Koponyaűri daganatok embolizációja

MISKOLCI EGYETEM Egészségügyi Kar Orvosi Laboratóriumi és Képalkotó Diagnosztikai analitikus alapszak Koponyaűri daganatok embolizációja Preoperatív beavatkozások sikeressége meningeomák esetén Konzulens: Készítette: Dr. Lázár István Bajnok Csenge PhD. 2018 Intervenciós radiológiai osztály Osztályvezető főorvos

Tartalomjegyzék 1. Bevezetés... 3 2. Szakirodalmi áttekintés... 6 2.1. Az agy burkainak felépítése, feladata... 6 2.2. Az agydaganatokról általában... 8 2.3. Meningeoma... 9 2.4. Meningeomák elhelyezkedése:... 11 2.5. Meningeomák képalkotó vizsgálatai... 12 2.5.1. CT képalkotás... 12 2.5.2. MR képalkotás... 13 2.6. Meningeoma kezelési lehetőségei... 15 2.6.1. Preoperatív beavatkozások... 15 2.6.2. Műtéti eltávolítás (resectio)... 18 2.6.3. Alternatív kezelési lehetőségek... 19 2.7. Megfigyelés és nyomon követés... 21 3. Anyag és Módszer... 22 4. Eredmények ismertetése... 23 5. Esetbemutatás... 27 6. Megbeszélés következtetés... 33 7. Összefoglalás... 35 Képjegyzék... 36 Mellékletek... 37 Irodalomjegyzék... 38 Köszönetnyilvánítás... 39 2

1. Bevezetés A meningeoma gyakran előforduló daganatos elváltozás. Manapság rengeteg betegséget tulajdonítanak a modern kor velejárójának, ám megbizonyosodhatunk róla, hogy a meningeomák nem tartoznak ezek közé, nem a rákkeltő anyagokat tartalmazó élelmiszerek, nem a wifi és mobiltelefon használat miatt kialakuló elváltozásról beszélünk. A megbetegedés okai nem ismertek. Rendkívül érdekesnek tartom azt, hogy történeti forrásokkal alátámasztható, hogy már több ezer évvel ezelőtt is létező betegség volt. Világszerte több kontinensen is előfordulnak olyan ásatási leletek, amelyek alátámasztják a betegség korai megjelenését. Már az 1800-as évek elején dokumentáltak sikeres meningeoma eltávolító műtétet, melyre 1835-ben került sor. Németországból ered a betegség megjelenésének legkorábbi bizonyítéka, egy 365.000 éves koponyalelet. A hirosimai atomtámadás túlélőinél is megfigyelték, hogy annál gyakrabban fordul elő közöttük ez a daganat, minél közelebb tartózkodtak a becsapódás helyszínéhez. A fogászati röntgenek szintén növelik az esélyét a meningeoma kialakulásának, főleg azoknál a betegeknél, akik több fogröntgenen estek át a múltban, amikor a röntgen sugarak elleni védekezés még kezdetleges volt. Napjainkban is nagyfokú előfordulást mutat ez az elváltozás és jelentősen fejlődött a kezelése is, hiszen nem minden esetben szükséges az idegsebészeti beavatkozás. Elterjedtté vált a preoperatív beavatkozások alkalmazása. A digitális szubtrakciós angiográfia ( DSA) segítségével egy verőér katéterezés után a daganatot tápláló erek is könnyen fellelhetők, ezek elzárásával pedig a meningeoma mortifikációja kezdetét veszi. Az eljárás sikeressége képalkotó vizsgálatokkal folyamatosan nyomon követhető. 3

Szakdolgozatom célkitűzése volt megállapítani a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház archívuma alapján 15 évre visszamenőleg, hogy a meningeomák preoperatív beavatkozással történő eltávolításának sikeressége milyen mértékű, valamint azt, hogy más daganatos elváltozások előfordulása a gyógyulás utáni időben, és elérhető-e végleges gyógyulás és tünetmentesség a beavatkozással. 4

1.1. Hipotézisek: A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház archívuma alapján: Feltételezem, hogy a preoperatív embolizációs beavatkozással elérhető végleges felépülés és tünetmentesség. Feltételezem, hogy a jóindulatú meningomák előfordulása gyakoribb, mint a rosszindulatú formáé. Feltételezem, hogy a meningeomával diagnosztizált betegeknél ritkán fordul elő más daganatos elváltozás, legyen az malignus vagy benignus. Feltételezem, hogy a menigeomák leggyakrabban nőknél fordulnak elő. Feltételezem, hogy nem csak az idősebb korosztálynál jellemző a kialakulása. 5

2. Szakirodalmi áttekintés 2.1. Az agy burkainak felépítése, feladata Az agyhártya (latinul: meninx, meninges) a központi idegrendszert körül határoló védő burok. Védi és izolálja az agyat a mechanikai, a kémiai és a mikrobiális tényezőktől. Fontos szerepet játszik a liquor keringésben, a vénás öblök kialakításában, az agy ereinek védelmében, valamint a koponyaűri nyomás csökkentésében. Az agyhártyák közötti tereket az egyes lemezekhez képest, kívülről befelé haladva nevezzük el. Így beszélhetünk epidurális, subdurális és subarachnoidális terekről, melyekben például különféle okból keletkező vérgyülem fordulhat elő. A meninx 3 rétegből, azaz lemezből áll: Dura mater Pókhálóhártya/arachnoidea mater Pia mater 1. ábra: Meninx szerkezete [1] A dura mater kemény, erős, ínszerű lemez. Két rétegből áll, a csonthártyai (endostealis) rétegből és az agyhártyai (meningealis) rétegből. Ez a két réteg szorosan összenőtt, viszont néhány területen szétválásuk vénás dura öblöket/üregeket sinusokat hoz létre, amik összegyűjtik az agyvelő vénás vérét. 6

Főbb sinusok: sinus sigmoideus sinus sagittalis superior sinus cavernosus Az endostealis réteg szorosan tapad a koponyacsontok belső felszínéhez, azok csonthártyáját alkotja. Legerősebben a basis cranii (koponyaalap) n tapad. A külső lemez összenőtt a csigolyákkal, a belső lemez pedig a durazsákot képezi a gerincvelő számára és leterjed a 2. sacralis csigolyáig. Ez a védő lemez szerkezet, tömött, erős, rostos hártya, ami befedi az agyat és az öreglyukon (foramen magnum) keresztül folytatódik a gerincvelő kemény agyhártyájába (dura mater spinalis). A két lemez közötti rés a cavum epidurale, melynek fontos szerepe van az epidurális érzéstelenítésben. Az agyvelő mélyebb hasadékaiba a dura mater nyúlványokat bocsájt ki, ezek: Falx cerebri (nagyagy sarló): A nagyagy féltekéit elválasztó sagittalis lefutású lemez. Falx cerebelli (kisagysarló): A nagyagy folytatásaként halad lefelé a kisagy két féltekéje között. Tentorium cerebelli (kisagysátor): Elválasztja a cerebrum (nagyagy) occipitális lebenyét választja el a cerebellumtól (kisagy). 2. ábra: A falx cerebri és tentorium cerebelli elhelyezkedése [2] 7

A meninx középső rétege a pókhálóhártya - arachnoidea, ami a pia materrel együttesen alkotja a leptomenixet, a lágy agyhártyát. Az arachonidea egy finom, impermeábilis hártya, amely szorosan tapad a dura mater belső felszínéhez és elhalad az agyvelő felszínén lévő sulcusok és fissurák fölött, néhány helyen közte és a pia mater között mélyebb terek alakulnak ki, ezeket ciszternáknak nevezzük. A dura matertől folyadékkal telt szubdurális rés (spatium subdurale), a pia matertől a subarachnoideális tér (spatium subarachnoideum) választja el, ezt pedig az agygerincvelői folyadék (liqour cerebrospinalis) tölt ki. Néhány helyen a pókhálóhártya benyúlik a sinusokba és bolyhokat képez, más néven villi arachnoidea jön létre. Ennek feladata a liquor visszadiffundálása a véráramba. A bolyhok legtöbb esetben a sinus sagittalis superiorban találhatóak meg. Az arachnoidea felszínét lapos mesenthelium sejtek borítják csak úgy, mint a legbelső agyburkot, a pia matert. A pia mater az agyvelő belső felszínéhez tapad, közte és az arachonidea között résrendszer jön létre, ez pedig a cavum subarachnoidale, amiben az agyvíz helyezkedik el. Szorosan beborítja az agyat, befedi a gyrusokat és beterjed a legmélyebb barázdákba is. Beborítja az agyidegeket és összeolvad azok epineuriumával. Az agyállományba belépő agyi artériákat egy piából álló hüvely kíséri. A pia mater képezi a harmadik és negyedik agykamra tetején a (tela choroideát). Belső felszínét ependyma béleli. Részt vesz az agy oldalkamrái, valamint harmadik és negyedik agykamrái érfonatainak plexus choroideus alkotásában. 2.2. Az agydaganatokról általában Fogalma: A daganat (tumor vagy neoplázia) a szervezet megváltozott sejtjeinek progresszív, irreverzibilis burjánzásából származó körülírt szövetszaporulat, amelynek növekedése a kiváltó tényezők megszűnése után is tovább tart és viszonylag független a szervezet szabályzó mechanizmusától. A daganat lehet rosszindulatú (malignus) vagy jóindulatú (benignus). [3] 8

Az idegrendszer daganatainak elkülönítésére többféle csoport létezik: 1. Elhelyezkedésük szerint: agyi vagy gerincvelői daganat 2. Szövettípus szerint: idegrendszeri szövet, nem idegrendszeri szövet 3. Benignus vagy malignus 4. Primer vagy szekunder 5. Extra-, vagy intracerebrális Bailey és Cushing 1926-ban állította össze először az agydaganatok részletes osztályozását retrospektív vizsgálat alapján, amely a morfológiai kép és a betegség kimenetelének összehasonlításán alapult. 1979-ben a WHO új szövettani osztályozást vezetett be, amely módosítások után ma is érvényben van. (A táblázat az 1. mellékletben megtekinthető a képjegyzék/melléklet fejezetben). [4] 2.3. Meningeoma A meningeoma az agyburok jóindulatú extracerebrális daganata, mely az arachnoideális agyburok meningothelialis sejtjeinek elfajulásából keletkezik. Az agydaganatok 15-20%-át teszi ki. Gyermekkorban nagyon ritkán fordul elő, felnőttkorban viszont gyakori, legjellemzőbb 60-70 éves életkorban. Női predomanciát mutat, de férfiak esetében sem ritka. Éves incidenciájuk körülbelül 13/100.000 lakos. Az esetek többségében jóindulatú elváltozásokról beszélhetünk, ugyanakkor kis százalékban rosszindulatú megjelenési formát is mutathatnak. Képalkotó módszerrel nem tudjuk meghatározni, hogy benignus vagy malignus elváltozásról van-e szó. Egy benignus elváltozás is bírhat a malignusakra jellemző tünetekkel kiterjedésben és viselkedésben, viszont ritkán törnek az agyszövetbe. Pontos információt csak 9

szövettani vizsgálat tud mondani. Gyakran tünetmentes, így az életminőséget érintő tünetek hiányában nem igényel kezelést az időszakos megfigyelésen kívül. A kezelést igénylő megjelenési forma esetén mind sugárkezelés, mind hagyományos sebészeti beavatkozás indokolt lehet. 3./a ábra 3./b ábra A koponya MR-vizsgálata, kontrasztanyag beadása után axiális (a) és coronalis (b) síkban. Az agyállományt benyomó, az agyfelszínnel összefüggő, egyértelmű, kissé inhomogén kontrasztanyag-halmozást mutató daganat, meningeoma látható, amelynek környezetében közel háromszög alakú, egyenletesen elvékonyodó, intenzív kontrasztanyag-halmozású lokális dura megvastagodás ábrázolódik. [5] Kockázati tényezők szerepet játszhatnak a meningeoma kialakulásában: agysérülések egyéb agytumor miatti sugárkezelés neurofibromatózis II. A meningeomák közül szövettani alcsoportok alapján megkülönböztetünk jóindulatú, WHO I.-es grádusú (benignus) meningeomákat: meningiothelialis, fibrosus, tranzicionális (kevert), psammomatosus, angiomatosus, microcystás, szekretoros, lymphoplazmacyta gazdag, metaplasztikus. 10

Másik alcsoportja az atípusos meningeomák, amik WHO II.-es grádusúak: chordoid, világos sejtes, atípusos meningeomák. A leggyakoribb ilyen altípusai a meningotheliomatous (63%), az átmeneti vagy vegyes típusú (19%), a szálas (13%) és psammomatous (2%) formák. A harmadik szövettani altípusi csoport az anaplasztikus meningeomák, melyek WHO III. grádussal jellemezhetők, a papillaris, rhabdoid, anaplasztikus agyhártyadaganatok. [6] 2.4. Meningeomák elhelyezkedése: A meningeomák döntő többsége szupratentorális, a hátsó scalaban csupán 3-5%-uk helyezkedik el. A konvex agyfelszínen a daganatok 30-40%-a található, főleg a frontális és centrális régióban fellelhetőek. A sinus sagittalis környékén (parasagittalis lokalizáció) és a falxon tapad a tumorok 20-25%-a. Az oldalkamrában, 0,5-1% található. A meningeomák 20-30%-a a basalis lokalizációjú, az agyalapi durához vagy a tentoriumhoz tapad. A basalis meningeomák leggyakrabban az os sphenoidale kisszárnya területén, vagy az olfactorius árokban találhatók. [7] Etiológia: nincs meghatározható adat, hogy az etnikai hovatartozás befolyásolná a meningoma kialakulását. A világ bármely részén előfordulhat, nőknél és férfiaknál egyaránt. Nők körében gyakrabban jelenik meg. A meningeomák a következő helyeken fordulnak elő, ami az elnevezésüket is meghatározza. 1. Convexitas meningeoma 2. Parasagittális meningeoma 3. Frontobasalis meningeoma 11

4. Kisszárny meningeoma 5. Paraselláris meningeoma 6. Tentorium meningeoma 7. Tuberculum sellae meningeoma 8. Clivus meningeoma 9. Infratentoriális meningeoma 10. Intraorbitális, vagy opticus hüvely meningeoma [8] 2.5. Meningeomák képalkotó vizsgálatai A menigeomák felismerése és kontrolálása natív, majd kontraszt anyagos CT és MR vizsgálattal történik. 2.5.1. CT képalkotás Elsőként tájékozódó (topogram) felvétel készül oldalirányban. Ezen a teljes craniumnak szerepelnie kell. Beállítjuk a konkrét vizsgálni kívánt régiót (FOV field of view), mely orbitomeatalis síkban, 20 -ban döntve a basistól a vertexig terjed. Ezután natív és artériás sorozatot készítünk kontrasztanyag beadása után. Az artériás fázist 20 másodperces késleltetéssel indítjuk. Ezen felül angiográfiás felvételeket is készítünk. Ehhez bolus trackinget (smartprep) alkalmazunk. Az artériás sorozat indítása előtt készítünk egy szeletet az aorta magasságában, erre felhelyezzük a ROI-t, pontosan az aortaívbe, ami a kontrasztanyag telődés dinamikáját méri. Ha a kontrasztanyag denzitása eléri a 100 12

HU (Hounsfield) egységet, akkor indítja az automatika a vizsgálatot. Szükség esetén késői parenchymás sorozatokat is készítünk. Különböző irányú (coronális és sagittális) MIP és 3D rekonstrukciók készítése ajánlott. A meningeoma CT felvételen hyperdenz és kontrasztanyagot halmozó elváltozás, néhol meszesedés figyelhető meg. Natív képen éles kontúrú, a környező szövettől jól elkülöníthető, általában gömb alakú, de egyes esetben lehet laposan növekvő elváltozás is, azaz en plaque típusú. 4. ábra: Meszesedést tartalmazó meningeoma axiális síkú natív CT képe 2.5.2. MR képalkotás A vizsgálat során mindhárom síkban - axiális, sagittális, coronális készülnek mérések. Meningeoma gyanúja esetén ajánlott szekvenciák: Proton denzitású axiális, T2 axiális, FLAIR axialis, 13

T1 sagittális Kontrasztanyag beadása után, pedig T1 sagittális, coronális és axiális képeket készítünk. 5.(a) ábra 5. (b) ábra 37 éves nőbeteg. A koponyaalapról kiinduló meningeoma kontrasztdúsított (a) és natív (b) T1 súlyozott MR képei.[9] A T1 súlyozott felvételen hypointenzek, míg a T2 súlyozott felvételen általánosságban enyhén hyperintenz képet adnak. A kontrasztos felvételek elkészítéséhez gadolínium tartalmú kontrasztanyagot kell adni a betegnek, ezáltal pontosabban meghatározható lesz a daganat kiterjedése. Ezen kívül elváltozás specifikus kiegészítő szekvenciákat is alkalmazhatunk. Az MR-angirográfia segítségével olyan rekonstrukciók készíthetőek, amelyeket az daganatot tápláló erek anatómiájának feltérképezésére használunk. Ezek típusai: TOF (time of flight), 2D TOF MRA, 3D TOF MRA, Fáziskontraszt MRA. A meningeoma az MR-felvételeken mind a T1, mind a T2 képeken az agyszövettel csaknem megegyező proton denzitású. 14

2.6. Meningeoma kezelési lehetőségei Az elváltozás kezelésére a modern orvoslás több lehetőséget is kínál. A páciens kezelőorvosa (legtöbbször idegsebész) dönti el, hogy milyen módszert választ. Nincs kifejezett szabály arra, hogy milyen típusú meningeomára milyen módszert kell alkalmazni. Figyelembe kell venni a daganat elhelyezkedést, kiterjedtséget, érellátását és a beteg állapotát, hiszen a beavatkozásoknak különböző kontraindikációi vannak, például: ha a páciens INR-je (International Normalized Ratio, Nemzetközi Normalizált Ráta) nagyobb, mint 1,5, akkor a katéterezés nem ajánlott, mert nagyobb a vérzés valószínűsége a beavatkozás során. 2.6.1. Preoperatív beavatkozások Angiográfia: Az angiográfiás kifejezést gyakorlatilag a verőerek invazív vizsgálatára alkalmaztak, elkülönítve a vénás rendszer ábrázolására szolgáló venográfiáktól, vagy phlebográfiáktól. A nyolcvanas évek második felében a szubtrakciós angiográfiás berendezések elterjedésével vénásan bejuttatott kontrasztanyaggal - un. indirekt angiográfiával - arteria pungálása nélkül is le lehetett képezni a verőereket, de ez nem vált széles körű gyakorlattá. Részben a felhígult kontrasztanyag okozta gyenge minősége, részben amiatt, hogy a vizsgálatot nem lehetett intervencióval folytatni, amelyre ugyanebben az időszakban nyílt szelesebb körű technikai lehetőség. A mai gyakorlatban a non-invazív angiográfiák vették át a diagnosztikai szerepet, így invazív angiográfiát rendszerint csak tervezett beavatkozás kapcsán végzünk. A koponya vérzékeny daganatai kezelésében az embolizációnak a radikalitást lehetővé tévő, sokszor a műtétet helyettesítő, jelentős szerepe van. [17] Daganatokat tápláló erek fellelésére ideális módszer. Az esetek nagy részében az 15

érfestés során mód van a diagnózis felállítása mellett terápiás beavatkozásra is. Alkalmazható minden olyan esetben, ahol szükséges az érrendszer állapotának felderítése. Az érfestés az úgynevezett invazív érvizsgáló módszerek közé tartozik, avagy az érrendszerbe való behatolással jár. A vizsgálat során az artériákba fecskendezett kontrasztanyag jó röntgenárnyékot ad, az egyébként röntgen által nem kimutatható erek állapotáról. Mivel a véráramlás az erekből a kontrasztanyagot gyorsan elsodorja, ezért azt közvetlenül a vizsgálandó érbe kell eljuttatni. Ez katéter bevezetésével lehetséges. A katétert általában a comb verőerébe (arteria femoralis) vezetik be, majd innen katétereznek a vizsgálandó érterülethez. Olykor máshol hatolnak be az érrendszerbe, terület specifikusan. A keresett érszakasz kezdeténél az orvos megállítja a katétert, és befecskendezi a kontrasztanyagot. A leletben leírják a vizsgált érterület lefutását, helyzetét, a látható szűkületek vagy elzáródások helyét megadják a szűkületek mértékét. A leletező orvos megállapítja, hogy a szűkült vagy elzáródott ér ellátási területének keringése más erek felől biztosított-e. A betegnek sokat kell innia a beavatkozás előtt, mivel ez segíti az érbe való behatolást, és az erek jobban kitelnek és kirajzolódnak, valamint a kontrasztanyag kevésbé vált ki allergiás reakciókat és segíti a kontrasztanyag kiürülését. 5-6 órával az angiográfia előtt kerülni kell az ételfogyasztást, mert a kontrasztanyag arra érzékenyeknél hányingert, hányást idézhet elő. Az artériásan adott kontrasztanyag kevésbé vált ki reakciót, mint a vénás. A cukorbetegséget kezelő gyógyszerek szedésével fel kell hagyni 3 nappal a diagnosztika előtt, mert egyes hatóanyagok a kontrasztanyaggal kapcsolatba lépve vesekárosodást idézhetnek elő. A többi gyógyszer nyugodtan szedhető az eljárás ideje alatt. Bizonyos laborvizsgálatok elvégzése szükséges lehet az eljárás elvégzése előtt, például a vérképvizsgálat. A gyógyszerallergiát, kontrasztanyag- vagy jódérzékenységet, vagy véralvadáscsökkentő gyógyszerek szedését a vizsgálat előtt feltétlenül jelezni kell a kezelőorvosnak. Más gyógyszerek használata nem befolyásolja a lelet minőségét. 16

A kontrasztanyag-allergia nagyon ritka esetben súlyos, akár életveszélyes szövődményekhez is vezethet. A katéter vezetése közben az érfal megsérülhet, megrepedhet, emiatt vérzés fordulhat elő és azonnali műtét válhat szükségessé. Ezek azonban csak nagyon ritkán, több száz, vagy ezer esetben egyszer fordulnak elő. A vizsgálat nem fájdalmas, csak kellemetlen. Mindig érzéstelenítőt kap a páciens a katéter bevezetése előtt. A punctiohoz használt úgy nevezett két részes Seldinger, vagy egy részes DSA tű (18 gauge) vel történő szúrás, illetve a sikeres artériás punctio után a vezetődróton történő introducer (általában 4-11 Fr.) felvezetés kis kellemetlenséggel járhat. Azoknak az ereknek a környékén, ahol a kontrasztanyag áthalad, forróságot érezhet a beteg. A vizsgálatot kísérheti émelygés, hányinger, fémes szájíz. Az érfestés végeztével a katétert kihúzzák, a szúrás helyére erős nyomókötést tesznek, amit általában a következő éjszakán át ott is tartanak. Néhány órán át fekve kell maradni. Az érfestést többnyire akkor alkalmazzák, ha egy művi beavatkozás szükségessége valószínűsíthető. Egy daganatot tápláló eret is el lehet zárni az érfestéssel egy időben, az ún. embolizációs eljárással. Ennek során coilok vagy szövetragasztó segítségével eltömítik a daganatokhoz vezető eret, így az elhalhat, mérete csökkenhet és akár teljesen fel is szívódhat. [11] Embolizáció a tumort tápláló fő artéria elzárása. A szöveti ischaemiát így a daganatét is előidézhetjük azáltal, hogy a tápláló artériát embolizáljuk. Ez alkalmazható önmagában, vagy kombinálhatjuk például kemoterápiás szerrel, amennyiben rosszindulatú az elváltozás. Ha az a célunk, hogy hosszú távú elzárást érjünk el, célszerű a kisereket is zárni (perifériás, vagy kapilláris szintű). Erre rendszerint a folyékony embolizációs anyagok alkalmasak, például az abszolút alkohol. Ilyenkor a főeret is le kell zárni ideiglenesen (embolizációs katéterrel), hogy a vese véráramlása ne sodorja el az 17

embolizációs anyagot, amíg az kifejti a hatását. Nem szabad azonban alkalmazni akkor, ha nem kívánt helyen fejtene ki ischaemiát. Az embolizációs spirál alkalmazása igen elterjedt, alkalmas a főartéria elzárására (centrális embolizáció). Használata egyszerű és biztonságos: a spirál kényszerhelyzetéből könnyen kiszabadítható és összeugrik, ha egy mandrinnal kitoljuk a katéterből. A spirál méretét az elzárandó ér átmérőjének megfelelően kell kiválasztani. [12] 2.6.2. Műtéti eltávolítás (resectio) A meningeomák műtéti eltávolítása nem a legkönnyebb idegsebészeti feladat. A daganat nagy mérete, gyakran kifejezett erezettsége, a basalis elhelyezkedésű daganatoknak az életfontos agyi központokhoz és a fő értörzsekhez, agyidegekhez való közelsége nehézzé teszi az ép agyállománytól és az említett képletektől való pontos elpreparálást és azok megkímélését. Az agyállomány maximális kíméletére nagy gondot kell fordítani, mert csak így biztosítható a daganat eltávolítása után a funkciók jelentős javulása. A műtétet nehezíti az, hogy még kritikus lokalizációban is radikalitásra törekszünk, hogy a beteg végleges gyógyulását érjük el. Convexitas meningeomák esetén a durának azt a részét is kimetsszük, ahol a tumor tapad. Sőt a daganat vérellátásának csökkentésére célszerű a dura megnyitást a tumor tapadása szélén körkörösen végezni. A daganat eltávolítása után a durát fascia lata lemezzel vagy liofilezett és sugársterilzett duradarabban plasztikázzuk. A paraszagittális, falx meningeomák radikális eltávolításának taktikai és technikai vonatkozásai már a részletes műtéttan keretébe tartoznak. A basalis, mediális elhelyezkedésű daganatok nem mindig távolíthatóak el teljesen. Az intraventrikuláris meningeomákat, melyek főleg a kamrarendszer trigonális táján helyezkednek el, az agy incíziójával tárjuk fel és a nagyobb daganatokhoz hasonlóan, intrakapszuláris megkisebbítés után, teljesen eltávolítjuk. A meningeomák eltávolítása után, vérzéses komplikáció nélkül is, néha jelentős agyduzzadás alakul 18

ki. Ezt vagy dekompressziós zárással (dura nyitva hagyás), csontlebeny-eltávolítás, vagy gyógyszeresen kezeljük (dehidratálás). A daganat teljes eltávolítása után az esetek többségében teljes és végleges gyógyulás következik be. Centrális lokalizációjú daganat eltávolításakor független attól, hogy a műtét előtt volt-e epilepsziás roham vagy sem, antikonvulzív ( görcsgátló) terápiát kell beállítani. Bármely más lokalizációjú daganat műtéte után, ha korábban volt epilepsziás rosszullét, szintén antikonvulzív terápiát adunk. [13] 2.6.3. Alternatív kezelési lehetőségek A sugársebészeten belül a technológiai fejlődésnek köszönhetően kétféle eljárás is alkalmazható. Gamma-kés: A koponyán belüli elváltozásokra elsősorban a precíziós gamma sugársebészeti metódust használják, mert a mechanikai pontossága ennek az eljárásnak a legmagasabb. A köznyelvben Gamma-késként ismert berendezésnél az utóbbi évtizedek informatikai alapú fejlesztései tették lehetővé a kevesebb kobaltforrást használó rendszerek létrejöttét, ahol a sugárforrások elforgatásával történik a kezelés. Idegsebészeti célra ez az elsődlegesen alkalmazott technológia. Magyarországon kizárólag Debrecenben működik forgó rendszerű, sztereotaxiás gamma besugárzó készülék. A gamma-késsel történő kezelés (rossz állapotú betegeknél és az életfontos centrumok sértésének veszélye esetén) a tumort nem távolítja el, hanem a tumor sejteket működésképtelenné teszi, az osztódásukat meggátolja. 19

6.(a) ábra: Egy gamma kés berendezés látható. 6.(b) ábra: Lineáris gyorsító berendezés látható. [12] [13] Lineáris gyorsító (LINAC): A lineáris gyorsító, mint alternatív sugársebészeti eszköz, elektromos árammal előállított elektronnyalábokat bocsát ki: az elektronok felgyorsításával, majd azok fékezési energiájával történik a kezelés. Ez az eljárás jobban alkalmazható a kisebb dózisú és kúraszerű besugárzást igénylő daganatoknál, ahol nem kiemelt fontosságú a precíziós célzás. A LINAC berendezés elsősorban az általános onkológiaisugárterápiában használatos. [14] 20

2.7. Megfigyelés és nyomon követés Az elváltozás növekedésének mértékét, stagnálását vagy mortifikációját képalkotó eszközzel tudjuk kontrollálni. Amennyiben a meningeoma nem jár tünetekkel, nem okoz a betegnek panaszokat (pl. szédülés, látásromlás, fáradékonyság, fejfájás, stb.), mérete kicsi és elhelyezkedése nem ad okot az azonnali beavatkozás elvégzésére félévente, évente kontroll vizsgálatra kell jelentkeznie. Ha történt idegsebészeti műtét vagy embolizáció a sikerességét szintén így ellenőrizzük. A kontrollvizsgálat lehet CT és MR eljárás is. Mivel ez a típusú daganat jól elkülöníthető a környező agyszövetektől, kontrasztanyag adása nem feltétlenül szükséges. Ha az ilyen felvételeken az előző leletekhez képest eltérést tapasztalnak, lehet ez morfológiai vagy méretbeli, új vizsgálat elvégzése válhat szükségessé. 21

3. Anyag és Módszer Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház Egyetemi és Oktató kórház CT-MR és DSA laborjában folytattam 2017. december 1. - 2018. március 31 között. A meningeomával diagnosztizált páciensek adatait dolgoztam fel 2003-2018-ig. CT és MR valamint a DSA laboratóriumban végzett vizsgálatokat, felvételeket és beavatkozások eredményeit kutattam retrospektív analitikai módszerrel. 22

4. Eredmények ismertetése A kutatásom során a meningeomával diagnosztizált betegek DSA laborban embolizációval történő kezelését vizsgáltam. Egyik feltevésem az volt, hogy a megbetegedés női predomanciát mutat. A vizsgált időszakban a DSA laborban meningeomával kezelt 22 páciensből 4 férfi és 18 női esetet találtam (lásd: 4.1. ábra). Több kutatás is ezzel az eredménnyel zárult, hogy majdnem kétszeres arányban gyakoribb a megbetegedés a gyengébbik nemnél. Az én esetemben ez az arány 1:4,5. 18% 82% Férfi Nő 4.1. ábra: Nemek szerinti megoszlás Egyik fontos feltételezésem, hogy nem csak az idősebb korban (50-65 év) fordul elő ez a fajta daganatos elváltozás, hanem fiatalabb pácienseknél is. Ezt az esetbemutatásomban részletesen ki is fejtem. A vizsgált időszakban a legfiatalabb női páciens, akit ezzel a megbetegedéssel diagnosztizáltak 31 éves volt, a legfiatalabb férfi pedig 38 (lásd: 4.2. ábra). Ez historikus kor átlag alatt van, így bebizonyosodik, hogy a meningeoma nem időskori megbetegedés, de felveti azt a feltételezést, hogy az elváltozás évekig tünetmentes, 23

Életkor nem okoz panaszt a betegeknek, csak a kor előrehaladtával jelentkezik. Ezért nőhet az időskori diagnózis mértéke. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Férfii Nő Nemi megoszlás 4.2. ábra: A nemek szerinti megoszlás és az életkor viszonya Másik feltételezésem, hogy a meningeomával diagnosztizált betegeknél ritkán fordul elő más daganatos elváltozás, legyen az malignus vagy benignus. A vizsgált beteganyag alapján több típusú elváltozás fordult elő. A 22 páciensnél összesen 10 esetben diagnosztizáltak a meningeomán kívüli megbetegedést (lásd 4.3. ábra). Ebből 4 malignus-, 3 benignus elváltozás. Előfordultak nem daganatos megbetegedések is 3 esetben, mint pl. degeneratív mészlerakodás a csigolyákon, de ez időskori megbetegedés, így nem hozható összefüggésbe a meningeomával. A daganatos elváltozások között előfordult: bullosus papillomatosus tumor, pajzsmirigy göbök, recidivált ékcsontszárnyi tumor és colon ascendens rosszindulatú daganata. 24

3 páciensnél fordult elő elhalálozás, egyik esetben az utólagos sugárkezelés közben hunyt el a beteg, a másikban a páciens a beavatkozás elvégzése után 1 évvel életét vesztette. A boncolási jegyzőkönyv alapján klinikai diagnózisok: art. scler. cer. et univ., tu. extracer. fronto-parasagitt. l.s., tu. extracer. in reg.occipit. l.d., dehystentia vuln. et liquorrhoea postop., septicaemia, anaemia postop., meningitis, hydrocephalus non-resorptivus, epilepsia. A harmadik páciens bal oldali parasaggitálisan elhelyezkedő meningeoma kiújulásában vesztette életét. Rosszindulatú elváltozás Jóindulatú elváltozás Egyéb elváltozás Elhalálozás 4.3. ábra: Embolizáció után kialakult elváltozások Az egyik legfontosabb feltevésem az volt, hogy a preoperatív embolizációs beavatkozással elérhető végleges felépülés és tünetmentesség. A kutatásom során a 22 vizsgált páciensből 9 a mai napig tünetmentes, ezt a kontrollvizsgálatok alátámasztják, melyeket a 2018. március 31.-ig ellenőriztem. A beavatkozások után mindegyik esetben eltelt több mint 4 év. Ez azért fontos, hiszen akkor tekinthetünk egy beteget gyógyultnak, ha 4-5 éven keresztül a kontroll CT vagy MR felvételen nem látunk recidivát, méretbeli növekedést vagy éppen inhomogenitás változást a vizsgálandó képletben. 25

Kutatni kívántam azt is, hogy a jóindulatú meningomák előfordulása gyakoribb, mint a rosszindulatú formájáé. A vizsgált betegnél nem minden esetben készült szövettani elemzés, mivel nem vettek mintát az elváltozásból. WHO III. grádusú elváltozást egyik páciensnél sem mutattak ki, viszont I. és II. t összesen 68%-ban. Ez alátámasztja a feltevésemet. 32% WHO Grade I. 0% 14% 54% WHO Grade II. WHO Grade III. Nem történt mintavétel 4.4 ábra: Meningeomák besorolása WHO szerint, szövettani alcsoportok alapján 26

5. Esetbemutatás Kórelőzmény: 31 éves nő. Korábbi ismert betegségek, beavatkozások: tonsillectomia, teljes bal oldani facialis parezis miatt fül-orr-gégészeti dekompressziós műtét. Vizsgálatok: 2005. 11.28.-án a proton, T2 és T1 súlyozott axiális, valamint natív és kontrasztanyagos T1 súlyozott sagittális és coronális és kontrasztanyagos T1 súlyozott axiális síkú MR felvételek készültek a betegről, a további vizsgálatok is ezekkel a szekvenciákkal készültek. A bal oldalon fronto-craniálisan a pyramissal összekapaszkodó, a kontrasztot intenzíven halmozó 1,5 cm kiterjedésű térfoglalás ábrázolódott, mely meningeoma lehetőségét vetette fel. Kontroll MR vizsgálatra került sor 2006.07.21.-én és 2007.02.22.-én. A két felvételt összehasonlítva a temporális lebenyt enyhén komprimáló, éles szélű, kontrasztanyagot intenzíven halmozó képletet írtak le. A térszűkítés nagysága nem változott, viszont az elváltozáson belül már a korábban is látszó necrotikus terület nagysága fokozódott. A képalkotó diagnosztikával nem határozható meg, hogy benignus vagy malignus meningeomáról van-e szó, ezért a műtét után szükséges a szövettani vizsgálat elvégzése. A következő MR vizsgálatra 2008.05.31.-én került sor, ahol az előző vizsgálatokhoz képest az elváltozás progressziót mutatott, mérete: 19x18x17mm. 27

7.(a) ábra 7.(b) ábra DSA felvételek, kontrasztanyag adása után - a bal oldali temporo-basalis területen a kb. 2 cm átmérőjű elváltozás látható, mely egyedül a bal carotis externa felől töltődik, ez a felvételen is jól kivehető. Kezelés: A pácienst 2008.07.31.-én a bal oldali temporo-basalis 2 cm-es elváltozás egyedül a bal carotis externa felől telődik, meningeomára utaló késői kimosódással, így a DSA laborban preoperative embolizálták. A bal maxillaris internából eredő apró meningealis ág a temporalis meningeoma egyetlen afferense. Mivel a tumor kis mérete miatt nem jelent abszolút műtéti indikációt a tumor mátrixába és az ellátó érbe curatív céllal histoacryl lipiodol, 1:7 arányú elegyét injektálták. A beteg szövődmény nélkül ébredt. Diagnózis: Jóindulatú convexitas meningeoma. Ezt a későbbi szövettani lelet is alátámasztotta. A beavatkozás után azonnal, 2- és 10 hónap múlva, később évenkénti kontroll MR vizsgálatra került sor. Egészen 2014.12.27.-ig a meningeoma nem mutatott sem méreteiben, sem jellegében változást, de az embolizáció után 6 évvel 24mm-esre nőtt (4mm-rel lett nagyobb az előző vizsgálatokhoz képest), a postkontrasztos felvételeken inhomogén jelintenzitás fokozódást mutatott. Ez a 6-7 éves kiújulási normának megfelel. 28

8.(a) ábra 8.(b) ábra A cranium bal oldalán 24,2 mm átmérőjű, éles kontúrú, helyenként durális farokkal rendelkező inhomogén szerkezetű meningeomára típusos elváltozás látható az MR T1 súlyozott felvételen coronalis és saggitális metszetben. Atípiai is megfigyelhető (lehet az embolizáció következménye). A páciens fiatal kora (ekkor 41 éves), valamint az intenzív halmozás miatt további beavatkozás (újabb embolizációs vagy nyílt műtét) mérlegelendő volt. A leleteket a neuro-onkológiai bizottság ülésén értékelték és a Debreceni Egyetem Klinikai Központ, Idegsebészeti Klinikára küldték sugársebészeti megítélésre. Az ambulancián történő megjelenés után a terápiás terv stereotaxiás besugárzás lett. 2015.02.06.-án az eljárás során elsőként Leksell keretet helyeztek fel helyi érzéstelenítés után, majd CT lokalizáció történt, majd a páciensnél 13Gy 50% marginális dózisban elvégezték a stereotaxiás gamma pontbesugárzást. 29

9. (a) ábra 9.(b) ábra A 9.(a) és (b) ábrán a besugárzás előtti tervezés mintája látható, melyet fizikusokból, mérnökökből és orvosokból összeállított team határozott meg. Fél éves kontroll során (2015.08.04.) az elváltozás T2 súlyozott felvételen magas-, a T1 súlyozotton alacsony jelintenzitású térfoglaló, melyen belül diffúzió zavar látható és homogén zónák differenciálhatók. Kontrasztanyag adása után 1,5mm széles, perifériás zónában intenzív, a centrális zónákban foltszerű kontrasztanyag halmozódás figyelhető meg. 30

10. ábra: A bal oldali képen T2 súlyozott axiális TSE szekvenciás MR felvétel látható. A jobb oldalin pedig T1 súlyozott kontrasztos 3D TFE szekvenciával készült saggitális felvételen kontrasztanyagot halmozó, élesen körülhatárolt, gócos elváltozás látható. Későbbi kontroll vizsgálatok évente történtek (2016.02.02. és 2017.01.27.) melyek során a vizsgálni kívánt területen az elváltozás kiterjedésében és jellemében nem mutatott változást. Legutóbbi MR felvételeket 2018.03.13.-án készítettek. Ezen az elváltozás 20mm átmérőjű, éles kontúrú, extra-axiális, perifériásan kontrasztanyagot halmozó. Focalis eltérés nem látható (9. ábra). 11. ábra: A bal oldali képen axiális metszetben T2 súlyozott TSE MR felvétel látható. A jobb oldalin pedig saggitális T1 súlyozott kontrasztos felvétel. 31

A bal temporális elváltozás, valamint az enchament kiterjedése, intenzitása csökkent a 2017. januári felvételekhez képest. A páciens egyelőre nem nevezhető gyógyultnak, hiszen ehhez a beavatkozást követően 4 évig évente MRI vizsgálatot kell végezni az esetleges relapsus kimutatására. A páciens fiatal kora (jelenleg 44 éves), egészséges életmódja, káros szenvedélybetegséget okozó cikkek mellőzése (pl. alkohol, cigaretta) jó prognózist feltételez. 32

6. Megbeszélés következtetés Kutatásom során 22 DSA laborban vizsgált esetet elemeztem, mely során az irodalmi adatok alapján felállított hipotéziseket igazolta. 1. Feltételezem, hogy a preoperatív embolizációs beavatkozással elérhető végleges felépülés és tünetmentesség. Kutatásom során sikeresen bebizonyosodott, hogy elérhető végleges felépülés az embolizációs beavatkozással. A dolgozatomban is látható, hogy a 22 páciensből 9 a mai napig tünetmentes és nem volt szükség utólagos műtéti feltárásra, vagy egyéb meningeomát érintő beavatkozásra. Ez több mint 40%-os gyógyulási arány. 2. Feltételezem, hogy a jóindulatú meningomák előfordulása gyakoribb, mint a rosszindulatú formájáé. Igen, kutatásom során WHO I. grádusú meningeomát 54%-ban találtam, WHO II. grádusút pedig 14 %-ban. Ezen felül WHO III. grádusú elváltozást nem diagnosztizáltak (lásd: 4.4. ábra). Ez azért is fontos, hiszen az atipusos elváltozás sokkal jobb prognózisú, mint az anaplasztikus. Az irodalomban meghatározott előfordulási aránynak ez megfelel, hiszen jóindulatú előfordulás 90%-os, atipusos 7% és a rosszindulatú menigeoma 2%. Igaz, hogy nem éri el ezeket a százalékokat, de ez a kis betegszámmal magyarázható. 3. Feltételezem, hogy a meningeomával diagnosztizált betegeknél ritkán fordul elő más daganatos elváltozás, legyen az malignus vagy benignus. Ez a feltevésem nem bizonyult igaznak. A pácienseknél 45%-ban alakult ki benignus, vagy malignus eredetű daganatos elváltozás. Ez a 4.3. ábrán jól látható. 33

4. Feltételezem, hogy a menigeomák leggyakrabban nőknél fordulnak elő. Egyes tanulmányokban kétszeres, másikban 2/3-os arányban mutatható ki női predomancia. Kutatásom alapján is a gyengébbik nem túlsúlya igazolódott be. Ennek nagyfokú eloszlási rátának nincs meghatározott etiológiája, oka nem ismert. Százalékos arányban 82% a nőknél és 12% férfiaknál az előfordulás mértéke, ahogy a 4.1. ábrán is megfigyelhető. 5. Feltételezem, hogy nem csak az idősebb korosztálynál jellemző a kialakulása. Ez a feltevésem helyesnek bizonyult, hiszem több, olyan páciens leleteit is áttekintettem, akik nem feleltek meg a 60-70 éves korbeli eloszlásnak. A legfiatalabb betegek a vizsgált időszakban a diagnózis idején: 31, 35, 38, 40 évesek voltak. Ez a dolgozatomban a 4.2. ábrán jól látható. 34

7. Összefoglalás Kutatómunkám során 2017. december 1. és 2018. március 31. között az előzőleg DSA laborban meningeomával kezelt páciensek leleteim dolgoztam fel. Napjainkban nem túl gyakori a preoperatív embolizációs módszer alkalmazása, viszont roppant hatékony és a lehető legkevésbé invazív beavatkozás a csonthártya eredetű daganatok kezelésére. Dolgozatom során mélyebb betekintést nyertem a betegségről, megjelenéséről, kialakulásának helyeiről, kezeléseiről, valamint a képalkotó diagnosztikájáról is. A kutatással valamint az elmúlt néhány év szakirodalmi áttekintéssel együtt sikerült az összes kérdésemre, célkitűzésemre választ kapnom. Az esettanulmány bemutatásával az volt a célom, hogy - bár a meningeoma alapjában véve az idősebb korosztály esetében gyakori daganatos elváltozás - azonban fiatalabb korban is előfordul. 35

Képjegyzék A 7-8-9-10-11-es ábrák a Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Kép Archívumából származnak. 36

Mellékletek 1. melléklet 37

Irodalomjegyzék [1] http://tudasbazis.sulinet.hu/hu/termeszettudomanyok/biologia/biologia-11-evfolyam/azidegrendszer-felepitese/az-agyhartyak [2] https://en.wikipedia.org/wiki/falx_cerebri#/media/file:falxcerebri.jpg [3] http://semmelweis.hu/patologia1/files/2015/11/fok-daganatokfogalma-za.pdf [4] http://neurosurgery.pote.hu/idegseb/dat/isebjegyzethu/f6.html [5] http://www.radiologia.hu/szakma/mro/cikk/a_duralis_bajusz dural_tail jel.html [6] http://www.elitmed.hu/upload/pdf/a_meningeomak_molekularis_patologiaja-13755.pdf [8] http://www.orvosok.hu/bno-kod-kereso [9] http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/0019_2a_neurologia/n_iii_7_4.pdf [7] [13] Pásztor Emil, Vajda János Idegsebészet, Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 1995 [11] http://radiologia.blog.hu/2010/01/18/angiografia_dsa_betegtajekoztato [12] http://idegsebeszet.hu/new/index.php?option=com_sppagebuilder&view=page&id=34 [13] http://galeria.pte.hu/brachyterapias_eszkoz_es_linearis_gyorsito [14] www.sugarsebeszet.hu/sugarsebeszet [12]http://www.elitmed.hu/upload/pdf/daganatos_betegsegek_kezelese_az_intervencios_ra diologia_eszkozeivel-2497.pdf [15]https://hu.wikipedia.org/w/index.php?title=Agyhártyadaganat&action=edit&section=2 #cite_note-18 [16] http://radiopaedia.org/articles/meningioma [17] Prof. Dr. Lombay Béla: Radiopathológia tankönyv képalkotó diagnosztikai analitikus hallgatók számára, Miskolci Egyetem 2013 [18] https://hu.wikipedia.org/wiki/agyh%c3%a1rty%c3%a1k [19] Tarsoly Emil: Funkcionális Anatómia Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2011. 38

Köszönetnyilvánítás Ezúton szeretnék köszönetet mondani konzulensemnek, Dr. Lázár Istvánnak, aki szakértelmével, hasznos magyarázataival és a konzultációk során biztosított elengedhetetlen tanácsaival hatalmas segítséget nyújtott szakdolgozatom elkészüléséhez. Hálával tartozom továbbá szüleimnek, akik nélkül ez a szakdolgozat nem jöhetett volna létre. Köszönöm nekik, hogy tanulmányaim során türelemmel és megértéssel támogattak, és minden helyzetben mellettem álltak. Végül köszönöm Pusztai Szabinának, Molnár Ádámnak és Oláh Zsuzsannának, hogy a kutatásomat elősegítették. 39