnak tartva az epizódot inadekvát ICD sokkot adott le. Átvilágítás során észleltük, hogy az ICD elektróda (Riata 1580, St Jude Medical, - magasságában, és az (5. ábra, posteroanterior és LAO 40 nézet). Az elektródát nem lehetett eltávolítani az elektródák körüli 15

nagyon kifejezett hegesedések miatt. Új ICD elektródát ültettünk be, az elektródavég a korábbi elektró. Az ICD revizió komplikáció nélkül zajlott. Figure 5. (postero- anterior és LAO 40 nézet, fehér nyilak). Következtetések (A) fiatalabbakhoz hasonló mértékben profitálnak az ICD beültetésb monocentrikus konszekutív betegpopuláción. (B) Prospektív megfigyeléses vizsgála -ában legalább három, a bal kamrai elektróda beültetésére alkalmas sinus coronarius oldalág us oldalágba 71%- ban jár sikerrel, függetlenül a kiválasztott oldalág pozíciójától. (C) korábbi jobb kamrai rendszer upgrade- között. Igazoltuk, h 16

hasonló és komplikációs rátával mint az új CRT beültetés. (D) tricuspidalis billent okozott. Ez az elektródahiba csak a modern, multilumináris ICD elektródák esetében léphet fel. Köszönetnyilvánítás. A fentiekben leírt betegek a frankfurti J.W.Goethe Egyetem Kardiológiai osztályának gondozásában álltak. A dolgozat befejezésére Budapesten került sor. képzésemet és lelkesített a tudományos munkám során. Hálás vagyok az iránymutatásaiért és javaslataiért. Hálával tartozom Stefan Hohnloser professzornak (J.W.Goethe Egyetem, Frankfurt, kritikai megjegyzéseiért, valamint baráti tanácsaiért. Szeretném ezúton is megköszönni minden oktató kollégának (Böhm Ádám professzor, Székely Ádám, Horányi Péter, Medvegy Mihály, Vereckei András), akik megtanítottak arra hogy miként lehet az egyensúlyt megtalálni a mindennapi klinikai munka és a klinikai kutatás között. Szeretnék köszönetet mondani minden további magyar és német munkatársamnak, tették a kutatási projektek lefolytatását Hálás vagyok szüleimnek és két húgomnak hogy támogattak és lelkesítettek a tanulmányaim során, valamint hogy a felkészülés megszervezésében mindvégig segítettek. És végül de nem utolsósorban köszönöm gyerekeimnek, Boglárkának, Csillának, Borókának és feleségemnek Nórának, hogy támogattak a tanulmányaim során. 17

Saját publikációk jegyzéke a doktori tézisekhez kapcsolódó publikációk 1. Duray GZ, Hohnloser SH, Israel CW. Coronary Sinus Side Branches for Cardiac Resynchronization Therapy: Prospective Evaluation of Availability, Implant Success, and Procedural Determinants.J Cardiovasc Electrophysiol. 2008; 19:489-94. 2. Duray GZ, Israel CW, Pajitnev D, Hohnloser SH. Upgrading to biventricular pacing/defibrillation systems in right ventricular paced congestive heart failure patients: prospective assessment of procedural parameters and response rate. Europace 2008 10:48-52. 3. Duray G, Richter S, Manegold J, Israel CW, Gronefeld G, Hohnloser SH. Efficacy and safety of ICD therapy in a population of elderly patients treated with optimal background medication. J Interv Card Electrophysiol. 2005; 14:169-73. 4. Duray GZ, Israel CW, Schmitt J, Hohnloser SH. ICD Lead Disintegration at the Level of the Tricuspid Valve. Heart Rhythm. 2008; 5:1224-5. 5. Duray G, Israel CW, Hohnloser SH. Recent primary prevention implantable cardioverter defibrillator trials. Curr Opin Cardiol. 2006; 21: 15-9. 6. Richter S, Duray G, Gronefeld G, W Israel C, H Hohnloser S. Prevention of sudden cardiac death: lessons from recent controlled trials. Circ J. 2005; 69: 625-9. A doktori tézisekhez nem kapcsolódó publikációk 1. Ehrlich JR, Wegener FT, Anneken L, Duray G, Israel CW, Hohnloser SH. Biventricular Pacing Does Not Affect Microvolt T-Wave Alternans In Heart Failure Patients. Heart Rhythm. 2008; 5:348-52. 2. Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM. New algorithm using only lead avr for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm. 2008; 5:89-98. 3. Manegold JC, Israel CW, Ehrlich JR, Duray G, Pajitnev D, Wegener FT, Hohnloser SH. External cardioversion of atrial fibrillation in patients with implanted pacemaker or cardioverter-defibrillator systems: a randomized comparison of monophasic and biphasic shock energy application. European Heart Journal 2007; 28:1731-1738; 4. Vereckei A, Duray G, Szenasi G, Altemose GT, Miller JM.Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J. 2007; 28:589-600. 5. Medvegy M, Savard P, Pinter A, Tremblay G, Nasmith JB, Palisaitis D, Duray G, Preda I, Nadeau RA. Simple, quantitative body surface potential map parameters in the diagnosis of remote Q wave and non-q wave myocardial infarction. Can J Cardiol. 2004; 20: 1109-15. 6. Bohm A, Pinter A, Duray G, Lehoczky D, Dudas G, Tomcsanyi I, Preda I Complications due to abandoned noninfected pacemaker leads. Pacing Clin Electrophysiol. 2001; 24:1721-4. 7. Hohnloser SH, Duray GZ, Baber U, Halperin JL. Prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: current strategies and future directions European Heart Journal Supplements 2008 10: H4-H10 18

8. Wegener FT, Gronefeld GC, Duray G, Ehrlich JR, Hohnloser SH. Pharmacological therapy for ventricular arrhythmias: evidence for current treatment strategies and perspectives for the future Was kommt, was bleibt, was geht? [Pharmacological therapy for ventricular arrhythmias: evidence for current treatment strategies and perspectives for the future.] Internist (Berl). 2006; 47: 297-307. German. 9. Richter S, Duray G, Hohnloser SH How to analyze T-wave alternans. Heart Rhythm. 2005; 2:1268-71. 10. Medvegy M, Duray G, Pinter A, Preda I. Body surface potential mapping: historical background, present possibilities, diagnostic challenges. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2002; 7:139-51. 11. Duray GZ, Israel CW, Wegener FT, Hohnloser SH Tachycardia after pacemaker implantation in a patient with complete atrioventricular block. Europace. 2007;9: 900-3. 12. Richter S, Duray G, Israel CW, Groenefeld G, Hohnloser SH. Beat-to-beat cycle length variation during narrow QRS complex tachycardia: what is the mechanism? Pacing Clin Electrophysiol. 2005; 28:1317-9 13. Bohm A, Hajdu L, Pinter A, Duray G, Preda I. Runaway pacemaker syndrome and intermittent nonoutput as manifestations of end of life of a VVI pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol. 2000; 23: 2143-4. 14. Pintér A, Székely À, Zámolyi K, Duray G, Borsányi T, Préda I: Atypusos járulékos köteg által okozott tahikardia radiofrekvenciás katéterablációja Magy. Belorv. Arch. 2000; 53: 201-208 15. Á, Pintér A, Lehoczky D, Duray G, Dudás G, Préda I: Orvosképzés LXXV. 2000/1-2, p71-75 16. Pintér A, Zámolyi K, Székely Á, Duray G, Borsányi T, Préda I.: Atrioventriculáris járulékos kötegek lokalizálása 12-elvezetéses EKG delta hulláma alapján Cardiologia Hungarica 2000;3: 149-154 17. Pintér A, Székely Á, Duray G, Zámolyi K, Borsányi T, Préda I.: Két atrioventriculáris járulékos köteg által okozott alternáló preexcitációs szindróma Cardiologia Hungarica 2000;4: 267-268 18. Székely Á, Duray G.: Szupraventrikuláris ritmuszavarok. In: A belgyógyászat alapjai I-II. Ed: Tulassay Zsolt. Medicina Kiadó Zrt Budapest, 2006 19. Czuriga I, Duray G, Halmay L, et al. ST-elevációval járó akut myocardialis infarktus. Kardiológiai Útmutató 2003;II:35-52. 20. Medvegy M, Duray G, Préda I, Paksy A, Pintér A, Nadeau R, Savard P, Tremblay G, Palisaitis D.: Relationship Between the Potential Loss and the Injury of the Non-Infarct Related Coronary Artery in Myocardial Infarction, in: Electrocardiology 98 ed.: I. Préda, World Scientific, Singapore-New Jersey- London-Hong Kong 1999 pp 123-126 21. Székely Á, Pintér A, Kayser S, Duray G, Préda I, Zámolyi K, Csanádi Z.: Is It Easy To Localize Overt Kent Accessory Pathways by the Delta Wave? in: Electrocardiology 98 ed.: I. Préda, World Scientific, Singapore-New Jersey- London-Hong Kong 1999 pp 139-141 22. Medvegy M, Préda I, Nadeau RA, Savard P, Pintér A, Tremblay G, Nasmith T, Palisaitis D, Duray G: Relationship between the Response to Exercise test and the Extension of Potential Loss in Non Q Wave Myocardial Infarction in: 19

Electrocardiology 99 ed.:m.p. Roshchevsky, Institute of Physiology Syktyvkar 2000 pp 172-176 23. Préda I, Pintér A, Székely Á, Duray G, Zámolyi K.: Unusual Manifestations Of Preexcitation in patient with the Wolff-Parkinson-White Syndrome in: Electrocardiology 99 ed.:m.p. Roshchevsky, Institute of Physiology Syktyvkar 2000 pp 177-179 24. Duray G, Medvegy M, Préda I.: Repolarisation time intervals in ischemic Heart Disease in Acute Nitroglycerin Effect in: Electrocardiology 2000 ed.:l. De Ambroggi, Casa Editrice Scientifica Internationals, Roma, 2000 pp 159-161 25. Préda I, Medvegy M, Duray G.: Clinical Value of Body Surface Potential Maps, New diagnostic Challenges in: Electrocardiology 2001 ed.:c. A Pastrore, Atheneu, Sao Paulo, 2001 pp 21-27 20