Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus gyermek- és serdülőkorban Prof. Dr. Barkai László Kassai Egyetem Általános Orvostudományi Kar, Gyermekgyógyászati Klinika
2002 1989 2002 1989
Metabolikus szindróma vs Fokozott kardiometabolikus kockázat
Pathofiziológia Zsírszövet felszaporodása FFA produkció Inzulinrezisztencia Sympathicus aktivitásfokozódás Inflammatio Prothrombotikus állapot Dyslipidaemia Hyperglykaemia Hypertensio Ectopias zsírlerakódás Atherosclerosis
MetS összetevői Klasszikus komponensek: Elhízás: abdominális obesitas Atherogén dyslipidaemia: emelkedett triglicerid, csökkent HDL-C, emelkedett small-dens LDL-C Magasvérnyomás: systolés, diastolés Szénhidrátanyagcsere zavar: IFG, IGT, T2DM További elemek, komorbiditások: NAFLD (nem alkoholos zsírmáj) Hyperurikaemia OSA (obstructiv alvási apnoe) PCOS (polycystas ovarium syndroma) Mentális eltérések, depresszió
MetS definíciója CV rizikófaktorok cluster -szerű társulása Több mint 40 gyermekkori definíció Nincs konszenzus: kell-e definiálni, ha igen melyik alkalmazható Prepubertás/pubertás? Instabil állapot gyermekkorban: MetS-poz/neg váltás 50%-ban Gyermekkori MetS prediktívitása erős: felnőtt MetS esély 9x felnőtt T2DM 12x
Gyermekkori MetS prediktivitás becslése
MetS definíciók
IDF consensus ajánlás gyermek- és serdülőkorra MS: centrális obesitas + a további 4 közül bármelyik 2 állapot fennállása Centrális obesitas (etnikum specifikus derékkörfogat) TG (mmol/l) HDL-C (mmol/l) Vérnyomás (Hgmm) Éhomi vércukor (mmol/l) 6-10 év * >90. pc. 10-16 év >90. pc. v. felnőtt ha kisebb >1,7 <1,03 syst: >130 diast: >85 >5,6 ** v. ismert T2DM 16+ fiú: >94 cm >1,7 fiú: <1,03 syst: >130 >5,6 ** (felnőtt kritériumok) lány: >80 cm v. kezelt eltérés lány: <1,29 v. kezelt eltérés diast: >85 v. kezelt hypertensio v. ismert T2DM * MS nem diagnosztizálható, poz. Cs.a. esetén a vizsgálatok elvégzendők ** 5,6 mmol/l feletti vc. esetén OGTT ajánlott, de nem szükséges a MS diagnózisához
MetS prevalencia átlagos gyermekpopulációban: 4-8% Szerző Populáció Életkor Kritérium Prevalencia Cook et al., Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 821 Goodman et al., J Pediatr 2004; 145: 445 Ford et al., Diabetes Care 2005; 28: 878 Platat et al., Diabetologia 2006; 49: 2078 2430 12-19 év ATP III gyermekkori adaptációja 1513 12-19 év WHO/ATP III felnőtt kritériumok 1366 12-17 év ATP III gyermekkori adaptációja 640 12 év ATP III gyermekkori adaptációja 4,2% WHO: 8,4% ATP III: 4,2% 5,2% 5,8%
MetS prevalencia elhízott gyermekpopulációban: 25-50% Szerző Populáció Életkor Kritérium Prevalencia Weiss et al., N Engl J Med 2004; 350: 2362 439 Közepes: BMI z score 4-20 év WHO & ATP III gyermekkori adaptációja Közepes: 38,7 % 2-2.5 Da Silva et al. Diabetes Care 2005; 28: 716 Platat et al. Diabetologia 2006; 49: 2078 Súlyos: BMI z score >2.5 23 10-19 év BMI, TG, HDL-C, BMI > 30 kg/m 2 RR, HOMA, PG gyermekkori referencia 145 BMI percentilis > 97 12 év ATP III gyermekkori adaptációja Súlyos: 49,7 % 26,1 % 26,2 %
Components of MetS in pediatric population (tip of iceberg) T2DM 2.5% IFG hypertension elevated BP obesity 6% 15% overweight low HDL-C elevated TG 20% Barkai, L.: Prof. Korec memorial lecture Medical Faculty, Safaric University, Kosice 25 November, 2005
Metabolikus szindróma gyakorisága hazai elhízott gyermekekben és serdülőkben ATP III: IDF: 37/110 37/110 33,6% 33,6% Kockázati tényezők: OR (95% CI) családi anamnézis 5,0 (1,5-9,3) derékkörfogat 4,5 (1,3-7,9) HOMA-IR 3,3 (1,3-6,7) systolés RR 3,0 (1,2-5,8) TG 2,8 (1,1-5,2) Molnár Sz, Barkai L, Paragh Gy: Diabetol Hung 2006, 14 (Suppl 2): 114
Kauzális/rizikó/predisponáló tényezők Genetika, epigenetika Környezet/életmód: inaktivitás/táplálkozás/dohányzás/alvászavar/számítógép Szocioökonómikus tényezők Szülői obesitas Prenatalis: kis születési súly, anyai GDM Postnatalis: kisgyermekkori súlygyarapodás üteme, csecsemőtáplálás Prepubertás: postprandiális inzulinrezisztencia Pubertás: preprandiális inzulinrezisztencia
Pre- és postprandiális inzulinrezisztencia MetS gyermekekben inzulin/ glucose (OGTT) HOMA-IR p=0,04 p=0,05 Tobish, Blatniczky, Barkai: Pediatric Obesity 2015, 10: 37-44
p = 0,03 1,5 0,14 1,2 0,13 Juhász és Barkai, Diabetologia Hungarica 2010; 18: 303-309
MS kockázati tényezői és következményei Bussler et al. Horm Res Paediatr 2017.
MetS kezelése Általános cél: CV betegségek kockázatának csökkentése Rizikófelmérés (dohányzás) Primer intervenció: súlycsökkentés, egészséges életmód - kalória restrikció - fizikális aktivitás - étrend összetétele Secunder intervenció: - nincs specifikus és egységes gyógyszeres kezelés - a MS egyes komponenseinek kezelése
MetS megelőzése Elhízás prevenciója: életmód, étrend, szokások, fizikai aktivitás Rizikó populáció meghatározása: családi előzmény, születési súly, gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus adrenarche, PCOS Gyógyszeres prevenció? (inzulinérzékenyítők, ACE-gátlók, aszpirin stb.)
2-es típusú cukorbetegség Pinhas-Hamiel et al, J Pediatr 1996; 128: 608
Rizikófaktorok: Obesitas Mozgásszegény életmód Genetikai, etnikai tényezők Pre- és postnatalis fejlődés Pubertás Metabolikus szindróma/inzulinrezisztencia jelei Pathofiziológia T2DM
Epidemiológia Prevalencia: 1,0-50,9/1000 (0-19 év) Diabetesesek: 8-46 %-a (USA) Etnikum/rassz Elhízás mértéke Fizikai inaktivitás mértéke Szekuláris trend
5000 4000 3000 2000 1000 0 1-18 éves cukorbetegek száma Magyarországon 2001-2014 között DM összes T1DM T2DM 2013. év DM: 4090 T1DM: 3618 (88,5%) T2DM: 472 (11,5%) 2014. év DM: 4303 T1DM: 3668 (85,2%) T2DM: 635 (14,8%)
Prenatalis fejlődés: kis születési súly Sz. súly (kg) -3 4,1-3,5 3,5-4 2,8 >4 3,0 T2DM incid. (%) Postnatalis fejlődés: súlygyarapodás ( early adiposity rebound ) T2DM incid. (%) 8,6 4,4 3,2 2,2 1,8 Eriksson et al, Diabetologia 2003; 46: 190
Figyelemfelkeltő jelek Családi előzmény Hypertonia Dyslipidaemia Acanthosis nigricans PCOS Prematurus adrenarche Ságodi és Barkai, Orv Hetil 2003; 144: 67
Szövődmények Korai diabetes kezdet szövődmények korai megjelenése Diagnózis felállításakor incipiens retinopathia: 35,6 % Owada et al. Acta Paediatr Jap 1990; 32: 716 Diagnózis felállításakor microalbuminuria: 22 % Fagot-Campagna et al. Diabetes 1998; 47: 155A
Szűrés Túlsúlyosság BMI > 85. percentil + kockázati tényezők jelenléte Kockázati tényezők: Familiáritás Rassz/etnikum Inzulinrezisztencia jelei
Kezelés Anyagcsere kontroll Társuló betegségek (dyslipidaemia, hypertonia stb.) Akut és krónikus szövődmények Anyagcsere céltartomány: fiziológiás vércukor és HbA1c Gondozás Betegoktatás Vércukor önellenőrzés HbA1c
Étrend, életmód Energiabevitel csökkentése Össz-energia: 800-1200 kcal (-30 %) Zsírbevitel: <25-30 % (P/S>0,3; koleszterin<250 mg/die) Fehérje: 15-20 % (40-50% állati, Na<1 g/1000 Kcal/die) Szénhidrát: 55-60 % (natív cukor kiiktatása, rost: 20 g/1000 Kcal/die) Energialeadás növelése, fizikai aktivitás Heti fizikai aktivitás: > 150 perc
Gyógyszeres kezelés 1. Inzulinszekreciótól független szerek a) felszívódás gátlása útján ható szerek b) biguanidok c) inzulin-sensitizer -ek d) renális glukóztranszporter (SGLT-2) gátlók 2. Inzulinszekréciót befolyásoló szerek a) sulfanylureak b) incretin rendszert befolyásoló szerek 3. Inzulin
Gyógyszeres kezelés FDA/EMEA által engedélyezett szerek: metformin (biguanid) inzulin Számos készítmény klinikai vizsgálat alatt
Diabetes Prevention Program (DPP) placebo metformin életmód
THM A kardiometabolikus kórállapotok megelőzésére irányuló preventív tevékenységet a serdülőkort megelőzően, a kisgyermekkorban (születést megelőzően) el kell kezdeni!
Köszönöm a figyelmet!