Ph. D. Tézisek A TÉRDÍZÜLET BIOMECHANIKÁJÁNAK VÁLTOZÁSA AZ UNIKOMPARTMENTÁLIS TÉRDPROTÉZIS BEÜLTETÉSE SORÁN Dr. Gunther Tibor Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Semmelweis Egyetem, Testnevelési és Sporttudományi kar Neveléstudományi (Sporttudományi) Doktori Iskola Témavezető: Dr. Barabás Anikó egyetemi docens Budapest 2001.
1. BEVEZETÉS A térdízület testünk legnagyobb és talán legösszetettebb ízülete, mely a flexió során egy bonyolult csúszó-gördülő mozgást végez, miközben folyamatos rotáció is történik. Ennek a mozgásnak a csúszás-gördülés szempontjából a szabadságát az ízületet alkotó csontos elemek biztosítják és az összetettségét a szalagok, inak, izmok, tehát a lágyrészek irányítják. Antero-poszterior irányból, viszont a térdízület biomechanikai tengelyeiért, helyzetéért elsősorban a csontos elemek, a condylusok formái, a diaphysissel bezárt szögei a felelősek. A térdízület összetett mozgásának leírásával számos könyv és munka foglalkozik, elsősorban fiziológiás körülmények között. Lényegesen kevesebb tanulmány jelent meg patológiás, tehát arthroticus vagy protetizált térdek biomechanikai vizsgálatáról. Az unicondylaris térdprotézis, mint unconstrained protézis a többi térdprotézis típushoz képest kevésbé befolyásolja az ízület biomechanikáját. Mivel hazánkban a nemzetközi gyakorlatnál a totál condyler térdprotézisekhez képest nagyobb arányban történtek unicondylaris protézisbeültetések, célszerűnek láttam ennek a protézistípusnak a beültetés következtében a térdre kifejtett biomechanikai hatásait megmérni és feldolgozni. A térdízület komplex csúszó-gördülő mozgásának vizsgálatát Goodfellow már leírta az u.n. identikus vagy kontakt pontok segítségével. 1. ábra: Az egymással érintkező, identikus pontok a flexió különböző szögei esetén. 1
A flexió különböző helyzeteiben mindig adott és kizárólagosan azonos femur és tibia pontok érintkeznek egymással azonos rotációs helyzetben. Ezeket nevezzük identikus, vagy kontakt pontoknak (1 ábra). Így a protézisbeültetés előtt megjelölve a flexió bizonyos helyzeteiben ezen érintkező pontokat, a műtétet követően össze lehet hasonlítani, az esetleges változásokat meg lehet mérni. Véleményem szerint ezzel a módszerrel vizsgálható a mozgás során egymással érintkező felszínek hossza, ezek esetleges változása is, így a térdízület biomechanikája a csúszó-gördülő mozgás szemszögéből. Az alsó végtag mechanikai tengelye a combcsont fejének középpontjától a bokavilla középpontjáig húzott egyenes, mely fiziológiásan a térd középpontján halad keresztül. A femur anatómiai tengelye átlagosan hat fokot zár be az alsó végtag mechanikai tengelyével. Johnson 1980-ban írta le, hogy a mechanikai tengely eltérései, hogyan befolyásolják a mediális és a laterális kompartment teherviselését. Fiziológiás körülmények között, tehát a 6 fokos valgus helyzetű femur anatómiai tengely esetén az alsó végtag mechanikai tengelyéhez képest is már a végtagra eső súly 60 %-a a mediális, míg csak 40 %-a esik a laterális kompartmentre. Ettől 6 fokos varus eltérés esetén 80 % kerül a mediális condylusokra, míg 6 fokos valgus deformáció esetén fordítva a laterális kompartmentre jut 80 % terhelés. (2. ábra ). 2. ábra: A mechanikai tengely és a tehermegoszlás kapcsolata. 2. CÉLKITŰZÉS Dolgozatomban az unicondylaris térdprotézis-beültetésnek a térdízület biomechanikájára kifejtett hatásának vizsgálatát tűztem ki célul. Egyrészt elemzem a csúszó-gördülő mozgást másrészt felmérem a tengelykorrekciók hatását a funkcionális eredmények tükrében. 1) A csúszó-gördülő mozgást a dolgozat első részében két módon vizsgálom, az egyik esetben kadáver térdeken, a másikban pedig az oldalirányú pre- és posztoperatív röntgenfilmeken történt mérésekkel. 2) A Magyarországon a korábban nagyobb arányban operált unicondylaris térdprotézis szám, az újabb műtéti lehetőségek és a felszínpótlások 2
sikerességének bizonytalansága miatt felmerül, hogy a tengelykorrekció foka hogyan befolyásolja ennek a protézistípusnak a posztoperatív funkcionális eredményeit. Így a dolgozat második felében vizsgálatom célja volt felmérni, hogy az unicondylaris térdprotézis-beültetés esetén mennyire érdemes, kell, lehet törekedni a tengelykorrekcióra abból a szempontból, hogy a beteg mozgása, funkcionális eredménye megfelelő műtéttechnika mellett a lehető legjobb legyen. 3. BETEGANYAG és MÓDSZER A térdízület csúszó-gördülő mozgását az unicondylaris protézisbeültetés előtt és után két módszerrel vizsgáltam. Az egyik csoportban kadáver térdeken végeztem méréseket. 12 elhunyt 23 térdén hasonlítottam össze a flexió egyes helyzeteiben egymással érintkező femur-tibia kontakt pontokat 0, 45 és 90 fokos helyzetekben a mediális felszínpótlás előtti majd utáni állapotban. A feltárást az ilyen típusú műtétek során leggyakrabban bevált behatolásból végeztem. A protézis az osztályunk gyakorlatában is használt Protetim felszínpótló implantátum volt. A feltárást követően színesfejű gombostűk segítségével megjelöltem, az identikus, tehát egymással érintkező pontokat külön a femuron, külön a tibián 0, 45 és 90 fokos helyzetben. Ezt követően a műtéti körülményekhez hasonlóan végeztem el a mediális felszínpótlást és a megjelölt helyekhez viszonyítva lemértem az esetleges elmozdulás mértékét milliméterekben Az elmozdulásokat mindig az adott szögben a beültetés előtti helyzethez (melyet a gombostű jelzett) viszonyítva mértem. Így a mért elmozdulások nem a 0, 45 és 90 fokos szögeknek megfelelően egymáshoz képesti helyváltoztatások, hanem minden esetben az adott szög kiindulási pontjához viszonyított távolság. Ezért a különböző mért értékek ellenére fennmaradt a csúszó-gördülő mozgás hátrafelé történő tendenciája (tulajdonképpen a gördülés hátrafelé irányultsága), a protézisbeültetés előtt és után egyaránt. A beállított szögeket szögmérővel ellenőriztem, és a mozgás során állandó rotációs helyzetet biztosítottam. Az elülső keresztszalag hiányának hatását - a beültetést és ennek változásának mérését követően - a szalag teljes vastagságában történő kimetszésével vizsgáltam és mértem újra 0, 45 és 90 fokos helyzetekben. A másik csoportban a műtét előtti állapothoz képest mértem a mediális felszínpótlást követő helyzetet standard körülmények között, oldalirányú röntgenfilmen. Standard körülmények megteremtése során ugyanabban a röntgen helyiségben, ugyanazon az asztalon, állandó röntgencső-film távolságot használva dolgoztunk. A betegek pozicionálását ugyanaz a 3
személy végezte, és a filmek előhívását követően ellenőriztem a femurcondylusok egymásra vetülését, illetve a tibia fibula távolságot. Amennyiben nem egyezett ez utóbbi két egymásra-vetülés a korábban készült filmekkel, megismételtük, illetve reprodukálhatatlan helyzetben a beteget kihagytam a vizsgálati sorból. A fenti körülmények állandóságát, és a méréseket 9 térd ismételt röntgenezésével, illetve filmek újramérésével ("interobserver error") ellenőriztem. A röntgenfilmeken, belekalkulálva a nagyítását végeztem el a méréseinket, melyet a fém femorális komponens vetülése miatt csak a tibián tudtam kivitelezni. A vizsgálat második részében a felmérés alapját az osztályunkon 1999-ben unicondylaris térdprotézissel operált betegek képezték. Így az osztályunkon dolgozó összes kolléga betege bevonásra került, azonban az indikációs kritériumok és az operációs technika egységes volt. A felmérésben szerepelnek mind a mediális mind a laterális unicondylaris felszínpótlások. A műtétek során a Protetim felszínpótló térdprotézisét használtuk, sík polyethilen platóval. A funkcionális eredmények objektív értékeléséhez a kontrollvizsgálat során a New Jersey térdpontrendszer alapján mértem fel a betegeket, illetve elkészítettük a kontroll álló/terheléses AP térdfelvételt. A röntgenfelvételeknél mind a preoperatív, mind a posztoperatív felvételek álló, tehát terheléses felvételek voltak. A röntgen asszisztensek külön kiemelt figyelmének köszönhetően ilyen felvételeknél a betegeket párhuzamosan előrefelé tekintő lábbal röntgenezik, abból a célból, hogy a rotáció, és a tibia retroverziója ne befolyásolja a varus-valgus tengelyállás megítélhetőségét. Az anatómiai tengely és az alsóvégtag mechanikai tengelyei úgy érzem ismertek. Tekintettel az intézetünkben elkészíthető röntgenfilmek hosszára, illetve rövidségére és a beteg sugár-terhelhetőségére a jelen felmérésben a femur illetve a tibia hossztengelyeknek az ízülettel bezárt szögeit (vagyis az anatómiai tengelyeket) volt lehetőségem korrektül megmérni. Így a femur esetében az átlagosan 6 fokos valgust, illetve a tibia esetében az irodalomban legtöbb helyen elfogadott 3 fokos varust tekintettem normál értéknek. A mediális és a laterális felszínpótlások során a kiindulási, az elért és a korrigált szögértékeket külön értékeltem, és hasonlítottam össze a New Jersey térdpontrendszer összesített eredményével és különböző alcsoportjaival. A fenti eredményeket Microsoft Excel táblázatkezelő-program segítségével értékeltem és egy-, illetve kétmintás t-próbával ellenőriztem, szignifikancia szintnek a p<0.05-t tekintettem. 4
4. EREDMÉNYEK A kadáver kísérlet során 12 elhunyt 23 térdét sikerült vizsgálnom. Az elhunytak átlagéletkora 72 év, a nemek szerinti megoszlás 5 nő és 7 férfi volt. Mind a femuron, mind a tibián sikerült értékelhető eredményt mérnem (1. táblázat). A femuron az átlagos hátramozdulás mértéke (23 mérés átlagában) extenzióban 7.3 milliméter volt, 45 fokos flexiós helyzetben változatlannak bizonyult, míg 90 fok flexió során 0.13 mm átlagos előremozdulást mértem, mely miatt a táblázatban ezt negatív előjellel kellett kiegészíteni, mivel ott hátramozdulást tüntettem fel. A tibián az átlagos hátramozdulás (szintén 23 mérés átlagában) a mediális unicondylaris térdprotézis-beültetés előtti állapothoz képest extenzióban 3.91 mm, 45 fokos flexiós helyzetben változatlan, míg 90 fokos flexió során -0.65 mm-esnek mértem. Ez utóbbi értéknél is előrecsúszás volt a változás, ezért jelöltem negatív előjellel a hátramozdulást. az átl. hátramozdulás az átl. hátramoz- az átl. hátramoz- extenzióban dulás 45 0 flexiónál dulás 90 0 flexiónál femur 7.3 mm 0 mm -0.13 mm tibia 3.91 mm 0 mm -0.65 mm 1. táblázat: kadáver térdeken a femuron és a tibián az átlagos elmozdulások mértéke milliméterekben a mediális unicondylaris protézisbeültetés előtti állapotot kiindulásnak véve. A fenti mérések alapján a tibián a mozgáspálya hossza átlagosan 4.6 mm-rel rövidült. LCA átvágását követően a tibián további hátracsúszást mértem, mely extenzióban 1.7 mm, 45 és 90 fokos flexiós helyzetben 1-1 mm volt. A röntgenmérések során 24 beteg térdét vizsgáltam, a műtét időpontjában az átlagéletkor 69 év volt, a nemek megoszlása 19 nő és 5 férfi. A röntgenfilmeken technikai okok (egymásra vetülés, érintkező palástfelszínek sugarának változása, stb) miatt csak a tibián tudtam értékelhető eredményt mérni. A 20%-os nagyítást belekalkulálva, extenzióban 4.43 mm volt a hátramozdulás, 45 fok flexióban átlagosan 0.77 mm-es előremozdulást, illetve 90 fokos flexióban átlagosan 0.97 mm-es szintén előremozdulást mértem. Így a röntgenfilmeken történt mérések alapján a mozgáspálya hossza a tibián az átlagos 9.43 mm-ről (11.79*0.8) 4.03 mm-re (5.04*0.8) csökkent, ami átlagosan 5.4 mm-es rövidülést jelent. A mozgáspálya hosszainak rövidülése nem jelentett szimmetrikus (egyenlő arányban történő rövidülést elölről és hátulról) csökkenést. Mind a kadáver 5
kísérletnél, mind a röntgenfilmen történt mérések alapján nagyobb volt a hátrahelyeződés az extenzió esetében (kadávereken 3.91 mm, röntgenfilmen 4.43 mm), mint a 90 fokos flexiós véghelyzetben, melynél az előrehelyeződés kisebb mértékű volt, kadávereken 0.65 mm, illetve röntgenfilmen 0.97 mm. Így ezen mérések alapján mind a két csoportban a mozgáspálya hossza az extenzióban került nagyobb mértékben hátra és 90 fokos flexióban kisebb mértékben előre. Mivel a változás 45 fokos flexió során szintén minimális volt, így összességében a mozgáspálya hossza mindkét mérésnél elsősorban a 0-45 fokos szakaszon rövidült, került hátrébb. A fenti mérési eredményeket a statisztikai számítások is alátámasztották, mivel az extenziós pontok helyzetei egymintás t-próbával szignifikánsan különböztek a műtét előtt és után (p<0.001). Ezzel szemben statisztikai számítások alapján nem változott szignifikánsan a 45 és a 90 fokos flexió során az érintkező pontok helyzete a mediális felszínpótlás előtt és után (p>0.4 és p>0.3). A röntgenfilmeken méréseinket két módszerrel ellenőriztem. Az első esetben 8 beteg ellenoldali panaszmentes térdének ismételt röntgenezésével mértem a beállítás és a technika standardizáltságát. A másik esetben egy független, de azonos módszerrel mérő kolléga segítségével ismételtük meg a méréseket. Semelyik esetben sem találtam kétmintás t-próbával szignifikáns különbséget. A felmérés második részében, a tengelykorrekciók vizsgálata során összességében 114 beteg 123 térdén mediális és 9 beteg 9 térdén laterális felszínpótlás eredményeit volt lehetőségem kiértékelni, és összesíteni. A nők és a férfiak aránya mediális felszínpótlás során 92/31 illetve laterális felszínpótlás esetében 8/1 volt. A műtét idején az átlagéletkor 67 év és az után követési idő egy és két év közötti volt. A mediális felszínpótlás során a femuron a műtét előtti átlagosan 93.2 (89-98) fokról 97.5 (94-102) fokra korrigáltunk, a tibián 82.2 (71-89) fokról 86.6 (80-92) fokra. Így az átlagos korrekció a varus gonarthrosis esetében a femuron 4.3, és a tibián 4.4 fok volt. Az alsó végtag varus helyzetének a korrekciója a két utóbbi korrekciós szögérték összege volt, tehát összességében 8.7 fok. A New Jersey térdpontrendszer értékelése során elért eredmény átlagosan 87.9 (51-100) pontot adott. A mediális unicondylaris térdprotézis-beültetésen átesett betegek csoportját (123 térd) vizsgáltam részletesebben. A 10 fok és ez alatti, illetve a 10 foknál nagyobb korrekción átesett csoportokat összehasonlítva a funkcionális eredményeket a New Jersey térdpontrendszer értékelése alapján nem kaptam szignifikáns különbséget (88.1 és 87.3, 96 és 27 vizsgált térdet tartalmazó esetszámnál). 6
A vizsgált csoportokat részletesebben értékelve azonban kiderül, hogy csak 2 esetben korrigáltunk többet, mint 15 fok (17 és 18), mely esetekben a New Jersey skála alapján számított átlageredmény 71.5 pont volt. Ez utóbbi eredmény már szignifikáns különbséget mutat a 15 fok alatt korrigált betegek átlagától 88.3 (2. táblázat). med. uni. térdprot. med. uni. térdprot. lat unikompart. korrekciója</=15 0 korrekciója>15 0 térdprot. fájdalom (30) 26.7 24 26 funkció (25) 20.5 12 18.3 mozgás (15) 12.8 12 13.7 deformitás (12) 11.6 11 11.6 stabilitás (10) 8.9 6 9.4 izomerő (8) 7.8 6.5 7.9 Összesített N.J. pontok (100) 88.3 71.5 86.9 2. táblázat: A posztoperatív New Jersey (N. J.) térdpontrendszer részletes összehasonlítása a mediális unikompartmentális térdprotézis eseteiben a 15 fok és az alatti korrekciónál, a 15 foknál nagyobb korrekciónál és a laterális unikompartmentális térdprotézis beültetés betegeinek eredményével. A valgus gonarthrosis esetében a femuron az átlagos 101.7 (100-106) kiindulási fokról 96.2 (94-98) fokra korrigáltunk és ezzel az átlagos korrekció a femorális komponens beültetése következményeképpen 5.5 (3-9) fok volt. Ugyanezen deformitás esetében a tibia oldalán a kiindulási 91.4 (88-95) fokos valgus helyzetről a bezárt szög a műtétet követően 87.6 (84-89) fokra csökkent. Így az átlagos korrekció a tibiális komponens oldalán 3.8 (0-11) fok volt. A valgus térdek esetében az átlagos korrekció 9.3 fok volt és csak egy esetben történt 10 foknál nagyobb korrekció, pontosan 20 fok, amelyik betegnél azonban a legjobb New Jersey átlageredmény mértem, 98 pontot. A New Jersey térdpontrendszer átlagát tekintve 86.9 pontot értünk el a laterális felszínpótlás eredményeképpen (2.táblázat). 5. MEGBESZÉLÉS Napjainkban egyre nagyobb figyelem irányul a biomechanikai vizsgálatokra, aminek különös szerepet és jelentőséget ad a térd esetében, hogy egy bonyolult, összetett kinematikájú ízület pótlását jelenti ebben az esetben a protetizálás. Más tanulmányok is foglalkoznak kadáver térdek 7
vizsgálatával, illetve a lehetőségek függvényében MRI segítségével történt mérésekkel. Ki kell hangsúlyozni, hogy a röntgenmérések során a beteg pontos beállítására alapozva, statisztikai számításokkal bizonyíthatóan a fent leírt módszerrel sikerült megteremteni a standard körülményeket, melyet az ellenőrző mérések is bizonyítottak. A kadáver kísérletnél ismételt mérést, vagy másik vizsgáló által végzett kontrollmérést nem sikerült megoldani, ezért itt a közvetett bizonyítást, vagy ellenőrzés módszerét használtam. A röntgenfilmeken történt mérésekkel összevetve kétmintás t-próbával, statisztikailag nem volt a két mérés csoport között bizonyítható különbség (p>0.6). Méréseim alapján megállapíthatjuk, hogy az általam vizsgált protézistípus mediális beültetése során az egymással érintkező felszínek mozgáspályájának a hossza lerövidült, a mozgáspálya a beavatkozás előttihez képest a tibián hátrahelyeződött. Ezt a lerövidülést és hátrahelyeződést fokozza az elülső keresztszalag átvágása a kadáver térdeken. A revíziók során gyakran látható a tibiaplató kifejezett kivájtsága a hátsó részen, ami alátámasztja a fenti adatokat. Ez következménye a mozgáspálya hátrahelyeződésének és lerövidülésének. Hasonlóan tapasztalhatjuk revízióra kerülő betegek esetében oldalirányú röntgenfilmeken, első keresztszalag hiánya esetén a femurcondylusok hátrafelé történő subluxációját, vagy luxációját a tibiaplatón unicondylaris térdprotézis-beültetést követően. Ezekben az esetekben rendszerint már a tibiaplató kilazulása is felfedezhető. Az anatómiai és mechanikai tengelyek jelentőségéről a bevezetésben tettem említést. Ezen tengelyek fiziológiástól történő eltérése jelentős teherviselési változásokat okoz a különböző kompartmentekben. Az irodalmi adatokat áttekintve megállapíthatjuk, hogy az unicondylaris protézisbeültetéssel a túlélési analízisek során alacsonyabb százalékos eredményt érhetünk el, tehát a betegek előbb kerülnek revízióra. A totál condyler térdprotézisek esetében azonban kisebb mozgáspálya és az összehasonlító vizsgálatok alapján kisebb megelégedettség tapasztalható, nagyobb ráfordítási költség árán. Ezen körülmények között felmerül, hogy a tengelykorrekció foka hogyan befolyásolja a műtét funkcionális eredményeit, mennyire érdemes, kell és lehet törekedni a tengelykorrekcióra unikompartmentális térdprotézisbelültetésnél. A korai posztoperatív hónapokban a beteg egyéni motivációja, fájdalomtűrő küszöbe is különösen befolyásolhatja az eredményeket. Néhány évvel a műtétet követően fokozatosan előfordulhatnak a korai lazulások, melyek 8
szintén negatívan befolyásolják az eredmények kiértékelését. A posztoperatív 1-2 évben véleményem szerint a funkcionális eredményeket csökkentő tényezők minimálisak, a műtétet követően elért tengelykorrekció még érdemi változás nélkül értékelhető. A korrigált szögeket vizsgálva mediális felszínpótlás során az átlagos 93.2 fokról 123 térd eredményeivel 97.5 fokra korrigáltuk a femur anatómiai valgus helyzetét. A tibia esetében az átlagos 82.2 fokról 86.6 fokra történt az átlagos korrekció. Ez a 6 fokos anatómiai femorális valgus és a 3 fokos tibia varus tengelyekhez viszonyítva a femur esetében enyhe, 1.5 fokos túlkorrekciót, illetve a tibia esetében minimális, fél fok alatti alulkorrekciót jelent. Az anatómiai szögektől való eltérések minimálisak, de véleményem szerint mégis le lehet vonni belőlük műtéttechnikai következtetést, mivel relatíve nagy számú felmérés eredménye. A femorális komponens szempontjából lényegesnek érzem a "szánkó" vastagságának a beszámítását a korrekcióba. Így ha a kiindulási femur valgus szög eleve nagyobb, érdemes az oszcillációs fűrésszel "vályút" készíteni, ami lehetővé teszi a komponens elsüllyesztését, így a varus-valgus korrekció szögét kevésbé befolyásolja. A tibia oldalán ugyan elhanyagolható az alulkorrekció, de felhívja a figyelmet a megfelelő műtéttechnika jelentőségére. Ezek közül kiemelem az oldalszalag megfelelő felszabadítását, illetve az esetleges osteophyták eltávolítását az érintett kompartmentben az oldalszalag megfelelő ellazulása és így a fiziológiás szögállás helyreállítása érdekében. A laterális unikompartmentális felszínpótlások esetében a 9 térd átlagában mért 101.7 fok kiindulási femorális valgus helyzetből 96.2 fokra, a tibia esetében pedig 91.4 fokról 87.6 fokra történt a korrekció. Kiemelném ennél a csoportnál az elért átlagos szögérték fiziológiáshoz közeli eredményét, ugyanakkor szembetűnő, hogy a femuron lényegesen nagyobb korrekció történt, mind a tibián (5.5, illetve 3.8 fok). Ez részben magyarázható a femorális oldalon szintén a "szánkó" egyszerűen a szklerotikus csontra történő "ráépítésével", mindamellett, hogy az elért szögállás fiziológiásnak, tehát jónak mondható. Az eredmények bemutatásánál részleteztem a 10 fokos határral kettébontott vizsgálat eredményeit és a 15 fok alatti és feletti korrekciók vizsgálatát. A fentiek alapján megállapíthatjuk, hogy megfelelő indikációs kritériumok alapján a 15 fok alatt nem a korrekció szögétől függ a műtét korai funkcionális eredménye és így a beteg megelégedettsége. A vizsgálati alcsoportokat egyenként elemezve nem találtam szignifikáns különbséget a mozgás, a deformitás tekintetében, lényeges különbség volt a funkció, a stabilitás és az izomerő kategóriájában, míg a fájdalom szempontjából 9
minimálisan volt a 15 fok feletti korrekción átesett betegek és az ez alatti korrekción átesett betegek közötti eredmény (2. táblázat). A funkció és a stabilitás kategóriáinak szignifikáns elmaradása a 15 fok felett korrigált betegeknél mindenképpen az implantátum indikációs határait jelzik, és fokozottan felhívják a figyelmet a szigorú indikációs kritériumokra. Abban az esetben ha mediális unikompartmentális térdprotézisbeültetésen átesett betegek csoportját úgy bontjuk alcsoportokra, hogy a 96 fokos femorális valgus és 87 fokos tibia varus anatómiai tengelyeket 2-2 +/- eltéréssel vesszük normál csoportnak (tehát a femurnál 94-98 0 és a tibián 85-89 0 között). Így az egyik csoportnál mind a két helyen a fenti tartományon belüli eredményt mértem, a másiknál csak az egyik szög volt a fenti tűrésen belül, míg a harmadik csoportnál semelyik anatómiai szöget nem sikerült a műtéttel 2-2 fokos tűrésen belülre korrigálni (3. táblázat). Ezekben a csoportokban nem kaptam szignifikáns különbséget. Ez az eredmény véleményem szerint bizonyítja, hogy a protézis a műtét során beállított szögek szempontjából kis mértékeken belül megbocsátóan ültethető be, mivel nem függ a kisfokú anatómiai tengelyeltéréstől a korai funkcionális eredmény. N. J. ponteredmények A posztop. femorális szög 94-98 0, illetve a tibián 85-89 0 közötti n=81 Csak az egyik posztop. tengelyállás esik a 2-2 0 -os tűrésen kívülre n=38 A posztop. femorális szög 94-98 0 -on, illetve a tibián 85-89 0 -on kívüli n=4 88.8 86.2 86.8 3. táblázat: A posztoperatív tengelyállások és a New Jersey (N. J.) ponteredmények A valgus térdek esetében az alacsony esetszám miatt nehéz külön csoportokat vizsgálni, és így statisztikai számításokat adni. Mégis kiemelném hogy az átlagos korrekció 9.3 fok volt és csak egy esetben történt 10 foknál nagyobb korrekció, pontosan 20 fok, amelyik betegnél a legjobb New Jersey átlageredmény mértem, 98 pontot. A New Jersey térdpontrendszer eredményeit a mediális és a laterális unicondylaris térdprotézis-beültetésen átesett betegeknél összehasonlítva hasonló sikerességi rátát értünk el, jelzett alcsoport variációkkal (2 táblázat első és harmadik oszlopa). Ezek az eltérések 10
véleményem szerint jelentős részben a különböző anatómiai felépítettségből adódhatnak. 6. KÖVETKEZTETÉS 1) A csúszó-gördülő mozgás vizsgálata során kidolgoztam két módszert (kadáver és röntgenfilm), melyekben azonos értékűen tudtam mérni a mediális unikompartmentális térdprotézis beültetésének hatását a mediális kompartmentre, különös tekintettel a tibiaplatóra. Megállapítottam, hogy a mediális unikompartmentális térdprotézis beültetését követően a csúszógördülő mozgás hátrébb helyeződik, és a mozgáspálya hossza lerövidül. Vizsgálataim és ellenőrzéseim során bizonyítottam, hogy a röntgenfilmeken történt mérések során sikerült standard mérési helyzeteket teremtenem. 2) Külön értékeltem a kadáver térdeken az első keresztszalag szerepét. LCA hiányában a mozgáspálya még jobban hátrahelyeződik a tibiaplatón, mediális unicondylaris térdprotézis beültetését követően. 3) A tengelykorrekciók korai funkcionális eredményeinek értékelésekor megállapítottam, hogy az általam vizsgált protézistípussal a mediális és a laterális unikompartmentális térdprotézis-beültetés során nincs szignifikáns különbség. A mediális unikompartmentális térdprotéziseknél preoperatív 15 fok tengelydeformitásig a korai funkcionális eredmények tükrében megbízhatóan alkalmazható implantátum és műtéti megoldás. Nem találtam szignifikáns különbséget a korai funkcionális eredmények vizsgálatának tükrében 10 fok és az alatt korrigált esetek összehasonlítása során 10 foknál nagyobb korrekciókhoz képest a saját beteganyagunkban. Ez azonban véleményem szerint nem jelenti azt hogy bármilyen 10 fok feletti tengelykorrekcióra alkalmas a fenti implantátum, csak azt, hogy a szigorúan válogatott beteganyagban, tehát a protézisekről általában fejezetben is leírt egyéb indikációs feltételek mellett, gondos műtéti technikával akár 10-15 fok tengelyeltérés közötti esetben is alkalmazható az implantátum. 4., Műtéttechnikai szempontból: -Lényeges a komponensek megfelelő beállítása. Itt egyrészt a femorális komponens elülső végének megfelelő elsüllyesztése és a tibiaplató optimális (5-7 fokos) hátralejtése a lényeges a csúszógördülő mozgás szempontjából. -A fenti műtéttechnikai lépésekre nem csak a csúszó-gördülő mozgásnak a helyreállítása érdekében célszerű törekedni, hanem a flexiós kontraktúra megszűntetése, adott esetben kivédése érdekében is. -Felhívom a figyelmet arra, hogy a műtét során nem csak az 11
összesített tengelykorrekció értéke lényeges, hanem külön, külön kell ezeknek a szögeknek egyezniük a femur illetve a tibia oldalán található deformitás mértékével annak érdekében, hogy a műtétet követően az ízület vonala a horizontális síkban álljon. -Kiemelem, hogy a femorális komponens esetében lényeges a fém "szánkó" belekalkulálása a korrekció szögébe, tehát a fiziológiáshoz közeli femur valgus szög esetében, gondolni kell az implantátum megfelelő elsüllyesztésére a femurcondyluson (mértünk több 96 fokról 100 fok fölé korrigált tengelyt). -Fontosnak tartom továbbá a tibiaplató reszekciójának a síkját, mely befolyásolja a tengelyt. Meghatározni azonban a fenti síknak nem a varus/valgus iránya fogja, hanem a reszekció magassága és a plató vastagságának mérete. Befolyásolja továbbá a lágyrészek felszabadítása, illetve az osteophyták eltávolítása is. 5) Protézis tervezési szempontból a femorális komponens előre történő nyújtottabb kivezetése és a hátsó, erősebben ívelt szakasz nagyobb sugarú körívvel történő helyettesítése segítheti elő a fiziológiáshoz hasonlóbb mozgáspályát. 6) Klinikai tapasztalatokkal összevetve: a csúszó-gördülő mozgás vizsgálatának eredményeit alátámasztják a revíziók során tapasztalt azon tibiaplatók, melyeken kifejezett kivájtság látható a hátsó részen. Ez következménye a mozgáspálya hátrahelyeződésének és lerövidülésének. Hasonló a tapasztalat az első keresztszalag hiánya esetén revízióra kerülő betegeknél unicondylaris térdprotézis-beültetés után. Ezekben az esetekben gyakran látható az oldalirányú röntgenfilmeken, hogy a femur hátrafelé subluxált, vagy luxált a tibiaplatón. Ilyenkor műtét során rendszerint már a tibiaplató kilazulása is felfedezhető. 7) Összefoglalva megállapítom, hogy az unicondylaris térdprotézisbeültetésnek megvan a helye a gonarthrosis adott stádiumának kezelésében. Az eredményeken javítani egyrészt a megfelelő indikációs kritériumok szigorú megtartásával lehet, továbbá jelentős az implantációs technika szerepe is. Az unicondylaris térdprotézis-beültetésnek jelentőségét a beteg megelégedettségi adatok, a megfelelő indikációs kritériumok mellett sikeres hosszútávú eredmények, gazdaságossági tapasztalatok, az érintett struktúrák minimális eltávolításának gyakorlata, így a fiziológiás biomechanikára való törekvés elmélete, továbbá szükség esetén a könnyebb revízió lehetősége adja. 12
KÖZLEMÉNYEK ÉS ELŐADÁSOK TANULMÁNYOK: magyar nyelven: Kiss J., D. W. Murray, Gunther T.: A csípőizületi protézisszár migrációjának néhány variációja. Röntgen-stereophotogrammetriás vizsgálat. Magyar Traumatológia, Ortopédia 38: 281-9. 1995. Lakatos T., Korányi Á., Gunther T., Rácz D., Udvarhelyi I.: A csípőízület érintettsége rheumatoid arthritisben, Lege artis medicine 11. (1), 38-40. 2001. Gunther T., Lakatos T.: A térdízület biomechanikájának változása mediális unicondylaris térdprotézis-beültetés során (kadáver és röntgen tanulmány). Magyar Traumatológia, Ortopédia 2001. (közlésre elfogadva) Gunther T., Rácz D., Lakatos T.: Az unikompartmentális térdprotézisbeültetés során a pre- és posztoperatív tengelyállás és a funkcionális eredmény kapcsolata. Magyar Traumatológia, Ortopédia 2001. (közlésre elfogadva) idegen nyelven: T. Gunther, D. W. Murray, R. Miller, D. A. Wallace, A. J. Carr, J. J. O`Connor, P. McLardy-Smith, J. W. Goodfellow: Lateral Unicompartmental Arthroplasty with the Oxford Meniscal Knee. The Knee 3. 33-9. 1996. T. Gunther: Changing of the Knee Biomechanics Following Medial Unicompartmental Knee Arthroplasty. Cadaver Study and X-Ray Study on 2 nd International Conference of PhD Students, Miskolc pp. 5-8. 1999. PÁLYAMUNKÁK: Bátai Á., Gunther T.: Transzplantációs vesebiopsziák morfológiai elemzése és a Cy-A nephrotoxicitás. Genersich Antal pályázat lll. díj 1991. Gunther T.: Mesomeliás anomaliák. Szakdolgozat ortopédiából jeles eredménnyel 1991. Gunther T.: Az Oxford unikompartmentális térdprotézis laterális beültetésének utánvizsgálata. Zinner Nándor pályamunka 2. díj 1994. Gunther T.: Csípőízületi protézisszárak röntgen stereophotogrammetriás vizsgálata a fájdalom alapján Zinner Nándor pályamunka 2. díj 1996. 13
IDÉZHETŐ ELŐADÁSOK: magyar nyelven: Gunther T., D. Murray: Az Oxford unikompartmentális térdprotézis laterális beültetésének utánvizsgálata. Poszter a Magyar Ortopéd Társaság Kongresszusán, Szegeden 1995. p. 236. Absztrakt könyv 56. o. Gunther T.: A térd biomechanikájának változása a térdprotézis-beültetés során. Kadáverkísérlet. Előadás a Magyar Ortopéd Társaság fiatal ortopéd orvosok fórumán, Tatán 1998., 1.díj, Absztrakt könyv 38. o. Gunther T., Udvarhelyi I., Rácz D., Lakatos T.: Biomechanikai okai az unicondylaris térdprotézis-beültetés egyes szövődményeinek. Előadás a Magyar Ortopéd Társaság 1999. évi Kongresszusán Kaposvárott. Absztrakt könyv 27. o. Gunther T.: A mediális felszínpótlás hatása a térdízület csúszó-gördülő mozgására. Kadáver és röntgen tanulmány Előadás absztrakt a Magyar Ortopéd Társaság fiatal ortopéd orvosok fórumán Békéscsabán 1999. Absztrakt könyv 40. Gunther T., Udvarhelyi I., Lakatos T.: Unicondylaris térdprotézissel szerzett hosszú távú eredményeink Előadás a Magyar Ortopéd Társaság 2000. évi Kongresszusán Debrecenben idegen nyelven: T. Gunther, D. Murray, A. Carr and D. Wallace: Lateral Unicompartmental Arthroplasty with the Oxford Meniscal Knee. Oral presentation on the British Orthopaedic association 1994. Abstract: J. Bone Joint Surg. (BR) 77-B, Suppl. 1. 1995. J. Alfaro, D. W. Murray, M. A. O.'Neill, T. Gunther, C. Bulstrode: Cement Mantle Migration after Hip Replacement, a Roentgen Stereophotogrammetric Study. J. Bone Joint Surg. (Br) 79-B: Suppl-lll. 1997. T. Gunther, I. Udvarhelyi, T. Lakatos: Changing of the Knee Biomechanics Following Medial Unicompartmental Knee Arthroplasty. Cadaver Study. Előadás angol nyelven a European Orthopaedic Research Society 1999. évi Brüsszeli Kongresszusán Abstarct O19 T. Gunther, Udvarhelyi I., Lakatos T.: Changing of the Knee Biomechanics Following Unicompartmental Knee Arthroplasty. Cadaver & X- ray Study. Előadás angol nyelven a European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology 2001. évi Rhodosi Kongresszusán, Abstract O478, pp 87. 14
Lakatos T, Gunther T., Hegedűs Zs., Rácz D., Pröhle T.: Experiences in Revision THR Surgery. Poszter angol nyelven a European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology 2001. évi Rhodosi Kongresszusán, Abstract P525, pp 83. Lakatos T, Gunther T., Rácz D., Pröhle T.: Results of Arthroscopy Assisted High Tibial Osteotomy of Knee in the Treatment of Ostetoarthritis. Poszter angol nyelven a European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology 2001. évi Rhodosi Kongresszusán, Abstract P629, pp 99. 15