1 ESETISMERTETÉS Áthatoló arteria subclavia sérülés sikeresen operált esete Írta: DR. NAGY IMRE, DR. JAKAB ZOLTÁN DR. KELENFFY GÁBOR Bevezetés Az érsérültek ellátásának minısége az évek, évtizedek alatt mindig hő indikátora volt a mindenkor alkalmazott érsebészeti technikáknak, az anaesthesiológia fejlettségének, a szervezés, mentıszállítás kiépítettségének. Míg a második világháborúban sérültek 49%-ánál kellett végtagot csonkolni (6), addig a koreai háború sérültjeinél csak 17,8%-os volt az amputációs ráta (13). Vajon minek köszönhetı ez a látványos és szembeötlı változás? Alapvetı ok, hogy a második világháborúban az uralkodó beavatkozás a ligatus, az erek lekötése volt. Hughes koreai beszámolójában már egy fejlettebb anasthesiológiáról, a transfusiológia térhódításáról, új varróanyagok megjelenésérıl, széles spektrumú antibiotikumok alkatinazásáról számolt be. Rich a vietnami háborúról ad még jobb híreket, itt már csak 12,7%-os amputációs arányt említ, amely az érsebészeti technika korszerősítésével magyarázható (22). Az érsérülések elıfordulásával elsısorban traumatológiai osztályok anyagában találkozunk, mert a leggyakrabban más sérülés kapcsán kerülnek felismerésre (7, 8, 9). Gyakran artéria és véna együttesen sérül a trauma kapcsán. A kombinált sérülés felismerése gyakran komoly diagnosztikai problémát jelent. Acsády az érsérülések szövıdményeit az alábbiak szerint csoportosítja: 1. vérzés, 2. pulzáló haematoma, 3. traumás AV-fistula. Utóbbi szövıdményt említi lövési sérülés kapcsán Acsády és mtsai, közleménye (1). A vérzés, a behatolás helye, a végtag sápadtsága gyakran utalnak a sérülésre, a sérült érre, azonban tompa behatás kapcsán diagnosztikai nehézségek merülhetnek fel (2, 25, 26). Simonka adatai szerint a tompa erımővi behatás következtében létrejött érsérültek döntı többsége a munkaképes korosztályból kerül ki (24). A technikai fejlıdés, a motorizáció rohamléptekkel történı térhódítása, valamint az éle- elleni bőncselekmények elıtérbe kerülése egyaránt súlyos, életveszélyes sérüléseket eredetényezhet. Kótai és mtsai az erıszakos cselekményeket három csoportba sorolják: 1. más ember által tudatosan okozott sérülések, 2. önsértések, 3. állatok által okozott sérülések. Társadalmilag és számukat tekintve az l. csoportnak tulajdonítanak nagy szerepet, mivel egészségi károsodást és anyagi kárt okoz a sértettnek, megkárosítja a társadalmat, az erkölcsök eldurvulásával pedig a társadalmi együttélést nehezíti meg (14. ).
2 Esetismertetés L. J. 21 éves fiatalembert az éjféli órákban szállította a mentı kórházunk sürgıs felvételi részlegére. Diszkóban ismeretlen személy késsel megszúrta a nyak bal oldalát. A beteg beszállításakor tudatánál van, a sérülés körülményeire nem emlékszik. A mentısök két hozzáférhetı vénával, infúzióval szállítják be a beteget. Felvételi státusza: A bal subclavia felett a középsı és mediális harmad határán kb. 2,5 cm-es, éles szélő, mélybe hatoló, erısen vérzı, szúrt sebe van. Végtagok anaemiásak, subconjunctivális anaemia látszik. Éber, tiszta tudatú, elmondása szerint négy kis üveg sört fogyasztott. Vizsgálatakor aethyles befolyásoltság nem észlelhetı. Tüdıket jól átlégzi. A bal felsı végtag mozgása teljes, a felsı végtag mozgatásakor a sebbıl intenzív artériás vérzés indul, mely ujjal jól komprimálható. Az ajak bal oldalán friss hámhorzsolás, környezetében haematoma. RR: 90/60 Hgmm, P.: 90/min. Röntgenlelete: A beteg rossz állapota miatt a felvétel fekve készült. A felsı thoracalis régióban bal oldalon subcutan vérzésnek megfelelı árnyékoltság, szívárnyék normális. PTX, intrathoracalis folyadékgyülem nem azonosítható. (1. ábra.) Laborvizsgálatok (mőtét elıtt): HGB: 100, HTK: 29,2. THR: 192, FVS : 11, 3, SGOT: 15, SGPT: 28, CN: 4,5,. SeKreatinin: 66, SeNa: 136, SeK: 3,5, Vércukor: 5,4, INR: 1,28. Ezt követıen aratoxin adása és vérigénylés után a beteg sürgısséggel mőtıbe került. Traumatológusok a bal supraclavicularis regió külsérelmi nyoma alapján kimetszik a behatolási kaput, majd resecálják a clavicula egy részét. A subcutan régióból friss vérrög lökıdik ki, majd erıteljes artériás vérzés indul. A szélesebb feltárás miatt érsebész érkeztéig további darabokat resecálnak a claviculából. A seb mélyébıl óvatos preparálás ellenére is nehezen hozzáférhetı vérzést észlelnek. Központi szívó és védıszemüveg segítségével identiticálhatóvá válik a vérzés pontos helye: a bal oldali artéria subclavia középsı harmada. Alaposabb revisió után kiderül, hogy a sérülés hosszanti, 1,5-2 cm-es hosszú, és áthatoló, az artéria hátsó falát is közel ilyen mértékben érinti. Systemás heparin adása után kirekesztés, majd Dacron interpositum end to end implantálása történik. Ezután vérzés nincs. A seb mélyére szívóárain kerül, a több darabban resecált claviculát 10 lyukú KF DC lemezzel egyesítik. (2. ábra.) Mőtét után a beteg végtagjának keringése kifogástalan, jól tapintható perifériás pulzusok észlelhetık. A posztoperatív szakban észlelt anaemiáját 4 egység vvt. masszával rendezik. A mőtét utáni 6. napon megtartott varratokkal, reakciómentes sebbel távozik. Varratszedést követıen végtagját fiziotherápia segítségével, valamint B-vitaminokkal kezelik. Az elvégzett DSA vizsgálattal jól átjárható bal oldali arteria subclaviát igazolnak (3. ábra). Megbeszélés A supraaorticus érsérülések ellátása közismerten az érsebészet egyik legnehezebb területe. Leggyakrabban a carotisok területének szúrt, vágott, lıtt, vagy tompa erıehatás következtében létrejött sérlülésével találkozunk. Irodalmi adatok szerint a carotissérülések 56%-ánál a helyszínen, 22%-ánál mőtét után következik be exitus. Berki és mtsai. közlekedési baleset következtében elszenvedett artéria carotis communis sérülés sikerrel operált esetét ismertetik (4). A nyakon ejtett sebek idıben ráirányíthatják a figyelmet az érsérülésre és a mélyebb
3 rétegek érintettségére. A kulcscsont feletti árokban elszenvedett szúrás életveszélyes lehet, mivel a sérült ér mélyen van, láthatatlan, adott esetben idılegesen thrombus tamponálhatja a sérült érszakaszt. Amennyiben sérül az arteria subclavia, intenzív vérzés indulhat meg, s ha ehhez pleura sérülés is párosul, akkor a beteg elvérezhet a saját mellüregébe. Az arteria subclavia sérülés ellátásához jó feltárás szükséges, ami a claviculának közepén történı átfőrészelésével, szükség esetén a sternoclaviculáris ízületbıl történı kiízesítésével és félrehajtásával, esetleg thoracotomiával érhetı el (16). Laczkó és mtsai. 10 éves anyagukban a felsı végtag artériáinak megbetegedései között 6 érsérülést találtak (2 artéria radiális, 1-1 artéria ulnáris és artéria brachiális, valamint 2 artéria axilláris). Arteria subclavia nem fordult elı anyagukban (15). Orbán 16 év alatt észlelt 12 perifériás érsérülés között nem talált subclavia-sérülést, Záborszky 12 ismertetett érsérülés esete között is zömével csak carotis és axilláris fordul elı (19, 27). Mogán és mtsai. anyagában 19 supraaorticus érsérülésbıl 12 esetben subclavia lokalizációjúak fordultak elı. Anyagukban gyakori volt a véna subclavia és plexus brachiális egyidejő sérülése is (18). A mielıbbi beavatkozás az elıfeltétele a szövıdménymentes gyógyulásnak, azonban Rozsos és mtsai. a kritikus 6-8 órán túli beavatkozást is mérlegelik a végtag megmentése céljából (23). Összefoglalás Az irodalmi adatok áttekintése mellett ismertetett bal oldali arteria subclavia sérülés sikerrel operált esetének kapcsán kívánjuk felhívni a figyelmet az érsérülések gyors ellátásának fontosságára. Ezen betegek többsége traumatológiai osztályokra, sürgıs felvételi részlegekre kerül. Ismertetett esetünk kapcsán is megfigyelhetı volt, hogy a korai vénabiztosítás, ínfundálás, tensió tartás, a keringés complex kézben tartása megfelelı intézetbe szállítás, mind fontos résztevékenységek voltak a sikeres kimenethez. A mőtıbiztosítás, vérkészítmények készenlétben tartása, anaesthesiológus, traumatológus, érsebész együttes munkája alkotják az érsérülések korrekt ellátásának alfáját és omegáját. Irodalom 1. Acsády Gy., Mogán 1., Szabó I, Nernes A., Szabolcs Z., Papp S.: Lövési sérülés okozta acat carotis-j uguláris traumás arterio-venosus fistula sikerrel operált esete. Magy. Seb., 37. 73-80. 1984. 2. Acsády Gy., Nernes A., Papp S.; A tompa nyaki trauma akut carotis thrombosisról. Magy. Seb., 36. 129-134. 1983. 3. Balogh Á., Mogán L, Soltész L., Besznyák 1.: Acat, iatrogén érkárosodások. Orv. Hetil., 1976. 117.47.2873-2875. 4. Berki S., Varga E., Süveges G., Makula É.: Arteria carotis communis áthatoló sérülés sikeresen ellátott esete. Magy. Traumat. Orthop. 4.337. 1995. 5. Czigány T, Tarr M., Tornás L., Németh J.: Traumás érsérülések (196$-1997.) Fiatal Angiológusok Országos Oktató Fóruma, Balatonkenese, 1998. 10. 16-17.
4 6. DeBukey M. E., Simeone F. A.: Battle injuries of the arteries in World War II. An analysis of 2471 cases. Ann. Surg. 123. 534. 1946. 7. Endrédi J., Börzsei L., Hegedős K., Wéber Gy.: Numerus törés okozta artéria axilláris dissectió késıi ellátása (esettanulmány). Fiatal Angiológusok L Országos Oktató Fóruma, Balatonkenese, 1998. 10. 16-17. 8. Földes V, Szabó Á.: A nyaki gerinc töréséhez társuló arteria vertebralis sérülésekrıl. Traumatológia, 12. 117-123. 1969. 9. Gloviczki P., Dzsinich Cs., Papp S., Szabó L: A felsı végtag, sérülés okozta ál-aneurysmái. Magy. Seb., 35. 293-300. 1982. 10. Gyurkó Gy., Ézsely F., Jtiihász F., Kunkli F.: Tapasztalataink érsérülések ellátásában. Orv. Hetil., 1982. 123. 42.2595-2599. 11. Hınig V, László Gy., Barabás Z.: Ersérülések I. Honvédorvos, XXIII. l. 25-33. 1971. 12. Hınig V., László Gy., Barabás Z.: Érsérülések II. Honvédorvos, XXIII. 2. 101-108. 1971. 13. Hughes, C. W.: Arterial repair durrog the Korean War. Ann. Surg, 147.555. 1958. 14. Kótai E., Csınyi E., Szepeshelyi L.: Erıszakos cselekmények következtében létrejött sérülések elemzése beteganyagunk alapján. Magy. Traumat. Orthop. 9. 314. 1966. 15. Laczkó Á., Acsúdy Gy., Nernes A.: Érsebészeti beavatkozások a felsı végtagok artériáinak megbetegedései miatt. Érbetegségek, I. évf., l. sz. 1994/1. 16. Littmann 1., Berentey Gy.: Sebészeti mőtéttan. Medicina, Budapest, 1988. 17. Murtis G., Szendrıi T., Miszti Gy., Tóth L., Zatik L: Verıérsérülések és ellátásuk kórházunk tíz éves beteganyagában. Fiatal Angiológusok L Országos Oktató Fóruma, Balatonkenese, 1998. 10. 16-17. 18. Mogán L, Acsády Gy., Szabó L, Nemes A., Papp S.: A sup raaortikus értörzsek sérüléseirıl. Magy. Seb., 37. 17-24. 1984 19. Orbán L, Kaluba L., Regıs J.: Perifériás érsérülések keze lésében szerzett tapasztalataink. Magy. Traumat. 21. 3-10. 1978. 20. Országos Érsebészeti Intézet Módszertani levele (Az érsé rülések ellátásáról). Budapest, 1978. 21. Rich, N. M. Hobson, R. W., Jarstfer, B. S., Geer, T. M.: Subclavian artery trauma. J. Trauma, 13.485. 1973. 22. Rich, N M., Hughes, C. W.: Vietnam vascular registry. Sur gery, 65. 218. 1969.
5 23. Rozsos L, Tódor G., Pogány P.: Verıérsérülések ellátása vénaátültetéssel. Orv. Hetil.. 1976. 117.32. 1947-1949. 24. Simonka J. A., Nagy E., Vörös E., Császár J., Pintér S.: A felsı végtag fedett érsérüléseinek diagnosztikáj a és kezelése. Magy. Traumat. Orthop. 4.321. 1995. 25. Somogyi E.: Tévedések és hibák az orvosi gyakorlatban. Medicina. Budapest, 1986. 26. Szentpétery B.: A vena femoralis érdekes üzemi sérülése. Magy. Seb., 5-6.348-352. 1957. 27. Záborrzky Z., Sömjén Gy.: Ersérülések ellátásával szerzett tapasztalataink. Magy. Traumat. 15. 246-255. 1972. Dr. Nagy Imre Jávorszky Ödön Városi Kórház, Vác, Sebészeti Osztály és Érsebészeti Részleg 2600 Vác, Argenti Döme tér 1-3. Érbetegségek: 2000/1. - 23-26. oldal