Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar OLKDA Alapszak Képalkotó Diagnosztikai Analitikus Szakirány Sürgősségi mellkas radiológia Pneumothorax Konzulens Oláh Zsuzsanna Hallgató Kiss-Orosz Nóra Miskolc,2018 1
Tartalomjegyzék 1.Bevezetés... 3 1.1 Témaválasztás indoklása... 3 1.2 Kutatási célok... 4 2.Szakirdolami áttekintés... 5 2.1. Anatómiai áttekintés... 5 2.1.1 Mellkas... 5 2.1.2 Csontos mellkas... 5 2.1.3Mellkasi lágyrészek... 6 2.1.4 Mediastinum... 10 2.1.5 Pleura... 11 2.1.6 Légzés mechanika... 11 2.1.7 Tüdő mozgása... 12 3. Pneumothorax... 14 3.1 Pneumothorax formái... 14 3.2 Pneumothorax tünetei... 15 3.3 Pneumothorax szövődményei... 15 3.4 Pneumothorax kezelése... 16 3.5 Pneumothorax diagnosztikája... 17 4. Anyag és módszer... 19 4.1 A kutatás mintája... 19 4.2 A kutatás módszere... 19 5. Kutatási eredmények... 20 5.1 Esetelemzések... 21 6. Megbeszélés, következtetés... 27 7. Összefoglalás... 28 8. Irodalmi jegyzék és hivatkozás... 30 9. Ábra és képjegyzék... 31 10. Köszönetnyilvánítás... 32 2
1.Bevezetés 1.1 Téma választás indoklása A tüdő (pulmo) a gerincesek légzőszerveinek egyik legfontosabb része. A szerepe a belélegzett légköri levegő oxigén véráramba juttatása, és a vérben szállított széndioxid légkörbe juttatása, a kilégzés által. A gázcsere specializálódott sejteken keresztül történik. A tüdő páros és lebenyes szerv. Az embernél a bal tüdő két lebenyből, a jobb pedig három lebenyből (lobus pulmonalis) áll (vagyis a bal tüdő kisebb, mint a jobb). A tüdőnek nincs saját izomzata, a mellkas és a rekeszizom mozgása hozza létre a légcserét. A hörgők a tüdőlebenyekbe vezetik a levegőt. Két főhörgő van, amelyek fraktálszerűen egyre kisebb csövecskékre ágaznak el. Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház Képalkotó Diagnosztikai Osztályán végeztem. Napjainkban számos betegséggel találkozhatunk, melyeknél sok esetben elengedhetetlen a különböző képalkotó módszerek alkalmazása, a diagnózis pontos felállításához. Egyik ilyen módszer maga a mellkas röntgenfelvétel is. Ezen módszer alkalmazásával sok betegség pontosan meghatározható. Gyakorlataim során jómagam is sokszor találkoztam olyan esetekkel, ahol ilyen felvételt kérvényeztek a betegnek. Ezen vizsgálatok hátterében számos betegség állhat, mint például tüdőgyulladás, krónikus betegség, ugyanakkor gyakoriak a sürgősségi mellkas vizsgálatok is, amelyekre valamilyen baleset esetén van szükség. Ezek közül legjobban a pneumothorax érdekelt. Kutatásom során ezen kórkép képalkotó diagnosztikájába szerettem volna mélyebben belelátni, a diagnózis felállításától egészen a kezelésig. Képalkotó analitikusként ugyanis szükséges a gyors és precíz felvételek elkészítése, hogy a betegség minél előbb kiderüljön, és elkezdődhessen a megfelelő kezelés, annak érdekében, hogy a további szövődményeket elkerüljük. 3
1.2 Kutatási célok A mellkas képalkotó diagnosztikája a radiológiai vizsgálatok igen nagy arányát képezik. Célkitűzésem, hogy bemutassam a sürgősségi mellkas diagnosztika egy fontos ágát, a pneumothoraxot. Szakdolgozatomban a pneumothoraxxal kapcsolatos fogalmak körül járása során, azt vizsgálom, hogy mennyi betegnek kértek mellkas röntgenfelvételt pneumothorax gyanúja miatt. Ebből mennyi esetben lett a tényleges diagnózis pneumothorax. Amennyiben beigazolódott, mi volt a további terápia, hogyan kezelték a beteget tovább. Ezen esetben készült-e CT vizsgálat, továbbá szükség volt-e műtétre és milyen arányban? Kitérek a nemek közti különbségekre is. 4
2.Szakirodalomi áttekintés 2.1 Anatómiai áttekintés 2.1.1 Mellkas(Thorax) A mellkasban a létfontoságú szerveink helyezkednek el. A csontos vázát a sternum (szegycsont), clacivula (kulcscsont), scapula (lapocka), 12 pár costae (bordák) és a 12 darab vertebra thoracalis (háti csigolya) alkotja. Elölről hátra kissé lapított, csonkakúp alakú üreg. Átmetszetében kártyaszív alakú, mert hátul bedomborodik a gerinc. A mellkas a mellüreget zárja körül. Felső bemeneti nyílása (apertura thoracis superior) a két első borda fogja közre az első háti csigolyával és a szegycsont markolatával (manibrum sterni). Alsó kimeneti nyílása (apertura thoracis inferior) a tizenegy és tizenkettes bordák és a szegycsont procesuss xiphoideus határolják. A mellkasürege nem azonos a mellüreggel. A mellüreg csak a rekeszizom feletti része, mert a mellkas a hasüreg felső részét is határolja. [1.] [3.] 2.1.2 Csontos mellkas Costae (Bordák) 12 pár bordája van az embernek, ezek a csontok hosszúak és laposak. A 12 pár borda hátsó vége a thoracalis csigolyához ízesül. Elől a sternumhoz ízesülnek. A 12 pár bordából csak 7 pár borda valódi (costae verae), mert ezek a bordák külön-külön az elülső végük porcosan kapcsolódik a sternumhoz. Az 5 álborda (costae spuriae) közül csak 3 pár kapcsolódik porcosan egymáshoz, és közösen rögzülnek a sternumhoz. A két utolsó pár bordát lengő vagy repülőbordának (costae fluctuantes) hívjuk, mert nem ízesülnek a sternumhoz, az elülső végük szabadon állnak. A bordák részei: a borda fej (caput costae) a borda hátsó végén van, amit a borda nyaka (collum costae) köt össze a borda testével (corpus costae). A caput costae és a 5
corpus costae is egy-egy ízfelszínt tartalmaz. A collum costae és a corpus costae közötti határ a tuberculum costaeval lehet meghatározni. A bordák élükre, síkjukra és lapjukra görbültek. Ezért képes a borda emelkedni és süllyedni, így segíti a légzést. A borda nyaka eközben forgó mozgást végez. [1.] [3.] Sternum (Szegycsont) Páratlan, szivacsos lapos csont, ami vörös csontvelőt is tartalmaz. Három részből áll: felső része a manibrum sterni, cranalis végén van az incisura jugularis, ettől oldalra helyezkedik el mindkét oldalon az incisura clavicularis. Az első bordával való porcos összeköttetése a páros incisura costalis prima, ami az incisura clavicularis alatt helyezkedik el. Az angolusnál található az incisura costalis secunda, ahol a második borda ízesül a sternumhoz. A corpus sterni területén ízesülnek a hármas-hetes bordák, ezeknek a helye az incisura costalis. A legalsóbb része a sternumnak a processos xiphoideus, általában porcos, de idősebb korban akár el is csontosodhat. [1.] [3.] Vertebra thoracalis (Háti csigolya) 12 darab háti csigolyánk van. A teste kártyaszív alakú, a csigolya lyukak szűkek és kerekek. A csigolya test két oldalán kis ízületi árkok találhatóak, amik a bordafejjel ízesülnek. A harántnyúlványa rövid, vaskos. A processus spinosus hosszúak és lefelé haladnak. Az 1-9. háti csigolyák a processus spinosusai, zsindelyszerűen helyezkednek el. Az utolsó három csigolya tövisnyúlványai függőleges síkban ellaposodnak, nem lógnak lefelé, hanem vízszintesen hátra irányulnak. [1.] [3.] 2.1.3 Mellkasi lágyrészek Trachea (Légcső) A trachea 10-12 cm hosszú, ami a 7. cervicalis csigolyától a 4-5. thoracalis csigolyáig tart. A vázát 18-20 C alakú hyalinporc alkotja. A hátsó falánál nincs porc, 6
ott, ahol a nyelőcsővel érintkezik izmos, kötőszövetes lemez zárja le. Az alsó vége kétfelé oszlik, egy jobb és egy bal oldali főhörgőre, és a jobb oldali főhörgő a jobb oldali tüdőkapuhoz, a bal oldali főhörgő a bal tüdőkapuhoz haladnak. A trachea nyálkahártyájában igen sok a kevert mirigy és a belső felszínét csillószőrös hengerhám borítja. [3.] Pulmo (Tüdő) A mellüregben helyezkedik el jobb és bal oldalt és teljesen kitölti azt. A tüdő csúcsa (apex pulmonalis) túllép a mellkas elülső nyílásán és elöl az első borda fölé ér. A tüdő alsó része a basis, ami a rekeszen nyugszik. A tüdő idomul a mellkas és a rekesz alakjához. A tüdőnek három felszíne van: bordai felszín (facies costalis), rekeszi felszín (facies diaphragmatica), medialis felszín (facies mediastinalis). A medialis felszínen van a tüdőkapu (hilus pulmonalis), itt halad át a tüdőhöz menő és a tüdőgyökeret alkotó képletek. A tüdő lebenyei a jobb oldali tüdőnek három lebeny részre lehet osztani. A felső lebenye a lobus superior, a középső a lobus medius és az alsó lebenye a lobus inferior. A lebenyek elválasztása hátulról-fentről, előre lefelé húzódik a fissura obliqua. A másik elválasztása az elöl fekvő fissura horizontalis. A bal oldali tüdőnek csak két lebenye van a szív miatt. Felső lebenye a lobus superior, és alsó lebenye a lobus inferior. A tüdőgyökeret alkotó képletek a következők: főhörgő (bronchus principalis), az arteria pulmonalis, vena pulmonalis, arteria bronchialis, vegetatív idegek, nyirok erek. A főhörgő (bronchus principalis) a tüdő kapun belépve tovább oszlik a lebenyeknek megfelelően bronchus lobarisra. Ezek még tovább oszlanak bronchus segmentalisokra. Az ide tartozó kúp alakú tüdő részt nevezzük bronchopulmonalis segmentumnak. A tüdő jobb és bal oldala 10-10 ilyen szegmentből épülnek fel. A szegmentumok tengelyében fut az arteria pulmonalis és az arteria bronchus, melyek követik a bronchus oszlását. A vena pulmonalis a kötőszövetes részben haladnak. A bronchus segmentalis két ágra oszlik, kisebb bronchusokra és azok bronchos terminalisra. A bronchus terminalis oszlásából respiratoriusok jönnek létre, itt már 7
lehetséges a gázcsere. A folytatása a ductus alveolaris, itt szőlőfürtszerűen helyezkednek el rajta az alveolusok. Az alveusok falát lapos légző hám borítja, ehhez kívülről hozzáfekszenek a kapillárisok, és itt történik a gázcsere. A tüdőnek kettős vérellátása van: az arteria pulmonalis az elhasznált vért szállítja a tüdőbe, hogy az felfrissüljön a szervezet számára. Az arteria bronchialis feladata a tüdőszövet táplálása. [2.] [3.] Cor (Szív) A mellkasban elhelyezkedő létfontosságú szervünk a szív. Elhelyezkedése a mellüregnek a két tüdő közötti részen elöl és hátul helyezkedik el, és a rekeszen nyugszik. Elülső felszíne a facies sternocostalis, ez előre és felfelé tekint. Alsó felszíne a facies diaphragmatica, a rekeszizomra fekszik rá. A szív súlya kb. 300 g, a nagysága kb. akkora, mint az egyén zárt ökle. A szív izmosfalú és négy üregből álló szerv. Két fő részét tudjuk elkülöníteni külső ránézésre. Az első a felső szélesebb része a basis cordis, alsó csúcsi része az apex cordis. A szív basisan lépnek be és ki a nagy erek, az apex része sima felszínű. A basist és az apextől a sulcus coronarius választja el. A szív üregeit először hosszában egy hosszanti sövény, a septum cordis osztja egy jobb és egy bal oldalra. A jobb és bal oldali részét tovább osztja a szívbillentyű egy pitvarra (atrium) és egy kamrára (ventriculus). A pitvarok a basisnak megfelelően helyezkednek el. A kamrák a csúcsi részben helyezkednek el. A jobb pitvarba torkollnak a nagy vénás erek, fentről a vena cava superior, lentről a vena cava inferior és a szív saját vénás rendszere, a sinus coronarius. Itt emelkedik ki a jobb fülcse (auricula dextra), amin fésűszerű izomgerendák vannak. A jobb pitvart és a jobb kamrát összekötő szájadék van, az ostium atrioventiculare dextrum, aminek a másik elnevezése a jobb vénás szájadék, ostium venosum dextrum. A bal pitvar itt a négy vena pulmonalis nyílik bele, ami a friss vért hozza a tüdőből. A faláról emelkedik ki a bal fülcse (auricula sinistra). A bal pitvart és a bal kamrát összekötő szájadék az ostium atrioventiculare. A pitvarokat egymástól egy pitvarsövény (septum interatriale) választja el. Jobb oldalon egy ovális mélyedés van, mert az intrauterin 8
életben még nyitott, mert azon keresztül közlekednek egymással. A jobb kamra fél hold alakú üreg. A fala vékonyabb, mint a bal kamráé. Innen ered a truncus pulmonalis, ami az elhasznált vért szállítja a tüdőhöz. A bal kamra a legvastagabb fala a szívnek. Innen ered az aorta, ami a szervezet legnagyobb verőere, friss vérrel látja el a testet. A jobb kamrát a bal kamrától egy sövény septum interventriculare választja el. A kamrákból kiinduló nagy erek szájadékait artériás szájadékoknak nevezzük. A szívbillentyűk a vér áramlási irányát szabályozzák. Kétféle szívbillentyű van. Vitorlás vagy csúcsos billentyű (valvula cuspidalis), a pitvari-kamrai szájadékon helyezkednek el. Csak a pitvarokból a kamrákba való áramlást teszi lehetővé. Félhold alakú, vagy zsebbillentyű (valvula semilunaris), az aorta-truncus pulmonalis kezdeti részében helyezkedik el. A kamrákból a nagyerek irányába teszi lehetővé az áramlást. A szívnek saját ingerképző rendszere van, ezt intracardialis beidegzésnek hívjuk. Az elsődleges ingerképző központ a sinus csomó, ami a jobb pitvar falában és a vena cava superior benyílásának a közelében helyezkedik el. A másodlagos ingerképző központ a pitvar-kamrai csomó, vagy másnéven Tawara csomó. A jobb pitvarnak megfelelően a pitvarsövény alsó részében, a sinus coronarius benyílása előtt helyezkedik el. A harmadlagos ingerképző központ a His-köteg. Pitvari-kamrai csomóból indul ki, átfúrja az anulus fibrosust. A kamrasövénynél két ágra válik a kamrák számára a két Tawara-szára, és a végén Purkinje rostokkal végződnek. A vegetatív idegrendszer reflexesen szabályozza a szív működését. A szimpatikus ingerek serkentik a szív működését. A paraszimpatikus ingerek meg az ellenkező hatást érik el, mint a szimpatikus ingernél, itt ugyanis gátolja a szívműködést. A szív a saját ereivel biztosítja a szükséges vérellátását, amit igényel. Ezeket a vérellátó ereket koszorús ereknek (arteria coronaria) hívjuk. Az eredésük az aorta kezdeti szakaszából ered. [2.] [3.] 9
Diagphrama (Rekeszizom) Ez az izom választja el a mellüreget a hasüregtől légmentesen. Centralis inas lemezből és izmokból épül fel. Három részről ered. Pars sternalis a sternum processus xiphoidues ered és a centrum tendineumon tapad. Pars costalis a 7-12. bordaporcogók belső felszínéről ered és ez is a centrum tendineumon tapad. Pars lumbalis az 1-3. lumbalis csigolya testéről ered, tapadási helye szintén a centrum tendineum. A különböző képletek áthaladására nyílások vannak a diagphramán. A következő képletek haladnak át rajta: aorta, vena cava inferior, vena azygos, vena hemyazygos, ductus thoracicus, truncus sympaticus, nervus vagus és a nyelőcső. [1.] 2.1.4 Mediastinum (Gátorüreg) Középen helyezkedik el a mellüregben és a két oldali tüdő által közrefogott térben. Határai: elöl a sternum, hátul a thoracalis csigolyák, alól a diagphrama és két oldalt a tüdő. A tüdőbe belépő képletek osztják kétfelé a mediastinumot, elülső (mediastinum anterius) és hátulsó (mediastinum posterius) részre. Mediastinum anterius, itt helyezkedik el a szív, a szív feletti részt hívjuk mediastinum supracardiacumnak. Felnőtt korban itt találhatjuk meg a csecsemőmirigy maradványait. A nagyerek közül az aortaív és azok ágai és a vena cava superior helyezkednek el. A mediastinum posterius a következő képletek vannak itt: a nyelőcső, az aorta thoracica, vena azygos rendszer, ductus thoracicus, a két nervus vagus, vegetatív dúclánc és a vegetatív idegek. [3.] 10
2.1.5 Pleura (Mellhártya) Páros képződmény. Fénylő savós hártya, ami a két oldali tüdőnek külön-külön zsákot képez. Két lemezt különítünk el, az egyik falilemez a pleura parietalis, ennek három része van. A pleura costaslis, ez a bordákat borítja, pleura diagphragmatica a rekeszizmot borítja be, és a pleura mediastinalis, ez sagittalis állású, a mellüreget légmentesen jobb és bal oldalra osztja. Ez fogja közre a mediastinumot. A másik lemez a zsigeri lemez pleura visceralis. Szorosan összenőt a tüdő felszínével. A fali lemez a tüdőgyökér környékén hajlik át a zsigeri lemezbe. A két lemez között van a pleura ürege, amiben kevés savós folyadék van, ami a tüdő mozgását könnyebbíti meg. A pleura üreg legmélyebb pontja a sinus phrenicocostalis. [3.] 1.ábra A tüdő anatómiai felépítése (anatomia.uw.hu) 2.1.6 Légzés mechanika A légzésnél a mellkas térfogata folyton változik, hol megnagyobbodik, hol megkisebbedik. A mellkasátmérői tartósan változnak, ekkor exspiratiónál kisebb lesz, inspiratiónál meg nagyobb. Kétféle légzést különbőztettünk meg, bordalégzés és rekeszlégzés. 11
A bordalégzés mechanizmusa: az elasztikus mellkas, amikor nem működnek a légzőizmok, ilyenkor közép-egyensúlyhelyzet alakul ki, ez a légzésnyugalmi helyzet. A tüdő és a hasizmok húzása befolyásolja. A légzésnyugalmi helyzet lesz az inspiratio légzés kiindulási pontja. Az inspiratiónál a mellkas aktívan emelkedik, a bordák ferdén állnak és ki is tágul, az epigatricus szög megnagyobbodik. Nyugodt légzésnél a mellkas passzívan visszatér a légzés nyugalmi helyzetébe. Exspiratiónál a mellkaslégzésnél a mm. intercostales externi és a mm. serrati posteriores, ezek a belégző izmok. A mm. intercostalis interni a csontos bordák területén kilégző izmok. Ezen kívül az intercostales izmok megfeszítik az intercostalis térséget a külső nyomással szemben, ezzel stabilizálva a belső nyomást. A rekeszlégzés mechanizmusa: a hasi zsigerek és a hasizmok fontos tényezők. Belégzésnél megrövidülnek a rekesz izomrostjai, a centrum tendineum leszáll, és a távolság közte, valamint a rekeszkupolába felszálló rekeszrészek és a mellkasfal között nagyobb lesz. A tüdő térfogatnagysággal kitölti a felszínt, basalis része jobban kitágulnak, mint az apicalisak. A bal és jobb elülső rekeszizomvonulat, amely a szívburok alatt a centrum tendineumba fut, a rekeszt tasak szerűen a processus xiphoideus alá húzza. A szív a rekeszlégzés alatt eltolódik. Kilégzésnél a rekesz és a máj a mellkasba emelkedik, a hasizom összehúzódása és a tüdő szívó hatása miatt. Nyugodt légzésnél az intrathoracalis térfogatváltozásnak kb.75 %-a a rekesz légzés miatt jön létre. Costodiaphragmaticus mechanizmus: a két légzés típus kombinálódik felnőttkorban. A bordalégzés feltétele, hogy a rekesz összehúzódjon, és a tüdő szívóhatása miatt a mellüregbe ne húzódjon fel. A rekeszlégzés feltétele, hogy stabilan feszült intercostalis tér legyen. [2.] 2.1.7 Tüdő mozgása A légnyomás nyomja a tüdőt, a légutakon keresztül a mellkasfalhoz. Zárt pleura résen a negatív nyomás uralkodik, ez biztosítja, hogy a tüdő nem tud elmozdulni a mellkasfaltól. A tüdő, ezért kénytelen követni a mellkas és a rekesz mozgását. Az 12
alacsony nyomás, a tüdő elasztikus rosthálózatának a feszülése és a húzása miatt keletkezik. Recessus costodiaphragmaticus: kilégzésben a rekesz elernyed és meredeken felemelkedik a mellkasba, ahol rekeszkupolát képeznek. Egy térséget tesznek szabaddá a rekesz és a mellkasfal között. Egy kontrakciónál eltávolodnak a mellkasfaltól és a centrum tendineumot a hasüregfelé húzza. Belégzésben megnagyobbodik a mellkas, a recessusok megnyílnak. Megnő a tüdő térfogata és beszippantja a levegőt a légutakon keresztül. Recessus costomediastinalis: ez is a tüdő kiterjesztését szolgálja. Belégzésnél a tüdő megnagyobbodik caudal és ventral felé. A mellkas típusú légzésnél jobban szellőzik a felső lebeny, mint a rekesz típusú légzésnél. [2.] 2. ábra A légzőszervrendszer felépítése (hu.wikipeida.org) 13
3. Pneumothorax (Légmell) Akkor beszélünk pneumothoraxról, amikor a pleura lemezei közé levegő kerül. Amikor levegő kerül be, megszűnik a negatív nyomás, ami kifeszítve tartja a tüdőt és így a tüdő összeesik. Gyakorisága 15-20/ 100 000 lakos/év. Férfi-nő arány 3-5/1. Külső pneumothoraxról akkor beszélünk, amikor megszűnik a negatív nyomás, a tüdő összeesik és nem követi már a mellkas-, és a rekeszmozgását. Belső pneumothoraxnál ugyanez történik, de itt a tüdő és a pleura megszakadásával levegő kerül a légutakból a pleura résbe. A mediastinum belégzésnél az egészséges oldalra, míg kilégzésnél a beteg oldalra húzódik. Ezt szokás mediastinális lebegésnek nevezni, ilyenkor a keringés veszélye áll fenn. Ventilpneumothorax, ilyenkor a pleurán keletkezett nyílás szelepszerűen működik. Belégzésnél a levegő beáramlik, de kilégzésnél nem tud távozni a levegő. A mediastinum ilyenkor jelentősen az egészséges oldalra nyomódik, a keringés veszélye itt is fennáll. [2.] [4.] [5.] 3.1 Pneumothorax formái Egyszerű vagy spontán pneumothorax előfordulása általában magas, vékony, fiatal felnőtteknél, ismert tüdőbetegség nélkül. Azonban nagyobb az esélye a gyenge immunrendszerrel rendelkező egyénekben, és esetleg Marfan-szindrómában szenvedőknél. Gyakran különösebb erőbehatás nélkül keletkeznek. Ide szokás sorolni, ha megerőltetés miatt, emphysemás bulla megrepedéséből származik a pneumothorax. Ez idősebb betegeknél fordulhat elő, akik krónikus, obstruktív tüdőbetegségben szenvednek. A spontán pneumothorax ritkán okoz életveszélyes állapotot. Kevésbé ismert, hogy a spontán pneumothorax hajlamosító körülményeknél újra kiújulna. Másodlagos pneumothorax előfordulhat traumánál vagy mellkas tüdőbetegségnél. Traumás eredetű pneumothoraxot okozhatja például bordatörés. A másodlagos pneumothorax betegség során a pulmonalis laesio ruptura létrejöhet, és a pleuralis felszínhez közel alakul ki, így a belélegzett levegő a pleuralis üregbe jut. 14
Betegségek, amik okozhatnak másodlagos pneumothoraxot: emphysema, abscessus, tuberculosis, carcinoma és számos betegség, vagy kevésbé gyakori betegség. A másodlagos pneumothoraxxal rendszerint súlyos és életveszélyes állapotba is kerülhet az egyén. Iatrogén pneumothorax szövődményként fordulhat elő. Okozhatja túlnyomásos lélegeztetés, mellűri folyadék lebocsátás, tüdő biopsia, trachea vagy nyelőcső perforatio. Műtét utáni szakaszban a pneumothorax a tüdő resectiós varrat áteresztését, vagy hörgősipolyt jelez. Hydropneumothorax, akkor keletkezik, amikor a pneumothoraxban felgyülemlik a folyadék. Szabad folyadék módjára, vízszintes nívóval helyezkedik el. Mozgatásra hullámzik, átveszi a szív lüktetését, főleg, ha bal oldalon helyezkedik el. Ha összenő a hydropneumothorax, akkor a folyadék különböző rekeszekben helyezkednek el, és egymás felett álló cascadszerű képet nyújt. [6.] [7.] [8.] 3.2 Pneumothorax tünetei Jellemző tünetei, a hirtelen kezdődő köhögés, szúró mellkasi fájdalom és nehézlégzés. A fájdalom az azonos oldali vállba sugárzik. Ingerköhögés lép fel. A pneumothorax okozta jobb-bal shunt hypoxiát okoz. Ha áttolódik a mediastinum súlyos keringési tüneteket okoz. A panaszok intenzitása fiatalkorban és enyhe forma esetén fokozatosan csökken. Krónikus forma esetén tünetszegénnyé válhatnak. [5.] [9.] 3.3 Pneumothorax szövődményei Számos szövődménnyel járhat a pneumothorax. Elősorban a másodlagos pneumothorax okoz szövődményeket. A mediastinum dislocatió, akkor fordul elő, amikor tenzios pneumothorax van. Ez által károsodhat a tüdőkeringése, aminek a következménye végzetes is lehet. Ha a rés elzáródik és a tüdő néhány héten belül nem tágul ki újra, olyan mennyiségű heg keletkezhet, hogy már sohasem lesz képes teljesen kitágulni. Ha a collupsos hosszú ideig fennáll, akkor a tüdő fogékonnyá válik 15
a fertőzésekre. Ha összeköttetésben áll a pleura űrrel, átterjedhet oda a fertőzés. Más szövődményei lehet még az atelectasia, légzési elégtelenség, jobb szívfél elégtelenség, shock, reexpanziós tüdőödéma, subcutan emphysema, mediastinalis emphysema. [6.] 3.4 Pneumothorax kezelése Konzervatív kezelése: Spontán pneumothroaxt lehet, konzervatívan kezelni, de itt is akkor, ha a feltételek adottak. Nincs más betegsége, nincs nehézlégzés, a ptx mérete nem nagyobb a mellüreg felétől, a mellkas felvételen legfeljebb 3 cm szélességű. A PTX kiterjedésnek 3-4 napon belül csökkennie kell és legfeljebb két hét alatt el kell tűnnie. Aktív kezelése a PTX-nek típustól függetlenül kezelni kell akkor, ha a következő állapotoknak valamelyike fennáll. A tüdő jelentősen vagy teljesen összeesett, krónikus tüdőbetegsége van a betegnek, nehéz légzés jelentkezik. Aktív kezelés kell a feszülő pneumothorax esetén is. Itt azonnali beavatkozást kell végezni. A mellüreg punctióját kell elvégezni, ha nehéz légzést tapasztalnak és a tünetek a feszülő PTX-re utalnak. Traumás eredetű pneumothorax kezelésére szívódrain javasolt, amikor a tüdő teljesen összeesett vagy nehéz légzés lép fel a betegnek. Műtéti beavatkozás akkor szükséges, hogy ha a kezelések hatására nem csökken a pneumothorax mérete. Műtéti típusok: Posterolateralis thoractomia biztonságos műtét, jól feltárást ad. Az esetek többségében felesleges, mert elterjedtebb lett az axillaris beavatkozás. Axillaris thoractomia ez kisebb funkcionális károsodást okozó beavatkozás. A műtét elvégzéshez, általában elegendő feltárást biztosít. VATS videó asszisztált thoracoscopos sebészet. Ma ez a legkorszerűbb műtéti beavatkozás. Minimál invazív módon alkalmas a betegség elhárítására. Nem ajánlott ez a műtét, olyan betegeknél, akiknek rossz légzésfunkció egy oldali lélegeztetés nem kivételezhető, és vérzés esetén. A műtét úgy zajlik, hogy elaltatják a beteget. A beteg oldali atelectasiaban az áteresztő tüdőrészt elvarrják vagy lekötik vagy resecalják. 16
Szükség esetén pleurodesist vagy pleura abrsasiót végeznek a pleura lemezek összetapadásának az érdekében. Két mellkasi szívó draint visszahagynak. Postoperatív kezelés: szívó kezelés állandó 24-72 óráig, gyógyszerek adása, korai fizioterápia, ágyon belüli mobilizáció, naponta egyszer mellkas röntgen kontroll. [5.] [9.] 3.5 Pneumothorax diagnosztikája Fizikális vizsgálatnál a következőket végzik: hallgatózás, kopogtatás, subuctan emphysemat észlelni lehet úgy, hogy a bőr alatt crepitatiot észlelnek. Kis kiterjedésű pneumothoraxnál a fizikális vizsgálat nem mutat eltérést. Feszülő pneumothorax esetén tachycardia, cianózist és vérnyomás esés figyelhetőek meg. A caridorespiratorikus tünetei a szapora pulzus, oldalszúrás és a köhögés. A diagnózis felállításához mellkas röntgen felvételt kell készíteni. A mellkas röntgen felvétel technikája a következő: a mellkas felvételt csinálhatjuk állva, ülve vagy fekvő helyeztbe. A beteg állapota határozza meg, hogy melyik helyzetben lehet megcsinálni a felvételt. Álló helyeztben a beállítás a következő képpen kell beállítani. A mediansagittalis sík merőleges a kazetta síkjára, és a kazetta felső széle kb. 5 cm-rel legyen a vállak felett. A betegnek az álla megemelt, csípőre úgy helyezi a kezét, hogy az tenyérrel kifelé nézzen és a válla leengedve, előre legyen húzva. Az expositiot a második mély belégzést követő légzésszünetben van. Kilégzésben is csinálunk felvételt, mert akkor láthatóvá válik az apró kisméretű PTX. Álló oldalirányú felvétel beállítása: a középső sagittalis sík párhuzamos a kazetta síkjával. Itt is a kazetta felső széle kb. 5 cm-rel legyen a vállak felett. A karokat fel kell emelni, könyök legyen behajlítva és az alkar a fején nyugodjon. Az áll itt is meg van emelve. Ülő vagy fekvő helyzet beállítása: a kazetta a beteg háta mögé kerül, és a felső széle kb. 5 cm-rel a válla felett van. Az álla megemelt. Ha lehetséges a könyök legyen hajlított helyzetben és a kezeket pronáljuk, a vállakat előre húzzuk. 17
Akkor jó a felvétel, ha tüdő teljes egészében ábrázolódik, a szív is látható. Fontos, hogy a tüdő és a szív elfordulás nélkül ábrázolódjon. A tíz pár borda hátsó íve a rekesz fölé vetül. A lapockák nem vetülnek bele a tüdőbe. A légcső légsávja általában a gerincoszlop középvonalára vetül. Radiológiai elváltozások PTX során. Kiterjedése változatos, hajszálnyitól egészen több ujjnyi szélességűig terjedhet a légsáv. Érrajzolat nem ábrázolódik benne. Ha a tüdő részben vagy teljesen összeesett, akkor a zsigeri pleura határolja finoman. Középfelé található meg az összenyomott, levegőtlen tüdő. Teljes összeesésnél a tüdő ökölnyi nagyságú, kerek formájú lesz és a hilushoz lapul. Ha túl nagy a levegő nyomása a mediastinumba a közép árnyékot az ellenkező oldalra nyomhatja. Ilyenkor a szív átnyomódhat a másik oldalra és a lüktetése feltűnően jól látható. A rekesz pneumothorax esetén mindig mélyebben áll és/vagy nem mozog, vagy paradox mozgást végez. Túl nagy nyomás esetén a levegő a másik oldalra is nyomulhat, úgynevezett a mediastinum gyengébb részein át. Az egyes és hármas bordaív magasságban elöl az ép oldal felé fog nyomulni, ott domború elváltozást lehet látni. Ha a szív mögött fog átnyomulni a levegő az ellenkező oldalra, akkor az ellenkező oldali szívhatárral párhuzamos csík fog mutatkozni. Fekvő helyzetben készült képnél az értékelés nehezebb, mert a levegő nagy része elülső mellkasfal mögött helyezkedik el. Ha elöl vagy hátul helyezkedik el a részleges PTX, érdemesebb CT-vizsgálatot végezni a pontosabb diagnózis érdekében. [7.] [8.] [9.] [10.] 18
4. Anyag és módszer 4.1 A kutatás mintája Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Képalkotó Diagnosztikai Osztályon végeztem. A 2016. január 01. és 2017. december 31.közötti beteganyagát dolgoztam fel. Kutatásomban retrospektív dokumentum és képelemzés, csak azokat a mellkas röntgenfelvételeket nézem meg, aminek a beutaló diagnózisa a pneumothorax volt. 4.2 A kutatás módszere A 2016.január 01. és 2017. december 31. közötti időszakban összesen 138 mellkas röntgen felvételt kértek pneumothorax gyanúja miatt. Ezeket a leleteket, zárójelentéseket és röntgen felvételeket néztem át. Összesen csak 10 betegnél igazolódott a pneumothorax. Mivel reprezentatív statisztákát nem lehet készíteni, ezért a későbbiekben azon eseteket elemezném, amelyeknél további kivizsgálás vagy műtét történt. 19
5. Kutatási eredmények A Képalkotó Diagnosztikai Osztályon a fent említett időszakban 138 betegből 100 férfi és 38 női beteg volt. A pneumothorax nemek szerinti eloszlásának aránya: 72,5%-a férfi, 27,5%-a nő. Nemek szerinti megoszlás 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 férfi nő férfi ptx nő ptx 3.ábra: a nemek szerinti megoszlás, PTX aránya (B-A-Z Megyei KEOK) A 3. ábra mutatja, hogy a férfiaknak sokkal több, mellkas röntgenfelvételt kérnek pneumothorax gyanúja miatt, mint nőknél. A pneumothorax eloszlása, már nem mutat, olyan nagy nem szerinti különbséget. 20
A pneumothorax előfordulása volt ptx 7% nem volt ptx 93% 4.ábra: a pneumothorax előfordulása A 4. ábra szerint 138 betegből 10 betegnek igazolódott a pneumothorax. Pneumothorax gyanúja nagyobb, mint az a tény, hogy a betegnél tényleg pneumothorax alakult ki. 21
5.1. Esetismertetés Első eset: B.I. 68 éves szűrésből kiemelt férfi beteg. 2017.06.21-én más intézményből szállították a B-A-Z Megyei KEOK Tüdő- és Mellkas Sebészeti Osztályára pneumothorax miatt. Képanyag nem volt elérhető. 2017.06. 21-én a Csillagpont Sürgősségi Röntgennen készült két irányú mellkas röntgenfelvétel. A röntgenfelvételen a jobb oldali tüdőcsúcsban 6 mm-es a lateralis mellkasfal mentén 25 mm-es, basalisan 85 mm-es köpenyszerű pneumothorax látható. (1. kép: a; b;). 1. kép: a;, b; Jobb oldali tüdőcsúcsban 6 mm-es a lateralis, mellkasfal mentén 25 mm-es, basalisan 85mm-es köpenyszerű pneumothorax 2017.06.22-én jobb oldali drain behelyezés után PA mellkas röntgenfelvétel készült. Jobb oldalt még látható volt a pneumothorax, valamint a laterális mellkasfal mentén subcutan emphysema (2. kép). Június 26-án AP mellkas felvétel készült, ahol már a pneumothorax nem volt egyértelműen differenciálható. (3. kép) 22
2. kép: PTX és a lateralis mellkasfal mentén 3. kép: Pneumothorax nem látható subcutan emphysema 2017.07.03-án készült PA mellkas felvételen, jobb oldalon a laterális mellkasfal mentén egy 15 mm alapú folyadéknívó látható. A folyadéknívó medialis szélétől a hilusig követhető vékony sáv látható, mely lebenyhatárnak megfelelhet. Felmerült a partialis pneumothorax lehetősége is, ezért CT vizsgálat készült, melyen ventralisan 7 mm széles pneumothorax volt látható. Július 12-én drain eltávolítás utáni kontroll felvételen pneumothorax, már nem volt látható. Így a beteget további kezelés, illetve kivizsgálás komplettálása céljából más intézmény Tüdőgyógyászati Osztályára helyezték. (4. kép, 5. kép) 4. kép: Jobb oldalon a laterális mellkasfal 5. kép: Ventralisan 7 mm széles pneumothorax mentén egy 15 mm alapú folyadéknívó 23
Második eset: M. J. 49 éves női beteg 2017.11.10-én érkezett a B-A-Z Megyei KEOK Sürgősségi Betegellátó Osztályára hasi fájdalmak miatt. Csillagpont Sürgősségi Röntgenben AP mellkas, valamint AP oldalcsöves natív has felvételek készültek, melyeken szabad hasűri gázgyülem ábrázolódott (6.kép). KAITO-n CVC biztosítás történt. Másnap a kontroll felvételen jobb oldalt a tüdőcsúcsban 16 mm-es, laterális mellkasfal mentén 6 mm-es köpeny pneumothorax volt látható. Jobb oldalon a szívkontúr mellett kb. 3 mm-es mediastinalis pneumothorax ábrázolódott. Mellűri drainage utáni mellkas kontroll felvételen a pneumothorax mérete jobb oldalon apicalisan kb. 30 mm-es, a laterális mellkasfal mellett kb. 35 mm-es, basalisan kb. 12 mm-es volt, valamint a mediastinalis pneumothorax is látható volt. (7. kép) 6. kép: Pneumothorax 7. kép: Mellűri drainge utána kontroll További mellkasröntgen felvételek készültek a PTX nyomkövetés érdekében és egy natív mellkas CT vizsgálat is. A felvételen a jobb mellkasfélben ventrálisan 3 cm legnagyobb vastagságú, basalisan 20-30 mm vastagságú, mediastinalis 10-15 mm vastagságú pneumothorax volt megfigyelhető. (8. kép, 9. kép) 24
8. kép: Jobb mellkas félben PTX 9. kép: Basalisan 20-30 mm vastagságú PTX 2017.11.30-án fekvő helyzetben készült AP mellkas röntgenfelvételen a pneumothorax már nem ábrázolódott. A drainek eltávolítását követően paracardialisan ábrázolódott 4-5 cm-es transparensebb terület, ami emphysemas bullának vagy parcialis pneumothoraxnak felelhetett meg. Mivel a betegnek fulladást nem okozott, oxigenisatioban nem jelentkezett hiány, egyelőre observació mellett döntöttek. 25
Harmadik eset: N.Z.M 25 éves férfi beteg. 2016.04.08-án otthonában úgy érezte, hogy beszorult a levegő. Jobb oldali háti és válltáji fájdalom jelentkezett, amely a légzését is kifejezetten korlátozta. A B-A-Z Megyei KEOK Sürgősségi és Betegellátó Osztályra szállították. A PA mellkas röntgenfelvétel készült, amin jobb oldali total pneumothorax volt látható (10. kép). A beteg elmondása szerint trauma nem érte. Édesanyja elmondása alapján azonban megverték. A Mellkas Sebészeti Osztályára továbbították. 2016.04.07-én szívódrain behelyezése után készült PA mellkasröntgen felvételen a jobb oldali tüdőcsúcsban 15 mm-es pneumothorax volt megfigyelhető (11. kép). Feltételezhetően csúcsi bulla okozta folyamat miatt VATS acut műtét történt. 10. kép: Jobb oldali total PTX 11. kép: Jobb oldali tüdőcsúcsban 15 mm-es PTX Ezt követő kontroll mellkas röntgenfelvételen a pneumothorax, már egyértelműen nem ábrázolódott, majd 2016.04.12-én a PA mellkas röntgenfelvéltelen jobb oldalon 7,5 cm-es legnagyobb vastagságú partialis pneumothorax volt látható, a jobb laterális sinusban folyadék, valamint szintén jobb oldalon nívóban álló kis mennyiségű folyadék basalisan (12. kép). 26
Ennek következtében újabb szívódrain behelyezésre került sor. 2016.04.14-től készült kontroll felvételeken a pneumothorax már nem volt látható (13. kép). A beteget panaszmentesen otthonába emittálták. 12. kép: Jobb oldalon partialis pneumothorax 13. kép: Pneumothorax nem látható 27
6. Megbeszélés Kutatásom során 2016.01.31 és 2017.12.31. közötti betegek dokumentációit néztem át, retrospektív elemzés módszerét alkalmazva. A pneumothorax gyakorisága 15-20/100 000 lakos/év. Összesen 138 beteget találtam, akiknek pneumothorax gyanúja miatt kértek mellkas röntgenfelvételt. Ebből azonban csupán 10 betegnél igazolódott ténylegesen pneumothorax. Ezért reprezentatív statisztikát nem tudtam készíteni, így három esetet kiemeltem, akiknél CT vizsgálat is készült a mellkas felvétel mellett, valamint akinél műtét is történt és részletesen elemeztem. 28
7. Összefoglalás Szakdolgozatomban a sürgősségi mellkas vizsgáltok egy fontos részét képező pneumothorax diagnosztikáját mutattam be. A pneumothorax olyan folyamat mely során a pleura lemezei közé levegő kerül. Ekkor a mellkasban megszűnik a negatív nyomás, ami a tüdőt kifeszítve tartja és összeesik. Fontos, hogy minél előbb diagnózishoz jussunk. A diagnózis felállításhoz először fizikális vizsgálatot végeznek. Ez azonban nem minden esetben mutat eltérést. Ezért elengedhetetlenek a radiológiai képalkotó modalitásai, mellkas röntgenfelvétel készítése. Bizonytalan diagnózis estén szükséges CT vizsgálat elvégzése is. Bemutattam a pneumothorax formáit, kialakulási módjait, kezelési lehetőségeket, esetleges műtéti megoldásokat. Összefoglalva, a pneumothorax formái az egyszerű vagy spontán pneumothorax általában magas, vékony fiataloknál fordul elő, ismert tüdőbetegség nélkül. Idősebbeknél akkor fordul elő, amikor krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvednek. Ritkán okoz életveszélyes állapotot. Másodlagos forma előfordulhat traumánál vagy mellkas- tüdőbetegségnél. Számos betegség vagy kevésbé gyakori betegség okozhat pneumothoraxot. Rendszerint súlyos és életveszélyes állapotba is kerülhet az egyén. Iatrogén pneumothorax szövődményként fordulhat elő, például szövettani mintavétel esetén. Krónikus forma esetén tünetszegényé válhatnak a betegek. Kezelését a típusa határozza meg. Konzervatív kezelés, akkor jöhet szóba, amikor spontán PTX van, de bizonyos feltételeknek adottnak kell lennie. Aktív kezelése típustól függetlenül kell, amikor bizonyos feltételek adottak. Kezelés szempontjából szóba jöhet még, a műtéti és postoperatív kezelés. Kutatásom során összesen 138 beteget találtam 2016.01.01. és 2017.12.31. között, akiknek pneumothorax gyanúja miatt kértek mellkas röntgenfelvételt. Ebből azonban csupán 10 betegnél igazolódott ténylegesen pneumothorax. Három esetet emeltem ki, akiknél CT vizsgálat is készült a mellkas felvétel mellett, valamint akinél műtét is történt és részletesen elemeztem. Összességében elmondható, hogy a pneumothorax diagnosztikája nem minden esetben könnyű és egyszerű feladat, valamint kezelése összetett lehet. 29
8. Irodalmi jegyzék [1.] Helmut Leonhardt - SH Atlasz Anatómia I., Springer Hungarica, 1996 [2.] Helmut Leonhardt SH Atlasz Anatómia II., Springer Hungarica, 1996 [3.] Tarsoly Emil Funkcionális Anatómia, Medicina Könyvkiadó Zrt, 2007 [4.] Lombay Béla Radiopathologia, Miskolci Egyetem, 2013 [5.] Magyar mellkassebész társaság.hu, Pneumothorax(Légmell). Letöltés időpontja:2018.02.10. http://www.mmst.hu/menu.php?dynmenu=28 [6.] Vinay Kumar: Robbinson A patológia alapjai, Medicina Könyvkiadó Zrt, 2009 [7.] Fráter Loránd Radiológia, Medicina Könyvkiadó Rt., 2004 [8.] Ratkóczy Nándor Radiológia, Medicina Könyvkiadó, 1959 [9.] Tankönyvtár. hu, Nyirkos Péter Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások, Melania Kiadói Kft., 2005. Letöltés időpontja: 2018. 02.10 http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tkt/tenyeken-alapulo/ch02s10.html [10.] Cynthia A. Dennis, Chris R. May, Ronald L. Eisenberg Röntgenfelvételi technika zsebkönyv, Medicina Könyvkiadó Rt., 1998 30
9. Ábra és képjegyzék 1. ábra http://anatomia.uw.hu/ora-049/ora-049.htm Letöltés ideje: 2018.10.20 2. ábra https://hu.wikipedia.org/wiki/t%c3%bcd%c5%91 Letöltés ideje: 2018.01.20 1. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 2. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 3. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 4. kép Borsod-Abaúj -Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 5. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 6. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 7. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 8. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 10. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 11. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívum 12. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 13. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 31
10. Köszönetnyilvánítás Elsősorban a konzulensemnek Oláh Zsuzsannának, szeretnék köszönetet mondani, aki nélkül nem jöhetett volna létre, ez a szakdolgozat. Továbbá köszönettel tartozom Zelei Szabolcsnak, aki az adatok kigyűjtésében segített. Végül a családomnak és a barátaimnak tartozok köszönöttel, akik végig mellettem álltak és támogattak a szakdolgozatom megírásában. 32