Tudományos információk a klinikai táplálás tárgykörébõl

Tudományos információk a klinikai táplálás tárgykörébõl Fresenius Kabi INFO X./35. 2008. Tisztelt Kollégák! Az egészségügy turbulenciái, az egyre átláthatatlanabb szakirodalom, az idõhiány rákényszerít mindannyiunkat arra, hogy rövid és biztos alapokon nyugvó, útmutató jellegû, gyakorlati segítséget adó cikkeket olvassunk. Reményeink szerint két ilyen cikket referálunk ezen számunkban. Az elsõ a súlyos állapotú betegek táplálásának alapkérdéseivel és a kivitelezés mindennapi buktatóival foglalkozik és a nagynevû szerzõcsoport tapasztalatai alapján ad egy jól használható javaslatot. A második tanulmány az intravénás glutamin hasi sebészeti betegekben történt felhasználásáról készült metaanalízis. A rendkívül szigorú bevételi kritériumok alapján levont következetések a szer alkalmazásának hasznát az infekciócsökkentésben, a katabolizmus mérséklésében és a kórházi tartózkodási idõ rövidítésében látja bizonyítottnak. Mindkét referátum tapasztalatai könnyen átültethetõek a napi gyakorlatba. Ehhez kívánunk sok sikert és várjuk visszajelzéseiket és javaslataikat a klinikai táplálás területérõl. A szerkesztõség Tartalom: Kritikus állapotú betegek táplálása az intenzív osztályon 1 1 1 1 K. G. Kreymann, G. de Heer, T. Felbinger, S. Kluge, 1 2 3 A. Nierhaus, U. Suchner, R. F. Meier Internist 2007. 48:1084-1092...1. oldal Glutamin dipeptid parenterális táplálásra a hasi sebészetben: randomizált, kontrollált tanulmányok metaanalízise Ya-Min Zheng*, Fei Li*, Ming-Ming Zhang**, Xiao-Ting Wu** *Dep of Gen Surgery, Xuanwu Hospital,Capital Medical University, Beijing 100053, China, **Dep of Gen Surgery, Huaxi Hospital, Chengdu 610041, Sichuan Province, China World J Gastroenterol 2006. 12(46):7537-7541...6. oldal Kritikus állapotú betegek táplálása az intenzív osztályon Ernährung kritisch Kranker auf der Intensivstation 1 1 1 1 K. G. Kreymann, G. de Heer, T. Felbinger, S. Kluge, 1 2 3 A. Nierhaus, U. Suchner, R. F. Meier 1 Klinik für Intensivmedizin, Universitätskrankenhaus 2 Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Fresenius Kabi Deutsch- 3 land GmbH, Bad Homburg v.d.h. Kantonsspital Liestal Internist 2007. 48:1084-1092 Az elmúlt években egyre inkább felismerésre került az a tény, hogy egy súlyos megbetegedés metabolikus következményei azonos jelentõséggel bírnak, mint a hemodinamikai változások, sõt a hosszútávú prognózist a metabolikus faktorok döntõen befolyásolják. A katabolizmus következtében jelentõs izomtömeg- 1

vesztés és funkcionális fehérjevesztés alakul ki, ami növeli a nozokomiális-infekció hajlamot, megnehezíti a lélegeztetõgéprõl leszoktatást és lassítja a rehabilitációt. Mindezek égetõ igényt támasztanak a megfelelõ táplálási terápiára, miközben a klinikus gyakran ellentmondó javaslatokkal találkozik és nem sok segítséget kap az evidence based medicine -tõl ebben a kérdésben. Miután a táplálás kérdésében az evidenciák csak részben állnak rendelkezésre ezért tehát a standardokat patofiziológiai megfontolásokból kell kialakítani. Metabolikus változások súlyos megbetegedésekben Súlyos megbetegedéseket protein katabolizmus, inzulinrezisztencia, hiperglikémia és fokozott energiafelhasználás jellemez. A szisztémás gyulladásos reakció (SIRS) fokozott akutfázis-fehérje, specifikus antitestek képzését és az immunkompetens vérsejtek proliferációját okozza. Azért, hogy a mindezekhez szükséges aminosavak rendelkezésre álljanak, az izomzat fehérjeszintézise csökken, ugyanakkor az izomfehérje lebontása fokozódik mindez a betegség súlyosságával párhuzamosan. A glikogénraktárak éhezés esetén legkésõbb 24-36 óra múlva kiürülnek, ezért a glukóztól függõ szervek számára a szervezetnek azt szintetizálnia kell. Miután zsírból a glukoneogenezis biokémiailag nem lehetséges csak a glukoplasztikus aminosavakból, a fehérjék ebbõl az okból is lebontásra kerülnek. A szervezet a kevés rendelkezésre álló glukózt azon szervek rendelkezésére bocsátja amelyek csak ezzel képesek táplálkozni a többi szervet az inzulinrezisztencia útján szinte kizárja a glukózellátásból. A súlyos betegség, agresszió után a metabolizmus egy rövid apály szak után (amelyet csökkent anyagcsere jellemez) a katabolikus dagály szakba kerül. Ezt a fokozott akutfázisfehérje-képzés, az infekció, trauma miatt szövetbontás jellemzi. Ezek a folyamatok fokozatosan növelik az energiaigényt és az endogén szubsztrátfelszabadulást. Az energiaigény további növekedése vezet át az anabolikus dagály szakaszába, ahol a szervezet már újból reagál a külsõ táplálékbevitelre. 1. számú ábra Szénhidrátalapú (TPN-G) és lipidalapú (TPN-L) parenterális táplálás összehasonlítása a glukózanyagcsere paramétereire. Az endogén glukózprodukció mindkét táplálási forma alatt azonos marad. Hasonlóképpen aminosavak külsõ bevitele során az izomzat lebontása folytatódik. Mindebbõl adódik a következtetés: a súlyos állapotú betegek táplálási terápiája során a katabolizmust maximális szubsztrátbevitellel sem lehet (legalább is teljesen) megszüntetni. Ebben a fázisban a cél csak az lehet, hogy a korábban alkalmazott hiperalimentációt elkerüljük, illetve az immunrendszert megfelelõ szubsztrát bevitelével támogassuk. Amennyiben a beteg a katabolikus fázist túléli és átjut az anabolikus fázisba, a helyzet teljesen megváltozik. A csökkenõ citokintermeléssel együtt az endogén szubsztráttermelés is csökken így a külsõ tápanyagbevitel lehetségessé és szükségessé válik! Most az aktuális energiaigény feletti bevitel lehetséges és jogos azért, hogy a korábbi veszteségeket pótoljuk. Az ebben a fázisban alkalmazott alultáplálás további katabolizmushoz vezet és a beteg gyógyulását nehezíti. Mit érhetük el a táplálásterápiával? A leírt anyagcsereváltozásokat stresszhormonok, adrenalin, kortison, glukagon, és citokinek (elsõsorban TNFá és Interleukin1â) okozzák. Ezen okból az anyagcserefolyamatok szétválnak a táplálékfelvételtõl. Függetlenül attól, hogy parenterálisan, vagy enterálisan beviszünk-e glukózt, a citokinek és a hormonok a májban stimulálják a glukoneogenezist. (1. sz. ábra) A kombinált parenterális és enterális táplálás koncepciója A következõkben a súlyos betegek számára kifejlesztett kombinált enterális-parenterális táplálási koncepciót vázoljuk fel, amely magában foglalja az immunrendszer modulálására szolgáló szubsztrátumokat is. Figyelembe vesszük az evidence based medicine eredményeit is, különösképpen azokat, amelyek a SIRS és a szepszis megváltozott anyagcserefolyamataira vonatkoznak. 3

Az enterális és parenterális táplálás azonos értékû Azon betegek, akiket teljes értékûen enterálisan lehet táplálni, enterális táplálásban kell hogy részesüljenek. A legsúlyosabb betegek között azonban gyakori, hogy az enterális táplálás nehezített, vagy éppen kivihetetlen. Ilyen esetekben ha ez bármilyen okból következik is be parenterális úton a táplálást ki kell egészíteni. A súlyos állapotú betegekben a parenterális és enterális táplálás nem egymás alternatívái, hanem kiegészítõi. Azonos táplálékösszetevõk az enterális és parenterális táplálásban Az antioxidánsok közül elsõsorban a szelén vizsgálatával foglalkoznak, az enterális táplálás során pedig az antioxidánsok keveréke (C, E vitamin, â-karotin) játszik szerepet. Az energiaszükséglet meghatározása és változtatása A szondatápszerek energiatartalma általában 1kcal/ ml. Ez megkönnyíti a bevitt energia és az adagolás sebességének kiszámolását. Az adott beteg testsúlya ml/órában megfelel 24 kcal/ttkg/24 óra mennyiségnek ami általában jól fedezi a beteg alapenergiaszükségletét. Rendelkezésre állnak a parenterális táplálóoldatok között a komponensterápiának megfelelõen az egyes összetevõk is, azonban a táplálás kivitelezését jelen- Az enterális és parenterális táplálás egymással megegyezõ összetétele esetén a váltás a két forma között problémamentessé válik. Az 50%-os szénhidrátösszetevõ kizárólag glukóz legyen. A kb. 40%-os energiaösszetevõ lipidek különbözõ formáinak döntõ befolyása van az immunrendszerre. Ma a következõ lehetõségek állnak rendelkezésre: 1) ù-6 + közepes szénláncú telített zsírsavak (MCT) 2) ù-6 + ù-3 zsírsavak (halolaj) 3) ù-6 + egyszeresen telítetlen zsírsav (olívaolaj) 4) keverék 1-2-3. 5) keverék 1-2. Több vizsgálatban igazolták hogy a halolajban gazdag zsíremulziók alkalmazásával csökkenthetõ a kórházi tartózkodási idõ. Az enterális tápszerekben is csökkentik a gyártók az ù-6 zsírsavak arányát, helyette közepes szénláncú triglicerideket vagy olíva olajat,valamint eikozapentaénsavat alkalmaznak. Az enterális és parenterális táplálást immunmoduláló tápanyagokkal kell kiegészíteni, elsõsorban glutaminnal és antioxidánsokkal. A szepszis során az intracelluláris glutaminszint jelentõsen lecsökken. A sejtprotektív heat shock protein 70 és az intracelluláris ATP szint fenntartása a glutamintól függ, így tehát logikus, hogy a glutamin pótlása javítja a túlélési esélyt. Egy 2002-ben publikált metanalízis szerint a súlyos betegek parenterális táplálását glutaminnal ki kell egészíteni, miután ez csökkenti a szövõdmények számát és a halálozást. Ennek dózisa 0,3-0,4 g/ttkg/nap dipeptid. Az enterális glutamin adásának hasonló bizonyítékát eddig égett és trauma betegeknél találták. Azt, hogy a korábbi vizsgálatok változó eredményei az alacsony dózis miatt következtek-e be, feltehetõleg egy jelenleg futó kanadai multicentrikus vizsgálat fogja igazolni. Az azonban már most biztosra vehetõ, hogy a nagy dózisú glutamin adása 0,25-0,5 g/ttkg/nap adagban (legalább 6 napig) hatásos. 2. számú ábra Az energiaszükséglet és a bevitt energia sémás ábrázolása a különbözõ anyagcserefázisokban. tõsen megkönnyítik a 3 kamrás oldatok. Ezek energiatartalma is gyakran 1 kcal/ml, így az enterális és parenterális tápoldatok beviteli sebességét egyszerûen összeadva határozhatjuk meg és változtathatjuk szükség szerint a táplálási célt. A 24 kcal/ttkg/ 24 óra alapszükségletet a betegség fázisának megfelelõen megszorozva (pl.: 0,5 vagy 1,0 vagy 1,4) megkapjuk az aktuálisan szükséges energiamennyiséget.(2. számú ábra) Gyakorlati kivitelezés A kivitelezés csoportmunka. Az orvos dönt a bevitel útjáról (gastral, jejunal, vagy parenterális). Ezt követi a táplálási célérték meghatározása, vagyis, hogy a testúly számértékét milyen faktorral megszorozva adódik a beviteli sebesség ml/órában. Az ápolószemélyzet végzi a gyakorlati kivitelezést, de ezt minden 4-8 órában újra kell értékelni a beteg állapota, laborértékek, a gasztrointesztinális tolerancia alapján. Amennyiben a faktorral korrigált célértéket az enterális úton nem lehet elérni, a táplálást parenterális úton ki kell egészíteni. A metabolikus tolerancia keretében figyelni kell a vércukorértéket, a trigliceridet, a húgysav szintet. A vércukorszint beállítását szükség esetén inzulin adásával kell végezni. A 3., 4., és 5. ábra mutatja be ezt a táplálási koncepciót egy 60 kg-os beteg esetében, akinél az egy- 4

szerûség kedvéért 1.0-ás faktorral számoltunk. A parenterális táplálás részesedése kezdetben 67%, vagyis 40 ml/óra az adagja. Az enterális táplálás 33%-ban részesedik, vagyis 20 ml/óra sebességgel adjuk. A növekvõ gasztrointesztinális toleranciával párhuzamosan a parenterális táplálás részesedése 33%-ra csökken (20 ml/óra) és az enterálisé nõ 67%- ra (40 ml/óra). Végül a teljes energiaszükségletet 100%-ban enterális táplálással tudjuk fedezni. A 6. és 7. ábra a metabolikus intolerancia eseteit mutatja amikor folyamatos inzulin adásra van szükség. A 7. ábrán ennek ellenére sem kompenzálható a magas vércukor, ekkor szükséges a bevitt parenterális energia mennyiségét pl. a felére csökkenteni 67%-ról 33%-ra. 3. számú ábra Táplálás magas metabolikus és alacsony gasztrointesztinális toleranciájú betegben 6. számú ábra Táplálás alacsony metabolikus és alacsony gasztrointesztinális toleranciájú betegben, ahol perfúzoros inzulin adásra van szükség. 4. számú ábra Táplálás magas metabolikus és gasztrointesztinális toleranciájú betegben 7. számú ábra Táplálás igen alacsony metabolikus toleranciájú betegben, ahol az inzulin adagolás mellett sem sikerül megfelelõen kompenzáli a helyzetet. Ilyenkor az energiabevitelt csökkenteni kell, pl.az iv. táplálás csökkentésével. Összefoglaló a gyakorlat számára 5. számú ábra Táplálás magas metabolikus és teljes gasztrointesztinális toleranciájú betegben A kritikus állapotú megbetegedésekben különbözõ metabolikus fázisok követik egymást. A fenti táplálási koncepcióval, mely az enterális és parenterális táplálást kombinálja, a súlyos állapotú betegek többségét kielégítõen lehet táplálni. A különbözõ metabolikus fázisokhoz történõ alkalmazkodás (a faktorokkal történõ beszorzás útján) figyelembe veszi az endogén szubsztrátprodukciót és ezáltal elkerüli a hiperalimentációt.egyúttal figyelembe veszi az immunológiai szempontokat is. Az enterális és parenterális tápoldatok azonos energiatartalma megkönnyíti az átmenetet a két táplálási forma között. 5

Glutamin dipeptid parenterális táplálásra a hasi sebészetben: randomizált, kontrollált tanulmányok metaanalízise Glutamine dipeptide for parenteral nutrition in abdominal surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials Ya-Min Zheng*, Fei Li*, Ming-Ming Zhang**, Xiao-Ting Wu** *Dep of Gen Surgery, Xuanwu Hospital,Capital Medical University, Beijing 100053, China, **Dep of Gen Surgery, Huaxi Hospital, Chengdu 610041, Sichuan Province, China World J Gastroent. 2006 December 14; 12(46):7537-7541 Bevezetés A glutamin (Gln), a szervezetben leggyakrabban elõforduló szabad aminosav alapvetõen fontos szerepet játszik az aminosav transzportban és a nitrogén egyensúlyban. A glutamin a gyorsan osztódó sejtek legfõbb tápanyaga (például az enterocitáknak és a limfocitáknak), melyek a mukóza védelmét látják el, és az immunfunkciót erõsítik. Az elektív hasi mûtétekre kerülõ betegek általában alultápláltak és alacsony a vérben a glutamin szintjük a mechanikus obstrukció, a csökkent táplálékfelvétel, a tumor-indukálta kachexia, a pankreato-biliáris rendszer obstrukciója, malabszorpció, vérvesztés miatt. Az intravasculáris mellett az izomzat szabad Gln tartalma is csökkent az operatív stressz következtében. Keresési stratégia A következõ adatbázisokat vizsgálták: Cochrane Library (2006 április), MEDLINE (PubMed) (1966 április 2006), EMBASE (1980 április 2006), ISI web of knowledge (SCI) (2006 április). Adatgyûjtés A tanulmányok metodológiai minõségét a Jadad skálával vizsgálták. Ha az érték 2 felett volt, jó minõségûnek ítélve vették be az elemzésbe a további kritériumok alapján: randomizált, kontrollált tanulmány; kórházban fekvõ, felnõtt betegek; hasi sebészeti beavatkozás; Gln-al kiegészített, illetve standard izonitrogén, izokalóriás parenterális táplálás. Eredmények A 454 releváns tanulmányból végül kilenc tanulmányt, 373 beteggel vontak be. (1. számú táblázat) A glutamin dipeptidnek pozitív hatása van a posztoperatív nitrogén egyensúlyra. (1. számú ábra) A tanulmányok A metaanalízis randomizált, kontrollált tanulmányokat foglal magába, melyekben standard izonitrogén és glutamin dipeptiddel kiegészített parenterális táplálást végeztek hasi sebészeti beavatkozáson átesett betegekben. 1. számú táblázat A metaanalízisbe bevont tanulmányok 1. számú ábra A glutamin dipeptid hatása a posztoperatív kumulatív nitrogén egyensúlyra hasi sebészetben 6

Posztoperatív fertõzésekrõl 4 tanulmány 215 betegrõl számolt be. A glutamin dipeptid csökkentette a posztoperatív infekciók számát. (2. számú ábra) Kórházi tartózkodási idõt 291 beteg esetében vizsgáltak. A glutamin dipeptid rövidítette azt átlag 3,55 nappal. (3. számú ábra) Megbeszélés Hasi megbetegedésekben a mûtét elõtt gyakori a Gln-hiány a malnutríció és az immundiszfunkció következtében. A mûtét után a glutamin igény messze felülmúlja a diétából és az izomzatból történõ lebontásból keletkezõ kínálatot. Metaanalízisek bizonyítják, hogy a glutamin dipeptid javítja a posztoperatív nitrogénegyensúlyt. A teljes dózisú glutamin bevitel nemcsak a fehérjevesztést csökkenti, de effektívebbé teszi a táplálási anyagcserét is. E tanulmány bizonyítja, hogy a glutamin adása csökkenti az infekciós események számát. Támogatja a limfocita proliferációt, a limfociták és a makrofágok citokin termelését és a makrofág mediált fagocitózist. A metaanalízis bemutatja, hogy a a glutamin dipeptid használata csökkenti a kórházi tartózkodási idõt, a sebgyógyulás idejét, és gyorsítja a bélmukóza integritásának helyreállását. Egy ilyen megközelítés a gyakorlat számára optimális, különösképpen a nagysebészeti beavatkozások esetében, különös tekintettel arra, hogy semmilyen súlyos mellékhatás nem fordult elõ. Összefoglalás A posztoperatív, glutamin dipeptiddel kiegészített parenterális táplálás hatékony és biztonságos módszer az infekciós morbiditás csökkentésére, a kórházi tartózkodási idõ rövidítésére és a nitrogén egyensúly javítására hasi sebészeti betegekben. (A cikkeket referálta: Dr. Kálmán István) 2. számú ábra A glutamin dipeptid hatása a posztoperatív infekciós morbiditásra hasi sebészeti betegekben 3. számú ábra A glutamin dipeptid hatása a kórházi tartózkodási idõre hasi sebészeti betegekben 7

Dipeptiven a túlélés esélye Dipeptiven infúzió koncentrátum ATC: B05X B02 Kivonat az alkalmazási elõírásból (A részletes alkalmazási elõírás beszerezhetõ a Fresenius Kabi helyi képviselõitõl) Hatóanyag: 10,0 g N(2)-L-alanil-L-glutaminum 50 ml infúzió koncentrátumban. 20,0 g N(2)-L-alanil-L-glutaminum 100 ml infúzió koncentrátumban. Csomagolás: 50 ml, ill. 100 ml infúziós palackban. Alkalmazási elõírás OGYI-eng. száma: OGYI-T- 6348/02, OGYI-T-6348/03 Bruttó kórházi ár: Dipeptiven 10x50 ml: 45 356 Ft. Dipeptiven 10x100 ml: 72 059 Ft. TB támogatás: 0% OEP közlemény 2008. május 1-tõl érvényes gyógyszerlista. 2008_06_FKH_INFO_35 MEDI-DRAW P A R E N T E R Á L I S T Á P L Á L Á S Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; E-mail: info@fresenius-kabi.hu Rendelésfelvétel: 250 8350 www.fresenius-kabi.hu egy fontos honlap!