Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Gastro-oesophagealis reflux betegség (GORB) és hiatus hernia I. Alapvető megfontolások Készítette: A Sebészeti Szakmai Kollégium 1. Definíció A gastrooesophagealis reflux betegség (GORB) a nyelőcső primer motilitászavarainak csoportjába tartozó kórkép. A legdöntőbb faktor az alsó oesophagealis sphincter (LES) barrier funkciójának károsodása, melynek következtében savas, vagy epével és pancreasnedvvel kevert gyomortartalom jut vissza a nyelőcsőbe. 2. Panaszok/Tünetek/Általános jellemzők típusos: gyomorégés, regurgitatio, retrosternalis égő érzés, hányinger, böfögés, nyáladzás atípusos: mellkasi fájdalom, légúti panaszok (krónikus asztma, éjszakai köhögési roham, krónikus laryngitis, stb.), csuklás alarmírozó: odynophagia, dysphagia, hányás, vérzés, ill. anaemia, fogyás, étvágytalanság Gyakori társbetegségek Barrett metaplasia, Atípusos tünetek jelenléte esetén pulmonológiai és fül-orr-gégei megbetegedések társulnak a reflux betegséghez. Érintett társszakmák A GORB diagnózisával a gasztroenterológus, sebész mellett a mellkassebész is találkozik. A atípusos tünetek jelentkezésekor a kísérő kórképek miatt pulmonológus, fül-orr-gégész is kapcsolatba kerülhet a betegséggel. Korfüggő tényezők a. Gyermekkor: mérsékelt fokú reflux betegség csecsemőknél 2-3 hónapos korig fiziológiás. b. Időskor: időskorban a kötőszöveti rugalmasság csökkenése miatt magasabb a hiatus herniák, különösen az óriás hiatus herniák aránya a fiatalabb korosztályhoz viszonyítva. c. Egyéb Terhesség A terhesség során gyakrabban jelentkezik a GORB, mivel nő az intraabdominalis nyomás, illetve a hormonális egyensúly változása csökkenti a gastro-oesophagealis junctio integritását. A reflux betegség a terhesség után az esetek legnagyobb részében teljesen megszűnik, illetve a terhesség alatt konzervatív kezeléssel általában jól uralható Egyéb megjegyzések Laparoszkópos anti-reflux műtét csak előzetes, sikeres, haladó laparoszkópos kurzus után végezhető.
3. A betegség leírása a) Érintett szervrendszerek: nyelőcső, gyomor, diaphragma b) Incidencia Az incidencia földrészenként és populációnként változó. Magyarország lakosságának 18-27 %-át érinti. A GORB 80 %-ában hiatus hernia is található. 4. Kiváltó tényezők A LES normális működésében több tényező játszik szerepet: - intraabdominalis pozicíó, a pozitív hasűri nyomás, His-szög, Gubarov billentyű, a légzőmozgás okozta negatív nyomás, a LES működése (intraabdominalis hossza és nyomása) - rekeszszárak, phrenooesophagealis szalag, stb. 5. Kockázati tényezők obesitas, dohányzás, zsírdús diéta, alkohol és koffein fogyasztása II. Diagnózis 1. Anamnesis: 2. pontban leírt tünetek 2. Fizikális vizsgálat: Általános fizikai vizsgálat 3. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok (Evidencia szint A) a) Laboratóriumi vizsgálatok: részletes labor ( vérkép, máj és hasnyálmirigy enzimek, alvadási paraméterek) b) Képalkotó vizsgálatok: mellkasröntgen, natív hasi röntgen, hasi UH, nyelőcső - gyomor passage: sokszor a nagy hiatus herniák ezzel igazolódnak. c) Egyéb: Endoszkópos vizsgálat: oesophago-gastro-duodenoscopia + biopsia Savary Miller szerinti klasszifikáció I. stádium:hyperaemia II. stádium:lineáris eróziók III. stádium:confluens eróziók IV. stádium Barrett oesophagus, strictura, fekély Kiegészítve az oesophagitis hiányát jelző 0 stádiummal 24-órás ph-mérés: a savas reflux legérzékenyebb, legbiztonságosabb vizsgálómódszere, atípusos tünetek esetén :dual-probe szonda Manometria: a LES hosszának, poziciójának és működésének legmegbízhatóbb módszere 4. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok: (Evidencia szint B) Biliaris reflux vizsgálata (Bilitech - lehetőség szerint) 5. Differenciál diagnosztika Egyéb eredetű oesophagitis Nyelőcsődaganat
Ulcusbetegség Coronaria betegség Funkcionális nyelőcsőbetegségek III. Kezelés A) Nem gyógyszeres kezelés: (Evidencia szint A) A belgyógyász-gastroenterologus utasítása szerint. Elvei : A Gastroenterologiai Szakmai Kollégium ajánlása alapján B) Gyógyszeres kezelés (Evidencia szint A) A belgyógyász-gastroenterologus utasítása szerint. Elvei : A Gastroenterologiai Szakmai Kollégium ajánlása alapján C) Sebészeti kezelés: (Evidencia szint A) 1. Műtét indikáció - igazolt gastro-oesophagealis reflux betegség konzervatív terápiára nem reagáló eseteiben, alarmírozó tünetek jelentkezésekor, illetve a konzervatív kezelés után 1 éven belül kialakult recidíva esetén, az endoscoposan vizsgált betegen a II. stádium esetén is, ha emellett nagyfokú panaszok jelentkeztek, vagy egyéb sebészi kezelést indokló betegség is fennállt, (cholelithiasis, ulcus duodeni, ulcus ventriculi, stb.) atípusos tünetek (extraoesophagealis manifestatiók) 24 órás ph monitorizálással igazolt reflux betegséggel. Gastro-oesophagealis reflux betegség III - IV. stádium fennállása esetén, Barrett-oesophagus (malignus transformatio, stenosis veszélye ), Ha a reflux mellett hiatus hernia is kimutatható (nagyfokú hernia már önmagában is műtéti javallatot képez, refluxos panaszok fennállásakor kisebb fokú hiatus hernia a műtéti indikációt erősíti), továbbá műtéti indikáció, ha a korrekt gyógyszeres kezelés nem tartható fenn, ha a beteg nem kívánja azt folytatni, különösen a fiatal betegeknél, akiknél a lifelong therápia valószínűsége nagy. 2. Műtéti előkészítés speciális előkészítést nem igényel, előzőnapi hashajtás szóba jön, illetve az aneszteziológus által kért praemedicatio 3. Műtéti érzéstelenítés Intratrachealis narcosis lásd aneszteziológiai protokoll 4. Műtét Antireflux műtétek típusai - Laparoscopos fundoplicatio /Nissen/: short-floppy fundoplicatio,a nagygörbület mobilizálása után a fundust áthúzzuk a nyelőcső mögött és 360 fokos mandzsettát képezünk, melynek hossza 2-2,5 cm. Az elkészített mandzsettát a rekeszszárakhoz rögzítjük. - Laparoscopos Toupet műtét: elégtelen nyelőcső motilitás esetén a Nissen műtéthez hasonlóan készítjük elő a mandzsettát, mellyel azonban csak 270 fokban öleljük körül a nyelőcsövet.
Hiatus rekonstrukció Indikáció: - kifejezetten nagy hiatus herniák diagnosztikája egyben műtéti indikáció is. - a kis hiatus herniák azon csoportja igényel műtéti ellátást, melyhez sebészi ellátást igénylő GORB társul. Laparoscopos hiatus reconstructio: - a hiatus oesophagi szűkítése direkt öltésekkel - a hiatus oesophagi direkt öltésekkel történő szűkítését ki kell egészíteni háló implantációval onlay pozicíóban az alábbi esetekben: o nagy hiatus hernia (3, vagy több öltéssel szűkíthető) o gyenge, felrostozódott rekeszszárak o a nyelőcső intraabdominalis hossza kisebb, mint 2 cm. - amennyiben a hiatus oesopagi nem szűkíthető, akkor tension-free techikával PTFE hálóval kell zárni a hiatus-t A hiatus rekonstrukciót minden esetben ki kell egészíteni a megfelelő anti-reflux műtéttel. 5. Posztoperációs teendők Néhány napig nasogastricus szonda, műtéttől függően 2 napig szájon át táplálékot nem fogyaszt, azután folyékony étrend, majd ha nincs dysphagia könnyű vegyes étrend. Gondos székletrendezés. Megfelelő folyadék és elektrolit therápia. IV. Rehabilitáció Rehabilitációt nem igényel V. Gondozás 1. Rendszeres ellenőrzés 4-6 hét múlva kontroll (anamnesis, fizikális vizsgálat), 3 hónap múlva panaszok esetén endoscopia, szükség esetén ph-metria. 2. Megelőzés A kockázati tényezők kerülése, lásd I/5. pont. 3. A lehetséges szövődmények és kezelési elveik - Pneumothorax: gondos tüdőexpanzió, vagy mellkasi szívódrenázs - Lépsérülés, májsérülés, vagus átvágása: gondos preparació - Oesophagus-, gyomorperforáció: sutura - reoperáció. panaszok kiújulása esetén szóba jön az ismételt műtét egyéni elbírálás szerint, mely korai reoperáció esetén relaparoszkópia, míg késői reoperació esetén laparotomia is lehet. - Lásd még achalasia protokoll 4. A kezelés várható időtartama/prognózis Laparoszkópos műtét után 2 héttel teljes munkaképesség Nyitott műtét után 6 héttel teljes munkaképesség A sebészeti refluxgátló műtét az esetek 85-93 %-ban kuratív 5. Az ellátás megfelelőségének indikátorai
5.1. outcome indikátorok posztoperatív állandó dysphagia aránya korai, illetve késői reherniációk 5.2. minőségi indikátorok Posztoperatív ph-metria Posztoperatív manometria Posztoperatív oesophago-gastro-duodenoscopia Életminőség tesztek ( GERD-Health related Quality of Life Test, Gastroesophageal Visual Analog Scale ) VI. Irodalomjegyzék 1. Bagnato V.J.: Laparoscopic Nissen fundoplication. Surg. Laparosc. Endosc. 2, 188 (1992). 2. Basso N, De Leo A, Genco A, Rosato P, Rea S, Spaziani E: 360º Laparoscopic fundoplication with tension-free hiatoplasty in the treatment of sympthomatic gastroesophageal reflux disease. Surg. Endosc. 14, 164 (2000). 3. Cadiere GB, Houben JJ, Bruyns J, Himpens J, Panzer J.M, Gelin M: Laparoscopic Nissen fundoplication: Technicue and premilinary results. Br. J. Surg. 8, 400 (1994). 4. Cadiere GB.,Collet D,FDCL: Traitement laparoscopique du reflux gastro-esophagien pathologique.faisabilite et complicatios.a propos de 1313 cas. Lyon Chir 1995,91:94-97. 5. Carlson MA, Condon RE: Management of intrathoracic stomach with Polypropylene mesh prosthesis reinforced transabdominal hiatus hernia repair. J. Amer. Coll. Surg. 187, 227 (1998). 6. Cuschieri A., Shimi S., Nathanson L.: Laparoscopic reduction, crural repair and fundoplication of large hiatal hernia. Am. J. Surg. 163, 425-430 (1992). 7. Edelman DS : Laparoscopic paraoesophageal hernia repair with mesh. Surg. Laparosc. Endosc. 5: 32-37 (1995) 8. Frantzides C.T., Richards C.G., Carlson M.A.: Laparoscopic repair of large hiatal hernia with polytetrafluoroethylene. Surg. Endosc. 13, 906-908 (1999). 9. Gott J.P, Pohl H.C.J.R.: Repeat operation for failure of antireflux procedures. Surg. Clin. North. Am. 71, (1) 13 (1991). 10. Hajdu Z, Szegedi Z, G.Kiss Gy, Kathy S: Laparoscopos refluxgátló műtét. Magy. Seb. 49, 451 (1996). 11. Hajdu Z., Bokor L., Szegedi Z., Kathy S., Tóth D.: Laparoscopos hiatus reconstructiók után fellépő recidívák okai. Magy. Seb. 53. 205-207 (2000). 12. Hawasli A., Zonca S.: Laparoscopic repair of paraesophageal hiatal hernia. Am. Surg. 64, 703 (1998). 13. Holzman M.D, Purut C.M, Reintgen K, Eubanks S, Pappas TN: Laparoscopic ventral and incisional hernioplasty. Surg. Endosc. 11: 32-35 (1997) 14. Huntington TR: Laparoscopic mesh repair of the oesphageal hiatus. J. Amer. Coll. Surg. 184, 399 (1997). 15. Jamieson GS., Watson DI., Britten-Jones R, Mitchel PC, Anwari M: Laparoscopic Nissen fundoplication. Ann. Surg. 220 (2) 137 (1994). 16. Kalanovic D, Buess GF, Kayser J: The Tübingen balloon. Surg. Endosc.14: 382-387 (2000) 17. McKernan JB, Laws HL: Laparoscopic Nissen fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux disease. Am. Surg. 60 (2) 87 (1994).
18. Pointner R, Bammer T, Then P, Kamolz T: Laparoscopic reflundoplications after failed antireflux surgery. Am. J. Surg. 178, 541 (1999) 19. Richardson WS, Trus TL, Thompson S: Nissen and Toupet fundoplications effectiveli inhibit gastroesohageal reflux irrespective of natural anatomi and function. Surg. Endosc. 11, 261 (1997). 20. Siewert JR, Isolansi J, Feussner H: Reoperation following failed fundoplication. World J. Surg. 13, 791 (1989). 21. Stein H.J, Feussner H, Siewert JR: Failure of antireflux surgery causes and management strategies. Am. J. Surg. 171, 36 (1996). 22. Tóth D., Tóth L., Kathy S., Bokor L., Szegedi Z., Hajdu Z. : Quality of life after laparoscopic Nissen fundoplication Surgical Endoscopy Suppl.,Vol.17, S 135 2003 23. Williamson WA, Ellis FH, Streitz JM, Shahian DM : Paraesophageal hiatal hernia: Is an antireflux procedure necessary: Ann Thorac Surg 1993,56:447-452. 24. Wittmann T., Banai J., Bálint A., és mtsai.: A GORB belgyógyászati kezelésének határterületei, a sebészi kezelés kérdései. Eur. J. Gastroenter. Hepatol. 57-58 (2000) March. 25. Kapcsolódó internetes oldalak Society for Surgery of the Alimentary Tract, Inc. Web site. www.ssat.com/cgi-bin/guidelines.cgi American College of Gastroenterology Web site.www.east-elsevier.com American Gastroenterological Association (AGA) Web site www.wbsaunders.com A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.