Klinikai pszichológia alkalmazása az időskorúak ellátásában Felnőtt- és gyermek klinikai és mentálhigiénai szakpszichológus képzés IV. évfolyam 2016. október. 19. Ageing Társadalom öregedése Várható élettartam növekedése Születések számának csökkenése APA Guidelines for Psychological Practice with Older Adults Ismeretek: öregedés elméletei és az ide vonatkozó kutatások öregedés pszichoszociális folyamatai öregedési folyamat sokszínűsége, különös tekintettel a szociokulturális folyamatok hatásaira öregedés biológiai és egészséggel kapcsolatos aspektusai időskori kognitív változások Készségek: idős emberek szükségleteihez való alkalmazkodás kognitív és funkcionális vizsgálatok kivitelezése és interpretációja Intervenciók alkalmazása más diszciplínákkal való együttműködés Janicsák Henrietta Életkorfa eltolódása Idősek funkcionális kapacitása pszichopatológia vizsgáló eljárások elmélete, módszertana, ide vonatkozó kutatások Tóth Miklós: Évek barázdái Időskori problémák jelentősége Szemléletváltás Társadalmi egészségügyi változások intervenciók elmélete, módszertana, ide vonatkozó kutatások etikai és jogi kérdések folyamatos képzés, szupervízió Időskor definíciói Öregedés Az öregedés lehetséges útjai Életkor szerint 50-59 év: áthajlás kora 60-74 év: idősödés kora 75-89 év: időskor 90-99 év: aggkor 100 év felett: matuzsálemi kor Biológiai kritériumok szerint Pszichológiai tényezők szerint: funkcionális kor Szociológiai kritériumok szerint ( társadalmi öregség ) nyugdíjazás, gazdasági inaktivitás Progresszív, univerzális, irreverzibilis folyamatok összessége a molekuláris szinttől a szervezet szintjéig Szaporodási időszak befejeztével kezdődik és végpontja a halál Biológiai és pszichoszociális faktorok dinamikus interakciója mentén zajlik 1. normál öregedés, jelentősebb patológia nélkül, folyamatos funkciócsökkenéssel, funkciózavar nélkül 2. leromló típusú öregedés, mely betegséggel és funkciózavarral jár 3. sikeres öregedés kevés, vagy semmi fiziológiai romlással, patológia nélkül Aktív, tudatos, új vagy kompenzáló erőforrások kialakítására képes viselkedésmintázat gyarapítja a fejlődést és csökkenti a lehetséges veszteségeket. (Kerekes, 2013) Sikeres kognitív öregedés 1
Biológiai változások az öregedés során Élettani alkalmazkodási képességek progresszív beszűkülése Egyénenként és egyénen belül funkciónként eltérő gyorsasággal és mértékben genetikai tényezők öröklött és szerzett betegségek életmód Funkciók rezerv kapacitásának csökkenése Tünet: legsérülékenyebb rendszer működészavarában Alkalmazkodás általános csökkenése Fokozott sérülékenység Károsodott homeosztázis Biológiai változások az öregedés során Testtömeg, testösszetétel változása táplálékbevitel csökkenése izomtömeg vesztése testtömeg csökkenése Immunkompetencia hanyatlása ( immunöregedés ) KIR változásai Strukturális változások agy volumenének csökkenése neuronok méretének, szinapszisok számának csökkenése De! megőrzi plaszticitási képességét Funkcionális változások neurotranszmitterképződés és kibocsátás csökkenése akciós potenciál vezetésének hanyatlása Érzékszervi változások Cirkadián ritmus változása Szenzoros depriváció Öregedéssel együtt járó pszichológiai változások Kognitív funkciók (cognitive aging) Crystallized intelligence vs. Fluid intelligence (Harada et al, 2014) Pszichomotoros tempó Figyelem szelektív és megosztott figyelem Memória - epizodikus memória folyamatosan, szemantikus memória időskorban romlik, implicit memória intakt, munkamemória romlik Nyelvi funkciók - verbális fluencia Egzekutív funkciók Érzelemszabályozás Negatív érzelmek hatékonyabb szabályozása Emlékek pozitív érzések irányába torzulnak idősödés paradoxona (Szocioemocionális szelektivitás elmélet) Öregedéssel együttjáró szociális változások Funkcionális hanyatlás Élettér beszűkülése Szociális kapcsolatok beszűkülése, özvegység, barátok halála Társadalmi szerepváltás: nyugdíjazás, esetleges anyagi nehézségek Családi és társadalmi integritás vs. izoláció, intézeti elhelyezés Öregedés és személyes életút Az időskori fejlődési krízis Személyiségfejlődés és időskor Erikson (1991) pszichoszociális fejlődéselmélet: időskor krízise énintegritás - kétségbeesés pozitív énminősége a bölcsesség=múltunkat integrált egészként tudjuk szemlélni Levinson (1996 id.: Kerekes, 2013) Fiatalság-időskor: életkor és a hozzá való viszony feszültségének kezelése Alkotás-destrukció: alkotáshoz, romboláshoz, szenvedéshez való hozzáállás kialakítása Maszkulinitás-femininitás Kapcsolat-szeparáció: oldódások és kötődések változásrendszerének megélése Haragos Zoltán: Oltalom Miklós Pálné: Magány 2
Bölcsesség Közhiedelem szerint a bölcsesség a korral jár - Empirikus kutatások inkonzisztens eredményeket mutatnak A bölcsesség jobb fizikai egészséggel és életminőséggel jár együtt Bergen et al (2014) Definíciós sokféleség Szubkomponensek: Szociális döntéshozás és gyakorlati élettapasztalat Proszociális attitűd és viselkedés (empátia, altruizmus, eltökéltség) Önreflexiós képesség és önismeret (introspekció, belátás, intuíció, önismeret, éntudatosság) Bizonytalansághoz való hatékony alkalmazkodás Emocionális homeosztázis (érzelemszabályozás, önkontroll) Értékrelativizmus és tolerancia Új tapasztalatokra való nyitottság Spiritualitás Humor Személyiség és öregedés kapcsolata Fejlődésszabályozás elmélet (Funder, 2001) Személyiség struktúrája Vonások (Big Five) Jellegzetes alkalmazkodási módok (célok, megküzdési módok) Élettörténet váza Folyamatok Aktuális állapot Önszabályozás jellegzetességei Narratívák Sikeres öregedést támogató pszichológiai folyamatok SOC-modell (Baltes és Baltes, 1990) Nyereség és veszteség közötti arány az életkor előrehaladtával eltolódik a veszteség irányába 1. Szelekció: fontos célok kiválasztása (választáson alapuló-veszteségen alapuló szelekció) 2. Optimalizáció: célok megvalósításához szükséges erőforrások megszerzése, finomítása és megfelelő alkalmazása 3. Kompenzáció: célok fenntartása veszteségek esetén alternatív eszközök segítségével Sikeres öregedés és életmód kapcsolata Lyfestyle-Cognition Hypothesis Harada et al, (2014) Fizikai aktivitás Testmozgás (elsősorban kardiovaskuláris stimulációt nyújtó gyakorlatok) Kertészkedés Tánc Kognitív stimulációt biztosító tevékenységek Kirakózás, rejtvényfejtés, kártyázás, társasjáték Vitacsoportok Számítógéphasználat Hangszerhasználat Szociális beágyazottság Kulturális események, utazás Táplálkozás (Depp et al, 2015) Az időskor leggyakoribb pszichiátriai tünetei Tudatzavar Orientáció: időbeli, térbeli dezorientáció Figyelem: beszűkülése Percepció: hallucinációk Gondolkodás: gyanakvás, téveszmék (meglopatás,üldöztetés, elhagyatás, hűtlenség, hipochondriás), szuicid gondolatok Emocionalitás: emocionális inkontinencia, szorongás, érzelmi hullámzás Hangulat: depresszió, gyász, hangulati labilitás, felhangoltság, moria Motiváció: kezdeményezőkészség, érdeklődés beszűkülése, irritabilitás, impulzivitás Pszichomotorium: meglassultság, agitáltság, heteroagresszivitás, autoagresszivitás Személyiség: személyiség változása Leggyakoribb időskori pszichiátriai zavarok Prevalencia: 20-25% Leggyakoribb tünetcsoportok: demencia/major neurokognitív zavar DSM V. : Neurokognitív zavar Depresszió DSM V.: Depresszív zavarok Delírium 3
Neurokognitív zavar (NKZ) Érintett kognitív funkciók és deficitek Érintett kognitív funkciók és deficitek Alapvető károsodás a kognitív funkciókat érinti Szerzett Romlást fejez ki Major NKZ: demencia Minor NKZ: enyhe kognitív zavar (EKZ) DSM IV. által megalkotott fogalom AD korai formájának tartották Normál öregedés EKZ DSM V.: minden neurokognitív zavarnak van enyhe formája AD Érintett terület Enyhe Súlyos Összetett figyelem Enyhe lassulás a feladatmegoldásban Csak egyszerű infokra tud figyelni Rutin hibák, több ellenőrzés Új infok megjegyzése nehéz Megosztott figyelem romlik Mentális számítás elvégzése nehéz Meglassul a gondolkodás Egzekutív funkció Összetett feladat végrehajtása több Bonyolult tervek feladása erőfeszítést igényel Egyszerre egy feladatra tud Szimultán feladatmegoldás koncentrálni nehézsége Segítséget igényel a mindennapi Feladatmegoldás folytatása nehéz életvezetésben Társas összejövetelek jobban igénybe veszik Érintett területek Enyhe Súlyos Tanulás és memória Nemrég történt események Feladat követése csak felidézése nehéz emlékeztetővel megy Lista, naptárhasználat Rövid lista megjegyzése sem Filmben, regényben az események lehetséges követéséhez emlékeztető szükséges Beszélgetés során ismétli önmagát Számlabefizetés követése problémás Nyelv Szótalálási nehézség Markáns szótalálási nehézség ( az a Konkrét kifejezések általánossal való valami, tudja mire gondolok ) helyettesítése Közeli hozzátartozók, barátok nevét Ismerősök nevének használatát sem tudja felidézni kerüli Beszéd sztereotipizálódása Nyelvtani hibák Echolália, mutizmus Érintett kognitív funkciók és deficitek Érintett területek Enyhe Súlyos Perceptuo-motoros Jegyzetek használata Ismerős környezetben való Mások követése, ha új helyre akar tájékozódás nehézséget okoz eljutni Korábbi rutin tevékenységek Térbeli feladatok nagyobb nehézsége (autóvezetés) erőfeszítést jelentenek (barkácsolás, Alkonyatkor gyakori zavartság szerelés, kézimunka) Szociális kogníció Enyhe viselkedés és Szociális normák ignorálása attitűdváltozások Inkonvencionális viselkedés Csökkent empátia Megtapadás egy adott témánál Fokozott intro-vagy extraverzió Kockázatos döntések Csökkent gátlás Viselkedésváltozással kapcsolatos Epizodikus apátia vagy agitáció belátás hiánya Enyhe neurokognitív zavar Személy vagy hozzátartozó vagy klinikus észleli a kognitív hanyatlásra utaló jeleket Kognitív deficit objektivizálható Mindennapi életvezetés, önállóság megtartott Kognitív deficit nem magyarázható delíriummal és egyéb mentális zavarral Súlyos neurokognitív zavar Személy vagy hozzátartozó vagy klinikus jelentős kognitív funkcióromlás jeleit észleli Jelentős kognitív deficit objektivizálható Mindennapi életvezetés, önállóság érintett Kognitív deficit nem magyarázható delíriummal vagy más mentális zavarral 4
Neurokognitív zavarok Alzheimer-kór Frontotemporális lebeny degenerációja Lewy-testes betegség Vaszkuláris betegség Traumás agysérülés Szer/gyógyszer használat HIV-fertőzés Prion betegség Parkinson-kór Huntington-kór Egyéb egészségi állapot Többszörös etiológia Nem meghatározott Epidemiológia 65 év feletti lakosság 10%-a, 90 év feletti lakosság 35%-a Leggyakoribb: Alzheimer-kór (demenciák 60%-a) (Tariska, 2005) Második leggyakoribb: vascularis demencia (korfüggő, férfiaknál gyakoribb, 2%-16%) (Spar, Rue, 2002) Frontotemporális demencia prevalenciája: 3.2%-10% (Spar, Rue, 2002) Alzheimer-kór Teljesülnek az enyhe vagy súlyos NKZ kritériumai A károsodás lappangva kezdődik és fokozatosan progrediál Teljesülnek a valószínű vagy lehetséges AD kritériumai: Családi kórelőzmény vagy genetikai vizsgálat alapján kauzatív genetikai mutáció van jelen Memória és tanulási képesség, valamint legalább egy további kognitív terület fokozatosan progrediáló hanyatlása Nincs bizonyíték a kevert etiológiára Definitív AD diagnózis: klinikai tünetek+szövettani megerősítés Valószínű AD diagnózis: Enyhe NKZ esetén-típusos tünetek+génhiba; Súlyos NKZ típusos klinikai tünetek/génhiba Lehetséges AD diagnózis: Enyhe NKZ esetén típusos tünetek; Súlyos NKZ típusos tünetek nem mindegyike szükséges Enyhe NKZ fázisban memória és tanulás, esetleg az egzekutív funkciók érintettek Súlyos NKZ fázisban szociális kogníció, perceptuális-motoros és nyelvi készségek is érintettek AD nem kognitív tünetei Hónapokkal, évekkel megelőzheti a kognitív tünetek megjelenését Pszichopatológiai tünetek Affektív zavarok: depressziós, szorongásos tünetek (enyhe fázis) Hallucinációk: leggyakrabban vizuális és akusztikus Téveszmék: paranoid doxazmák, sokszor badar jelleggel; tartalmilag: megkárosítás, üldöztetés, mérgeztetés, hűtlenség Magatartászavarok: agitáció, agresszivitás, önellátási zavarok, indítékszegénység, inadekvát szexuális magatartás Személyiségváltozás: rigiditás, önzőség, indulati kontroll gyengülése Neurologiai tünetek (igen súlyos állapotban) Frontotemporális neurokognitív zavar Teljesülnek az enyhe vagy súlyos neurokognitívzavar kritériumai Károsodás egy vagy több területen lappangva kezdődik és fokozatosan progrediál Nyelvi változat: Beszédprodukcióban, szótalálásban, tárgymegnevezésben, nyelvtanban, szóértésben megnyilvánuló nyelvi képességek szembetűnő hanyatlása Viselkedéses változat (három vagy több tünet): Viselkedéses gátolatlanság Apátia vagy tehetetlenség Empátia elvesztése Perszeveratív, sztereotíp vagy kényszeres viselkedés Hiperoralitás és étrendbeli változások Tanulási képességek, memória, perceptuális-motoros funkció viszonylag megtartott Zavar nem magyarázható jobban cerebrovaszkuláris betegséggel, más neurodegeneratív betegséggel, szer hatásával, vagy más zavarral Frontotemporális neurokognitív zavar Definitív FTNCD: Klinikai tünetek + patológiai megerősítés Valószínű FTNCD: Klinikai tünetek + valamelyik teljesülése 1. A családi kórelőzmény vagy genetikai vizsgálat alapján a frontotemporális neurokognitív zavarral oki kapcsolatban lévő genetikai mutáció van jelen.. 2. Képalkotó vizsgálat alapján a frontális és/vagy temporális lebeny aránytalanul nagymértékű érintettsége áll fenn. Lehetséges FTNCD: Klinikai kép alapján 5
Frontotemporális neurokognitív zavar Klinikai tünetek A magatartászavar, a személyiség megváltozásának, illetve a nyelvi készségek progresszív romlása A viselkedési és a nyelvi formák eltérő MR érintettséget mutatnak Apátia, gátlástalanság Elveszti érdeklődését a szocializáltságban, az önellátásban és a személyes tevékenységek iránt Szociálisan nem megfelelő viselkedés Tervezőképesség elvesztése, figyelem könnyen terelhető, rossz ítélőképesség Betegségbelátás hiányzik Kognitív hanyatlás kevésbé kifejezett Vaszkuláris neurokognitív zavar Teljesülnek a major vagy enyhe neurokognitív zavar kritériumai. A klinikai jegyek megfelelnek a vaszkuláris etiológiának, amit az alábbiak bármelyike jelez: A kognitív deficitek kezdete időben összefügg egy vagy több cerebrovaszkuláris eseménnyel. A hanyatlásra utaló jelekkel kapcsolatos bizonyíték szembetűnő az összetett figyelem (többek között a feldolgozási sebesség) és a frontális-végrehajtó funkció terén. A kórelőzmények, fizikális vizsgálat és/vagy képalkotó vizsgálatok eredményei alapján cerebrovaszkuláris betegség áll fenn, mely kellőképpen magyarázza a neurokognitív deficiteket. A tünetek nem magyarázhatók jobban más agyi betegséggel vagy szisztémás zavarral. Vaszkuláris neurokognitív zavar Valószínű vaszkuláris neurokognitív zavar diagnózis: ha az alábbiak valamelyike fennáll Klinikai kritériumokat képalkotó eredmény támasztja alá. A neurokognitív tünetegyüttes időben egy vagy több dokumentált cerebrovaszkuláris eseménnyel függ össze. A cerebrovaszkuláris betegség fennállását klinikai és genetikus bizonyíték egyaránt alátámasztja. Lehetséges vaszkuláris neurokognitív zavar diagnózis: ha teljesülnek a klinikai kritériumok, de nem áll rendelkezésre képalkotó vizsgálat és a neurokognitív tünetegyüttes egy vagy több cerebrovaszkuláris eseménnyel való összefüggése nem ismert. Gyakori a személyiségváltozás, hangulatzavar, érzelmi instabilitás Neurokognitív zavar diagnosztikája Klinikai szint: kognitív hanyatlás ténye, mértéke és típusa megállapítása, társuló pszichopatológiai tünetek Klinikai betegvizsgálat: belgyógyászati, neurológiai és pszichiátriai vizsgálat, neuropszichológiai vizsgálat Etiológiai szint: lehetséges okok megállapítása Neuroradiológiai képalkotó eljárások Kémiai laboratóriumi vizsgálatok Elektrofiziológiai vizsgálat Klinikai pszichológus szerepe a demenciák diagnosztikájában Korai diagnózisalkotás! Cél: kognitív hanyatlás megállapítása, deficit jellegének és mértékének, valamint a rezerv kapacitásnak a feltárása Eszközök: Exploráció Anamnézis, heteroanamnézis Aktuálisan észlelt magatartás elemzése Neuropszichológiai tesztek Kognitív és nem kognitív tünetek Életvezetés Szociális környezet Premorbid személyiség Rezerv kapacitás Pszichodiagnosztikai eszköztár Exploráció Kognitív funkciók vizsgálata: Globális tesztek MoCA 10-15p MMSE Háziorvos/klinikus MMMS 5p Órateszt háziorvos Mini-Cog AKV Korai Mentális Teszt Nem-kognitív tüneteket vizsgáló tesztek Rövid Pszichiátriai Becslő Skála (BPR Hamilton-féle depresszió skála Cornell skála depressziós demensek vizsgálatára BEHAVE-AD skála Részterületeket vizsgáló tesztek Frontális lebeny skála Trail-making teszt Ranschburg-Ziehen próba Szófluencia Rey-féle komplex ábra 6
MMSE, MMMS MMSE: Gyors, rövid, induló kognitív hanyatlásra nem kellően érzékeny Demencia mértékének meghatározása enyhe: 19-24p súlyos: 0-18p MMMS: hosszabb, de érzékenyebb a kezdődő kognitív hanyatlásra, segítő stratégiák alkalmazása Demencia mértéke: 99-85: főként magas iskolázottságnál hanyatlást jelezhet 84-75: enyhe hanyatlás 75-60: közepesen súlyos, definitív hanyatlás, önellátás folyamatos kontrollt igényel 59-40: markáns hanyatlás, önellátás segítséget igényel 40 alatt: súlyos hanyatlás, önellátási képtelenség Demencia jellege: corticalis, subcorticalis, lebenyfunkciók Montreal Kognitív felmérés (MoCA) 5 kognitív területet mér (szociális kogníciót nem) EKZ felmérésére fejlesztették ki Hatékonyabb az EKZ szűrésében mint az MMSE Magyar Cut off: 24p (Volosin, Janacsek, Németh, 2013) Legérzékenyebb próbák: Trail-making Kockarajzolás Órarajzolás Memória Órateszt Egyszerű, gyors, érzékeny Pontozás: 6-10 pont: Az óra számlapja és a számok elrendezése az összképet tekintve helyes. 10 pont: A mutatók elhelyezése pontos. A kismutató megközelíti a 3 órát. 9 pont: Kisebb hibák, pontatlanságok a mutatók elrendezésében. 8 pont: Nagyobb pontatlanságok a perc és az óramutatók elrendezésében. 7 pont: A mutatók elrendezése nem pontos. 6 pont: A mutatók nem megfelelő használata, esetleg digitális számlap rajzolása, vagy a számok mechanikus ismétlése az utasítások ellenére. 0-5 pont: A számlap elrendezése vagy a számok elrendezése az összképet tekintve nem helyes. 5 pont: A számok összezsúfolása, összekeverése vagy sorrendjük megváltoztatása a számlapon. 4 pont: Súlyosabb hibák a számok sorrendjében: elrendezésük teljesen hibás, egyes számok hiányoznak, esetleg az óra számlapján kívül helyezkednek el. 3 pont: A számok és a számlap nincsenek kapcsolatban, mutató nincs. 2 pont: A rajz alapján következtethetünk, hogy az utasításokat a vizsgálati személy megértette, de az órarajz ennek ellenére nem, vagy csak alig felismerhető. 1 pont: Adekvát kísérlet nem történt. 0 pont: Nem történt kísérlet a feladat végrehajtására. 7
Addenbrooke s kognitív vizsgálat Induló kognitív deficitre érzékeny MAWI standardizált életkori övezetén kívül Cut off: 88p, 83p, 75p (Larner, 2007) Részképességek: Figyelem és orientáció Memória Fluencia Nyelvi funkciók Téri vizuális készségek Funkciózavar jellegének, demencia típusának meghatározására, lebenydiagnosztikára is alkalmas Korai Mentális Teszt (Kálmán et al, 2013) Enyhe neurokognitív zavar szűrésére alkalmas Gyors, speciális tudást nem igényel Részterületek: Szubjektív memóriazavar Memória, megértés Egzekutív funkció, megosztott figyelem Késleltetett felidézés Vizuospaciális készségek Pontozás: 100/70p Időskori depresszió Aluldiagnosztizált, alulkezelt Okok: tüneti kép tüneti átfedés testi betegségekkel és egyéb társuló pszichiátriai zavarokkal testi betegségek természetes velejárója időskorral kapcsolatos sztereotípiák Következmények: funkcionális és életminőség romlás Fokozott morbiditás Fokozott mortalitás: testi betegségek, szuicidum Compliance problémák Egészségügy fokozottabb, inadekvát igénybevétele, magasabb eü. költségek Időskori depresszió epidemiológiája Prevalencia: diagnosztikai kritériumokat kimerítő depressziós zavarok 5% jelentős funkcióromlást okozó depressziós tünetek 15% testi betegségben szenvedő klinikai populáció (50%) szociális otthonokban élő populáció (30-40%) Hungarostudy 2002: országos reprezentatív egészségfelmérés (Kopp és mtsai): 60 év felett enyhe depresszió 41%, középsúlyos és súlyos depresszió 23% 2x annyi nő testi betegségben szenvedők 48-64% enyhe, 29-44% közepes-súlyos depresszió Major depresszió ritkább Minor depresszió, disztímia, pszichotikus depresszió gyakoribb Az időskori depresszió tüneti jellegzetességei Az időskori depressziók tünettana megfelel a DSM-IV kritériumainak. A fiatalkori depressziókhoz képest hangsúlybeli eltolódások, és mennyiségi különbségek vannak a tünetekben. atípusos, tünetszegény, maszkírozott klinikai kép vegetatív tünetek, testi panaszok dominanciája kognitív deficit (figyelem, memória, gondolkodás) pszichomotoros agitáció, irritabilitás, célszerűtlen motoros nyugtalanság hiperszomnia öngyilkossági veszély különösen nagy idős, depressziós, szociálisan izolált férfiaknál motiválatlanság, apátia, anergia, negativizmus pszichotikus tünetek hangulati tünetek gyakran enyhék kognitív tünetek (reménytelenség, anhedónia, bűntudat, motivációcsökkenés, érdeklődés beszűkülése) gyakoriak 8
Időskori depresszió megjelenési formái Heterogén csoport, nem külön nozológiai egység Major depresszió Korábbi életszakaszban induló major depressziós zavar újabb epizódja Időskorban induló major depressziós zavar Minor depresszió Disztímia Kevert szorongásos és depresszív zavar Bipoláris zavar depressziós epizódja (korai indulású, késői indulású) Általános egészségi állapottal, testi betegséggel összefüggő depresszió Gyógyszer ill. orvosi kezelés indukálta depresszió Az időskori depresszió differenciáldiagnosztikája Természetes öregedési folyamattal járó hangulatváltozások Szorongásos zavarok Delírium Demencia Gyász Depressziós zavarokon belüli differenciáldiagnózis (organikus, testi betegséggel járó, pszichoaktív szer okozta depresszió, bipoláris depresszió) Depresszió és szorongás Időskori depresszióban gyakori tünet a szorongás és a pszichomotoros agitáció differenciáldiagnózis Időskori depresszió és neurokognitív zavarok Kognitív deficitek (Valiengo et al, 2016) Depresszív pszeudodemenciaésdemencia elkülönítése (Gonda, Molnár, Torzsa, Rihmer,2009) Pszeudodepresszió Pszeudodemencia Komorbiditás Depressziós zavarok és demenciák kétoldalú kapcsolata jellemző Az összefüggés általában nem vagy-vagy, hanem és: depresszió+demencia együttes előfordulása az életkorral növekszik, demencia nélküli depresszió gyakorisága korral nem változik Depresszió növeli a demencia kialakulásának Kognitív deficit tünetek remisszióban valószínűségét fennmaradnak Rizikó vs. Oki tényező vs. Prodromális fázis Demencia depresszióval való komorbiditása: 20-50% MD Egzekutív funkciók Tartós figyelem Munkamemória Verbális fluencia Epizodikus memória Információfeldolgozás sebessége BD Egzekutív funkciók Absztrakt gondolkodás Gátlófunkciók Döntéshozási képesség Tartós figyelem Információfeldolgozás sebessége Pszichomotoros készségek 9
Depresszió diagnosztikájának főbb szempontjai időskorban Klinikai pszichológus szerepe az időskori depresszió diagnosztikájában GDS Testi betegségek Gyógyszerszedés Pszichiátriai anamnézis Pszichiátriai komorbiditás Kognitív funkcionálás szintje Öngyilkossági rizikó Pszichológiai és szociális reaktiváló tényezők Pszichoszociális funkcionálás szintje Szociális támogatás szintje Compliance Hozzátartozók bevonásának lehetőségei Korai diagnózis Eszközök: Exploráció BDI (10p) Ham-D Hatékony kezelés Szövődmények elkerülése Kronicizálódás prevenciója Szuicid prevenció Geriátriai depresszió skála (GDS, rövidített GDS (15p)) BDI és GDS alulbecsli a depressziót azoknál, ahol a szomatikus tünetek állnak előtérben Pszichoszociális változások időskorban - Az időskor krízise (Erikson) Személyiség idődimenziójának megváltozása ( időnyíl visszafordulása) időélmény megváltozása Életritmus változás: Több idő/élet végességének tudata- napról-napra fogy az időm érzése Cél: értelmes tartalommal, örömteli élményekkel megtölteni a napokat régmúlt felé fordulás Időskor krízise (Erikson): énintegritás-kétségbeesés Elégedettség, életút integrált, értelmes egészként való felfogása értelmetlen, nincs idő a változtatásra Fejlődés lehetősége: megszerzett tapasztalatok elmélyítése, transzperszonális dimenzió felé fordulás Cél: funkciók megőrzése, veszteségek kompenzálása, vagy legalább elfogadása, aktív élettartam meghosszabbítása Biológiai vulnerabilitás Pszichoszociális vulnerabilitás életkor női nem testi betegségek szenzoros depriváció KIR organikus és neurobiológiai elváltozásai Neuroticizmus Korábbi veszteségélmények Negatív szocializációs hatások Negatív kognitív struktúra (énkép, világkép, jövőkép) Túláltalánosított emlékezeti tárolás Alacsony szintű problémamegoldás Inadekvát coping mechanizmusok Jövőperspektíva beszűkül Reménytelenség, Kétségbeesés szociális támogatás hiánya szociális izoláció alacsonyabb iskolai végzettség alacsonyabb SeS intézeti elhelyezés Időskori szuicidum jellegzetességei Befejezett öngyilkosságot elkövetők és öngyilkosságot elkövető csoportja nem különbözik Tervezett, cry for help nélküli, letális módszerválasztású szuicidum jellemző Férfi öngyilkosságok száma nagyobb mértékben növekszik idős korban mint a női öngyilkosságok száma Veszteségtúlsúly Jacobson: krízismátrix elmélet (fejlődési krízis és akcidentális krízis hatása összeadódik) Stresszor Veszteségélmény Depresszió 10
Időskori szuicidum rizikófaktorai Medicinális modell az időskori öngyilkosság értelmezésében Biológiai vulnerabilitás Genetikai tényezők Neurobiológiai tényezők Szomatikus betegség funkcióromláshoz, fájdalomhoz kapcsolódó anticipációs szorongás Preszuicidális szindróma (Ringel, 1976) Pszichoszociális vulnerabilitás Információfeldolgozás Mentális zavarok Negatív kognitív triád Depresszió Túláltalánosított Pszichaktív szer abúzus emlékezeti tárolás Kezdődő kognitív hanyatlás Alacsony szintű Szorongásos zavarok problémamegoldás Maladaptív érzelemszabályozás impulzivitás Negatív érzelmek Harag Reménytelenség Inadaptív döntéshozási mechanizmus Szuicidum Szociokulturális tényezők Relatív izoláció Pozitív családi anamnézis Korábbi szuicid kísérlet Aktuális pszichoszociális stresszorok Veszteségélmények Interperszonális konfliktusok Kríziskoncepció alkalmazása az időskori szuicid viselkedés értelmezésében Szuicid cselekmények egy részének hátterében nem mentális zavar, hanem aktuális pszichoszociális stresszor áll Krízismátrix elmélet (Jacobson, 1965) Fejlődési krízis (Erikson, 1968) + Akcidentális krízis (Caplan, 1964) Pszichopatológai tünetek Korspecifikus öndestruktív tendenciák Kognitív deficitek az időskori szuicid viselkedésben Dombrovski et al. (2011) Múltbeli tapasztalatok alacsony hozzáférhetősége, integrálásának deficitje Megerősítésekre irányuló fokozott érzékenység Dombrovski et a. (2012) Jövőorientáció vizsgálata Inadaptív döntési mechanizmusok Aktuális, negatív állapot dominál Alacsony letalitású szuicidumot elkövetők Magas impulzivitás azonnali jutalom preferenciája Kognitív kontroll deficitkülönböző modalitású információk integrációja Tervezett, magas letalitású szuicidumot elkövetők Alalcsony impulzivitás (tudatosság) későbbi magasabb jutalom preferenciája Tett/megerősítés kontingenciák reprezentációja Hipotézis generálás zavara Az öregekről való gondoskodás tehát mindenekelőtt a saját idősödő énünkkel való kapcsolatfelvételt, saját időnk múlásának érzékelését és életfolyamunk haladásának megtapasztalását jelenti. Ha az öregeket meghívjuk saját öregedő énünkhöz, jó vendéglátókká lehetünk, és bekövetkezhet a gyógyulás. (Henri J.M. Nouwen Walter J. Gaffney :Időskor, az élet beteljesedése) Időskori depresszió terápiájának speciális szempontjai Pszicho és/vagy farmakoterápia, legoptimálisabb hatékonyság a kettő kombinációjával érhető el Minden háttérben álló és társuló szomatikus betegséget kezelni kell Minimalizálni minden olyan gyógyszert, mely depressziót indukálhat Hozzátartozók bevonása a kezelésbe (tájékoztatás, pszichoedukáció) Pszichoterápia idős korban? Freud (1903): idősek személyisége rugalmatlanabb, nem képes változni Időskori pszichoterápiák jellegzetessége: hagyományos terápiás koncepciók kiegészítése geriátriai szempontokkal Pszichoterápiát nehezítő tényezők: multimorbiditás, veszteségek, képességek hanyatlása Pszichoterápiát segítő tényezők: megküzdési- és élettapasztalat, jóllét rugalmas szabályozásának képessége A pszichoterápia akkor hatékony idős korban, ha: Nincs pszichiátriai komorbiditás Kimutatható aktuális stresszhatás Páciens bízik önmagában és a változás lehetőségében Terapeuta geriátriában tapasztalt Nem organikus ok áll a háttérben Nincs másodlagos betegségelőny (pl. családtagok odafordulása ettől remélhető) Időskorra adaptált módszert, megfelelő indikációval alkalmazunk 11
A klinikai pszichológus terápiás lehetőségei idős korban Pszichoterápia (egyéni, csoportos) Egyéni: magatartás terápia, relaxációs módszerek, szupportív terápia, pszichodinamikus pszichoterápia Csoport: szocioterápiák, család bevonása Neuropszichológiai rehabilitáció funkciódeficitek, kompenzációs mechanizmusok? Idős emberek pszichoterápiás igényei Idősek ritkán kérnek pszichoterápiás segítséget Ok: eltérő szocializáció Kezelőorvosok ritkán javasolnak pszichoterápiát Okok: Segítő foglalkozásúak előítéletei Veszteségre koncentráló felfogás az időskorról Fiatalabb terapeuták viszontáttételi problémái az idős emberekkel, feldolgozatlan konfliktusok Értékrendszer és gondolkodásmód generációs különbségei Pszichoterápiák haszonelvű felfogása Pszichoterápia speciális szempontjai idős páciensek kezelése során Énfunkciók stabilizálása Regressziót erősítő interakciók kerülése Problémák közvetlen megszólítása érzelmi reakciók elfogadása, megküzdési folyamat támogatása, veszteségek feldolgozása Szimbolikus gesztusok, aktívabb terapeuta Megfelelő idő biztosítása Team munka Pszichoterápiás technika módosításai idős emberek kezelése során Fókuszált ülések Kezelés tempója lassabb, problémák megoldása kisebb lépésekben, gyakoribb ismétlések Rövidebb ülések, szünetek beiktatása Terápiás instrukciók több modalitásban való kommunikálása Emlékezeti segédeszközök használata (házi feladat, hand-out, hangfelvétel) Terápiás setting rugalmasabb használata Páciens testi állapotával kapcsolatos információk beszerzése Páciens erőforrásainak és kompetenciáinak hangsúlyosabb figyelembevétele Pszichoterápiás módszerválasztás szempontjai Gyors változás igénye Indikációs szempontok: Kognitív deficit? Mértéke? Funkcionális szint? Szomatikus állapot? Szociális támogatottság? Egzisztenciális helyzet? Jól megválasztott indikációban időskorra adaptált pszichoterápiás módszerek vagy időskorúak jellegzetes problémáinak kezelésére kidolgozott pszichoterápiás módszerek Kognitív és viselkedésterápiák Széles indikációs spektrum: prevenciótól a súlyos pszichés zavarokig Egy-egy céltünetre fókuszálnak (pl. eleséstől való kóros mértékű szorongás) Összetettebb problémákat körülírtabb célokra bontják, gyors sikerélmény, gyors eredmény Kognitív deficit esetén elsősorban viselkedésterápiás módszerek, minél megtartottabbak a kognitív képességek, annál inkább alkalmazhatók a kognitív technikák Egyéni és csoportos formában 12
Viselkedésterápia neurokognitív zavarokban Cél: meglévő képességek erősítése, aktivitás növelése, kapcsolatok kialakítása és fenntartása Enyhe demencia: Memóriatréning (AAMI) memóriatöltés csökkentése (listák, jelzések) memória javítása (bevésésre több idő, ismételgetés, több érzékszerv egyidejű igénybevétele, asszociációk felhasználása) Súlyos demencia: Specifikus problémákra kidolgozott viselkedésterápiás módszerek: Tájékozódási tréning/realitásorientációs tréning (ROT): demens betegek tájékozódásának támogatása, javítja az idői-, téri- és személyes orientációt, ösztönzi az önállóságot Stimulus orientált terápiák: Rekreációs tevékenységek (ingerdús környezet, mentális kapacitás mozgósítása) Magatartásorientált terápiák: kiemelt céltünetekre irányul: inkontinencia tréning, elkóborlás csökkentése, szociális interakciók fokozása, agresszivitás csökkentése Időskori depresszió kognitívviselkedésterápiája Viselkedésterápia központi eleme az aktivitás lépésről-lépésre való növelése Kognitív átstrukturálás: negatív kogníciók csökkent önértékelés kapcsolatok javítása, erősítése függőségtől való félelem enyhítése Visszatekintő beszélgetések: mérlegkészítés, értelemadás Pszichodinamikus terápiák alkalmazása időskorban Széleskörű indikációban, idősekre adaptálva Idősek pszichodinamikus terápiájának jellegzetességei: Aktívabb terapeuta Jellegzetes áttételi-viszontáttételi helyzetek Aktuális konfliktusok nagyobb hangsúlyt kapnak Időseknél alkalmazott pszichodinamikus terápiás módszerek jellegzetes indikációkkal Standard analízis: tudattalan konfliktusok feldolgozása életutat végigkísérő áttételi neurózis hátterében Pszichodinamikus pszichoterápia: tudatelőttes és aktuális konfliktusok feldolgozása az élettörténeti fejlődés figyelembevételével Szupportív pszichodinamikus terápia: testi vagy pszichés betegség gondozása során a megterhelő érzelmek kifejezése, pozitív szelftárgyak aktiválása, énerősítés Hosszan tartó terápiás kapcsolat ritkább találkozásokkal: szociálisan elmagányosodott emberek pszichés gondozása Rövid pszichoterápia: tudatközeli, emocionálisan jelentős és a jelenlegi élethelyzetre vonatkozó fókusz feldolgozása Analitikus csoportterápia: körülhatárolt neurotikus konfliktusok feldolgozása Analitikusan orientált csoportos pszichoterápia: veszteségek feldolgozása, önértékelés erősítése, aktivitás és társas kapcsolatok ösztönzése Osztályos fokális terápia: funkcionális tünetek hátterében az időskori változások által reaktivált traumák és neurotikus konfliktusok feldolgozása Köszönöm a figyelmet! 13