Semmelweis Egyetem Gyógyszerésztudományi Kar kötelezőszintentartó továbbképzés 2015. október 31. Esettanulmány I. Készletgazdálkodás A mellékelt táblázat az Ön irányítása alá tartozó osztály/gyógyszerszoba (kardiológiai részleg) gyógyszerforgalmát mutatja. Hetente kétszer van lehetősége rendelést leadni az intézeti gyógyszertár felé, melyet kedden és pénteken szállítanak ki Önnek. A hónap utolsó hete van, havi gyógyszerkeretéből már csak 140.000 Ft áll rendelkezésre. A péntek ezen a héten ünnepnap, így második rendelését már nincs módja leadni, de egy-két doboz gyógyszer sürgősségi megrendelésére még van csütörtökön lehetősége. Kötszer, fertőtlenítőszer, infúzió, valamint szerelékek beszerzése eltérő keret terhére történik, mely keretről átcsoportosítás jelenleg idő hiányában nem lehetséges. A megmaradt keret a következő hónapra átvihető. Előrehozott keretnyitás a teljes évet tekintve maximum félhavi keretösszegig kérhető, melyet már teljes mértékben kihasznált. A mellékelt táblázat alapján állítsa össze hétfőn leadandó rendelését, szem előtt tartva az ellátott osztály profilját! hatóanyag gyógyszernév átlagos szükséglet legmagasa készlet ár/db rendelés DB bb heti fogyás 6 havi 1 havi 1 heti Acetylsalicylic acid ASPIRIN PROTECT 100 MG GY-ELL,BEV, TABL,28x 242 DB 40 DB 10 DB 13 DB 2,0 DB 100 Ft Amiodarone CORDARONE INJEKCIÓ 6x3 ml 95 DB 16 DB 4 DB 3 DB 1,0 DB 800 Ft Amoxicillin és enziminhibitor AKTIL 1,2 g iv, injekció 5x 27 DB 5 DB 1 DB 5 DB 1,0 DB 900 Ft AUGMENTIN DUO 1 g filmtabl, 14x 11 DB 2 DB 0 DB 2 DB 1,0 DB 800 Ft Atracurium TRACRIUM injekció 5x5 ml 53 DB 9 DB 2 DB 6 DB 0,0 DB 1500 Ft Atropine ATROPINUM SULFURICUM 0,1% injekció 10x1 ml 10 DB 2 DB 0 DB 2 DB 1,0 DB 400 Ft Calcium gluconate CALCIMUSC injekció 10x5 ml 81 DB 14 DB 3 DB 5 DB 2,0 DB 500 Ft Cefuroxime ZINACEF 1,5 g por injekcióhoz 1x 107 DB 18 DB 4 DB 4 DB 1,0 DB 200 Ft Clonidine Clonidin-Ratiopharm inj, 5x1ml 16 DB 3 DB 1 DB 1 DB 0,0 DB 600 Ft Diclofenac DICLOFENAC-ratiopharm 50 mg filmtabl, 50x 24 DB 4 DB 1 DB 4 DB 1,0 DB 300 Ft Dopamine DOPAMIN ADMEDA 50 konc, pro, inf, 5x5ml 155 DB 26 DB 6 DB 10 DB 4,0 DB 400 Ft Enoxaparin CLEXANE 4000 NE/04 ml inj, 10x0,4ml fecsk, 125 DB 21 DB 5 DB 6 DB 3,0 DB 1200 Ft CLEXANE 6000 NE/06 ml inj, 10x0,6 ml fecs 83 DB 14 DB 3 DB 4 DB 1,0 DB 1300 Ft Epinephrine TONOGEN injekció 5x1 ml 54 DB 9 DB 2 DB 3 DB 1,0 DB 700 Ft Fentanyl FENTANYL 0,25 mg injekció 50x5ml 6 DB 1 DB 0 DB 1 DB 0,8 DB 4000 Ft Flumazenil Flumazenil-Kabi 01mg/ml 5x5ml 3 DB 1 DB 0 DB 1 DB 1,0 DB 1100 Ft Furosemide FURON 250 mg koncentrátum infúzióhoz 5x 42 DB 7 DB 2 DB 3 DB 2,0 DB 1000 Ft FUROSEMID injekció 25x2 ml 261 DB 44 DB 11 DB 13 DB 5,0 DB 400 Ft FUROSEMID-chinoin 40 mg tabl, 20x 137 DB 23 DB 6 DB 7 DB 2,0 DB 100 Ft Glyceryl trinitrate NITRO-POHL 50 mg/50 ml infúzió 1x50 ml 375 DB 63 DB 16 DB 18 DB 7,0 DB 800 Ft Heparin HEPARIBENE Na 25000 injekció 5x5 ml 233 DB 39 DB 10 DB 14 DB 6,0 DB 3000 Ft Levosimendan SIMDAX 25 mg/ml konc, pro inf, 1x5 ml 40 DB 7 DB 2 DB 2 DB 1,0 DB 18000 Ft Meropenem MEROPENEM KABI 500 MG POR OLD,INJ,10x 11 DB 2 DB 0 DB 2 DB 1,2 DB 9000 Ft Metamizole natrium ALGOPYRIN 1 g/2 ml injekció 25x2 ml 27 DB 5 DB 1 DB 3 DB 1,0 DB 1500 Ft Metoclopramid CERUCAL injekció 10x2 ml 77 DB 13 DB 3 DB 5 DB 1,0 DB 1000 Ft Metoprolol BETALOC 1 mg/ml iv, injekció 5x5 ml 59 DB 10 DB 2 DB 3 DB 0,0 DB 1200 Ft BETALOC ZOK 50 mg retard tabl, 30x 75 DB 13 DB 3 DB 3 DB 2,0 DB 400 Ft Midazolam MIDAZOLAM Torrex 50 mg/10 ml inj, 10x10 ml 73 DB 12 DB 3 DB 4 DB 1,0 DB 2000 Ft Milrinone COROTROPE injekció 10x10 ml 2 DB 0 DB 0 DB 1 DB 0,2 DB 80000 Ft Morphine MORPHINUM HYDROCHLORICUM 1% injekció 50x1 ml 6 DB 1 DB 0 DB 1 DB 0,6 DB 4000 Ft Moxifloxacin MOXIBIOT 400 MG FILMTABLETTA 10x 14 DB 2 DB 1 DB 2 DB 0,0 DB 500 Ft MOXIFLOXACIN KABI 400 MG/250 ML OLD,INF,250ml 53 DB 9 DB 2 DB 3 DB 1,0 DB 5000 Ft Naloxone NEXODAL 04 MG/ML OLDATOS INJEKCIÓ 10x1 ml 1 DB 0 DB 0 DB 1 DB 0,0 DB 2000 Ft Neostigmine STIGMOSAN injekció 5x1 ml 10 DB 2 DB 0 DB 1 DB 0,1 DB 2000 Ft Norepinephrine Arterenol inj, 6x1ml 364 DB 61 DB 15 DB 20 DB 5,0 DB 1500 Ft Pantoprazole CONTROLOC por iv, injekcióhoz 1x 835 DB 139 DB 35 DB 40 DB 12,0 DB 400 Ft PANTOPRAZOLE-TEVA 20MG TABL, 28x 347 DB 58 DB 14 DB 20 DB 7,0 DB 200 Ft Paracetamol PARACETAMOL ACTAVIS 10 MG/ML OLD,INF,10x100ml 31 DB 5 DB 1 DB 3 DB 1,0 DB 3000 Ft Piperacillin és enziminhibitor Piperacillin/Tazob KABI 4/0,5g inj, 10x 41 DB 7 DB 2 DB 3 DB 1,0 DB 9000 Ft Propofol PROPOFOL 1% MCT/LCT inj, 10x50 ml 84 DB 14 DB 4 DB 6 DB 2,0 DB 6000 Ft Ropivacaine NAROPIN 100mg/10 ml (100mg/ml) inj, 5x10 ml 1 DB 0 DB 0 DB 1 DB 0,1 DB 10000 Ft Spironolactone VEROSPIRON 25 mg tabl, 20x 49 DB 8 DB 2 DB 3 DB 1,0 DB 400 Ft Sulfamethoxazole és trimethoprim SUMETROLIM tabl, 20x 15 DB 3 DB 1 DB 1 DB 0,0 DB 800 Ft Teicoplanin TARGOCID 400 mg injekció 1x1 porüv,+oldószer 31 DB 5 DB 1 DB 1 DB 0,0 DB 9000 Ft Tramadol CONTRAMAL 100 mg injekció 5x 33 DB 6 DB 1 DB 2 DB 0,0 DB 500 Ft TRAMALGIC kapszula 30x 23 DB 4 DB 1 DB 2 DB 1,0 DB 300 Ft Vancomycin VANCOMYCIN KABI 1000 MG POR OLD, INF,-HOZ 1x20ML 103 DB 17 DB 4 DB 6 DB 3,0 DB 900 Ft
Esettanulmány II. Klinika/osztályok gyógyszerkeret tervezésére vonatkozó esettanulmány Ön az adott fekvőbeteg ellátó intézmény főgyógyszerésze. Feladata, hogy a következő évi költségvetési tervezés során segítse az orvos főigazgató, a gazdasági főigazgató és a kontrolling igazgató munkáját a gyógyszerkeretek tervezése során. Az Ön intézményének három osztálya/klinikája van. Ezek szakmai profilja az alábbi: A osztály/klinika: belgyógyászati profil B osztály/klinika: kardiológia, transzplantáció C osztály/klinika: sebészet A tervezéshez rendelkezésére állnak lezárt évként a 2014-es év adatai, és a 2015-ös költségvetésben a gyógyszerkeretek megtervezése a feladata. Az Intézmény a költségvetés alapjául szolgáló lezárt évének fekvőbeteg ellátás, teljesítmény volumen korlátját (TVK-ját) 100,3%-on hozta. Az egyes osztályok/klinikák esetében az alábbi eltérések voltak: belgyógyászati profil 102% (tény: 14600 HBCS pont); sebészeti profil 95% (tény: 10800 HBCS pont); kardiológiai profil 102% (tény: 17840 HBCS pont). Az Intézmény a költségvetés alapjául szolgáló lezárt évének finanszírozási tervét TVK mentes ellátások esetében 105,6%-on hozta. Az egyes osztályok/klinikák esetében az alábbi eltérések voltak: belgyógyászati profil 103% (tény: 450 HBCS pont); kardiológiai profil 106% (tény: 3400 HBCS pont). A transzplantáció esetében (szív) a tervezett 20 transzplantációhoz képest 22 transzplantáció történt az év során (egy szív transzplantáció finanszírozása 16 millió Ft, egy átlagos szív transzplantáció gyógyszerköltsége az Intézményben 4,2 millió Ft) Az egyes klinikák/osztályok tény gyógyszerfelhasználása (gyógyszer, kötszer, fertőtlenítőszer) a költségvetés alapjául szolgáló lezárt évben az alábbi nagyságrendet tette ki: belgyógyászati profil: 200 millió Ft kardiológia, transzplantáció: 360 millió Ft sebészet: 180 millió Ft Feladat Tervezze meg az osztályok/klinikák jövő évi keretét az alábbiak figyelembe vételével: A jövő évre vonatkozóan a Klinikák várható teljesítmény alakulása az alábbiak szerint szerepelnek a költségvetési tervezésben: - belgyógyászati osztály/klinika profil a költségvetés alapjául szolgáló lezárt év teljesítmény TVK-s ellátás 98%-a, TVK mentes ellátás 100%-a - kardiológiai, transzplantáció profil a költségvetés alapjául szolgáló lezárt év teljesítmény TVK-s ellátás 105%-a, TVK mentes ellátás 100%-a, szerződött transzplantáció szám 24
- sebészeti klinika/osztály profil a költségvetés alapjául szolgáló lezárt év teljesítmény TVK-s ellátás 95%-a Gyógyszerfelhasználás során várható változások - A 2015-ös évre vonatkozóan a gyógyszerellátásának 65%-a közbeszerzések alapján fix változatlan áron biztosított. Ez az arány ha az egyes klinikák/osztályok bontásában vizsgáljuk változatlan felhasználási összetétel esetében a belgyógyászati profilban 75,5%, a kardiológia, transzplantáció esetében, illetve a sebészeti profil esetében 61,1%. A fennmaradó százalékos arányban árváltozások elképzelhetőek. - Két készítmény esetében a költségvetés alapjául szolgáló lezárt év utolsó két hónapjára egyedi import behozatalára szorult az Intézmény. Ez érinti a kardiológia, transzplantációs profilt (2 hónap kiadás növekménye ebből adódóan 1,5 millió Ft volt), és a belgyógyászati profilt (2 hónap kiadás növekménye ebből adódóan 1 millió Ft volt) - Egy hatóanyag esetében a költségvetés alapjául szolgáló lezárt év utolsó hónapjában már generikus versenytárs is elérhető volt, ami 30% árkedvezményt jelentett. Ez az egyes profilokon belgyógyászati 300 ezer Ft, kardiológia 300 ezer Ft, sebészet 100 ezer Ft megtakarítást jelentett az adott hónapban. A) Tervezze meg ezen adatok alapján az elvileg szükséges gyógyszerkeret igényeket! B) Abban az esetben ha a gyógyszerkeret 10%-al kell csökkenteni, milyen intézkedéseket javasolna bevezetni?
Esettanulmány III. GYTB javaslatára klinikai gyógyszerelési gyakorlat áttekintése, intézkedési terv kialakítása Helyzetleírás: Adott belgyógyászati klinika/osztály a 2013., 2014. évben egyre gyakrabban futott ki havi gyógyszerkeretéből, előrehozott keretnyitást kért, így a következő hónap elején már mínusszal indult. A 2014. év második felétől bevezetett keretnyitási eljárásrend szerint éves szinten összesen a havi keret fele kérhető előre. Ezután már intézkedési tervet kell készítenie az adott egységnek. Aktuális helyzet: 2015. évre ez a klinika nem tud költségvetést készíteni, összes kerete kevesebb a tavalyinál, így megpróbál minden keretén kisebb költségvetést előirányozni. Feladat: Vizsgáljuk meg, hogy gyógyszerkeretén tudunk-e megtakarítást elérni! Adatok:
Esettanulmány IV. Gyógyszeres terápia individualizálás 1. Egy 44 éves nőbeteg szívtranszplantáción esett át öt nappal ezelőtt. A beteg invazív lélegeztetésre szorul, így valamennyi gyógyszerét parenterálisan illetve gyomorszondán keresztül kapja. A gyógyszeres terápiájában foglalt szerek: - Actrapid inj. - Arterenol 1mg/ml inj. /P/ - inhalálás: Berodual oldat, Fluimucil inj. - Calcimusc inj. - Magnesium sulfuricum inj. - Kalium chloratum inj. - Bio selenium tabl. - Supradyn ptbl. - Cellcept 500 mg inj. - Corotrope inj. /P/ - Dobutamin inj. /P/ - Clexane inj. - Fentanyl 0,25mg inj. /P/ - Ilomedin inj. - Medrol tabl. - Meropenem 1g inj. - Prograf caps/inj - Revatio 20mg tabl. - Sumetrolim tabl. 480mg - Supplin 500mg ftbl. - Furosemid inj. - Propofol inj. /P/ - Smofkabiven inf. 1. kérdés: Mely gyógyszerek beadásával kapcsolatban merülhet fel probléma? Értesítést kap a gyógyszertár, hogy a Cellcept 500mg inj. hiánycikk, s várhatóan a következő hónap végéig (5 hét) nem lesz elérhető. Az osztályon illetve a gyógyszertárban elérhető készlet összesen 10 napra elegendő. 2. kérdés: Milyen megoldási lehetőségek adódnak a folyamatos gyógyszerellátás biztosítására? A beteg lélegeztető gépről való leszoktatási kísérlete sikertelennek bizonyul. A gyógyszerellátásban alapvető elvárás a költséghatékonyság, ami jelen helyzetben kiemelten fontos, mert mind az osztály mind a klinika gyógyszerkeretével súlyos problémák adódnak. A Cellcept 500mg inj. ára: 4.295 Ft/ampulla A Cellcept 500mg ftbl. 50x, illetve Cellcept 250mg caps. 100x a gyártó cég jóvoltából elérhető 1Ft-os kedvezményes áron.
3. kérdés: A fenti információk ismeretében mi a lehető legkedvezőbb terápiás költségű és biztonságos terápiás megoldási lehetőség a beteg mycofenolat mofetillal való ellátására?
Esettanulmány V. Gyógyszeres terápia indvidaulizálás 2. Egy 63 éves nőbeteg mellkasi fájdalomra panaszkodott, majd eszméletét vesztette, emiatt kardiológiai intenzív osztályra került kivizsgálásra. A diagnózis: NSTEMI, ISZB, stroke ischaemia. A beteg bal szívfél katéterezés után gépi lélegeztetéssel, többparaméteres monitorozás mellett került az intenzív osztályra. A szedáció felfüggesztését követően a beteg multiplex neurológiai tüneteket produkált, bal alsó végtagi clonusos rángás volt tapasztalható, amely tovább terjedt a jobb felső, majd alsó végtagra is. A beteg tüneti kezelését neurológiai konzíliumot követően status epileptikus diagnózisa miatt diphenylhydantoinnal (fenytoin) indították 15mg/ttkg/perc telítő dózisban, amitől a beteg keringési státusza teljesen felborult, így a fenytoin kezelést felfüggesztették, keringését stabilizálták, a beteg reintubációjára volt szükség. A további kezelését a 3x300mg valpoinsavval szeretnék biztosítani, azonban az osztályon nem érhető el a hatóanyag. Az ügyeletes orvos a gyógyszerész, az Ön segítségét kéri. A gyógyszertár készletén fellelhető valporinsav tartalmú készítmények: CONVULEX 150 mg kapszula 100x CONVULEX 300 mg kapszula 100x DEPAKINE szirup 50mg/ml 150 ml CONVULEX 100 mg/ml oldatos injekció 5x5ml 890 Ft 1590 Ft 1395 Ft 9200 Ft 1. kérdés: Milyen terápiás lehetőségek merülnek fel egy intubált beteg kezelése során? 2. kérdés: Milyen azonnali, illetve ezt követően milyen költségmegtakarító azonban biztonságos terápiát javallana a kezelőorvosnak?
Esettanulmány VI. Gyógyszerelési hibák 1. Háttér: Respirációs insufficiencia miatt hospitalizált, 44 éves férfi. A diagnosztikus vizsgálatok kétoldali pneumóniát igazoltak, melyre sulfametoxazol/trimetoprim célzott intravénás antimikrobiális terápia kezdődött. A beteg ismert veseelégtelenségben szenved, hemodializált. Laboratóriumi eredményei enyhe fokú májelégtelenséget is jeleznek. Aktuális helyzet: Az antibiogram értékelése nyomán napi 1x1 ampulla Bactrim injekció került előírásra a betegnek. Állapota, kezdeti javulást követően, gyors romlásnak indult, intenzív osztályra áthelyezték. Feladat: 1. Mi okozhatta az állapotromlást? 2. Milyen típusú gyógyszerelési hibával állunk szemben? 3. Hogyan korrigálható ez a típusú hiba? 4. Hogyan előzhető meg a gyógyszerelési hibák ezen válfaja? 5. Hol van a gyógyszerészi intervenció helye ebben a folyamatban?
Esettanulmány VII. Gyógyszerelési hibák 2. Háttér: Rosszul kontrollált szérum glukóz értékek és enyhe fokú lactacidosis gyanújával hospitalizált, 79 éves férfi beteg. A beteg laboratóriumi paraméterei egyebekben nem mutattak lényegi eltérést. Aktuális helyzet: A beteg gyógyszer anamnézisében a diabetes kezelésére a következő előírás szerepelt: - Metformin 850 mg tbl. - Jentadueto 2,5 mg / 1000 mg tbl. R. Feladat: 1. Mi okozhatta az állapotromlást? 2. Milyen típusú gyógyszerelési hibával állunk szemben? 3. Hogyan korrigálható ez a típusú hiba? 4. Hogyan előzhető meg a gyógyszerelési hibák ezen válfaja? 5. Hol van a gyógyszerészi intervenció helye ebben a folyamatban?
Esettanulmány VIII. Gyógyszerelési hibák 3. Háttér: Krónikus veseelégetlenség, valamint a kalcium-foszfát anyagcsere laboratóriumi paramétereinek kedvezőtlen változása miatt hospitalizált 80 éves nőbeteg. A beteg laboratóriumi paraméterei hypocalcaemiát, és közepes fokú veseelégtelenséget (GFR: 24 ml/perc) mutattak. Egyebekben érdemi eltérés nem volt látható. Kalciumpótlás indikált, Citrokalcium 200 mg tbl. 3x1 terápia indult. Aktuális helyzet: A beteg a kórházi kezelés során paradox agitációra, zavartságra, insomniára, fokozott verejtékezésre és szájszárazságra panaszkodott. Gyógyszeres dobozában Citalopram Orion 20 mg készítményt találtunk. Feladat: 1. Milyen típusú gyógyszerelési hibával állunk szemben? 2. Hogyan korrigálható ez a típusú hiba? 3. Hogyan előzhető meg a gyógyszerelési hibák ezen válfaja? 4. Hol van a gyógyszerészi intervenció helye ebben a folyamatban?
Esettanulmány IX. Új gyógyszerkészítmény befogadása (osztályos kezdeményezésre) Háttér: Az alaplista bővítésének orvosi kezdeményezésekor: - ismert előnyök szakmai értékelése, korábban (hasonló indikációban) alkalmazott gyógyszerek - egyéb, azonos hatóanyag-tartalmú készítmények alkalmazása - várható felhasználás volumene, kezelésbe vont betegek száma - tervezett bevezetés időpontja - az új készítményt alkalmazó orvosok köre - osztályvezető ellenjegyzése Példa: Javaslattevő: Gyógyszer neve: Hatóanyag: Kiszerelés: Gyártó cég: Indikáció: Finanszírozás: Adagolás: Készítmény ára: Neurológiai Osztály Humaglobin 50 mg/ml Humán normál immunglobulin, intravénás alkalmazásra (IVIG) 50 ml, 100 ml Humán BioPlazma Krónikus gyulladásos demielinizációs polineuropátia (CIPD) 7,83 súlyszám 6 alkalommal, naponta 0,4-0,5mg/ttkg, max 2 g/ttkg indításnak, 4-6 hetes ciklusonként 22.000,- Ft / 50ml 44.000,- Ft / 100 ml Kezelési alternatívák: plazmaferezis, 1 ciklus (4-6 alkalom) kb 1,0-1,4M Ft Az alaplistára felvétel indoklása: A készítmény a plazmaferezissel ekvivalens terápiás sikerrel kecsegtet, használata egyúttal (különösen kisebb testtömegű betegek esetében) költségmegtakarítást eredményezhet. Feladat: 1. Hogyan véleményezhető egy osztály/klinika által javasolt új készítmény/eljárás? 2. Milyen adatokat kell ehhez megvizsgálni? 3. Milyen forrásokra támaszkodhatunk ehhez? 4. Felvehető-e az alaplistára az IVIG kezelés ebben az indikációban?