Vizelettartási zavarok gyermekkorban Dr. Kelen Kata I. Sz. Gyermekgyógy gyászati Klinika
Enuresis nocturna 5 éves életkor felett jelenlévı, akaratlan ágybavizelés, amely rendszeresen jelentkezik, és tartósan fennáll.
Alapfogalmak Primer enuresis: kezdettıl fogva fennálló, vagy kevesebb, mint 6 hónapos száraz idıszak után, újra jelentkezı éjszakai bevizelés Szekunder enuresis: több, mint 6 hónapos száraz idıszak után, újra jelentkezı éjszakai bevizelés Monoszimptómás enuresis: egyéb tünettel nem kísért éjszakai bevizelés Nem monoszimptómás enuresis: nappali tünetekkel kísért éjszakai bevizelés Folyamatos inkontinencia: folyamatos vizeletcsepegés/elfolyás Intermittáló inkontinencia: kisebb adagokban történı vizeletvesztés
Elıfordulás Az 5 éves gyermekek körében 10-20%-ban fordul elı. Fiúknál, többgyermekes és/vagy alacsonyabb társadalmi helyzető családokban gyakrabban fordul elı. A családi halmozódást több vizsgálat alátámasztotta.
Etiológia I. Átmeneti funkcionális zavarok II. Valódi organikus okok III. Pszichés tényezık
Átmeneti funkcionális zavarok 1. Éjszakai polyuria- éjszakai relatív ADH hiány 2. Detrusor-túlmőködés 3. Magasabb ébredési küszöb
Éjszakai polyuria- éjszakai relatív ADH hiány
Detrusor túlmőködés Életkori normál hólyagkapacitás (ml) = (életkor+1) x 30 Kisebb hólyagkapacitás Hyperaktív hólyagmőködés Ezen esetekben az enuresis többnyire nem monoszimptómás, hanem nappali tünetek (gyakori vizelés, urge tünet) is kísérik.
Magasabb ébredési küszöb általános szülıi megfigyelés, hogy az enureticus gyermekek nehezebben ébreszthetık ( nagyon mélyen alszik ) alvásmintázatuk nem feltétlenül tér el ébredési küszöbük emelkedik meg (agytörzsi mőködési zavar (locus coeruleus), gyakori ébresztési stimulusok down reguláló hatása)
Etiológia I. Átmeneti funkcionális zavarok II. Valódi organikus okok III. Pszichés tényezık
Valódi organikus okok I. Neprológiai/urológiai okok: húgyúti infectiók, lokális fertızések (vulvitis, enyhe balanitis), hypercalciuria, krónikus veseelégtelenség, veleszületett fejlıdési rendellenességek (ectopiás ureter, sinus urogenitalis, hólyagextrophia, epispadiasis totalis) II.Egyéb okok: diabetes mellitus, diabetes insipidus, epilepszia, obstipatio, bélférgesség, OSAS-hoz vezetı okok (tonsillo-adeno-hypertrophia, obesitas), neurogén hólyag kialakulásához vezetı okok (trauma, tumor, gyulladás okozta beidegzési zavar, veleszületett fejlıdési rendellenességek /velıcsızáródási zavar, tethered cord/)
Etiológia I. Átmeneti funkcionális zavarok II. Valódi organikus okok III. Pszichés tényezık
Pszichés tényezık pszichés ok ENURESIS NOCTURNA pszichés következmény
Dysfunctionális vizelés Eliminációs syndroma funkcionális/pszichés probléma, amelynek súlyos organikus következményei lehetnek helytelen vizelési szokások következtében kialakuló vizelési zavar, amelynek következménye a nem megfelelıen koordinált medencefenékizommőködés, a detrusor izomzat funkciójának romlása, reziduumal való, szakaszos vizelés gyakran társul obstipatióval (eliminációs sy.)
Kivizsgálás alappillérei anamnézis panaszok pontos felmérése folyadékforgalom felmérése fizikális vizsgálat vizelet vizsgálat, reggeli elsı vizelet fajsúly?, szomjaztatási próba képalkotó vizsgálatok urodinámiás vizsgálatok pszichés exploráció alvásvizsgálat
Anamnézis Családi anamnézis enuresis nocturna egyik szülı: 45%, mindkét szülı: 75% vesebetegség diabetes mellitus Perinatális anamnézis velıcsızáródási rendellenesség Trauma?
Panaszok felmérése vizelési panasz kezdete, gyakorisága vizelési panasz jellege, nappali tünetek? folyamatos vizeletcsepegés? székletürítés? alvás? horkolás? felébred a bepisilésre? húgyúti infectió?
Folyadékforgalom felmérése napi folyadékbevitel? bevitt folyadék eloszlása? vizelések száma? otthon elvégezhetı: BÜM (bevitt-ürített-mictiók száma) funkcionális hólyagkapacitásról is információt ad! célszerő 2 napról kérni
Fizikális vizsgálat belgyógyászati vizsgálat húgycsınyílás, nemi szerv sacrális régió (behúzódás, szırös naevus, mőtéti heg) alsó végtag érzı-, mozgatóköre sz.e.: RDV
Vizelet vizsgálat általános vizelet+ sz.e. bakteriológia reggeli elsı vizelet fajsúly a részleges ADH hiány felismerésében szerepe kétséges az alacsony fajsúly gyanújel lehet pszichogén polydipsiára, vesebetegségre, diabetes insipidusra (ezek differenciálásában a szomjaztatási próba, valamint laboratóriumi vizsgálatok segíthetnek)
Képalkotó vizsgálatok hasi UH MR urographia (pl: ectopiás ureter) koponya (sella) MR (diab. insipidus) lumbalis MR (beidegzési zavar)
Urodinámiás vizsgálatok célszerő lenne minden vizelési zavar esetén! Uroflow: funkcionális hólyagkapacitás, áramlási paraméterek, reziduum mérés Cystomanometria: nyomásmérés (intravesicalis, detrusor P), beidegzési zavar esetén feltétlenül indokolt
Uroflow vizsgálat
Kezelés-alapvetı megfontolások folyadékbevitel egyenletes elosztása esti folyadék megszorítás rendszeres vizelés bevezetése helyes vizelési technika megtanítása székletrendezés napló vezetés pszichológus
Kezelési lehetıségek Alarm készülék megfelelı compliance mellett kifejezetten hatékony 2-3 hónapos folyamatos használat szükséges kockázatmentes drága
Kezelési lehetıségek ADH analóg terápia nemzetközi irodalmi adatok alapján elsı vonalbeli terápiás lehetıségek közé tartoznak használatuk, az esetriportokkal alátámasztott lehetséges veszélyes mellékhatásuk miatt, visszaszorult az alkalmazásuk melletti fokozott folyadékbevitel súlyos hyponatraemiához vezethet azoknál a leghatékonyabbak, akiknél éjszakai polyuria áll fenn az elıírások pontos betartásával biztonsággal alkalmazhatók lennének az orális készítmények nagyobb biztonsággal alkalmazhatók a primer enuresis nocturna jelenleg nem szerepel a támogatott indikációk között-drága
Kezelési lehetıségek Anti-kolinerg terápia kis hólyagkapacitás, detrusor túlmőködés esetén ajánlott a diagnózis felállításához, valamint a követéshez uroflow vizsgálat végzése javasolt lehetséges mellékhatásai: obstipatio, bır szárazság, látászavar, magatartászavar napi 3x-i adása javasolt
Kezelési lehetıségek Dysfunctionális vizelés gyógytorna biofeedback kezelés rendszeres vizelés (2 óránként) székletrendezés pszichés vezetés
I. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika Enuresis és urodinámiás centrum Bp, 1083 Bókay J. u 54. Elıjegyz jegyzés: 3343186/52667 Köszönöm a figyelmet!