Onkoterápiás Klinika, Szegedi Tudományegyetem A sugárkezelés lehetőségei az onkológiában Hideghéty Katalin
Tumor kezelés korábban Műtét RT kemo 60% palliatív, 40% kuratív
Komplex tumorkezelés Fejlett diagnosztika interdisciplináris döntés Műtét Sugárterápia Kemoterápia Célzott specifikus terápia Monoclonalis antigén Génterápia Redifferentáció Vaccinálás Minőségi élettartam meghosszabbítás Szerv/működés megtartás
Sugárterápia Lokális, loko-regionális kezelési módszer Irányított energia-átadás az emberi szervezetben Energia Dózis = tömeg Egysége Gy (Gray): 1Gy=1 J/kg
Energia Ionizáció
Fizikai folyamat Kisugárzott energia (sugárforrás) Energiaabszorbció Fékezés, szekunder részecske A molekulák gerjesztett állapotba kerülnek és ionizálódnak
Kémiai folyamatok közvetett Szabad oxigén gyökök közvetlen Makromolekulák megváltozása DNA Protein
Biokémia Folyamatok Anyagcsere megváltozása Enzim károsodás A sejtszabályozás befolyásolása A membrán funkció zavara DNA-károsodások
Biológiai válasz módosító és kemoterápia SUGÁRZÁS - OH - OH - OH G2 S Jelátadók (ligandok) Tirozin kinázok JELÁTVITEL SEJTMAG M G1 DNS károsodás/ repair apoptozis RECEPTOROK Sejtszaporodás, növekedés megállítás angiogenezis gátlás
Ligandok Ligandok JELÁTVITEL RT RT APOPTOSIS GÉN REGULÁCIÓ PROLIFE- RÁCIÓ
Atomi Energia abszorpció Molekuláris Ionizáció Szabad gyökök Makro-molekuláris Fehérje, DNS károsodás Szubcelluláris Anyagcsere Szabályozás Membrán, DNS Celluláris Sejthalál Sejtkárosodás Szövetek Citokinek érfal müködés Makroszkópos Sugárreakciók Nekrózis
Sugárzás jellemzői minőség (részecske) foton, elektron, proton linear energy transfer LET/ biological effectivity RBE Energia ( mean) Intenzitás Dózis-teljesítmény Dose rate (dose/time)
A sugárkezelés hatása, célja A daganat (el)pusztítása Tumor volumen csökkentés Devitalizálás Apoptosis indukció Proliferáció-gátlás Gyógyítás (Kuratív kezelés) A mütétek kiterjedésének csökkentése (Szerv- /müködés-megtartás Panaszok csökkentése (Palliatív kezelés)
A sugárterápia mellékhatásai Akut reakciók (reversibilis) Általános (hányinger, fáradtság, étvágytalanság, vérképromlás) Lokális (Gyulladás bőr, nyálkahártya, parenchyma, ödéma) Szövödmények (irreversibilis) Heges elváltozások, ulceráció, szervkárosodások, müködészavarok, -kiesések Gyermekeknél: csontnövekedési-zavar (második) daganat indukció
Sugárérzékenység Daganatok Seminoma Lymphomák Embryonalis tumorok Plattenepithel ca. Adenocarcinoma Sarcomák Melanomák Glioblastoma Normál szövetek Csontvelő Tüdő Vese Máj Vékonybél nykhtya Nyálkahártya Bőr Ér, idegrendszer, csont Sclera
A sugárkezelés egyensúlya A kezelés célja Helyi daganatmentesség Az élet meghosszabbítása Az életminőség javítása Nem kívánt hatás Akut gyulladások Fibrosis, necrosis, az ép szövetek tartós károsodása Tumorindukció
sejtciklus oxygenizáció regeneráció intrinsic radiosensitivitás tumornagyság, -típus életkor, tápláltság, ált.állapot anaemia, társbetegségek, korábbi, egyidejű kezelések Sugárminőség, dózis, frakcionálás, kombinációk
Sugárforrás I közelterápia /brachytherapia/ Radioaktív Izotóp tumor testüreg Vezetőcső
Izotóp Az applikátorok száma és geometriája Technika Tervezés Kivitelezés ellenőrzés
Prostata 125 Iod seed tűzdelés Radioaktiv izotóp prostata
Elektronok Protonok Deutérium Sugárforrás II teleterápia Részecskegyorsító útvonal mágnes e - e - e - e - e - e- e - e - e - Target-lemez
A sugárterápia fejlődése Elektrotechnika Sugárfizika Informatika Sugárbiológia Térben Időben Biológiailag Diagnosztika Gyógyszeres anti-tumor terápia Szupportív ellátás
Sugárterápia optimalizálása időben Frakcionálás Napi dózis (konvencionális, hyperfrakcionált,) heti dózis (hypofrakcionált-sztereotaktikus) Besugárzás teljes időtartama (konv. akcelerált) Kombinált kezelésben a sugárterápia időzítése -pre-, intra-, postoperatív Szekvenciális, szimultán, alteráló, KRT,
Konvencionális frakcionálás 1,8-2 Gy munkanapokon (5nap/hét) Hyperfrakcionált, akcelerált RT CHART 54 Gy 1,5 Gy /Fr 8 óránként 12 egymást követő napon CHARTWELL, HART Hypofrakcionált-sztereotaktikus 1-2x 18 Gy; 5x5 Gy
Biológiai optimalizálás Sugárérzékenyítés Ép sejtek kímélése Kombinálás kemo- ill. specifikus terápiával Hypoxiás sugárérzékenyítök Protektorok Intenzív prevenciósupportáció
KE MO JELÁTVITEL Ligandok Ligandok BIOL VÁLASZ MÓDOSÍTÓ RT APOPTOSIS GÉN REGULÁCIÓ PROLIFE- RÁCIÓ
Terápiás index
Glioblastoma szimultán kemo-radioterápia 75mg/m 2 / nap temozolomid 42 napon át besugárzás 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Fej-nyak-, oesophagus, cervix laphám cc. szimultán kemo-radioterápia 40 mg/m 2 cisplatin besugárzás 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
NSCLC szimultán kemo-radioterápia 50 mg/m 2 Paclitaxel 200 mg/m 2 Carboplatin (AUC) besugárzás 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Fej-nyak konkomittáns anti-egfr-sugárkezelés Telítő dózis Cetuximab sugárkezelés 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A sugárterápia technikai fejlődése A fizikai specificitás növekedés Céltérfogat Szelektív, homogén, ill. tervezett inhomogén besugárzás TCP Ép szövetek Besugárzott térfogat és normál szöveti dózisterhelés csökkenése NTCP Terápiás index növekszik
Sugárforrások Röntgen cső Orthovolt (250KV) Cobalt ágyú 1,26 MeV Gyorsítók >3 MeV foton elektron Helikális-/Robot-forrás Részecskegyorsítók Céltérfogat Szemmérték, Körfogatoló Szimulátor, CT, PET-CT/MRI Tervezés Manuális, 2D 3D
Folyamatrendszer Betegelhelyezés rögzítés Képalkotás CT MR-PET-CT 3D tervezés Terv-értékelés Tervbeállítás ellenőrzés
Folyamatrendszer II. Betegelhelyezés rögzítés Képalkotás CT MR-PET-CT 3D tervezés Terv-értékelés Tervbeállítás ellenőrzés Dinamikus PTV csökkentés
PET/CT CT PET
PET/CT
Indication of target volume on the basis of PET-CT image fusion
A besugárzás-tervezés Rizikószervek és céltérfogatok kijelölése
Clipp jelölés!!
y
Dóziselőírás Kezelés célja: kuratív/palliatív; (neo)adjuváns, definitív A beteg testi-lelki állapota, szociális helyzete Daganattípus (Hodgkin 30 Gy, adenocc>70 Gy) Sejtmennyiség (tumornagyság) mikr. tu: 50 Gy, makr.:66-70 Gy Egyéb kezelések, kezelési kombinációk Környző ép szövetek toleranciája Légzésfunkció, cardiális status 80 Gy
Dóziselőírás Céltérfogat(ok) Differenciált céltérfogatok-különböző dózis Dinamikus céltérfogat csökkentés Céltérfogatok besugárzásának időzítése (pl.konkomittáns boost) Rizikószervek Dóziskorlátok D Átlag D Maximum V20 V30 V65 D30
Tervértékelés Numerikus Átlag, minimum, maximum, fedési index, konformitás index, D V, V D Grafikon DVH Geometriai 3D szeletenként
mezőellenőrzés Terv-beállítás
PTV csökkentés 40 Gy után Irradiáció előtt 40 Gy után