Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Melanoma malignum cutis Készítette: A Bőr- és Nemikórtani Szakmai Kollégium I. Alapvető megfontolások 1. A tevékenység alkalmazási területe A melanoma ellátását a bőrgyógyászati onkológiai regionális központok végzik. 2. Az irányelv bevezetésének alapfeltétele Az irányelv bevezetésének alapfeltétele, hogy a centrumok rendelkezzenek a diagnosztika, a kivizsgálás és a kezelés alább megfogalmazott emberi és tárgyi feltételeivel. Az ellátást koordináló bőrgyógyász szakorvos rendelkezzen klinikai onkológusi szakképesítéssel. Ahol ez a feltétel nincs meg, ott a ráépített szakvizsgát a közeljövőben meg kell szerezni. Amíg ez nem történik meg, biztosítani kell a klinikai onkológusi hátteret. Az ellátás a társszakmák bevonásával történik (sebészet, radiológia, nukleáris medicina, patológia és szükség szerint egyéb szakterületek). 3. Definíció A melanoma elsősorban a bőr, elvétve a szem, az agyhártyák, illetve különböző nyálkahártyák melanocytáiból kiinduló malignus daganat. Kifejezett áttétképzési tulajdonságokkal rendelkezik, mellyel a bőrtumorok okozta legtöbb halálozásért felel. 4. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők Általában szubjektív panaszt nem okoz, ritkán kíséri csak enyhe viszketés. A melanoma leggyakrabban ép bőrön keletkezik, ritkábban naevus talaján alakul ki. Az esetek 90%-ban festenyzett formában jelentkezik a bőrön, ritkán a nyálkahártyákon. A pigmentáció mértéke rendkívül eltérő, a halványbarnától a feketéig minden árnyalat előfordul. Az egész bőrfelszínen bárhol kialakulhat. Klinikai megjelenése változatos, észleljük folt, plakk, vagy exophytikus növedék formájában. Legjellemzőbb változatai a lentigo maligna melanoma (LMM), a supeficialisan terjedő melanoma (SSM), a nodularis melanoma (NM) és az akrolentiginosus melanoma (ALM). Az esetek 10 %-ban a tumor amelanotikus formában jelentkezik, mely a diagnózis felállítását nehezíti. Amelanotikus növedék esetében a differenciáldiagnosztikai lehetőségek között a melanoma tehát mindig szóba jön. A daganat testtájak szerinti megoszlása a nemek között bizonyos eltéréseket mutat, férfiaknál leggyakrabban a törzsön, nőknél az alsó végtagon, azon belül is a lábszárakon jelentkezik. Kialakulhat rejtettebb lokalizációban is, mint a hajas fejbőr, talpak, ujjközök, subungualis és genitalis regio. Az esetek 10%-ban pigmentet nem tartalmaz, mely nehezíti felismerését. 5. A betegség leírása a/. Érintett szervrendszer(ek) A primer daganat elsősorban a bőrön, ritkán valamelyik nyálkahártyán alakul ki. Mivel gyakran okoz áttétet, ezért a tumoros folyamat későbbi szakaszában szinte bármely 1
szervrendszert érinthet. Leggyakoribb áttétképzési helyek: nyirokcsomók, tüdő, agy, máj, távoli bőrterületek, csontok, mellékvese, bélcsatorna, stb. b/. Genetikai háttér A tumor hátterében genetikai eltéréseket is feltételeznek, melyek kutatása napjainkban intenzíven folyik (pl. CDKN2A gén mutáció) c/. Incidencia/prevalencia/morbiditás/ mortalitás Magyarországon Incidenciája a fehérbőrű népesség körében az egész világon meredeken nő, és ez a tendencia hazánkban is jól érzékelhető. A betegszám évtizedenként megduplázódik. A Nemzeti Rákregiszter adatai szerint Magyarországon a morbiditás 12/100 000 lakosra. A mortalitás 1975 óta folyamatosan nő és 2001-ben csaknem kétszer annyi beteg halt meg melanomában, mint 1975-ben. d/ Jellemző életkor Az átlagéletkor a diagnózis felállításakor 53-54 év körül van. Kiemelendő, hogy az utóbbi években egyre több a fiatalabb korosztályból származó beteg. Előfordulása gyermekeken igen ritka. e/. Jellemző nem Enyhe női dominancia jellemzi. 6. Kiváltó tényezők A melanoma gyakoriságának jelentős emelkedését elsősorban környezeti tényezők magyarázzák. Legfőbb oknak a megnövekedett ultraibolya sugárzást tekintik (ózonlyuk), melyet fokoznak a szabadidő eltöltésének az utóbbi évtizedekben kedvelt módozatai (mértéktelen, intermittáló napozás, az egészség szimbólumának tartott barna szín divatja, magas inszolációjú helyeken történő nyaralás). Nem elhanyagolható tény a lakosság által széles körben igénybevett, kontrollálatlan szoláriumhasználat sem. 7. Kockázati tényezők Fontos kockázati tényezőnek tartják a gyermekkori, többszörös, súlyos, hólyagos leégéseket. Rizikótényezőnek tekinthető a magas naevusszám, az un. atypusos naevus szindróma, a congenitális naevusok, illetve családon belül már előfordult melanoma. II. Diagnózis 1. Anamnézis Az anamnézis felvétele során az alábbi kérdések tisztázása javasolt: - ép bőrön keletkezett-e az elváltozás, vagy előzetesen fennálló naevus kapcsán alakult-e ki? - mióta figyelt fel a beteg az elváltozására? - szubjektív panaszok kísérik-e? - családban előfordult-e melanoma? - napozással kapcsolatos anamnézis (korábbi napégések, napozási szokások, barnulási hajlam) 2. Fizikális vizsgálatok Betegvizsgálat 2
- daganat megtekintése és klinikai leírása (anatómiai lokalizáció, méret, forma, szín, felszín, környező bőr) - az egész kültakaró megtekintése második melanoma, vagy egyéb bőrtumor felismerése céljából - a naevusok számának és jellegének leírása - a tumor környezetének áttapintása esetleges cután áttétek felismerése céljából - a nyirokrégiók áttapintása, különös tekintettel a tumorhoz legközelebbi régió(k)ra - a bőrtípus jellegének meghatározása 3. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok a/. Laboratóriumi vizsgálatok vérkép, májenzimek, LDH, esetleg S-100, alvadási paraméterek b/. Képalkotó vizsgálatok mellkas rtg hasi, kismedencei és nyirokcsomóregiók UH vizsgálata c/. Egyéb klinikai tünetek, illetve a fenti leletek pozitivitása esetén célzott képalkotó, vagy egyéb vizsgálatok (pl.:aspirációs cytológia) 4. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok a/. Dermatoszkópos vizsgálat elvégzése, a látott eltérések írásbeli, vagy eszközzel történő rögzítése, írásban történő értékelése. (Stolz, Pehamberger, Kittler) (bizonyíték szint III.) b/. Szövettani vizsgálatok A primér tumor szövettani lelete az alábbiakat kell hogy tartalmazza: - Breslow féle, mm-ben mért legnagyobb tumorvastagság - ulceráció megléte, vagy hiánya - hisztogenetikai típus (LMM, SSM, NM, ALM, stb.) - vertikális növekedési mód (Clark szintek I V.) - regresszió megléte - vascularis invasio megléte - perineureális terjedés, neurotropizmus - mikroszkópos satellita jelenléte - gyulladás megléte vagy hiánya, lokalizációja, mértéke - mitosisok száma mm 2 -ként (nagy nagyítású látóterenként) - előzetes naevus megléte - az elvégzett immunhisztokémiai vizsgálatok (S100, HMB45, Melan A, stb.) eredménye - az eltávolítás épségének értékelése (biztonsági zóna megadása mm-ben) c/. Az őrszem - sentinel nyirokcsomó(k) - szövettani vizsgálata: 3
formalinfixált, paraffinba ágyazott anyagból készült sorozatmetszetek, hematoxylin-eosin festés, szükség esetén immunhisztokémiai vizsgálat (S-100 protein, HMB-45, esetenként Melan A használata). d/. A regionális nyirokcsomók szövettani vizsgálata A szakma szabályai szerint elvégzett regionális blockdisszekció anyagának szövettani értékelésekor meg kell adni az eltávolított nyirokcsomók számán kívül a metasztatikusan érintett nyirokcsomók számát, az áttét kiterjedtségét, valamint az esetleges extranodális terjedés tényét is. 5. Differenciáldiagnosztika Differenciáldiagnosztikai szempontból a bőr pigmentált elváltozásai ( naevusok különböző fajtái, pigmentált basalioma, pigmentált Bowen, pigmentált keratosis seborrhoica), különböző jóindulatú amelanotikus képletek, angioma, pyogén granuloma, jóindulatú tumorok (pl. a bőr járulékos szerveiből kiinduló daganatok) stb. jönnek szóba. 6. Diagnosztikai algoritmusok A klinikai vizsgálat, a primer tumor és a meghatározott indikációban végzett sentinel nyirokcsomó (ld. a sebészi kezelésnél), szükség esetén a regionális nyirokcsomók blockdissectiós (ld. a sebészi kezelésnél) anyagának szövettani vizsgálata, valamint a fent jelzett laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok elvégzése után megteremtődnek a feltételek az adott beteg megfelelő stádiumba történő besorolásához. Stádiumok TNM rendszer (pt primér tumor patológiai adatai, N: regionális nyirokcsomóstatus, M: távoli metastasis) T klasszifikáció: T 1 T 2 T 3 T 4 < = 1.0 mm 1.01-2.0 mm 2.01-4.0 mm > 4.0 mm a: ulceráció nélkül b: ulcerációval, vagy (T 1 -ben: Clark IV-V) N klasszifikáció N 1 1 regionális nyirokcsomó a: micrometastasis b: macrometastasis N 2 N 3 2-3 regionális nyirokcsomó a: micrometastasis b: macrometastasis c: in transit/satellita(k) nyirokcsomó metastasis nélkül 4-nél több regionális nyirokcsomó/n 2 c + nyirokcsomó metastasis 4
M klasszifikáció M 1 távoli cutan, subcutan, nyirokcsomó metastasis M 2 tüdő metastasis metastasis bárhol + emelkedett LDH M 3 Stádiumok pt N M primer tumor regionális nyirokcsomó távoli metastasisok metastasisok I A T 1 a N0 M0 I.B T 1 b N0 M0 T 2 a N0 M0 II.A T 2 b N0 M0 T 3 a N0 M0 II.B T 3 b N0 M0 T 4 a N0 M0 II.C T 4 b N0 M0N 0 III.A T 1-4a N 1 a M0 T 1-4a N 2 a M0 III.B T 1-4b N 1 a M0 T 1-4b N 2 a M0 T 1-4a N 1 b M0 T 1-4a N 2 b M0 T 1-4a N 2 c M0 III.C T 1-4b N 1 b M0 T 1-4b N 2 b M0 T 1-4b N 2 c M0 bármely T N 3 M0 IV. bármely T bármely N M1-3 III. Kezelés A). Nem gyógyszeres kezelés 1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje Az ellátás olyan intézményben - regionális centrumban - történik, mely minden emberi és tárgyi feltétellel rendelkezik a jelen anyagban megfogalmazott ellátáshoz. 5
2. Általános intézkedések: - 3. Fizikai aktivitás: melanománál nincs jelentősége 4. Diéta: melanománál nincs jelentősége 5. Betegoktatás A melanomában szenvedő beteget fel kell világosítani arról, hogy figyelje és tapintsa át a műtéti heget és környékét, 2 hetente tapintsa át az érintett végtagot és a környéki nyirokcsomókat, figyelje bőrét (régi anyajegyeit, illetve bármely újonnan keletkező bőrelváltozását), ne napozzon, ne járjon szoláriumba. B). Gyógyszeres kezelés 1. Ajánlott gyógyszeres kezelés a./ A melanoma adjuváns kezelése Napjainkban kemotherápiát adjuváns módon nem alkalmazunk Karg 1990, Veronesi 1982 (bizonyíték szint II.). Az interferon alfa (-2a és -2b) szignifikáns terápiás hatása prospektív, randomizált vizsgálatokban bizonyítást nyert, mégis a kezelendő betegcsoport kiválasztása, a dozírozás és a kezelés időtartama a mai napig vitatott. >1,5 mm-nél vastagabb primer tumor esetén (II A felett) az alacsony dozisú interferon javasolható, (heti 3x3ME max. 18 hónapig). Ezen kezelés mellett nőtt a tünetmentes túlélés (Grob 1998, Pehamberger 1998, Cameron 2001. II. bizonyíték szint) Nyirokcsomó áttét esetén a sebészi ellátást követően magas dózisú interferon adása mellett észlelték az össztúlélés szignifikáns javulását. A kezelés csak abban az esetben adható, ha a mellékhatások ellátására a megfelelő háttér biztosítva van, mivel a magas dózis számottevő mellékhatással jár.(kirkwood 2000) (II.bizonyíték szint.) b./ A metasztatikus melanoma kezelése Gyógyszerek: DTIC, platinaszármazékok, Vinca alkaloidák, nitrosoureaszármazékok, Hydroxyurea, Adriablastin, Platinaszármazékok, Tamoxifen stb. Gyógyszerek Dozis Dacarbazin (DTIC) 250mg/m2 1-5 napig, minden 4. héten 1x800mg/m2 28 naponként ismételve BOLD-séma - 6 hetente? 6
Bleomycin 15mg i.v.1.és 4. nap Vincristin 1mg/m2 i.v. 1. és 5. nap CCNU 80mg/m2 per os 1.nap DTIC 200mg/m2 i.v. 1-5.nap BHD-séma 4 hetente BCNU 15mg/m2 i.v.1.nap minden 2. sorozatban Hydroxyurea 1500mg/m2 per os 1-5.nap DTIC 150mg/m2 i.v. 1-5. nap Cisplatin DTIC DTIC: 00 mg/m2 1-5 nap Cisplatin: 50 mg/m2 1.nap Fotemustine monoterápia Indukció: 3 egymást követő iv infúzió, hetente ismételve 100 mg/m2 4-5 hét szünet után 3 hetente 1 infúzió 100mg/m2 Fotemustine-DTIC Indukciós kezelés: 100 mg/m2 fotemustine 1.és 8. napon 250 mg/m2 DTIC 15-18.nap 5 hét szünet után ismételhető 100 mg/m2 Fotemustine 250 mg/m2 DTIC 2-5 nap DVP-séma - 4 hetente DTIC 250mg/m2 iv. 1-5. nap Vindesin 3mg/m2 i.v. 1. nap Cisplatin 100mg/m2 i.v. 1. nap A kemoterápia az immunterápiával együttesen is adható. Kontraindikációk: mindig az adott gyógyszertől függ, leggyakrabban haematológiai, hepatológiai, nephrológiai és cardiológiai megbetegedéseket kell figyelembe venni. Bizonyos szerek neuropathiát, vagy halláskárosodást okozhatnak. 2. Kiegészítő gyógyszeres kezelés (fájdalom, émelygés, hányinger, hányás, csontáttétek, agyi áttétek stb. esetén) Cél a megfelelő életminőség elérése! - szisztémás gyógyszeres fájdalomcsillapítás ( a WHO által ajánlott séma szerint WHO lépcső) + laxativumok - antiemetikumok - biszfoszfonátok - szteroidok - diuretikumok - antidepresszánsok - antiepileptikumok 7
3. Terápiás algoritmusok Lokoregionális metasztázis Lokális recidíva - sebészi eltávolítás és/vagy irradiáció. In transit metasztázis - sebészi eltávolítás, vagy cryokezelés, vagy laser - multiplex áttétek esetén végtagi lokalizációban izolált perfúzió, intraarteriális chemoterápia, chemoembolizáció (csak specializált intézetben) - sugárkezelés - szisztémás kezelés (kemoterápia és/vagy interferon) Regionális nyirokcsomóáttét blockdisszekciót követő kezelése - interferon - monokemoterápia, kemoimmunoterápia - extracapsuláris terjedés esetén sugárterápia javasolt, de megfontolandó 3 vagy több nyirokcsomó érintettsége esetén is Távoli cután és vagy/ nyirokcsomó áttétek kezelése - izolált áttét esetén a metastatectomia indikált - monokemoterápia, esetleg kiegészítve sugárterápiával (0 evidencia) Távoli viscerális áttét/ek/ Izolált áttét kezelése - kemoterápia (lehetőség szerint szelektív intraarteriális kezelés, kemoembolizációval (máj, lép, mellékvese), a metastatis méretének csökkenése esetén mérlegelendő a metastatectomia (tüdő, lágyrész áttét esetén, egygócú májáttét) Speciális áttétek kezelése (agy, máj, bél, csont) Agyi áttét kezelésének lehetőségei - sebészi eltávolitás /stereotaktikus pontbesugárzás - teljes agyi besugárzás /WBRT/ - kemoterápia - tüneti kezelés (dehydrálás: mannisol, glycerin, steroid) Májmetasztázis kezelése - lehetőség szerint szelektív kemoterápia Intestinális metasztázis kezelése - soliter áttét, Továbbá multiplex áttét vagy acut vérzés és ileus esetén sebészi - multiplex áttét esetén szisztémás kemoterápia, vagy kemoimmunterápia Csontáttétek kezelése - irradiáció, non-steroid gyulladáscsökkentők, biszfoszfonátok, fájdalomcsillapítók 8
A citosztatikus kezelést fel kell függeszteni ha a harmadik kezelési széria utáni kontroll vizsgálatok progresszióra utalnak. Ezt követően supportív terápiára kell áttérni (fájdalomcsillapítás, megfelelő táplálkozás, stb). C). Sebészi kezelés A cutan melanoma ellátásának első lépése a primer tumor sebészi eltávolítása. 1. Műtéti indikáció A klinikailag melanomának megfelelő, vagy nagy valószínűséggel annak tűnő tumort meghatározott biztonsági zónával (ld. lent), fasciáig terjedően el kell távolítani. Bizonytalan klinikai diagnózis esetén elsőként az elváltozás in toto sebészi eltávolítása javasolt, majd a diagnózis szövettani tisztázása után a megfelelő ép zóna biztosítása érdekében újabb műtétet kell végezni. A reexcisiót a lehető legrövidebb időn belül, de 1 hónapnál semmiképpen sem később kell elvégezni. 2. Műtéti előkészítés Különleges műtéti előkészítésre általában nincs szükség. Amennyiben a tumor környezete felülfertőzött, pár napos antiszeptikus kezelés javasolt. 3. Műtéti érzéstelenítés Érzéstelenítés módja: helyi érzéstelenítés. Amennyiben a primer tumor eltávolítása együlésben történik a sentinel nyirokcsomó biopsziával vagy tapintható nyirokcsomók esetén a regionális blockdissectióval, indokolt a vezetéses érzéstelenítés illetve az általános anaestesia alkalmazása. 4. Műtét A biztonsági zóna nagysága a klinikai vizsgálattal becsült, vagy reexcisió esetén az előzetes szövettani vizsgálat alapján megállapított maximális tumorvastagsághoz igazodik: (Balch, Heaton, Veronesi II. bizonyíték szint) In situ melanoma, lentigo maligna esetében 0,5 cm <1mm tumorvastagság esetén 1 cm 1-2 mm tumorvastagság között 1-2 cm >2 mm tumorvastagság esetén 2 cm javasolt Klinikailag vékonynak imponáló, de ulcerált, vagy regressziót mutató melanoma esetén 2 cmes biztonsági zóna szükséges. Bizonyos lokalizációkban arc, acralis regió, nyálkahártyák a fent javasolt biztonsági zóna megadásának nincs meg a feltétele, ezekben az anatómiai regiókban a szűkebb ép zóna is megengedett. A keletkezett defektust lehetőleg azonnal zárni kell, elsősorban lebenyplasztikával. Bizonyos esetekben azonban a defektust teljes bőr átültetésével lehet csak fedni. 9
Amennyiben a lentigo maligna melanoma nem operálható, a sugártherápia alternatív megoldás lehet (Ballo, Farshad bizonyíték szint IV.) Különleges lokalizációk műtéti megoldása: - fej-nyaki melanomák (funkcionális és esztétikai szempontok figyelembe vételével) lehetőleg 1 cm-es ép széllel történő rezekció, teljes vastag subcután zsírréteggel. - a fül, orr porcos vázának rezekciója akkor, ha a porchártya érintett. Súlyos csonkítással járó műtétnél egyénileg mérlegelendő a kombinált kezelés (sebészet és radioterápia). - subunguális melanoma: amputáció (az érintett izület feletti csontban) Csonkoló műtét (pl. acralis melanoma esetén az ujj eltávolítása) azonban klinikailag bizonytalan esetben nem végezhető! Az amputáció előtt ilyenkor a biopszia kötelező. A regionális nyirokcsomók ellátása Klinikailag és nyirokcsomó UH-gal is negatív regionális nyirokcsomók esetén őrszem (sentinel) nyirokcsomó biopszia (SLND) elvégzése szükséges (Morton bizonyíték szint III). Az őrszemnyirokcsomó érintettségének tisztázása elengedhetetlen a stádiumbesoroláshoz, valamint a prognózis megállapításához. A tünetmentes túlélés az őrszemnyirokcsomó állapotával összefüggést mutat (Gerschenwald 1999 bizonyíték szint III.). Az őrszem nyirokcsomó biopszia kivitelezésének megkönnyítéséhez előzetesen lymphoszcintigráfia történik, melynek eredményeként a bőrön jelölik az izotóp dúsulásának helyét, majd a műtét előtt még patent kéket is fecskendeznek a tumor köré, ezzel biztosítva a kettős jelölést, mely a sebész számára az őrszem nyirokcsomó könnyebb, gyorsabb és biztonságosabb megtalálását eredményezi. Az SLND indikációi: > és = 1 mm tumorvastagság <1 mm tumorvastagság + ulceráció <1 mm tumorvastagság de > vagy = Clark IV. <1 mm tumorvastagság + regresszió Szövettanilag negatív őrszem nyirokcsomó esetén a nyirokcsomó régió további ellátása befejeződik. Szövettanilag pozitív őrszem nyirokcsomó esetén terápiás blockdissectióra kerül sor. Terápiás blockdissectió történik ha: - az őrszem nyirokcsomó szövettanilag pozitív - a regionális nyirokcsomók klinikailag, UH-gal gyanúsak és/vagy cytológiailag pozitív(ak) Terápiás blockdissectió fej-nyaki lokalizációjú melanomák regionális áttéte esetén: - parotistáji nyirokcsomó áttétnél parotidectomia, kiegészítve nyaki blockdisszekcióval 10
- juguláris-accessorius-táji nyirokcsomó áttét esetén módosított radikális vagy radikális nyaki blockdisszekció javasolt 5. Posztoperációs teendők Adjuváns sugárkezelés javasolt ha: - a primer tumor teljes sebészi eltávolítását nem lehet megoldani - mikroszkóposan tumorszövet maradt vissza és ez műtétileg nem távolítható el (bizonyíték szint III.) IV. Rehabilitáció Az onkológiai megbetegedés miatt elsősorban a pszichés támogatás lényeges. Az inguinális és axilláris blockdisszekciókat követően lymphoedema léphet fel, mely a beteg életminőségét erősen befolyásolja. Ennek megfelelő kezelése (speciális masszázs, egyénre szabott gyógyharisnyák) a rehabilitáció fontos része. V. Gondozás A gondozás legfőbb célja az áttétek korai felismerése, újabb melanoma(k) és egyéb bőrtumorok, második malignus belszervi tumorok korai észlelése. 1. Rendszeres ellenőrzés Laboratóriumi vizsgálatok: We, teljes vérkép, májenzimek, LDH, esetleg szérum S-100 vizsgálat az 1 mm feletti tumoroknál. Rutin képalkotó vizsgálatok: mellkasröntgen, nyirokcsomó és hasi UH vizsgálat. Panaszok esetén célzott vizsgálatok (CT, MR, csontszcintigráfia, PET stb.) A vizsgálatok elvégzésének javasolt gyakorisága a melanoma paramétereitől függ (ld. a követési séma táblázatban) 2. Gondozási séma 1-2 év 3 év 4-5 év >5 év Tumorvastagság <1 mm Fizikális vizsgálat 3-6 6 12 12 hó Laboratóriumi vizsg. 12 12 12 12 Mellkas röntgen 12 12 12 12 Tumorvastagság 1-4 mm Fizikális vizsgálat 3 3 6 12 hó Laboratóriumi vizsgálat 6 6 12 12 Mellkas röntgen 6 12 12 12 Hasi és regionális nycs. UH 6 12 12 12 Panaszok esetén célzott vizsgálatok* Tumorvastagság > 4 mm, regionális nyirokcsomó metasztázis esetén Fizikális vizsgálat 3 3 6 12 hó Laboratóriumi vizsgálat 3 3 6 12 Mellkas röntgen 6 6 12 12 Hasi és regionális nycs. UH 6 6 12 12 Panaszok esetén célzott vizsgálatok* 11
*Metasztázis gyanúja esetén javasolt célzott vizsgálatok: Agyi, spinális metasztázis, valamint, májhaemangioma- májmetasztázis elkülönítésére - MR. Tüdőmetasztázis vizsgálatára -hagyományos mellkas felvétel és CT. Tápcsatorna metasztázis tisztázására endoszkópos, illetve kettős kontrasztos röntgen vizsgálat javasolt, de a CT- és az MR is egyre inkább előtérbe kerül. Csontmetastasis keresése szcintigráfiával, valamint ezzel korreláló röntgenfelvétellel történik. Évente egyszer szemészeti vizsgálat elvégzése ajánlott. 3. Megelőzés A lakosság széleskörű egészségügyi felvilágosítása szükséges ahhoz, hogy a betegek időben, még korai melanomával forduljanak orvoshoz. Ehhez igénybe kell venni minden lehetséges fórumot. Emellett az orvosképzésben, szakorvosképzésben és a továbbképzés során kiemelt témaként kell kezelni. 4. Lehetséges szövődmények Bármely kezelési eljárás járhat szövődménnyel. A kezelést indikáló orvosnak tisztában kell lenni a javasolt sebészi, gyógyszeres, radiológiai kezelés esetleges szövődményével és annak kezelési lehetőségeivel. 5. A kezelés várható időtartama /Prognózis A kezelés időtartamát a felismerés stádiuma nagy valószínűséggel meghatározza. Minél magasabb stádiumba sorolt a beteg, annál szerteágazóbb és elhúzódóbb az alkalmazott kezelés. Korai melanoma ellátása a sebészi kezeléssel lezárul és a sebgyógyulással együtt kb. 2 hetet vesz igénybe, a metasztázissal küzdő beteg ellátása hosszú hónapokig tart. A prognózist a tumor milliméterben kifejezett vastagsága, ulcerált volta, a Clark féle inváziós szint, mikrometastasis az őrszemnyirokcsomóban, a férfi nem és a primer tumor bizonyos anatómiai lokalizációja (a törzs felső része, felkarok, nyak, hajas fejbőr) határozza meg. 6. Az ellátás megfelelőségének indikátorai Az ellátás megfelelő voltát a tünetmentes és az össztúlélési, valamint a mortalitási adatok mutatják, melynek országos értékelése a Nemzeti Rákregiszteren keresztül valósítható meg. 7. Érintett társszakmák: sebészet, patológia, radiológia, nukleáris medicina 8. Korfüggő tényezők a. gyermekkor elenyésző betegszám b. a lentigo maligna melanoma elsősorban a 70 év körüli populációt érinti c. középkorúak betegsége (aktív keresőkor, nagy a munkából kiesett évek száma) 9. Terhesség ellentmondóak az adatok arról, hogy a terhesség rontja-e a melanoma lefolyását VI. Irodalomjegyzék 1. A cutan melanoma ellátásának szempontjai c. tervezet, melyet összeállítottak: 12
Dr. Batthyáni Zita Kaposi Mór Megyei Kórház Bőrgyógyászati osztály Dr. Bégány Ágnes DEOEC Bőrgyógyászati Klinika Dr. Fodor János Országos Onkológiai Intézet Sugártherápiás osztály Dr. Gilde Katalin Országos Onkológiai Intézet Bőrgyógyászati osztály Dr. Oláh Judit SZTE Bőrgyógyászati Klinika Dr. Somlai Beáta SE Bőrgyógyászati Klinika Dr. Török László Megyei Kórház, Kecskemét, Bőrgyógyászati osztály 2. Interdisziplinäre Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung von Hauttumoren Thieme 2005 Hrg. C. Garbe Epidemiológia 3. Gaudi I., Kásler M.: Melanomás megbetegedések a Nemzeti Rákregiszter alapján Magyar Onkológia 47: 13-17, 2003 4. Gaudi I., Kásler M.: A rosszindulatú daganatos halálozás változása 1975-2001 között Magyarországon Magyar Onkológia46 (4), 291-295. 2005 Dermatoszkópia 5. Pehamberger H., Binder M., Steiner A. et al.: In vivo epiluminescence microscopy: improvement of early diagnosis of melanoma Íj. Íinvest Dermatol. 100: 356-362, 1993 6. Stolz W., Riemann A., Cognetta AB et al.: ABCD rule of dermatoscopy:a new practical method for early recognition of malignant melanoma Eur. J. Dermatol. 4: 521-527, 1994 TNM 7. Balch CM., Buzaid AC., Soong SJ. Et al.: Final version of the AJCC on Cancer staging system for cutaneous melanoma J. Clin. Oncol 19. 3835-3648, 2001 8. Balch CM., Soong SJ., Atkins MB., et al.: A bőr melanomáinak bizonyítékokon alapuló osztályozási rendszere CA Cancer J. Clin (Magyar kiadás) 54: 131-149, 2004 9. Buzaid AC., Balch CM.: Proposed change of TNM classification. Melanoma Res. 11: (Suppl 1.) S4-S5, 2001 Sebészet 10. Balch MT., Urist MM., Karakousis CP.e t al.: Efficacy of 2 cm surgical margins for intermediate-thickness melanomas (1-4mm). Result of a multi-institutional randomized surgical trial. Ann. Surg. 218: 262-267, 1993 11. Cascinelli N.: Margin of resection int he management of primary melanoma Semin. Surg. Oncol. 14: 272-75, 1998 12. Heaton K.M., Sussman J.J., Gershenwald J.E. et al.: Surgical margins and prognostic factors in patients with thick ( > 4 mm) primary melanoma Ann. Surg. Oncol. 5: 322-28, 1998 13. Wagner JD., Bergman D.: Primary cutaneous melanoma: surgical and other treatment options Curr. Treat. Options Oncol. 4: 177-185, 2003 Kemotherápia 14. Chapman P.B.,,Einhorn.L.H.,, Meyers M.L.,., Saxman S. et al.: Phasa III multicenter randomized trial of the Dartmouth regimen versus dacarbazine in patients with metastatic melanoma J. Clin. Oncol 17: 2745-51, 1999 13
15. Del Prete S.A., Maurer L.H., O Donell R.J. et al.: Combination chemotherapy with cisplatin,carmustine, dacarbazine and tamoxifen in metastatic melanoma Cancer Treat. Rep. 68: 1403-05, 1984 16. Franco, E.: Chemotherapy of disseminated melanoma with bleomycin, vincristine, CCNU,and DTIC (BOLD regimen). Cancer 63: 1676, 1989. 17. Karg C., Garbe C., Orfanos CE.: Chemotherapie des malignen Melanoms- aktueller Stand Hautarzt 41: 56-65, 1990 18. Jacquillat C.D., Khayat P., Banzet M., et al.:final report of the French multicenter phase II study of the nitrosourea fotemustine in 153 evaluable patients with disseminated malignant melanoma including patients with cerebral metastases Cancer 66: 1873-78, 1990 19. Legha S: Current therapy for malignant melanoma. Semin Oncol 16: 34 44, 1989. 20. Legha, SS., Ring, S. et al.: Development of a biochemotherapy regimen with concurrent administration of cisplatin, vinblastin, dacarbazine, interferon alpha, and interleukin-2 for patients with metastatic melanoma J. Clin. Oncol 16: 1752, 1998 21. Seigler H, Lucas V, Pickett N, et al: DTIC, CCNU, bleomycin and vincristine (BOLD) in metastatic melanoma. Cancer 46: 2346 48, 1980 22. York, R., Foltz, A.: Bleomycin, vincristine, lomustine, and DTIC chemotherapy for metastatic Melanoma. Cancer 61, 2183, 1988. 23. Veronesi U., Adamus J., Aubert C.: A randomized trial of adjuvant chemotherapy and immunotherapy in cutaneous melanoma N.Eng. J.Med. 307: 913-916, 1982 Interferon 24. Asadullah K, Sterry W, Trefzer U. Cytokines: interleukin and interferon therapy in dermatology. Clin Exp Dermatol. 27(7): 578-84, 2002 25. Cameron DA., Cornbleet MC., MacKie RM. Et al.: Adjuvant interferon alfa 2b in high risk melanoma the Scottish study Br.J. Cancer 84: 1146-1149, 2001 26. Demierre M.F.: Adjuvant therapy for cutaneous malignent melanoma J. Am. Acad. Dermatol. 36: 747-64 1997 27. Eggermont A.M.M.: The role interferon-alpha in malignant melanoma remains to be defined Eur.J. Cancer 37: 2147-53 2001 28. Eggermont AM, Gore M. European approach to adjuvant treatment of intermediate- and high-risk malignant melanoma. Semin Oncol. 29(4):382-88, 2002 29. Grob JJ., Dreno B.,de la Salmoniere P.et al.:randomised trial of interferon alfa-2b as adjuvant therapy in resected primary melanoma thicker than 1.5mm without clinically detectable node metastaes Lancet 351: 1905-1910, 1998 30. Kirkwood J.M., Srawderman MH., Ernstoff MS. et al.: Interferon alfa 2b adjuvant therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: The Eastern Cooperative Oncology Group Trial EST 1684 J. Clin. Oncol. 14: 7-17. 1996 14
31. Kirkwood JM., Ibrahim JG.,Sondak VK. et al.: High-and low-dose interferon alfa- 2b in high-risk melanoma: first analysis of intergroup trial E1690/S)111/C9190 J. Clin Oncol 12: 2444-58, 2000 32. Kirkwood J. Cancer immunotherapy: the interferon-alpha experience. Semin Oncol. 29(3 Suppl 7):18-26, 2002 33. Lens, M.B., Dawes, M.: Interferon Alfa Therapy for Malignant Melanoma: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials J Clin Oncol 20: 1818, 2002 34. Pehamberger H. et al.: Adjuvant interferon alfa 2b treatment un resected primary stage II. cutaneous melanoma J. Clin. Oncol 16: 1425-29. 1998 35. Punt C.J.A.: The use of interferon alfa in the treatment of cutaneous melanoma: a review Melanoma Research 8: 95-104, 1998 36. Punt CJ, Eggermont AM. Adjuvant interferon-alpha for melanoma revisited: news from old and new studies Ann. Oncol. 13(8):1319-20, 2002 Sentinelnyirokcsomó: 37. Coldiron MB.: Sentinel node biopsy:who needs it? Int. J. Dermatol. 39: 807-11, 2000 38. Gerschenwald JE., Thompson W., Mansfield PF. Et al.: Multi-instutional melanoma lymphatic mapping experience: the prognostic value of sentinel lymph node status in 612 stage I. or II. melanoma patients J. Clin. Oncol. 17:976-982, 1999 39. Lens MB., Dawes M., Newton-Bishop JA.: tumour thickness as predictor of occult lymph node metastases in patients with stage I and II melanoma undergoing sentinel lymph node biopsy Br. J. Surg. 89: 1223-27, 2002 40. Morton DL., Wen DR., Wong JH. Et al.:technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma Arch. Surg. 127: 392-99, 1992 Sugárkezelés: 41. Ballo MT., Ang KK.: Radiation therapy for malignant melanoma Surg. Clin. North A. 83: 323-42, 2003 42. Farshad A., Burg G., Panizzon R. et al.: A retrospective study of 150 patients with lentigo maligna and lentigo maligna melanoma and the efficacy of radiotherapy using Grenz or soft X-rays. Br. J. Dermatol 146: 1042-1046, 2002 A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31. 15