3356 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám 4. Evidencia besorolás A ok szintjei Kód Szint Definíció A Erõsen megalapozott tudományos Többszörösen releváns, minõségi tudományos tanulmány, homogén eredményekkel B Közepesen megalapozott tudományos Legalább egy releváns, minõségi tanulmány vagy több adekvát tanulmány C Korlátozottan megalapozott tudományos Legalább egy adekvát tudományos tanulmány D Nem áll rendelkezésre megalapozott tudományos További információk szakértõi elemzése Author: Toimitus Article ID: inf04223 2005 Duodecim Medical Publications Ltd Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A lúdtalp (pes planus) ellátásáról Készítette: az Ortopédiai Szakmai Kollégium I. Alapvetõ megfontolások 1. A tevékenység alkalmazási/érvényességi területe Ortopédia, gyermekgyógyászat, iskolaorvoslás (mozgásszervekkel foglalkozó területek) 2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele A betegség diagnosztikájának és terápiájának egységes szemlélete a mozgásszervi betegségekkel foglalkozó szakmákban. 3. Definíció 3.1. A láb boltozatos szerkezetének megbomlása, a hosszanti és/vagy harántboltozat lesüllyedése a sarokcsont gacsos (valgus) helyzetével. Kiváltója alkati tényezõk mellett fejlõdési,-növekedési,-csontosodási zavar lehet. 3.2. Kockázati tényezõk: Általános kockázati tényezõt jelent minden olyan betegség vagy krónikus kóros állapot, mely a lábszár és a láb izomzatának és szalagrendszerének meggyengüléséhez vezet 4.Panaszok/Tünetek/Általános jellemzõk: A lábboltozatok lesüllyedése különbözõ mértékû lehet. Kórosnak csak a panaszokat okozó nagyobb mértékû boltozatsüllyedés tekinthetõ. Gyermekkorban a lábboltozatok laposabb volta normálisnak tekinthetõ. A láb boltozatainak kialakulása a 9-10. életévre tehetõ. A tünetek a deformitásnak ill. a panaszoknak megfelelõen alaki eltérésben, ízületi mozgáscsökkenésben vagy merevségben, helyi fájdalomban, esetleg bõrkeményedések (clavus) képzõdésében nyilvánulnak meg. Jellemzõ tünet a sarkak valgus helyzete, mely lábujjhegyen állásnál sem tér vissza a középvonalba.
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3357 5. A betegség leírása Az lábboltozat elváltozásai elõforduló betegségek az érintett anatómiai struktúrák és kóreredet szerint csoportosíthatók (B típusú evidencia: 1, 2, 3, 7, 15) A konzervatív és mûtéti kezelés is eszerint alakítható ki 5.1.)Az érintett szervrendszer: a láb csontváza, szalagjai, a külsõ (lábszár) és a belsõ izomzata 5.2.) Genetikai háttér: a láb boltozaton elõforduló elváltozások részben családi hajlam, részben valódi genetikai összefüggés, részben csíraártalom alapján alakulnak ki. (az embryo 4-8 hetes kora között történik meg a végtagok kifejlõdése,- a felsõ és az alsó végtag párhuzamosan fejlõdik.) 5.3.)Incidencia/Prevalencia/Morbiditás/Mortalitás Magyarországon Erre vonatkozóan a láb betegségei szempontjából csak bizonytalan, hozzávetõleges értékek állnak rendelkezésre. Az általános kép alapján a lábboltozatok eltérései jelentik a mozgásszervek leggyakoribb elváltozásait. 5.4.) Jellemzõ életkor: Az egyes pes planus formák más-más életkorban jelentkezhetnek: gyermekkori: 5-7 éves kor között csontosodási zavarok: csak növekedõ szervezetben 1-16 éves kor között (tarsalis coalitiohoz kötött pes planus fixatus) statikai elváltozások: valamennyi életkorban, de túlnyomó részben a serdülõkor után, gyulladásos,-bénulásos,-poszttraumás (pes planus inflammatus, -fixatus) degenerativ betegségek a 30. életév felett II. Diagnózis A pes planus diagnosztikájában a fizikális vizsgálatnak, az aktív és passzív mozgásvizsgálatnak van elsõdleges tere. Kiegészítõ vizsgálat a terhelt és nem terhelt állapotban végzett rtg vizsgálat. 1. Diagnosztikai algoritmusok 1. A beteg panaszai és az anamnézis alapján felmerül a betegség gyanúja. 2. A társ- illetve alapbetegségeket kikérdezéssel, korábbi zárójelentésekkel vagy laboratóriumi vizsgálatokkal lehet bizonyítani. 3. Fizikális vizsgálat megerõsíti vagy elveti a korábbi gyanút. Felvetheti további speciális vizsgálatok szükségességét 4. Speciális vizsgálatok képalkotók: (rtg, CT, MR, izotóp. UH, stb) pedobarográfia. 2. Anamnézis A pes planus kórelõzményében a lokális panaszokra utaló adatok mellett a fejlõdési kórelõzmény is döntõ. 3. Fizikális vizsgálat Pes planus esetén a lábat egyrészt terhelt nyugalmi helyzetben, másrészt járás közben egyaránt megtekintjük. A fizikális vizsgálat döntõ része a tapintás, és az aktív és passzív mozgástartomány vizsgálata a láb valamennyi ízületében. Külön figyelmet érdemel a tibialis posterior izom funkció vizsgálata. A keringési és érzési állapot felmérése, mely kiterjed a lábszárra is. 4. Kötelezõ diagnosztikai vizsgálatok 4.1.) Laboratóriumi vizsgálatok: lúdtalp esetén laboratóriumi vizsgálatra nincs szükség 4.2.) Képalkotó vizsgálatok: Két irányú rtg felvétel minden esetben ajánlott. Nagyobb fokú eltérés, vagy merev lúdtalp esetén a félferde lábtõ felvétel ad információt az esetleges tarsalis coalitióról. Fedett ínszakadáshoz társuló szerzett pes planus esetében UH vizsgálat szükséges. 4.3,.) Egyes esetekben más disciplinák konziliumait szükséges ill.célszerû kikérni.(pl. neurologia) 5. Kiegészítõ diagnosztikai vizsgálatok:.ritkán szükségesek: pl. pedobarográfia. (B típusú evidencia: 1, 4, 5, 6, 15) 6. Differenciál diagnosztika: A feltételezett kóreredet elkülönítésére végzett vizsgálatok rendszerint megegyeznek az kötelezõ diagnosztikai eljárásokkal, melyeket a konzíliumok ajánlásai alapján célszerû kiegészíteni.
3358 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám III Terápia III/1 Nem gyógyszeres kezelés 1. A megfelelõ egészségügyi ellátás szintje Felnõtt és gyermekortopédiai szakrendelõ, gyermekkorban: gyermekorvosi, iskolaorvosi szakrendelés. 2. Általános intézkedések: kisgyermek korban gyermekorvosi, majd késõbb: iskolaorvosi és munkahelyi orvosi szûrés. Panasz, tünet esetén szakorvoshoz irányítás. Célzott pes planus szûrõvizsgálatra nincs szükség. Ortopéd szakorvos jelenléte nélkül végzett szûrõvizsgálat eredményeként lúdtalpbetét rendelése káros, ezért nem kívánatos (tömeges ún. számítógépes szûrés!) 3. Speciális ápolási teendõk: nincsenek. 4. Fizikai aktivitás: a prevenció része 5. Diéta: nincs rá szükség. 6. Betegoktatás: Elsõsorban a sokakhoz eljutó médiumokon keresztül - televízió Sokak által látogatott helyeken szórólap formában - háziorvosi rendelõ Iskolaorvosi rendelõ. Iskolai egészségnevelés keretében III/2 Gyógyszeres kezelés A pes planus kezelésében viszonylag kevés tere van a gyógyszeres kezelésnek, ez lényegében megegyezik a mozgásszervek betegségek kezelésében használt elvekkel. Fájdalmas panaszok esetén tüneti analgetikus kezelés szükségessé válhat. 1. Megfelelõ egészségügyi ellátás szintje: Szakorvosi rendelõ, ill. egyszerûbb, visszatérõ esetben szakorvosi útmutatás alapján háziorvos, 2. Speciális ápolási teendõk: Legtöbbször nincs. (Szakorvosi rendelõ) 3.Gyógyászati segédeszközzel (lúdtalpbetéttel) való kezelés: (B típusú evidencia 8, 9, 10, 11) A panaszos, mobilis pes planus esetén a betegeket lúdtalpbetéttel szükséges ellátni. A lúdtalpbetétet csak orvos rendelhet. 3.1. Kisgyermek korban lúdtalpbetétre a legtöbb esetben nincs szükség. A sarok valgus helyzeténél a cipõsarok külsõ oldalára helyezett supináló cipõsarok viseltetése kedvezõ. A talp tornáztatása javasolt. 3.2. Mobilis lábnál, nagyobb sarok valgus esetén sarokfogós betét viseltetése indokolt. 3.3. Serdülõ és felnõtt korban kisebb, vagy közepesfokú panaszmentes pes planus esetén betét viselésére általában nincs szükség. 3.4. felnõtt korban fájdalmas pes planusnál kezdeti kezelésre rugalmasabb, késõbb merevebb betét viselése javasolt. 3.5. Fájdalmas, merev, deformált pes planusos láb esetén egyedi lábágy készítése és viselése indokolt. Betét rendelésére jogosult az egészségbiztosítási pénztárral szerzõdésben álló ortopéd szakorvos. 4. Ajánlott gyógyszeres kezelés: Fájdalmas gyulladásos lúdtalp esetén (pes planus inflammatus) szükségessé válhat: Analgetikum pl. paracetamol Nem-szteroid gyulladás gátlók (NSAID) pl. diclofenac Harántcsíkolt izomrelaxánsok pl. tolperison 4.1. Kontraindikációk: Általános alkalmazás: gyógyszer- vagy hatóanyag túlérzékenység, NSAID nem adható peptikus ulcus, aktív gasztrointesztinális vérzés esetén, myasthenia gravisban nem adható izomrelaxáns 4.2. Lehetséges jelentõs interakciók: Az alkalmazott gyógyszerelés egyes gyógyszereinek leírása szerint.
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3359 III./3 Mûtéti kezelés: Pes planus esetén mûtét indokolt: 1. A lábboltozatok teljes hiányát eredményezõ merev gyermekkori lúdtalp 2. Tarsalis coalitio okozta lúdtalp 3. Szerzett felnõttkori lúdtalp (m.tibialis posterior szakadás) Megfelelõ ellátás szintje: Elkülönített, steril mûtõvel rendelkezõ, befekvésre alkalmas gyógyintézet (szakmai kollégium akkreditáltsága és ÁNTSZ engedélye alapján). Lúdtalp miatt végzendõ mûtét egynapos sebészet keretében nem végezhetõ. A pes planus miatt végzett mûtétekkel kapcsolatosan mindenben irányadó a Lábtõ betegségek szakmai protokollja. IV. Rehabilitáció V. Gondozás VI. Irodalomjegyzék 1. Duckworth: Pedobarography 108-131. Helal B., Wilson D. The Foot Churchill Livingstone 1988 2. Helal B. Wilson D. The Foot Churchill Livingstone 1988 3. Hunt G. C. Physical therapy of the Foot and Ankle Churchill Livingstone 1988 4. King J.B., Leuack B.: Hindfoot disorders 542-550. In: Helal B., Wilson D.: The Foot Churchill Livingston 1988. 5. Mády F: Klinikai pontrendszer alkalmazása a láb betegségeinek megítélésében. Magyar Trauma.: 46. 343-348. 2003 6. Myerson M.S.: Foot and Ankle Disorders W.B.Saunders Company 2000 7. Regnauld B.: Instrumentation, Technique and Surgical Approach 550-565. The Foot. Springer Verlag 1986. 8. Regnauld B. The Foot Springer-Verlag 1986 9. Tóth K: Ortopéd cipõk, betétek 79-81. In: Szendrõi M. Ortopédia Semmelweis Kiadó 2005. 10. Tóth K.: Felnõttkori lábdeformitások 392-403. In: Szendrõi M. Ortopédia Semmelweis Kiadó 2005 11. Turek S.L. Orthopaedics Principles and Their Application Metatarsalgia 1436-1457. J.B. Lippincott Company Philadelphia 12. Wu K.K. General Consideration of Foot Surgery 1-27. In: Surgery of the Foot Lea and Febiger 1986. 13. Wu K.K. Surgery of the Tarsal Region 175-237. In: Surgery of the Foot Lea and Febiger 1986. 14. Wu K.K. Principles of Nonsurgical Treatment of Foot Problems 3-7. In: Surgery of the Foot Lea and Febiger 1986. 15. Wu K.K. Principles of the Foot Surgery 17-26. In: Surgery of the Foot Lea and Febiger 1986. 16. Wu K.K. Surgery of the Foot Lea and Febiger 1986. Kapcsolódó internetes oldalak: http://www.ortopedtarsasag.hu http://www.cochrane.org http://www.leitlinien.de http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html http://:www.guideline.gov A szakmai protokoll érvényessége: 2010. szeptember 30.
3360 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám VII. Melléklet 1. Dokumentáció, bizonylat Járóbeteg szakellátásban: ambuláns lap, kezelõ lap. Képalkotó vizsgálatok képi és szöveges leletei Fekvõbeteg szakellátásban: kórlap, mûtéti beleegyezés, mûtéti leírás, decursus, zárójelentés. 2. Érintett társszakmákkal való konszenzus Gyermekgyógyászat. 3. Evidencia besorolás A ok szintjei Kód Szint Definíció A Erõsen megalapozott tudományos Többszörösen releváns, minõségi tudományos tanulmány, homogén eredményekkel B Közepesen megalapozott tudományos Legalább egy releváns, minõségi tanulmány vagy több adekvát tanulmány C Korlátozottan megalapozott tudományos Legalább egy adekvát tudományos tanulmány D Nem áll rendelkezésre megalapozott tudományos További információk szakértõi elemzése Author: Toimitus Article ID: inf04223 2005 Duodecim Medical Publications Ltd Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Hanyagtartásról Készítette: az Ortopédiai Szakmai Kollégium Szinonímák Helytelen testtartás Tartási kyphosis Kypholordoticus tartás I. Alapvetõ megfontolások 1. A protokollok alkalmazási / érvényességi területe Magyarország, ortopédiai betegellátó-hálózat. 2. A protokollok bevezetésének alapfeltétele Kiépült ortopéd szakorvosi hálózat. 3. Definíció A hanyagtartás a biomechanikailag helyes testtartástól eltérõ olyan tartási zavar, mely nem takar gerincbetegséget, hanem pusztán a testtartásért felelõs csontos és szalagos elemek fiziológiástól eltérõ állapota, valamint a testtartásért felelõs izmok elégtelen mûködésére vezethetõk vissza. A helyes testtartás az egyes testrészek egymáshoz viszonyított dinamikus egyensúlyi állapota, melyet alkati különbözõségek mellett -a testtartásért felelõs izmok állandó, szemmel