Tartalom nnrenlär eerecsecet Dr. Juhdsz György, dr. Mätyds lnjos, dr. Simon Gizella, dr. kizdr Istvdn: Alimentäris traktusba perforält aorta aneurysmäk endovascularis kirekesztdse TOVÄBBKEPZES Dr. Aratö Endre, dr. Kolldr ktjos, dr. Szildgyi Kdroly; Sapheno-peritonealis shunt - rij mütdti technika a refracter ascites kezel6s6ben aöncvöcyäszat Dr. Hunyadi Jdnos, dr. Bihari Intre, dr. Kuhnydv Ägnes, dr. Landi Anna, dr. Markovics GyuLa,&. Nagy Intre, dr. Sdp1, Mönika: Nem vdnds f.f.erylfiaz atso uegtagon ESETISMERTETES Dr. Bihari Intre: Izom-sdrv a läbszäron KONGRESSZUSOK. RET.IDEZVENYEK
M I K R O N IZ A L T FORMA I*.^1 Ar"rry6rLetegsdgben 2-6 tatletta naponta Kt6ttikus v6näs el6ttelens6glen 2 t"ll.tta naponta R6szletesebb inlormäciö: * : Esenylea Servier Hungäria Kft. I 062 Budaoest. Väci üt 1-3. Telefon: 238-7799 Fax: 238-7966. E-mail: servierh@elender hu
Fiatal Angioldgusok IV. Orszägos Fdruma (FAOF IV. 2004) Balatonkenese (MATÄV Üaut0l 2004. okt6ber 15-16. Ertesftünk minden 6rdekldd6t, hogy 2004. okt6ber l5-16-än rijra megrendez6sre kerül, immär negyedik alkalommal, az MH Központi Honv6dk6rhäz Ältalänos 6s Erseb6szeti Osztäly szervezds6ben a Fiatal Angiolögusok Orszägos F6ruma. Helyszfu: Balatonkenese, MATÄV ÜAut0, Kongresszusi Központ, Honv6düdü16. Fd tönuik: l. Anyagcsere-zavarok 6s az atherosclerqsis, rizik6faktorok szerepe. 2. Cerebrovascularis betegs6gek ellätäsänak aktu6lis k6rd6sei. 3. Endovascularis technikdk alkalmazäsa az 6rbetegs6gekezel6s6ben. 4. Erbetegsdgek invaziv ellätäsänak szövddm6nyei 6s ellätäsuk. 5. Atfpusos 6rseb6szeti megoldäsok. 6. Ers6rül6sek ellätäsa a mindennapi gyakorlatban. 7. Vdnris betegs6gek: varicositas, varicophlebitis, kr6nikus v6niis el6gtelensdg, vdnäs thrombosis. 8. Aktuälis kdrddsek. A fd t6mäkban meghfvott eldaddk referätumai hangzanak el. Ezekhez csatlakozd elfiaddsokat ös posztereket vdrunk. A konferencia tesznizsgdval akkreditdlt, pontörtöke: 32 pont. A rendezv6ny keretdn belül külön szekci6ban a hagyomänyos ntttdsndi föruntot is megtartjuk. A kongresszuson szfnes tdrsasiigi programokat is szervezünk. Jelentkeaü lehet: MH Központi Honv6dk6rhäz Ältalrinos 6s Erseb6szeti Osztäly, a szervezl bizottsiig elnöke: dr. Dlustus Böla, titkdra: dr. Vallus G dbo r. Tel./fax : 06- -465-057 I, fax : 06-1 -329-7096. E-mail: vallusg @axelero.hu. Hungarian Journal of Vascular Diseases Scientific Journal ol the Hungarian Society for Angtblogy and Vascular Surgery Contents Vol, X No. /. 2004. Diseases of arteries György Juhäsz M. D., Laios Mätytis M. D., Grzel/a Simon M. D., lstuän Läzär M. D.: ENDO VA SCULA H EXCL US4ON TREA TMENT OF A L lmen TA R Y THA C T. PERFO RA TlNG AORT/CANEURYSM...3 Postgraduat studies Endre Aratö M. D., Laios Kol/är M. D., Käroly Szrliigyi M. D.: SA PHENOPER TONEAL SHUNT _ A NEW SURG/CAL TECHN/QUE FOR THE TREATMENT OF PAT/ENTS WTH REFHACTORYASC TES..........9 Dermatology Jänos Hunyadi M. D., lmre Brhari M. D., Ägnes Kuhnyär M. D., Anna Landi M. D., Gyu/a Markourbs M. D. lmre Nagy M. D., Mönika Säpy M. D.: MUSCLE HEHNIAT/ON ON THE LEG....24 EneerecsEcEK o HUNGARIAN JoURNAL of vascular DtsEAsEs A Magyar Angiol69iai 6s Erseb6szeti Tärsasäg tudomänyos folydirata Scientific Journal of the Hungarian Society for Angiology and Vascular Surgery FöSZERKESZTö: DR. BIHARI IMRE O ISSN 1218.36.36 Szerkesztöbizottsäg: dr. Acsädy György, dr. Dzsinich Csaba, dr. Horväth Läszlö, dr. Hüttl Kälmän, dr. Jämbor Gyula, dr. Kädär Anna, dr. Nemes Attila, dr. Papp Sändor Rovatvezetdk: Artdriäk: dr. Szabö lmre O Vdnäk: dr. Het6nyi Andräs O Nyirokutak: dr. Daröczy Judit Alaptudomänyok: dr. Monos Emil O Haemorrheolögia: dr. Kollär Lajos O Belgyögyäszat: dr. Käli Andräs Radiolögia: dr. Molnär Ferenc O Börgyögyäszat: dr. Värkonyi Viktöria Neurolögia: dr. Szegedy Norbert O Gyermekkori 6rbetegs6gek: dr. Tasnädi G6za Szervezds, toväbbk6pz6s: dr. Meskö Eva O Közlemdnyek: dr. Mätyäs Lajos Kiadja az ANGTOLöclAl Kft. Felelös kiad6 az ANGIOLÖGIA! Kft. ügyvezetö igazgatöja. Szerkesztös6g cime: 1081 Budapest, N6pszinhäz u. 42-44. Tel-/fax: 3345-468. Tervezdszerkesztö: dr. S6bor Jdzsef O Nyomdai munkäk: Black Print Kft. Erfreregs6gek, XI. 6vfolyarn l. szärn, 2OO4ll.
A Medtronic folyamatos fejleszt6seinek köszönhet6en vaszkuläris intervencids eszközei a csücstechnoldgiät k6pviselik. A Talent egy olyan magasabb 6letmin6- s6get nyüjt6, sokoldahjan felhasznälhatö stentgraft rendszer, amely ideälisan hasznälhat6 bonyolult anat6miai viszonyok eset6n. Mostantdl a Talent azonban m6g több területen bizonyithatja majd kivä16 min6s6g6t: Talent" Stentgraft rendszer Etlen az adottsägaival Medtronic Hungäria Kft. 1123 Budapest, Alkotäs u. 50. Tel.: (l) 889-0600, Fax: (1) 889-0699 Disztribrjtor: Novomed Kft., lll5 Budapest, Fraknd u 4 ' toväbbfejlesztettranszportrendszer6nek, ' üj m6reteinek, ' 6s sokoldahjbb felhasz nälhatlsägänaköszönhet6en' SM www.medtronic.com
nnrenräx serreseeet Nimentdris traktusba perforillt aorta arreurysrnäk endovaseularis kirek eszt6se on. JunÄsz cvöncv, DR. MATYAS LAJOS, DR. SIMON GIZELLA, Dr.. LAÄR ISTvÄN t I I t I össznrocralis Az elektiv thoracalis 6s infrarenalis abdominalis aneurysrna kirekeszt6sek mellett a rnegfeleld järtassäg tnegszerzäsft követden akut esetek megolddsa is felv6llalhat6 a stentgraft technika segits6g6velo mind a rupturält aneurysmäk, mind a gastrointestinalis traktusba tört 6rtägulatok, 6rreped6sek eset6ben i". Ügy tfinik, hogy az endograftok alkalmazäsäval l6nyegesen csökkenthetd a müt6ti rnortalitäsi räta is. KULCSSZAVAK aortu uneur! srna, szöts6dtn6ny, sterngraft END O VA S C ULA B EXCL USION TBEA TMEN T OF A LIMENTA B Y TBA CT.PEBFORA TING AOBTIC ANEURYSM György Juhäsz M. D., Lajos Mätyäs M. D., Ghella Simon M. D., lstvdn Läzär M. D. After the necessary experience n scheduled thoraic and mfrarenal abdommal aneurysm exclustbn nter-,../ venttbng emergency cases can be performed ry:rtft the stent-graft technrque, even m cases of ry{tured and gastromtestthal trachperforating aneurysms. lt seems that with the use of endografts the surgical mortality rate can be decreased. KEYWOBDS aorta aneurysm, compltbattb4 sten tgraft Bevezetäs Parodi, argentin 6rseb6sz l99l-es aneurysma stentgraft kirekesztds6t követden (l) napjainkban az endovascularis technikäk alkalmazäsa az aorta dilatatfv betegsdgeinekezeldsdben is rutinszerü beavatkozässä vält, mind thoracalis szinten. mind az abdominälis aorta infrarenalis szakaszän. A Borsod-Abaij-Zempl n Megyei K6rhdz 6s Egyetemi Oktat6 K6rhdzErsebdszeti Osztillydn 1998. januär 6tav6gzünk endovascularis aneurysma kirekeszt6seket. Mindeddig 50 beteget kezeltünk ezzel a mddszerrel. Egyre több esetismertetdst, sdt nagyobb beteganyagr6l szö16 publikäcidt lär hatunk az irodalomban akut (symptomäs, illetve rupturält) aneurysma kirekesztdsre vonatkoz6an is (2, 3). Az osztälyunkon vdgzett 50 endograft implantatio közül 12 symptomäs aneurysma miatt törtdnt. Ebbdl 8 esetben rupturält aneurysma volt a beavatkozäs indikäcidja. Jelen közlemdnyünkben egy thoracalis, nyeldcsdbe peneträ16 6s egy aorto-jejunälis fistulän ät a b6llumenbe törd infrarenalis rupturält aorta aneurysma stentgraft kezel6s6t ismertedük. Külön nehdzsdget okoz az alimentäris traktusba val6 ruptura, az endograft contaminati6ja miatt. Esetismertet6s 50 6ves hypertdniäs, koräbban strumectomisalt srilyos sclerodermia miatt szteroid kezelt ndteteget2-3 hete meglöv6, szür6, hätba sugärzö heves mellkasi fäjdalmak, nyel6si Erlretegsdgek, XI. 6vfolyam l. szärn, 2OO41L.
DR. JUHÄSZ GYÖRGY ES VTSru. Plakk ruptura Aorta desc ndens pseudoaneur?sma 1. äbra. A vizsgälatok az aorta descendens plakk-rupturäiät 6s a nyelöcsövet komprimät6 pseudoaneurysmäiät igazoltäk' Ftg. l. Examinations showed a rupture of a plaque and a pseudoaneurysm of the descending aorta compressing the esophagus. 6tmerdi6, a nyeldcsövet komprimä16 pseudoaneurysmäjät igazolta (1. äbra). Ätudtel6t követden mdr6katdteres DSA-I vdgeztettünk az arteria spinalis anterior eredds6nek tisztdztsdra, a tervezett endograft pontos lokalizäläsa 6s mdretezdse cdljäb61. Haematemesis, melaena, anaemia alakult ki, ami sürgds beavatkozäst igdnyelt. Mütöti tervünk a következd volt: --\ l. jobb oldali suprainguinalis feltäräs, 2. endograftlire=keszt6s, 3. szoros postoperat(v observatio,4. szüksdg esetdn decompressio, haematoma evacuatio. A beavatkozäst intratrachealis nark6zisban vdgeztük' A jobb iliaca rendszeren keresztül felvezetett katdteren ätv6gzett DSA, illetve a perforäciös nyfläs localisfll6sa utdn 26 mm ätmdr6jü, l0 cm hosszrisdgri TALENT endograftot implantältunk közvetlenül a bal subclavia ered6se al6. Az intraoperatfv controll DSA-n endoleak nem äbräzol6dott, a spinalis art6riäk is jdl telddtek (2. 6bra). Postoperatfve betegünk fäjdalmai ldnyegesen csökkentek, haematemesise, melaenäj a megszünt, anaemiäj ät transzfüzi- 6k adäsäval konigältuk, de a perzisztä16 nyel6si nehezftetts6g 6s az endoscopos vizsgälattal is igazolt oesophagus compressio miatt az endograft implantäcidt követd hetedik 2. äbra. TALENT endograftot implantältak napon bal oldali thoracotomiäbdl haematoma evacuatiöt, közvetlenül a bal subclavia ered6se alä. decompressidt v6geztünk. E mütdt sorän asystolia ldpett fel, Ftg. 2. A TALENTendograft was implantediust beneath the openmg of the left subsclavian arterynehezf tettsd g mi att hospi talizilltdk a bel gy 6gy äs zati oszt6- melyet sikerült direkt szivmasszilzzsal uralnunk, majd betegünk ätmenetileg intenzfv osztälyra került' Kardiol6giai konzflium szerint akut myocardialis infarctusa zajlott le. lyon. Az elvlgzett rutin mellkas RTG kisz6lesedett mediastinumot mutatott, majd az ezt követ6 CT- 6s DSA-vizsgäla- Az end,ograft implantatio utän k6t hettel vegzett controll CT-n normälis keringds mellett j6 stentgraft pozici6 igazotok az aorta descendens plakk-rupturäjät 6s mintegy 5 cm 4 Erbetegs6gek, XI. 6vfolyarn I. szäm, 2OO4ll.
ALIMENTÄRF TRAKTUSBA Endograft 3. äbra. A k6t h6ttel k6sdbb vdgzett controll GT j6 stentgraft poziciöt igazolt. Fig. 3. The weeks later a CT check-up proved the stent-graft was in a good position. 4. äbra. A kontrasztanyagos CT-vizsgälat haematomäval telt b6lcongromeratumot ielzett. Fig. 4. The contrast CT examrhatrbn showed a bowel conglomerate full of haematoma. l6dott, endoleak nem äbräzolödott, az oesophagus compressio megszrint (3. äbra). Betegünk dysphagiäja elmrilt, cardialis statusa rendezddött, kiel6gftd ältalänos ällapotban helyeztük vissza a beküldd int6zm6nybe. Esetismertet6s 59 6ves, 5 6vvel ezeldtt planocellularis tüddcarcinoma miatt jobb felsdlebeny resecti6n 6s 2001 decemberdben laparoscopos cholecystectomiän ätesett, per os kezelt diabete- f,rbetegs6gek, XI. 6vfolyam l. ezäm, 2OO4ll..
DR. JUHÄsz GYöRGY rs vrsnt, q S. äbra. Az intraoperativ controtl DSA 6s a harmadik postoperativ napon v6gzett controll CT endoleak mentes stentgraft kering6st mutatott. Fig. 5. The ntraoperative DSA and the third day CTcheck'ups showed an endoleak'free blood circulattbn. ses betegnek 6 6ve volt ismert tünetmentes, 5 cm 6tm r6j6 hasi aorta aneurysmäja. Felv6tel6t megel6z6en l0 napja 6szlelt szdkletdben vältakozva emdsztett vagy frissnek imponälö vdrt. Az elvf,gzett gastroscopia 6s irrigoscopia v6rz6sforräst nem mutatott. Sürgdssdggel, jelentds anaemiäval (htc: 0,25 hgb: 8,5 g/dl) prae-shockos ällapotban vettük fel, aorto-enteralis fistulära gondolva. A kontrasztanyagos CT-vizsgälat szabad hasüri, illetve retroperitoneälis vdrzdst nem igazolt, de a has bal oldalän tapinthatd pulz6l6 ökölnyi rezisztenciänak megfelel6en haematomäval telt bdlconglomeratumot jelzett (4- äbra). Mttöti tervünk a következf volt: l. a CT scanek segits6gdvel meghatärozott m6retri aortouni-iliacalis stentgrafttal kirekesztjük a b6llumenbe penetrält aorta aneurysmazsdkot, 2. a distalis leak elkerül6sdre occluderrel ki kell rekesztenünk a bal iliaca communist, 3. a bal alsd vlgtag direkt 6s a bal hypogastrica retrograde v6- relkitrisdt jobbrdl balra vitt cross-over bypass implantäci6jäval biztosithaduk, 4. szoros obszerväciö mellett döntiink egy esetleges laparotomia szüksdgess6gdrdl. A mritdtet intratrachealis narcosisban vdgeztük, feltärva mindkdt ferde suprainguinalis metsz6sbö1 az tliaca externä- 6 kat. Vezetddrdt felhelyezdse utän intraoperatfv DSA-I v geztünk, melynek sorän kontrasztanyag kil6p6st sem a b6llumen, sem a szabad hasüreg fel6 nem dszleltünk. A renalisok localisatidj a utän megfelelöen pozicionälva 28xl2xl1 O mm-es TALENT aorto-uni-iliacalis endograftot ültettünk be rigy, hogy a jobb hypogastrica ereddse mär szabad maradt. Ezt követden bal oldalröl l4 mm-es occludert implantältunk a bal iliaca communisba. A retrograd controll DSA a bal iliaca communis teljes kirekesztds6t mutatta, szabad bal hypogastrica ätäramläs mellett. Az egdsz beavatkozäs utols6 szakaszäban jobbr6l balra vezetett 8 mm-es R-PTFE cross-over bypasst k6szftettünk. Az intraoperativ controll DSA 6s a harmadik postoperat(v napon v6gzett controll CT endoleak mentes stentgraft kering6st mutatott (5. äbra). Mindemellett betegünk bal hasf6lben ielzett 6rz6kenys6- ge nem csökkent, s bär a terime excessiv pulzäciöja megszünt, maga a resistentia tapinthat6 maradt. Fokozatosan mechanikus ileus k6pe alakult ki, szabad hasriri folyaddk' consecutiv mellkasi folyaddkgyülem, ultrahangon tägult b6lkacsok, illetve natfv RTG-n nfvök megielendsdvel Ezdrt az ötödik postoperativ napon laparotomiät v6geztünk, melynek sorän az aneurysmazsäk bal oldalähoz rögzült, gyulladt Erbetegs6geko XI. 6vfolyarn l. szäin, 2OO4ll.
ALI MENTÄRIS TRAKTUSBA... vdkonybil conglomeraturnot taliiltunk. A passage-zavart fokozta a colon l'lcxura licnalisänak sziilagos kitapadiisa is. A pcrlbrati6s nyfläst tartalmazö vikonyb6lszakaszt resecaltuk. A szt)vcttani vizsgiilat igazolta az ancurysma jejunälis penctrati6jiit. Betegünk fokozatosan panaszmentess6 viilt cs l7 nappal bef'ckvise utdn per pritnatn gyögyult mritdti sebekkel,.j6 irltalänos iillapotban tdvozott I h6nappal a beavatkozirs uthn a stcntgrali 6s a cross-ovcr vczct, lcak nincs. Az cndogral't pozfci<ija j6, a beteg passagc-a rcndczctt. Irod:rlonr I Panttli. J. C, Palntaz., J C, Barotrc, H- D.: Transf'cmoral intraluminal graft implantation for abdolninal aortic aneurysln Ann Vascular Surgery, 5: 491-9 (1991) 2. Verhocvcn, E L G., Ptin.s, T. R, vtut dcn Dortgetr, J J. A. M, Ticlliu, I F J, Hul.sebos, R C, r,an Schilgautde, R.' Endovascular repair of acute AAAs undcr local ancsthcsia with bifurcated cndografts. J. ofendovasc. Therapy,9: 158 l6.l (2002) 3 Hinchli.ffc, Il J, ßraitltv.uitc, ß. D, Hopkitt.ron, B. R Theendovascular management of ruptured abdorninal aortic aneuryslns Eur. J ofvasc andendovasc Surg,25: I9l-201 (2003). -ll cglrr-szi'li's 4 Cooke, J P, Kaz.nier, F. J, Or.;z.ulak, 7l A.: The pcnetrating aortic A nyeldcsdbe penetriilö thoracalis aorta rcpcdis ritka cntiti.rs, valöszfnüsfthctd oka az aorta dcsccndens athcrourato-, 63: 718-725 (198{J) ulccr: Pathological manitestations, diagnosis and rnitnagcrncnt Mayo Clin Ploc 5 Coudy, M A, Riz.z.o, J A, Huntnutnd, G L, Picrce, J. G, Kopf, G sus plakkjhnak ulccrati6ja vagy lokiilis dissecti6ja, rnely a S, Elcftcriade.t, J. Ä.: Pcnctrating ulccr ol'thc thoracic aorta: Whlt fal clvdkonyodiisdval, kövctkczrndnyes tdgulatdval, rnajd is it? How do we rccognisc it'j How do wc rnanagc it'? Journal of rupturlival, vagy az ocsophagusba tört6nd penetrdciöjdval Vascular Surgcry, 27: 1006-1016. (l99tt) jlr (4, 5). Nihriny csetrö1,,case report"-könt besziirnol az 6 D'Attconu, (), Dagenuis, [, Bausct, R E,ndolunrinal stcnting ofthc irodalorn, aorto-ocsophagealis fistuldrdl (6), illctve pcneträl<i aorta ulcclatio okozta pseudoaneurysmitrdl (7) ilva. disersc Texas Hcart lnst J.29:216-211 (2002\ aorta as trcatmcnt of aortoesophagcal fistula duc to prirnlry aortic '1 Jöval gyakoribb a rupturiilt hasi aorta ancurysrnäk cl6lbrdulilsi ariinya. S mfg az elektiv aneurysrna rcsccti6k halilrlo- Crotte, J S, Cowling, M, Chc.shirc, M J.: Endovascular stcnt glill'- ting of a penetrating ulccr in the desccnding thoracic acxta Eur J ofvasc and Endovasc Surg,25: 178-179 (2003) zisr 5a/o kijrüli, addig a konvencioniilis rnütitre kerüld rupturiilt ancurysnr/rs betcgnck 40-600/o esilyc van a tüldltisre (2). Dr. U-uyanakkor a ruptur/rlt aneurysma cndovascularis kczclisdvcl tapasz.talatot szcrzctl ccntruulokb(il l0-257o körüli Jultdsz György B.-4. -2. Me gyci Körhä2, nrortalit/rslril sziirnolnak bc (3). 350 I Miskolc, Szctttltötcri ktpu 75 A4'n""ä QUALITY FOR LIFE orvosi kompressziös harisnyäk A VrtaSan@ fine kompresszi6s harisnyäk a kivälöan bevält Otto Eock minösdget kdpviselik Valamennyi harisnya puha, finom kötesü, rendkivül strapabirö 6s öt divatos szinben, valamint hatfäle m6retben kaphatö A rejtett varräsna köszönhetöen a harisnya eg6sz nap rendkivül k6nyelmes viselet, mert a varräs nem a läbujjak elött, hanem alul talälhatö, igy nem nyomja a läbujjakat Otto Bock Hungäria Kft. I I 35 Budapest, Tatai üt 74 Telefon: (061) 4511020' Fax: (061)451102l www ottobock hu ' info@ottobock hu F)rfretcgsirgr:k, Xl. irvfolyaurt l. szhrn, 200'lI l.,7
HIRDETESEK 1 ( I i I APharmatextil l(ftkompresszios kar-6s läbhartsnyäinölkülözheteüenek av6nä.s- 6s rylo.[r.9nj9zeri beteosärekialakuläsäiak meqelöz6söben, a kialakirlt betegs6gek kezel6s6ben Ös a rehabilitäci6ban. HaCinatätuf sorän megrfelelö nfomäst gyakorolnak a kötöszövetökre 6s a vönafalakra, ezältal fokozodik a venas visszafolyäsj csökken az öääma, segit megörizni a mozgäsk6pess6get 6s csökkenti a beteg#ggel fell6pö fäjdalmat. A tl. kompressziös ELASTOTIED, a lll. kompresszi6s ELASTOBAR 6s a lv. kompressziös El-ASTOLltl läbharisdyäk az 6nendszed betegsegek kezel6s6nek a rehabilitäcidnak az euközei'. r Az EI-ASTOilED märkan6v a hagyomänyos minöseget jelenti. o Az EI-ASTOilED STRETCH term6kekv6konyak, ättetszöek.. Az ELASTOilED KOTFORT ös az ELASTOBAR KOIIFORT hadsnyäk pamuttartalmuknak köszönhetöen magasabb komfort6zetet biztositanak.. Az EIÄSTOI ED S 6s ELASTOBAR S kartradsnyäk, valamint az EI-ASTOLIil läbhadsnyäk sftköt6ssel k6szülnek. E term6kek ärät az OEP 857o-kal tämoga$a. Az L kompressziös ELASTOFII ELASTOFIT STRETCH ös ELASTOFIT SPORT eg6szsögv6dö harisnyäk viselöse a läb elnehezülöse dagadäsa esetön, sok mozgäst igönylö munkäkhoz, sport Ös szabaäidös tev6kenys6gekhez, valamint kism-amäknak a terhess6g 5-6. hönapjätölajänlott. Az l. kompressziös ELASTOBOL emböliamegelözö harisnya hasznälata müt6ti beavatkozäs elött, alatt 6s utän ajänlatos, az ELASTOBOL FLY tördharisnya hasznälatäval a hosszü idötartamü utazäsok alatt könnyen kifejlödö m6lyvönäs trombözis kockäzata csökkenthetö' Sports6rül6sek megelöz6söre illetve kezel6söre kör- 6s sikkötött boka-, t6rd-, csuklö- Ös könyökszoritök kaohatök ELASTOMED Ös ELASTOBAR S märkanöven. Toväbbi fnformäcidval szivesen ällunk rendelkez6silre: Pharmatexlil Kt /---\ ^ t,, o I 1116Budapest,Fonyod u.2. o rer:208{1e5. Fax29ryl:? FEJ f hafm1te6nl E-mail:pharmaü<@pharmatextil.hu o Web:www.pharmatextil.hu L Most olcsöbb! Peripheriäs art6riäs occlusiös betegs6gben, Fontaine szerinti lll-as 6s lv-es kategöriäban, ha lumentägitö teräpia nem lehets@ges, vagy nem volt eredmfnyes: Alprostapint@ alprostadil, PGEr hatöanyag tartalmü ampulla (5x20 pg/ml)' szeretn6nk felhivni tisztelt padnereink szives figyelm6t, hogy 2004. äprilis 1-ietöl Alprostapint 20 mcg gyögyszerünk ära csökkent, klrhäzi ära ietenleg 16.530,-Ft / 5x20 mcg (1 ml) doboz' Az ärcsökkends ellendre is 6rv6nyes szokäsos rabat akci6nk, ennek megfelelöen a tisztelt partnereink minden k6t doboz megväsärolt Alprostapint injekciö utän egy doboz gyögyszert ingyenes minta formäjäban, ajänd6kba kapnak, melyet k6pviselöink juttatnak el Önökhö2. K6rjük, hogy feliräs elött olvassa el a teljes alkalmazäsi elöfräst, illetve esetleges k6rd6se eset6n c6günket megkeresni sziveskedj6k. Wipharma Kft. O 1147 Budapest, Miskolci utca 50' F ax: 221-83-81. Tel. : 06-20-927-9727. O E-mai : wiepol @ axelero.hu
TOVÄBBKEPZES Sapheno-peritonealis shunt - nj mtitäti technika a refracter ascites kezel6s6ben DR. ARATO NNNNN, DR. KoI,lÄn r.uos, DR. szir,äcyt n (nolv összenoclalas A mdjcirrhosis következtdben kialakul6 rin. refracter ascites kezel6s6beno arnikor a diureticus teräpiao a s6-6s folyad6krestrikci6 hatästalan, több 6vtizede elfogadott eljäräs az ascitesnek a nagyv6rkörbe juttatäsa különbö26 rnüanyag szeleprendszerek segfts6g6vel. Ilyenek a közisrnert LeYeen- 6s Denver-shuntok. L992 6ta isrnert a vena saphena rnagna (VSM) felhasznäläsäv al v ägzett sapheno-peritonealis (SP) shunt alkalmazäsa, melynek sor6n a distalisan dtvägott 6s odalägait6l rnegfosztott VSM-äI sub- cutan tunelen rnrianyag dlain közbeiktatäsäval a peritonealis ifthe szäjaztatjuk. A szellernes eljäräs Pang nev6hez fäzfidik 6s a VSM totkolati billentyriit mint biol6giai szeleprendszert hasznälja fel. Varleyar 1999-ben az eljdräst toväbbfejlesztette, 6s rnindennerrrri rnrianyag felhaszndläsa n6lkül direkt arrastornosist vägzett a VSM 6s a peritoneurn lerneze kiizt. Az els6 h'azai közläsek 2OOO-b61. illetve 2o0l-b6l szär'rnaznak. Magunk k6t 6ve vezettük be osztälyunkon az lij rnüt6ri technikdt. SAPHENOPEBITONEAL SHUNT - A NEW SUBGICAL TECHNIOUE FOB THE TBEATMENT OF PATIENTS WTH REFBACTOBYASCITES Endre Aratö M D., Lalbs Kollär lll. D., Käroly Szr1ägyi lll. D. Draining the ascites mto the systemrb ct?culation by diverse synthetic ualve systems - such as the well' known LeVeen and Denver shunts - has been an ack' nowledgedprocedure for several decades for the tre' atment of refractory ascites secondary to liver cirrho' sis when the patient is resistant to diuretics and salt and flurd restnbtion. The application of saphenoperitoneal shunts usng VSM (vena saphena magna) whe4 after remouthg the collaterals, the distally divided ysm ts anastomosed to the peritoneal space through a subcutaneous tun' nel by mserting a synthetic dran, has been known in the literature since f992. Thts ingenious solutrbn whrbh uses the orificial ualves of VSM as a brblogical ualve system tb attached to the name of Pang. 1999, Vadeyar improved thtb procedure as he dh rectly anastomosed VSM to the peritoneup, without usmg any kmd of artiftbnl maternl The initial Hungarian publications were publt'shed in 2000 and 2001. The authors mtroduced thtb new operative techntque m their own department two ye' ars ago. Erlretegs6gek, XI. 6vfolyarn l. szärno 2OO41L.
DR. ARATö ENDRE rs vrsnt, Bär tz alapbetegs6g nem 6rseb6szeti jellegri' de a technika, az eszközlär mindenk6ppen 6rseb6szeti järtassägot 6s felszerelts6get ig6nyel. A több mint 2O elv ägzett rnät6 t kapcsän szer zelt tapasztalatainkat kfvänjuk megosztani cikkünkben. KULCSSZAVAK mäjcirrlrcsß, refructer ascites, suplrcnolteritoneulis slrutrl, sub tilis tecl trüku Although the basic dtbaese does not belong to the field of vascular surgery, technrque and instrumentarium require in any case uascular surgical skills and equtpment ln thts paper, we want to share our experience obtaned by performing of more than 2O operattbns. KEYWOBDS liver chrhostq refractory asciteg saphenoperitoneal shunt, surgical techntque t-v/ ) ( \ l \-, J- I 1ta. äbra. LeVeen-shunt postoperativ k6pe' Fig. f/a. Poshoperative picture of a LeVeen-shunt' Bevezet6s Mäjcirrhosisban a vascularis decompensatio egyik pregnäns tünete a portälis hypertensio következt6ben kialakuld 6s gyakran a konzervativ kezeldssel dacol6 ascites, mely jelentdsen rontja a beteg dletmin6sdg1t,dletkilätäsait' Az alkoholos eredetri mäjzsugor Magyarorszägon ndpbetegsdg' el6forduläsa häromszorosa az eurdpai ätlagnak' Fontossägät mutatja ugyancsak, hogy az USA-ban a produktiv 6letkorban l6vd fdrfiak közt a 4' halälok. A mäjcinhosis decompensalt städiumäban az ötdves tril6l6s csupän 20Vo, az ätla' 1lb. äbra. Denver- 6s LeVeen-shuntök s6mäs äbräzoläsa. FU. l/b. Sketches of the Denver' and LeVeen-shunts. gos tril6l6si id6 2 6v. A portalis hypertoniäban koräbbi alkalmazott porto-systemas anastomosisokat a szakma mära gyakorlatilag elhagyta a magas mortalitäs, a kialakul6 encepahlopathia miatt. Az ascitesnek a nagyvdrkörbe juttatäsa különbözö szeleprendszerek segfts6g6vel mintegy harminc 6vre tekint vissza. LeVeen 6s munkatärsai 1974-ben közölt6k müanyag shunt eljiiräsukat, melynek sorän az ascitest egy szeleprendszer seg(tsdgdvel a jobboldali vdna jugularis internäba juttatjäk. K6söbbiekben vält n6pszerüv6 a Denvershunt, melyet csontos alapra implantälnak, 6s a szeleprendszert a beteg küls6 kompresszi6val maga is müködtetni k6- pes (1/a. 6s 1/b. äbia). A müanyagshuntok ättördst hoztak a refracter ascites kezeldsdben, azonban' mint minden jd eljäräsnak, rigy ennek is megvannak a nem kfvänt szövddm6- ny ei. Leggy akrabban a septicus szövddm6ny, mely bakteriälis peritonitishez v ezetve dletveszdlyes ällapotot id1zhet el6' Ritkäbb, de nem kevdsb6 srilyos szövddmdny a DIC' A shunt elzärddäsa vonatkozik mind a collectorszärakra, mind a szeleprendszerre. Utdbbiak miatt gyakran kdnyszerülünk rijabb szervizmütdtekre. V6gü1, de nem utolsdsorban a müanyagshuntök sz6les körü elterjedds6nek a magas beszerz6si är is gätat szab. A müanyagshuntok szövödm6nyeit hivatott kiküszöbölni a Pang-fdle mddszer, melyet Vadeyar toväbb- lo Erbetegs6gek, XI. 6vfolyarn l' szdrn, 2OO4 I'
SAPHENO-PERITONEALIS SHUNT 2la. äbra. SP-shunt müt6ti k6pe. (A distalisan äwägott 6s oldalägait6l megfosztott VSM.) Fig. 2/a. lntraoperative prbture of a sapheno-peritoneal shunt (The greater saphenous vem is cut dristallyand freed from its side branches.) fejlesztett, 6s mindennemü müanyag felhasznäläsa n6lkül az ascites egyeniränyrisitäsät a VSM torkolati billentyüinek felhasznäläsäval egy direkt sapheno-peritonealis anastomosissal biztositja. Az elsd hazai közldsek 2000-bdl (18) 6s 2001-bdl (ll) szärmaznak. Osztälyunkon 2001 6ta alkalmazzuk az emlftett mütdti technikät, 6s eddig mintegy 2l beavatkozäst vdgeztünk. 2lb. äbra. A subcutan tunelen felhüzott VSM direct anastomosisa a peritoneummal. Ftg. 2rlr. The greater saphenous vem is pulled up through a subcutaneous tunnel and anastomosed dhectly to the peritoneum. - hasi UH, mellkas rtg. felv6tel, - color doppler UH-vizsgälat a vdgtagr6l (mdlyvdnäs elvezet6s, VSM kalibere, torkolati bi llentyük suffitientiäja), - se-bi 50 mikromol/l-n6l ne legyen nagyobb, valamint az INR 1,7 alatt legyen. Fontos a single shot antibioticum adäsa, valamint a thromboembolia profilaxis! Beteganyag, m6dszer Valamennyi betegünk alkoholos mäjcirrhosisban szenvedett. Nem szerinti megoszläs: l8 f6rfi - 3 nd. Ätlagdletkor 49 6v (legfiatalabb 33 6ves - legiddsebb 7l 6ves). Mortalitiis: 5 beteget vesztettünk el. (3 beteg hepatargiäs k6mäban, I beteg nyeldcsd varix rupturäban, I beteg duodenum perforatidt követden peritonitisben hunyt el.) Szimultiin beavatkozäsok: 9 esetben köldöksdrv, 3 esetben scrotalis s6rv egyidejri ellätäsät v6geztük. Mrit6t eldtti kivizsgälds A betegek helyes kivälasztäsa a siker egyik zäloga ebben a nagyriziköjü betegsdgcsoportban, ami jelentds kudarcoktdl vddhet meg. Fontos, hogy az ascites valdban refracter legyen. (1000 ml folyad6k 6s napi I g NaCl restrictio, maximälis diureticus kombindcid: spironolacton 60G-800 mg, furosemid 60 mg, etacrinsav 50-100 mg/die ellen6re ism6telt abdominocentdzisekre k6nyszerültünk!) Köte Ie z6 p re o pe rativ v izs gälatok : - az ascites bakteriol6giai vizsgälata, - a CN, creatinin vizsgälat, valamint egy6b szokväny laborvizsgälatok, - felsd panendoscopia, szüksdg esetdn sclerotheräpia, Mrit6ttechnika A mütdteink zöm6t intratrachealis narcosisban, illetve spinal anaesthesiäban v6geztük. 5 esetben a beteg rossz ältalänos ällapota miatt localis infiltratids anaesthesiäban törtdntek a mütdtek. A mütdasztalon mintegy 4-5 liter ascites lebocsätäsät vägezzi.ik, melyet követden mintegy 2liter fiziol6giäs NaCl-ot töltünk vissza a hasüregbe. A procedüra a thromboplastin-szerü anyagok eltävolitäsära szolgäl a DIC elkerül6se c6ljäb61. Ezt követ6- en subinquinalisan kipreparäljuk a VSM mintegy 15 cm-es proximalis szakaszät. Az eret distalisan ätvägiuk, oldalägait ligaljuk vagy elöldük. A müveletet egdszen a sapheno-femoralis junctid szintj6ig v6gezzük. A mobilissä vält VSM szakaszt ezt követden 6gyäb6l el6'emeljük, heparinos s6oldattal ätöblitjük (2,1a. äbra). Amennyiben reflux nincs a m6lyv6na fe16l, a saphena alkalmas a sapheno-peritonealis shunt alkalmazdsära! Ezutän a Poupart-szalag felett mintegy 3-4 cm-es haräntiränyü minilaparotomiät kdszftünk a foveola inquinalis lateralisnak megfelelden a hasfali izmok tompa szdtprepar äläsdv al. A feszü ld peri toneum zsäkra S ati nsky drkirekesztöt helyezünk az asci tes csorgäs megakadäly oz6- si{ra. Hosszanti iränyban megnyitjuk a peritoneumot mintegy l0 mm hosszan. A mobilis VSM szakaszt subcutan tunelen felhrizzuk a peritoneum nyfläsäig, majd elkdszftjük az Erlretegs6gek, XI. 6vfolyam l. szärn, 2OO4tl.. ll
DR. ARATÖ ENDRE es vrsn. 4. äbra. Az ascites izotöpos vizsgälata: 30 6s 60 percn6lj6l läthatö izotöpdüsuläs detectälhatd a tüddk felett. Ft?. 4. lsotope examination of ascites: at 30 and 60 mmutes the accumulation of isotope can be detected over the lungs. u 1 3. äbra. Duplex scan vizsgälat: ascites äramläs az SP-shuntben. Fig. 3. Duplex scan examinatrbn: ascites flow in the saphenous-peritoneal shunt anastomosist oly m6don, hogy ajobb varrhatdsäg 6rdek6ben a fascia transversat is belevesszük a varratsorba, mintegy meger6s(tend6 az anastomosist. A varratsort 5/0-äs premilen fonällal v lgezzik tovafut6 technikäval az dranastomosisok analdgiäjära (21b. äbra). Az ascitescsorgäs kiv6d6sdre igen fontos a minuciosus varattechnika. A sebüregek drenäzsa termdszetesen itt is fontos. Magunk az anastomosis mell6 nem szfvddraint helyezünk, mert több fzben nehezen gyögyulö ascites sipoly maradt vissza. Az S P-shun t v ezet6l<6.pess6 g6nek rne gf t6l6se A mfftöt hatdsossdgdnak megitölöse cöljdböl az aldbbi protokollt követjük: l. Haskörfogat-m6r6s (anyagunkban dtlagban l2 cm-rel csökkent a betegek haskörfogata). 2. Testsrilymör6s (2 hdt utän ätlagban 8 kg-os csökkends tapasztalhat6). 3. A vizelet mennyisdg6nek m6rdse. (Ätlagban 2800 mlre emelkedett a vizelet mennyisdge. Az emelkedds üteme lassribb, mint a LeVeen-shuntndl, de kdt hdt utän hasonld az effectus.) 4. A vezet&6pess6g megitdl6se duplex scan vizsgälattal. Valsalva mandverrel vagy a hasriri nyomäs mesters6ges fokozäsäval a vizsgälat sorän lassri folyaddkäramläs detectälhatö a shuntben (3. äbra). 5. Izot6p technika. Ältalunk a legjobb metodikänak tartott ellen6rz6 vizsgilat. 74 MBq 99 mtc-val jelölt macroaggregat albumin intraperitonealis beadiisät követden 5-3G- 60 perc mrilva felvdtelt kdszitünk a hasrdl, valamint a mellkasrdl. A radioaktivitäs tüddbeli megielen6se jelzi a shunt müköd6sdt. A macrofehdrjdhez kötött izotdp elakad a tüdd precapillärisainak arterioläiban a perfusiös tüddscinti-graphia analögiäjdral (4. äbra.) 6. Az ascites mennyisdgi meghatärozäsa müt6t eldtt 6s utän. Menthyl6nkdk intraabdominalis beadäsa utän követjük a festdk hfguläsät, melynek koncenträci6jät fotometriäsan hatärozzuk meg 630 nm-en. A higuläsi elv alapjän literben kiszämolhatö az ascites mennyisdge. A klinikai kontrollok sorän egyszerü vizsgälattal az ascites mennyisdgdbdl indirekt bizonyit6kot nyerhetünk a shunt vezetdk6pessdgdnek hatäsossägärdl. Szöv6drn6rryek Beteget a müt6ti beavatkozäsok soriin, illetve a korai postoperatfv szakban nem veszftettünk el. DIC anyagunkban nem fordult el6'. Kds6i szövddmdnyk6nt egy alkalommal 6szleltük az anastomosis körül kialakuld hasfali sdrvet. A közvetlenül a mütdtet követd szövddmdnyeket az aläbbiakban taglaljuk. I. Sebgyögyuldsi zavarok A mütdti terület felületes lobosodäsa, discret sebszdli necrosis 6 izben fordult el4 azonban localis kezeldssel, antibiotikummal a folyamat zömdben uralhat6. Egy alkalommal a mdly r6tegek phlegmoneja alakult ki, mely miatt sz6- les feltäräsra, nyitott sebkezel6sre kdnyszerültünk. A gyulladäs sajnos a shunt elzrir6däsähoz vezetett, mely miatt k6- sdtb LeVeen-shunt implantäci6jära kdnyszerültünk. A viszonylag nagyszämri sebgy6gyul{si zavart a lägydkhajlat potenciäli s fertfzöttsfgdvel (intertri go, mykosis), val am i nt a betegek rossz immunstätuszäval magyaräztuk. 2. Ascitescsorgds Oka vagy anastomosis el6gtelensdg, vagy el nem lätott oldaläg. Az ascensio lehetds6ge miatt a feltärässal kdslekedni nem szabad. Az ascitescsorgäs localisati6jäban 6s ellätäsäban methyl6nk6k shuntbe tört6n6'adiisa segfthet (5. äbra). Ugyancsak j6 szolgälatot tesz a szövetragasztd hasznälata a varratsor kiegdszit6sdre. 3. Vörzös A mritdti terület bev6rzdse több alkalommal fordult el6. ami a mäjbetegek ismert coagulopathiäja miatt nem meglep6. K6t fzben kdnyszerültünk percutan punctiöra. Szdlesebb feltäräsra nem volt szüksdg anyagunkban. t2 Erbetegs6geko XI. 6vfolyarn l. szärn, 2OO4ll.
SAPHENO-PERITON EALIS SHU NT 4. Lymphacsorgös Ndgy alkalommal 6szleltük' Oka nyilvänval6an a lägy6ki nyirokutak s6rül6se, noha a preparäläst azerseb szeti elveknek megfelel1en v6geztük. Valamennyi esetben sorozatos köt6scser6k hatäsära spontän abbamaradt a nyirokfolyäs. Megbeez616s Osztälyunkon 2001 6s 2OO3 között 2l esetben kdszitettünk sapheno-peritonealishuntöt refracter ascites miatt. A mütdt a Pang riltal le(rt. majd Vadeyar ältal toväbbfejlesztett technikäval tört6nt. A müt6t l6nyege, hogy mrianyag alkalmazäsa ndlkül a VSM torkolati billentyüinek felhasznäläsäval direkt sapheno-peritonealis anastomosist kdszitünk 6rseb6szeti technikäval. Amennyiben a VSM varicosus, billentyüeldgtelens69, vagy m6lyv6näs elfolyäsi akadäly van, illetve az SP-shunt k6s6bb elzrär6dik, rigy LeVeän-shunt behelyezdsdt v6gezzük. Anyagunkban n6gy alkalommal k6nyszerültünk mtianyagshunt implantäci6jära' Összess6g6ben a sapheno-peritonealis shuntöt alkalmasnak tartjuk a refracter ascites kezel6s6re. Az eljäräs olcs6, gyakorlatilag bärmely seb6szeti osztälyon elsd välasztandd beavatkozäskdnt elv6- gezhetl. A siker felt6tele a helyes indikäcid 6s a subtilis mütdti technika. Ha az SP-shunt bärmilyen oknäl fogva elzdr6- dik, ez a koräbbiakban alkalmazott m(anyag shunt implantäciljät nem hiüsfda meg. A betegek gondozäsäban nagy fontossägri a shunt nyitottsägära utal6 vizsgälati m6dszerek alkalmazäsa. 5. äbra. Ascitescsorgäs. (Oldalägon keresztül methyl6nk6ket injiciälunk a shuntbe, ezt követöen kil6p6st dszlelhetünk az anastomosis vonaläban vagy egy el nem lätott oldalägon.) Ft?. 5. Ascites leakage. (lf methylene blue b inlbcted nto the shunt through a side branch than any leakage can be detected through the lme of the anastomosis or a non-ligated side branch.) sound compared with standard clinical tests. Brit. J. Surg' 71, 509 (r984). ll. Nagy 2., Gyurkovics 8., Kalinszky P., Kupcsulik P.: Saphenoperitonealis shunt az ascites kezel6s6re. Magy. Seb. 54, 235 (2001). 12. Pang, A. 5., Low, J. M., Ng, B. K.: A successful peritoneo-venous shunting of ascites using the great saphenous vein. An. Irodalom l. Burch, J. M. et al: The abdominal compartment sy. Surg. Clin. Acad. Ivled. Singapore 21,701 (1992). North. Am.'7 6. 833-842 (1996). 13. Petri A., Baiogh l.: Teräpia resistens ascites kezeldse peritoneo-vencsus shunttel. Magyar Seb. 52, l2l-123 (1999). 2. Etrunanuel E. Zervos, Alexander S. Rosenturgy: Management of medically retiactory ascites. Am. Journal of Surg' 181, 256-14. Pöter M.: Transjugularis intrahepaticus portosystdmäs shunt 264 (200t). (TIPS). Magy. Radiol. 3,79-83 (199s). 3. Iberti, T. J. et al.: A simple technique to acurately determine intra-abdominal pressure. Crit. Care Med. 15, ll4fll42 (1987). E.'Evaluation experience. AJR. 147, 177 (1986). 15. Stewart, C. A., Sakimura, L T., Applebawn, D. M., Siegel, M. 4. Kokas P., Chanis W., Kupcsulik P.: Teripiarezisztens ascites kezeldse peritoneovenosus shunt beültet6sdvel. Magy. Seb. 51, laris shunt mütdtek utäni szövddm6nyekrdl. Magy. Seb. 45' 16. Tihanyi fr!., Eredics 7., Kiss 7., Bärtfai L..' A peritoneo-jugu- 385-387 (1e98). ztt (1992). 5. Kupcsulik P.: A krönikus mäjbetegsdgek szövddm6nye: ascites. 17. Vadeyar, H. J., Doran, J. D., Charnley, R., Ryder, S. D.: Saphenoperitoneal shunt for patiens with intractable ascites asso- Häziorvos Toväbbkdpzd Szemle 1, 128-l3l (1996). 6. Kupcsulik P.: Az ascites kezel6se. Med. univ. Toväbbkdpzö ciated with chronic liver disease. Brit. J. Surg. 86, 882-885 melldklete XXVIV5,8-l (1994) 0999) 7. Kupcsulik P., Harsdnyi L., Kokas P..'LeVeen-shunt beültet6s6-18. Vincze K., Halmos F.r A refiacter ascites saphena-billentyüvel vel szerzett tapasztalatok. Orv. Hetilap 126,20-27 (1986) klpzett drainage müt6t6vel szerz;ett els6 tapasztalatok. Magy. 8. IÄzör 1., Pet6 J.-nö, Kristöf T.: Transjugularis intrahepaticus Seb. 53,213 (2000). portosystemas shunt (TIPS) beültetdsdvel szerzett tapasztalataink. Magy. Seb. 55,9-15 (2002). ritonealis shunt (Ruotte-müt6t) a ter{piarezisztens ascites keze- 19. Vincze K., Halmos F., Horväth Gy., Lelovics Zs..' Sapheno-pe- 9. LeVeen, H. H., Christoudias, G., Moon, P., Falk, G., Grosberg, l6s6re. Magy. Seb. 56,45-48 (2003). S..' Peritovenoushunting for ascites. Ann. Surg. 180, 580 (1974). Dr. Aratö Endre 10. Mclrvine, A. J., Corbett, C. R., Aston, N. O. et al.: The demonstration of saphenophemoral incompetence: Doppler ultra- Baranya Megyei Körhd2,7623 Pdcs, Räkdczi üt P6csi Tudomdnyegyetem OEC ÄOK Seböszeti Tanszök, 2. Er'fretegs6gek, XI. 6vfolyarn l. szärn, 2OO4II. t3
I. ää#;"* >'f smith&nephew 1126 Budapest, Tartsay Vilmos utca 3. Telefon: 457-3976. Telefax: 457-3941
BÖRGYÖGvÄsznr I I Nern v6näs fek6lyek az als6 vfigtagon DR. HUNyADI JÄNos, DR. BIHARI IMRE, DR. KUHNyÄn Äcxns, DR. LANDI ANNA, DR. MARKOYICS GyuLA, DR. NAcy IMRE, nn. säpy nnonir,q, I I össznrocurrß A lälr-fek6ly egy 6 h6,tn6l toväbb fennäll6 reljes hämhidnyt 6s fert6zi6tt sebalapot jelent a läbon. Ezen rnonornorfnak trin6 klinikai k6p hätter6ben k6r6lettanilag rneglehetdsen heterog6n okok ällhatnak. Az oly sokat ernlegetett,oulcus cruriso' vagy akär a,rtalpi fek6lyto tehät nern hetegs6g, hanern tünet, vagy rn6g irrkäbb: szövddrndny, arnelynek preciz diagnosztikdja - 6s f6leg sikeres teräpiäja - összetett feladat. Az összefoglal6 dolgozatok k6szft6s6nek c6lja a gyakorlatot tärnogat6 szernl6let sarokköveinek lerakdsa 6s egy diagnosztikusteräpiäs it felväzoläsa. Jelen dolgozatban a leggyakoribb ulcus tfpusokat tärgyaljuk a v6näs fekdly kiv6tel6vel, a teljessdg ig6nye n6lkü1. Az idült sebek paradoxona szerint csak az a fekäly gy6gyulna Ineg rnag6t6l, arnely eleve ki sern alakult volna. Yagyis egy fek6ly rossz gy6gyhajlarndnak hätter6ben ä116 kivält6 6s fenntart6 okok legtöbbször közösek, ez az esetek kb. 607o-äban a v6näs kering6s el6gtelens6ge. A 40Vo-ot a korrrplex äslvagy ritka esetek adäk. Ez ut6bbiakba kfvänurrk rndlyebben betekinteni. Ilyenkor a fekdly rutin kezel6se, annak kornplex volta rniatt, rlefinitfv klinikai eretlnr6nyre nern vezet. A sikert csak a rniharnarabbi oki kezek6ssel 6rhetjük el. Ez ättör'6st hozhat az eddig uralhatallannak hitt esetekben is. NON-VENOUS ULCEBS OAI THE LEG Jänos Hunyadi M. D., lmre Brhari M. D,, Ägnes Kuhnyär M. D., Anna Landi M. D., Gyula Markovrbs M. D., lmre Älagy ll4 D., Mönika Säpy M. D. The leg ulcer tb a wound whrbh lasts for longer than 6 weeks and has an nfected base. Thrs prbture seems to be monomorphic but in the background there are different pathophysiological factors. The often mentioned crural ulcer or the malum perforans pedis are not dtbeases in themselves but a sign or a complbatbn. The diagnostics and successful therapy are complicated tasks. The aim of rewewarticles rb to lay cornerstones of theory which guide us towards the practtbe of diagnostic and therapy. ln this article the most frequent non-venous ulcer types are discussed wr'thout wishthg to comment every one. The paradox of chronic ulcers is that an ulcer which could heal by itself would never evolve at all Thrb means that the reasons which cause and maintain an ulcer are common and this is venous circulatory disturbance in 60% of cases. 40% are complex and/or rare ulcers. We would like to deal with these letter ones. ln these ulcers routme therapy wtll not brng the destted result because of its complexity. Erlretegs6gek, XI. 6vfolyarn l. szärn, 2OO4ll. r5
DR. HUNYADT JÄNos Es vrsru, A hagyornänyos 6s rijabb kezel6si lehetds6gek is csak egy ätgondolt bäzisteräpi6ra 6pülve kamatoztathat6k. Tehät a rna rijdonsägnak szärmit6 küllönf6le humorälis faktorok 6s makromolekuläris rendszerek vagy a dinamikus sejtkultriräk alkahnazäsa is csak igy hat6sosak. KULCSSZAYAK ulcus crurß, rnulutn perforans pedis, decubitus Causal therapy brings the final success and a brp afuhrough comes even in seemngly incurable cases' Otd-fashioned and new humoral factors and macromolecular systems or dynamic cell cultures are effec' tive only in such circumstances. KEYWONDS crural ulcer' malum perforans pedis, decubitus Bevezet6s vert 6s a ritka formäk szakmai jelentdsdge 6pp ezdrt 6riäsi' A,,Iäbon l6v6 körülfrt teljes hämhiäny", vagyis a fekdly Ezek az esetek rutinmegoldäsokkal nem uralhatök, a beteg felismerdse - mint szaknyelvi sztereotipia - ma mdg nem v6gül teljesen elvesz(ti hit1t az orvosldsban 6s bizalmdt az közvetit val6di teräpiäs ritmutatäst, pdldäul egy komplex kezeldsi protokollt. A ndpbetegs6gek hat6kony teräpiäjänak mond r6la. orvosäban. Lemond magärdl 6s ezzel a tärsadalom is le- tärsadalmi 6s szakmai ig6nye iddvel mindig kialakfda gyakorlati standardjait. A közeljövd feladata ennek ldtrehozäsa' gy6gyuläs teljesen remdnytelen. A tünet rijra 6s üjra vissza- A hätt6rbetegsdgek cdliränyos kezeldse n6lkül a valödi Addig azonban m6g szämos - hagyomänyos 6s ma modernnek hitt - diagnosztikai 6s teräpiäs lehetdsdg fog polgärjo- sikeres kezelds feltdtele a kdrdlettani kiinduläsi diagnözis tdr, a fekdly megmarad, vagy kiüjul, illetve nagyobb lesz' A got nyerni vagy elvlrezni a teräpiäs strat6gia gyakorlati kivitelezds6ndl. megalkotäsa, majd az oki teräpia, v6gül ezeknek a beteg egy6ni adottsägaihoz szabott fi nomhangoläsa' Szakmapolitikai szinten olyan protokollra' finanszirozdsta 6s szervezeti A civilizält tärsadalmakban gyakrabban el6fordul6 szämos betegs6g közül az,,ulcus cruris" csak egy a sok közül' fel6pitmdnyre van szüks6g, amely a mindennapokban is tämogatja a k6r6lettani kiinduläsri, hatdkony teräpiäs gyakor- Hazänkban a fekdly prevalenciäja a felndtt lakossägra vonatkoztatva lto, a gylgyult fek6ly6 toväbbi 1,8Vo (l)' Az latot. Az üjabb 6s hagyomänyos kezel6si lehetds6gekben 16- dletkorral az eldforduläs növekszik, 65 6ves kor felett mär vd'teräpiäs tartal6kok is csak egy ätgondolt bäzisteräpiära 57o körüli (2,3). A betegs6gben szenveddk szämänak növekeddse azonban nem pusztän a tärsadalmak elöregeddsdvel morälis faktorok (12, 13, 14) 6s makromolekuläris rend- 6pülve kamatoztathatdk. Ilyet k(näl p6ldäul a különföle hu- függ össze. Az idds kor mellett - egydb civilizäciös jelens6- szerek (15) vagy a dinamikus sejtkultriräk alkalmazäsa' Az gekhez hasonldan - valöszfnüleg itt is kockäzati t6nyez6-616 rendszerek eldnye abb6l fakad, hogy - a sejtällomdny k6nt merülhet fel az elhizäs, a cukorbetegsdg, a magasvdrnyomäs, a dohänyzäs 6s a mozgässzeglny 6letmdd, vala- fel6piteni a helyiteg minds6gi 6s mennyis6gi szempontb6l ätmeneti pötläsa mellett - dinamikusan kdpesek követni 6s mint a visszdrbetegsdg elhanyagoläsa. Az ulcus crurisban leginkdbb megfeleld citokin 6s makromolekuläris környezetet is (16, l7), pdldäul a neonatälis dermälis fibroblaszt kul- szenveddk sz6ma hazilnkban is e riziköfaktorok mind gyakoribb elöforduliisänak megfelelden vältozik (1,2, 4, 5, 6, trira (Dermagruft@), vagy az in vitro el6ällitott mestersdges 7,8,9, 10, I l). bdr. Enn6l erdsebb, közvetlenebb az összefüggds a kering6s Munkänkböl kimaradtak többek között a malignus ulcusok, amelyek teljesen mäs szeml6letmddot kivännak, ellätä- bärmely elemdnek (v6näs, art6riäs, nyirok- 6s mikrokering6s) kifejezett el6gtelens6gesetdn. A läbszärfek6ly közvetlen köroka kb. az esetek 6oVo-äban tisztän vdnäs el6gtelen- hangsrilyozott k6rdlettani szem6let alapjän tört6nik' suk onkol6giai feladat, kezeldsük nem a jelen dolgozatban s6g, l Vo-ban art6riäs eredet, tlletve 2o7o-ban diabetes mellitus 6s S%o-ban ritka körok. Term6szetesen ezek kombinämas szociälis 6s gazdasägi terhet rö az egy6'nre 6s tärsada- Az talän kev6sb6 ismert, hogy a probl6ma milyen hatall6dhatnak is, ami az összes esetbdl hozzdvetfleg 25Vo-ot lomra egyaränt. A nyugati orszägokban ältaläban egy ulcusos beteg kezel6se övi l-2 milli6 Ft' Schonfeld 6s munka- tesz ki. (3, 5).Ez a statisztika - a gyakorlati 6letben azonban a szöveti keringdst 6s ezzel a sejtek közvetlen 6letfelt6teleit tärsai szerint az USA-ban egy-egy stilyos, nehezen gydgyualapjaiban befolyäsol6 kdzenfekvd t6ny ez& mellett. sosem 16 läbszärfekdlyes beteg kezel6s6nek összköltsdge el6rheti a feledkezhetünk meg, a ritkäbb kivältd okok (pdldäul infektfv, immun, vörk6pz6-szervi, tumoros, traumäs 6s anyagcse- A läbfekdlyek kialakuläsäban szerepet i6tsz6 kdrokok döbbenetes 6 millid Ft-ot is (18)' re) felt6telez6s6r6l, illetve kjzdrdsuk ig6ny6rdl sem. A ke- közül az aläbbiakkal kivänunk foglalkozni. l6 Erbetegs6gek, XI. 6vfolyarri t. szärn, 2OO4ll '
NEM VENÄS FEKELYEK A LABON l.n 1. äbra. Diabeteses beteg läbszärfekdlye mindk6t als6 v6gtagon. Ftg, l. Crural ulcerof both legs of a drhbeticpatbnt 2. äbra. Malum perforans pedis, diabeteses beteg talpi fek6lye. Ftg.2. Sole ulcerof a diabeticpatr?nt, also calleda malam perforans pedß. l. Diabeteg mellitue 7.7 Hättör Diabetesben a läbon öt tipusri elvältozäs szokott eldfordulni: (a) ulcus cruris, amely minden esetben a v6näs elfolyäs zavardt feltdtelezi (1. äbra), (b) talpi fek6ly, amelyre neuropathia 6s orthopaediai rendellenessdg a jellemzd (2. äbra), (c) gennyes folyamat, rendszerint a läbfejen (3. äbra), (d) arteriosclerotikus jellegü läbujj necrosis, (e) necrobiosis lipoidica diabeticorum (19, 2O). Az aläbbiakban a fekdlyes elvältozäsokra helyezzük a hangsrilyt. Az ulcusok 16- nyegdt add szöveti necrosis a sejtek dletfelt6teleinek celluliiris szinten mär kompenzälhatatlan romläsa miatt következik be. A szövetekben a sejtek dletkörülmdnyeit a mikrokörnyezeti felt6telek, ezt pedig a mikrokeringds lokälis stätusza szabja meg. A diabetes mellitus elsddlegesen mikoangiopäthiäs (mikrokeringdsi) zavarral jär6 betegs6g, azonban a macroangiopathia kialakuldsänak is jelentds rizik6faktora. A diabeteszes betegekben csak neuropätia hozzäv et6eg 60Vo -ban, perifdriäs 6rbetegs6g 5Vo -ban, mindkettd pedig 2oVo-ban mutathatd ki (17). A diabeteszes betegek l57oänäl 6letük sorän legaläbb egyszer kialakul aläbszdrfek1ly, illetve 6ves szinten a betegek 2-3%o-6n61 kell ulcus cruris 3. äbra. Drabeteses läb: gennyes folyamatok a läbon. A külsd talp6l mellett l6vö seb egy gennyes fistula, amely a csonthoz vezet. Az öregujj is gyulladt. Ftg. 3. Diabetb foot: purulentprocesses can be seen. There is a puruled wound on the lateral side of the foot which is a frbtula leading to the bone. The brg toe b also mflamed. ro-) angiopätiäja sem elhanyagolhatd körülmdny (23, 24). El6z6eket toväbb srilyosbfda a renyhdbb ältalänos immunstätusz, a krirosodott neovaszkularizäcif, a letört kollag6n fell6pdsdvel szämolni (10,22). A rendkfvül gyakori vdnäs szintdzis 6s fibroblaszt proliferäci6. Az sem meglepö', hogy elfolyäsi zavar 6s a szint6n gyakori diabetes mellitus egyidejü elöforduläsa tehät szokvänyos jelensdg, 6rthet6 a komszd extraceluklris mätri x molekuläri s mintäzata j ele ntdsen a kötdszövet sejdeinek orientäcidjäban jelentds szerepet jätbinält eredetf ulcusok nagy szäma. elt6r a normälistöl (25, 26,27). A diabeteszes ulcus cruris fertdzöttsdgdnek megszüntetdse, a csfraszäm csökkent6se neh6z feladat. A magasabb extqvist, Tennval/ 6s mäsok ältal közölt adatok szerint diabe- Nem ärt tisztäban lenni a költsdgvonzatokkal sem. Äpelracelluläris cukorszintek a k6rokoz6knak közvetlenül is teszben szenvedd betegekndl l6bsz6rf ek6ly kial akul äsa eset6n 5-10 ezer angol font extra kiadässal kell szämolni. Ez jobb 6letfelt6teleketeremtenek. Ugyanakkor a magas cukorszintek miatt kärosodnak a lobsejt funkci6k is, 6s az amputäci6 kdnyszere esetdn akär 2O-30 ezer fontra is emelkedhet adott szövetterülethez tartozl vaszkulatrira (makro- 6s mik- (28,29). Erbetegs6gek, XI. 6vfolyam l. szärno 2OO4 I. t7
l. DR. HUNYADT JÄNos es vrsnr, L. 2 S ze ntl6le ti m e pdo nt oläsoh A mikroangiop1tia az egdsz keringdsi rendszer alapvetd cölj6t, a sejtek közvetlen ellätäsät teszi lehetetlennd a mikrokeringds munkaterületdnek a szind6n. Ezdrt diabeteses fekdlyek esetdn, ahol az esetek dönt6 többsdgdben szdmolhatunk mikoangiopathiäval, az egy6b okok mindenäron valö keres6se fölrevezet6,6s nem hoz gyakorlati el6rel6pdst. Cdlszerübb a fek6ly-tünetet a szisztdmäs alapbajra rärakddö lokälis körokok szöveti szinten mär kompenzälhatatlan ered6- jekdnt lätni. A gyakran döbbenetes küllemü fek6ly viszonylag fäjdalommentes a neuropathia miatt! 7. 3 Gyukorkrti rnegfontoläsolt A mindennapi teräpiiiban akiel6g(t6 szöveti kering6s biztosftiisa a legfbntosabb f'eladat. Ez teremt lehetd'sdget a seb gyögyulrisrihoz 6s a kirijuläs elkerül6s6hez egyardnt. Elsddleges teendönkezdrt az alapbaj lehetds6g szerinti teljes körü rendezdse, elsddlegesen a vdrcukorszint megfeleld 6rt6ken törtdnd stabi I i zäl äsa. Következd a m i kroan gio päthia f 6kez6- se a megfeleld vdrnyomäsdrtdk beällftäsäval, a thrombocyta matäsos komponens eliminäci6ja. Ldgyrdsz fertdzdsek eset6n fontos az osteomyelitis megel6zdse. A helyi ds sziszt6mäs körülmdnyek, valamint a gyakori f'elbukkan6 polirezisztens kdrokozök miatt a prevencid nem könnyü feladat. A fertdzds tovaterjeddsdnek reälis veszdlye, illetve eldrement infekciö esetdn ha szüks6- ges intravdniis antibiotikus kezelds alkalmazäsiit6l se riadjunk visszal A sebkezcl6 sorän a,,kfm6letes" seb6szi nekrectdmia ritkän szüksdges, de akkor mindenkdppen el kell vdgezni. Ugyanakkor a rendszeres 6s alapos kombinrilt sebfeltisztitäs (sebdszi, fizikai 6s enzimatikus) m6g a komplikält (neuropathiris, f'ertdzött) diabeteszes fekdlyek hämosodäsät is el- 6segftheti (25). 2. Decubitus 2.7 Hä.ttör A decubitus ältalänos 6s felületes megközelitdsben a legkönnyebben megeldzhetd-kezelhetd szövddm6nyek közd tartozik. Konkrdt esetben (p6lddul a beteg nem mozgathatd) azonban ez mdgsincs mindig (gy. A decubitust val6jriban a legnehezebben kiv6dhet6 betegs6geközd kell sorolnunk! A fejezet ezt a kettdssdget pr6bdlja feloldani. A b6'r (6s a benne fut6 erek) elhriz6d6 lap szerinti összenyomattatäsa eg6szsdges egy6nben is nyomäsi ulcus kifej16- d6s6hez vezet. Ebben az 6rtelemben a decubitus kdr6ler tanilag a lokälis - makro- 6s mikro- - keringdst egyaränt süjt6, akut ischaemiäs kärosodiis. A decubitus kialakuläsänak valdszinris6gdt szisztdmäs (anaestesia, szedält ällapotok, kdma, legyengült szervezet, virusfertdzds, immunzavar, lä2, diabetes, idds kor stb.) 6s lokälis körülmdnyek (pardzis, gyöki kärosodiis, traumäk-tör6sek, inkontinencia, arteriosclerosis stb.) egyaränt növelhetik (30, 3l). A kulcsmomentum mdgsem az! Összenyomattatäsos fekdlyre hajlamos egy6nben is csak ott alakul ki, ahol a bdr kis felszinen, relative nagy srily ränehezeddsdt kdnytelen a kelletdndl hosszabb ideig elviselni. A decubitus nem mäs, mint helyi fizikai ärtalommal szemben tanrisitott figyelmetlens6g! A,,türhetetlen elhü26d6 elvisel6se" egyszerf, dej6l hasznälhat6 diagnosztikus ds teräpiäs iränymutatäs. Elvileg bärmelyik komponens hiittdrbe szorftäsa csökkentheti a kialakukis veszdly6t, de a fizikai öszszenyomäs kiiktatäsa n6lkül semmi es6ly a megel6z6sre, il- aggregäcil gdtldsäval 6s a vdrzsfrok szintjdnek rendezdsdvel. Ezeken kivül ndlkülözhetetlen a mikrocircul6ct6 gy6gy- ilyenkor (p6ldäul egy paretikus, incontinens betegndl) extletve a gyögyuläsra! A helyi ds ältalänos szövddmdnyek szeres tämogatäsa. Term6szetesen az esetlegesen jelen l6vd r6m srllyosak! Ha a secundcr inf'ekcidk uralhatatlanokkä makrokering6si eltdr6sek (atherosclerosis, vdna thrombosis) välnak (osteomyelitis 6s sepsis) a beteg - prirner betegsdge cdlszerü kezeldse 6s a neuropdtiäval összefüggd összenyo- ällapotiitdl függetlenül - belehal a decubitusba. 2. 2 S zenrlöie t ü nre gfo nt oli s ok Hasonl6an a diabeteszhez, itt is sok összetevd ereddjdnek következmdnye a fekdly-tünet kialakuliisa. Itt is a megel6- z6s kecsegtet a legnagyobb,,teriipiäsikerrel". M6gis meghatärozl a különbs6g: itt nem a bels6, hanem elsdsorban a küls6 körülm6nyek szabjäk meg a predilekcids helyeket (sacrum, trochanter stb.), a srilyossägot 6s a v6gkimenetelt. A decubitus csak olyan esetekben alakul ki, amikor a beteg hosszri ideig nem k6pes pozfciöjän kel16 gyakorisdggal vältoztatni, 6s a körhäzi szemllyzet ezt figyelrnen kfvül hagyja. Azt is mondhatjuk, hogy egy banälis 6s odafigyeldssel kiv6dhet6 gyakori iatrogdn ärtalom16l van sz6. 2. 3 Gyukorkt ti ntepdotttoläsok Az alsö vdgtagon decubitus leggyakrabban a sarkon fordul el6, de oldalfekv6sben a trochanternek megfelelden 6s a bokäkon, ritkäbban a tdrd lateralis oldalän is jelentkezhet. Eld'fordulhat valamely köt6s f'elfekvdse miatt is. Akin6l decubitus alakul ki, annäl rendszerint egymiis utain több helyen is jelentkezik. Eldször többnyire a keresztcsonton jelenik meg, majd ezt a fent emlftett helyek követik. A decubitus kezeldse a kockäzati t6nyez&. felm6r6s6vel (pildäul Norton-, illetve Braden-skäläk segitsdgdvel) kezd6'dik. Az ered- l8 Erlrctegs6gek, XI. 6vfolyarn l. sz6rn, }OO41I.