A PROPRIOCEPTIV TRÉNING SZEREPE A TÉRD SZALAGSÉRÜLÉSEINEK MEGELŐZÉSÉBEN

A PROPRIOCEPTIV TRÉNING SZEREPE A TÉRD SZALAGSÉRÜLÉSEINEK MEGELŐZÉSÉBEN Doktori értekezés Dr. Pánics Gergely Semmelweis Egyetem Sporttudományok Doktori Iskola Témavezető: Dr. Berkes István az orvostudományok kandidátusa Hivatalos bírálók: Dr. Kiss Jenő PhD Dr. Pap Károly PhD Szigorlati bizottság elnöke: Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Pavlik Gábor DSc Dr. Barabás Anikó CSc Dr. Apor Péter főorvos Budapest 2010

TARTALOM TARTALOM... 1 ÁBRÁK ÉS TÁBLÁZATOK... 4 RÖVIDÍTÉSEK... 6 1. BEVEZETÉS... 7 1.1. Irodalmi áttekintés... 12 1.1.1. Anatómia és propriocepció... 12 1.1.2. Nemzetközi sportsérülés epidemológia... 18 1.1.3. Térdsérülések megelőzésére használt módszerek a nemzetközi gyakorlatban... 24 1.1.4. A térd propriocepció lényege, mérési módszerei... 28 2. CÉLKITŰZÉS... 31 2.1. Hipotézis... 31 2.2 Kérdésfeltevés... 32 3.1. Térdsérülések epidemiológiai elemzése... 33 3.1.1. Retrospektiv vizsgálatok... 33 3.1.2. Prospektiv vizsgálatok... 34 3.2. A proprioceptív tréning hatása az élvonalbeli női kézilabdázók térd és boka ízületi helyzetérzékelésére.... 35 4. EREDMÉNYEK... 40 4.1. A retrospektiv vizsgálatok eredményei... 40 4.1.1. Az OSEI Sportsebészeti Osztályán 1991-2003 között fekvőbetegként kezelt sportolók térd sérüléseinek epidemiológiai vizsgálata.... 40 4.2. Prospektiv vizsgálatok... 45 4.2.1. A labdarúgás sérülések incidenciája az első magyar labdarúgó akadémián... 45 4.3. A proprioceptív szenzoros vizsgálat eredményei élvonalbeli kézilabdázóknál... 47 4.3.1. Térd ízületi helyzetérzékelés... 47 4.3.2. Bokaízületi helyzetérzékelés... 51 6. KÖVETKEZTETÉSEK... 61 6.1 Ajánlások... 62 7.ÖSSZEFOGLALÁS... 63 SUMMARY... 63 IRODALOMJEGYZÉK... 65 SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE... 83 2

FÜGGELÉK... 84 3

ÁBRÁK ÉS TÁBLÁZATOK Ábrák jegyzéke Ábra 1. Sportsérülések prevenciójának három szintje... 8 Ábra 2. Algoritmus a sportsérülések preventív eszközeinek bevezetésére.... 9 Ábra 3. Ízületi mechanoreceptorok szerepe az ízület sensomotoros kontrolljában.... 29 Ábra 4. A térdízületi helyzetérzékelés mérése.... 37 Ábra 5. A sérülések anatómiai hely szerinti megoszlása... 43 Ábra 6. Térdsérülések kor szerinti eloszlása... 44 Ábra 7. Sérülések a kézilabda idény során... 44 Ábra 9. Az intervenciós csoport és a kontroll csoport adatainak összehasonlítása a tréning bevezetése előtt.... 48 Ábra 10. Az intervenciós és a kontroll csoport adatai vizsgálat befejése utána.... 49 Ábra 11. Az átlagos abszolút becslési hiba változása az idő függvényében.... 51 Ábra 12. A prevenciós csoport intervenció előtti és utáni eredményeinek grafikus összehasonlítása.... 52 Ábra 13. Quatman valgus kollapsus mechanizmusa nőknél[160]... 55 Táblázatok jegyzéke Táblázat 1. A rizikó tényezők módositását célzó nemzetközi tanulmányok... 26 Táblázat 2. A térdsérülések incidenciáját csökkentő nemzetközi tanulmányok. 27 Táblázat 3. Az osztályon kezelt térdsérülések diagnózis és műtét szerinti megoszlása... 41 Táblázat 4. A sérüléskor betöltött átlagéletkor... 41 Táblázat 5. A sérültek sportág szerinti megoszlása... 42 Táblázat 6. Az osztályon kezelt térdsérülések diagnózis szerinti megoszlása... 42 Táblázat 7. Az osztályon kezelt térdsérülések műtét szerinti megoszlása... 42 Táblázat 8. Játékosok és sérülések posztok és láb dominancia szerinti megoszlása... 45 Táblázat 9. A sérülések fajta és testtáj szerinti megoszlása... 46 Táblázat 10. A prevenciós és a kontroll csoport proprioceptív szenzoros funkciójának irányok szerinti összehasonlítása a neurofacilitációs tréningprogram megkezdése előtt.... 48 4

Táblázat 11. A prevenciós és a kontroll csoport proprioceptív szenzoros funkciójának irányok szerinti összehasonlítása a neurofacilitációs tréningprogram megkezdése után.... 49 Táblázat 12. Az intervenciós és a kontroll csoport eredményeinek összehasonlitása. Intervenciós csoportnál Scheffe ANOVA teszt, kontroll csoportnál Wilcoxon-féle párositott teszt. p<0,05. Szignifkáns átlag differencia pirossal jelölve.... 50 Táblázat 13. A ízületi pozicióérzésben észlelt javulás a prevenciós tréning hatására(plató dőlési szöge: 7.5-25 ) (intervenciós csoport)... 52 5

RÖVIDÍTÉSEK ABH: ÁABH: ACL, LCA: BNO: ITB: JPS 4: LCP: OSEI: SD: SEM: Abszolút becslési hiba Átlagos abszolút becslési hiba Ligamentum cruciatus anterius, elülső keresztszalag Betegségek Nemzetközi Osztályozása Ilitibialis szalag Joint Position Sense 4, Ízület helyzetérzékelés 4 technika Ligamentum cruciatus posterius, hátsó keresztszalag Országos Sportegészségügyi Intézet Standard deviancia, szórás Standard Error of Measurement, a mérés standard hibája 6

1. BEVEZETÉS Mint gyakorló csapatorvos és ortopéd traumatológus szakorvos jelölt évek óta foglalkozom a térd szalagsérüléseivel. Szerencsés helyzetben vagyok, mivel a térdsérülések diagnosztikájának és kezelésének módszereit nagy tudású és tapasztalatú kollégáktól tanulhatom. A térd sérülései mindennapi feladatot jelentenek és személyes tapasztalatok szerzésére adtak lehetőséget. Tanulmányozva a hazai és nemzetközi irodalmat, úgy tűnt, néhány fontos probléma itthon, és külföldön sem megoldott, de kutatására adottak a lehetőségek. A szakorvosképzés során, illetve a keretorvosi tevékenységem kapcsán a térdsérülések konzervatív, illetve operatív kezelésének számos változatát ismertem meg. Betekintést kaptam a térdsérülések prevenciójával foglalkozó vizsgálatokba, megismerhettem külföldi módszereket, és nem utolsó sorban a kutatásához, kitűnő beteganyag is hozzáférhető volt számomra. Jelen dolgozat ezekről az alapokról indult és kollégáim segítségével elvégzett kutatások eredményéről számol be. A sportsérülések 27-50%-ban[1-7] érintik az alsó végtagot. A térdsérülések az összes sérülés kb. 13%-t alkotják: az alsó végtagon a bokasérülések (40%) után a második leggyakrabban sértett régió (25%)[8]. A teremlabdarúgás, birkózás és kézilabdázás térdsérülés incidenciája a legmagasabb.[9] A sporttal kapcsolatos térdelváltozások közül az ízület külső és belső szalagrendszerét érintő sérülések okozzák a legjelentősebb problémát, mivel ezek a struktúrák felelősek az ízület stabilitásáért. Súlyosabb formái a köznapi aktivitás csökkentésére kényszerítik a beteget, hosszú távon az ízület irreverzibilis degeneratív károsodásához vezetnek. Egy ilyen sérülés akár a sportoló karrierjének a végét is jelentheti. A térd szalagrendszerének sérülése komoly kihívás elé helyezi mind a sportolót, mind a sportsebészt, amit tükröz a témával foglalkozó széleskörű nemzetközi irodalom, amely magába foglalja az alapkutatás, diagnosztika, kezelés és megelőzés valamennyi részterületét.[10-21] A mai elvárásoknak megfelelő szofisztikált diagnosztikai és terápiás eljárások magas költségeinek ismeretében a hatékony prevenció egyértelmű gazdasági előnyökkel 7

is jár. Ezen felül a munkaképesség csökkenésének megakadályozásával pozitív hatások jelentkeznek, mind az egyén, mind a társadalom (nemzetgazdaság) szintjén.[22-25] Ábra 1. Sportsérülések prevenciójának három szintje Lysens a sportmedicinában a prevenció három szintjét definiálja.[26] (1. ábra) A térdsérülések primer prevenciója a térdsérülések megelőzése. A már kialakult károsodások hatásainak csökkentését célzó szekunder ill. tercier prevenció során már forrásigényesebb eszközöket és módszereket kell alkalmazni. Ezen utóbbi két szinten már nem várható el az eredeti anatómiai ill. élettani viszonyok helyreállítása. Bár a primer prevenció módszerei ismertek,[27-34], részben átfedésben is vannak a rehabilitációs eljárásokkal, jelenleg sem a hazai, sem a nemzetközi gyakorlat nem egységes alkalmazásuk szempontjából. Ezen eljárások sikerének mértéke a sérülések incidenciájának csökkenése. A hatékony prevenciós módszerek kidolgozásának lépéseit van Mechelen és munkatársai egy négypontos algoritmusban foglalták össze. (2.ábra)[35] 8

Ábra 2. Algoritmus a sportsérülések preventív eszközeinek bevezetésére. Véleményük szerint a hatékony prevenció a fenti lépések következetes alkalmazásával valósítható meg: Első feladat standardizált sérülés definíciók megalkotása és a sérülések incidenciájának megállapítása. A standardizált változók, és a kellően részletezett epidemiológiai adatok hiánya megakadályozza, hogy valós, bizonyítékon alapuló eredményeket kapjunk. Ez a fő akadálya a különböző vizsgálatok összehasonlításának is. Tudnunk kell azt is, hogy a kutatásban alkalmazott módszer a kutatásban szereplő mintán a leghatékonyabb. Ezért hasonló eredményeket csak az intervenciós csoporthoz hasonló körülmények mellett várhatunk. Fontos számításba venni, hogy az adott prevenciós módszert milyen sportágban vezetjük be. A sérülések általában több hatás eredőjeként, következnek be, azaz a legtöbb sérülés multifaktoriális. A legtöbb rizikófaktor nem társítható egy sérüléstípushoz. Az intrinsic és extrinsic faktorok más-más sérüléshez vezethetnek. A rizikótényezők nem, kor és játékszint szerint változhatnak. Ezért fontos az extrinsic és az intrinsic faktorok és azok kölcsönhatásának tisztázása. 9

A harmadik lépés a prevenciós intézkedések alkalmazása. Ezeknek a második pontban meghatározott etiológiai faktorokon és megismert sérülés mechanizmusokon kell alapulniuk. Számos rizikótényező ismert, melyekre különbözőképpen tudunk hatni. A megelőző intézkedések hatásának a vizsgálata, a sportsérülések incidenciájának ismételt meghatározását jelenti. Ezt a lépcsőt hajlamosak vagyunk sokszor elhanyagolni, valójában azonban ez bizonyítja a megelőző intézkedések hatékonyságát. E lépés kihagyásával nem állapítható meg a prevenció sérülésekre gyakorolt hatása. A fentiek alapján a primer prevenció céljának a térdsérülések gyakoriságának csökkentését kell tekinteni. Tudományos munkám során első feladatként a térdsérülések epidemiológiáját határoztam meg különböző csoportoknál. A Magyarországon a sportsérülések epidemiológiájával kapcsolatos munkák limitált számban születtek. Kutatásom előtt nem regisztrálták egy egészségügyi intézményben sem a sportolással kapcsolatos sérüléseket. Munkámmal ezt a hiányt is pótolni igyekeztem. Csapatorvosi munkám során lehetőségem nyílt több sportágban prospektív epidemiológiai vizsgálatok lefolytatására, többek között kézilabda és a labdarúgás területén is. A sérüléshez vezető rizikótényezőket a nemzetközi kutatásokban részletekbe menően vizsgálták. Munkám során próbáltam azokat kiválasztani, amit a prevenció rendelkezésre álló eszközeivel befolyásolni tudunk. Leginkább a neuromuscularis rizikótényezők tűntek ilyennek. Köztük a megváltozott mozgásminta,[36-38] megváltozott izom-aktiválódás[39, 40] és az elégtelen izomfeszesség[41, 42] javítható prevenciós tréning segítségével. Ezzel a céllal többen is kifejlesztettek speciális neurofacilitációs tréningeket, melyek alapjukban véve egymáshoz nagyon hasonlók: Teljes testsúlyterhelés mellett, egy vagy két lábon, statikusan vagy dinamikusan, vizuális kontroll mellett vagy nélkül (szem nyitva vagy csukva), fokozatosan egyre instabilabb felületeken, esetleg a figyelem megosztásával végeznek gyakorlatokat. Nyilvánvalóan egy ilyen tréning során az igénybe vett izomcsoportok, is erősödnek. A tréningnek - bár az egyensúly megtartására vonatkozólag már kimutatták pozitív hatását [43, 44] - befolyását az ízületi 10

pozícióérzésre (sem a térd, sem a boka vonatkozásában) eddig nem tudták bizonyítani. Mégis e módszernek világszerte elterjedt neve: proprioceptív tréning. Az OSEI Sportsebészeti Osztályán kezelt térdsérültek rehabilitációjában ezt a tréninget évek óta, magas színvonalon, rutinszerűen alkalmazzák. A nemzetközi irodalomban az általunk, a rehabilitációban alkalmazott gyakorlatokat, igen bíztató eredményekkel használják a sérülés megelőzésben.[28-32, 34, 45] A módszer prevencióban való valódi hatékonyságának és lehetséges hatásmechanizmusának igazolása kézenfekvő és gyakorlati szempontból is fontos lehetőségnek tűnt. A térd proprioceptív szenzomotoros működésének vizsgálatára elsődlegesen az ízület-helyzetérzékelést és a kinesztéziát használják, de mindkét vizsgálati módszernek számos válfaja létezik. Céljaimnak legmegfelelőbb módszer kiválasztásához számos szempontot kellett szem előtt tartani. A megfelelő ízület repozíciós teszt kiválasztásában olyat választottam, ami ismételhető, és pontos eredményt ad. Mivel méréseimet intézetünktől távol végeztem, olyan mobil mérési módszer kellett választanom, ami megfelelt ennek a körülménynek. Legmegfelelőbb módszernek a JPS 4 [46] technika bizonyult. Az irodalmi adatok alapján ez a mérési módszer a leginkább elfogadott az ízület helyzetérzékelés vizsgálatok közül. 11

1.1. Irodalmi áttekintés 1.1.1. Anatómia és propriocepció Az emberi térd az egyik legkomplexebb rendszer az emberi testben. Sejtek milliói alkotják melyek feladata, hogy felfogják, átvigyék, és elosszák a nem ritkán hatalmas terhelést a femur, tibia, patella és fibula között évtizedeken át, megőrizve azok homeosztázisát[47, 48]. A számos aszimmetrikus komponens, mint a femur kondilusai, keresztszalagok, meniscusok több mint 320 millió éves múltra tekintenek vissza. Kialakulásuk az első szárazföldi végtaggal rendelkező gerincesek megjelenésre tehető[49]. 1.1.1.1.Femorotibialis ízület Az ízület alkotásában a comb- és a sípcsont vesznek részt. 1.1.1.1.1Csontos anatómia A medialis térd kompartment szorosabb mint a lateralis, és ezért kevésbé tolerálja a tibio-femoralis transzlációt és rotációt. Ez magyarázhatja a medialis meniscusok gyakoribb sérülését. A medialis femur condylusnak kisebb az anteroposterior átmérője, mint a lateralisnak, a lateralis transzverzális síkban is szélesebb. A medialis condylus szélessége csaknem állandó, míg a lateralis keskenyebb hátul. A femur két condylusa mind sagittalis mind frontális irányban kisebb sugarú görbülettel bír, mint a tibia condylusainak vájulata. A konkáv medialis tibia plateu egy szorosabb ízületet alkot a medialis meniscussal és a medialis femur condylussal. A lateral tibia plateau enyhén konvex, így incongruensnek tűnik a femur condylus alakjával, de ez a konvex felszín a femur condylusnak nagyobb visszagördülést tesz lehetővé flexió alatt. A nagyobb lateralis femur condylus felszín, és a konvex a latealis tibia plateau az oka a screwhome mechanismusnak, ami az extensio végső fázisában a femur relatív berotációját jelenti rögzített tibia-hoz képest. A tibia felszíne kb. 10 fokot lejt hátrafelé. Ahogy a térd 12

behajlik futás közben ez a szög teszi lehetővé, hogy a tibia plateau párhuzamos legyen a terhelő felszínnel. Enélkül a térd előre lejtene funkcionális helyzetben, ami instabilitáshoz vezetne. 1.1.1.1.2.Meniscusok Mind elől, mind hátul mind pedig a condylus oldalán egy-egy ék alakú terület marad szabadon, amit az ízület rostporcos meniscusai töltenek ki. A meniscusokat három részre osztjuk elülső szarv, test, hátulsó szarv. A medialis meniscusnak folyamatos és kevésbé mobil kapcsolata van tokkal mint a lateralis meniscusnak. A lateralis meniscusnak a tokkal való összenövésben és vérellátásban a popliteus ínnál van egy folytonosság megszakadása.[50] Mindkét meniscus passzívan követi a femurt a flexió során. A lateralis meniscus kétszer akkora távolságot tesz meg, mint a medialis (11mm vs 5mm)[51] A megnövekedett mozgáshoz egy lazább meniscotibialis szalag kapcsolat szükséges. A kötöttebb medialis meniscus kapcsolat lehet a magyarázata a medialis meniscus, különösen annak hátsó szarvának gyakoribb laesiojára. A meniscusok számos funkciója ismert; mint a terhelés elosztásban való közreműködés[47], rezgéscsillapítás, feszülés csökkentés, extrém flexió és extensio során ízületstabilizálás, és felszíni porcsíkosítás.[52] 1.1.1.1.3.Intercondyler régió Ez a terület tartalmazza a femoralis intercondyler notch-ot, a tibialis eminentia-t, mindkét keresztszalagot, és a meniscusok elülső és hátsó szarvát. Ez a terület a rotáció tengelyében helyezkedik el, így a központi sarkpontnak is szokták nevezni. Az eminencia képezi a sarkpont alapját, támogatva és stabilizálva a femurt a flexió alatt. Ez a stabilizálás különösen számottevő a flexió középső tartományában, amikor a tengelyre ható terhelés nagy és az oldalszalagok lazák. Ez magyarázhatja az osteochondritis dissecans tipikus előfordulási területét, a mediális femur condylus külső teherviselő vonalán. 1.1.1.1.4. Hátsó keresztszalag 13

A legtöbb szerző úgy gondolja, hogy a hátsó keresztszalag az elsődleges szalagos támogatója a központi sarkpontnak.[53, 54] Ezt az elülső keresztszalaghoz viszonyított nagyobb vastagsága[55] és ereje[56] is alátámasztja, sőt helyzete jobban egybeesik a térd rotációs tengelyével.[57] A szalag egy posteromedialis és egy anterolateralis kötegből áll. Extensio alatt posteromedialis, flexio alatt az anteromedialis rostok feszülnek meg. Teljes flexio során mindkét köteg egyenlően feszes. A medialis condylus lateralis felszínéről eredve hátrafelé haladva tapad az eminentia mögött. Két meniscofemoralis szalag kapcsolódik hozzá, elölről a Humphry, hátulról a Wrisberg szalag. A Humphry szalag flexio alatt feszes, míg a Wrisberg extensio alatt. Mindkettő feszes a tibia berotációjakor, és befolyálja a hátsó asztalfiók tesztet. Ezért ezt a vizsgálatot a tibia neutrális és kirotált pozíciójában is el kell végezni[58]. 1.1.1.1.5. Elülső keresztszalag. Ugyanúgy, mint a hátsó keresztszalag ízületi tokon belüli, de extrasynovialis képlet. Három kötegre oszlik, amit a tibialis tapadása határoz meg.[59] Az extensio végső fázisában a szalag mindegyik rostja feszes. Nagy flexionál a hátsó rostok ernyednek, az anteromedialis rostok a postierolateralis rostokra csavarodnak. Az elülső keresztszalag elsődleges korlátja a tibia anterior translatiojának és a másodlagos korlátja a varus és valgus erőknek. 1.1.1.2. Patellofemoralis ízület A patella az ízület mechanizmusában nem vesz részt, és mechanikai szerepe szerint a comb feszítő erejét a tibiára közvetítő csiga. 1.1.1.3.Térdízület tokja Az ízületi tok hátul közvetlenül a femur condylusai felett ered és összenőve a meniscusok hátsó részével a tibia condylusainak széléhez tapad. Hátul az ízületi tokot egy darabon egy izom (m.popliteus) helyettesíti. Oldalt a combcsont porcfelszínének 14

szélén ered, szorosan összenőtt a medialis meniscussal, a lateralis oldalon is, de csak ennek elülső részén. Elől a facies patellarison szélén eredve először felfelé türemkedik (bursa suprapatellaris), a patella az innen lefelé boltosuló tok ablakába van mintegy beleillesztve, végül a tibia condylusainak elülső szélén tapad. 1.1.1.4. Extraarticularis szalagok 1.1.1.4.1. Anterior régió A patella ín az extensor apparátus meghosszabbítása. Sok szerző ligamentum patellae ként utal rá. Valójában azonban a m.vastus medialis, lateralis és a rectus femoris által alkotott ín, ami a patella előtt folytatódva a tuberositason tapadnak. 1.1.1.4.2.Mediális régió A medialis oldalszalag felületesen fekszik az ízületi tokhoz képest, a medialis femur condyluson ered, és az ízületi vonaltól 6-9 cm-re distalisan tapad a tibia metaphysisen, a pes anserinuson. A medialis oldalszalag az elsődleges korlátja a térdre ható valgus erőnek. A medialis oldalszalag alatt a tok szalagja található, ami elülső, középső és hátsó részre oszlik. Egy kis bursa található az oldalszalag és a tok között. Az ízületi tok középső részét a mély medialis oldalszalagnak is szokták hívni, szerepe ugyanis a valgus erővel szembeni másodlagos védelem. 1.1.1.4.3.Lateralis régió Az iliotibialis szalag (ITB) a distalis meghosszabbítása a tensor fascia lata-nak. Az ITB egy rostja ferdén a patellán tapad. Az ITB a tibia lateralis tuberculumán elülső és hátsó felén ered. 0-30º flexionál extensorként 40-145º flexio között flexorként funkcionál. A lig.collaterale laterale zsinegszerű önálló szalag, amely a femur epicondylus lateralisától a fibula fejének csúcsához feszül ki. Elsődleges szerepe a varus erő elleni védelem. 15

1.1.1.5. Izmok A quadriceps négy izomból épül fel: rectus femoris, vastus intermedius, vastus lateralis és vastus medialis. Ez a négy izom a quadriceps ínban tapad a patella felső pólusán. A vastus medialis és lateralis emellett direkt lábakkal is tapad a patellan. Funkciójuk a térd extensioja koncentrikus kontrakcióban. Excentrikus kontrakcióban a decelerátorként és rezgés csillapítóként funkcionál. Működésük során fontos hogy egymással egyensúlyban fejtsék ki funkciójukat, ellenkező esetben a patella subluxatiós tendenciáját okozhatják az erősebb oldal felé. A quadriceps izom a hátsó keresztszalaggal szinergista módon megakadályozza a tibia posterior translátióját. Evvel ellentétes hatású a hamstring izomzat, ami az elülső keresztszalaggal képez szinergista párt. A hamstring izomzat a térd flexora, a semitendinosus, a semimembranosus és a biceps femoris izmok alkotják. A pes anserinus a közös inas tapadása a sartorius, gracilis, semitendinosus izmoknak. A pes anserinus izmait egy közös berotátornak és flexornak gondolják, mely védelmet nyújt az anteromedialis rotációs instabilitás ellen. A semimembranosus 5 ponton tapad a térd posteromediális részén. Funkciója így szerteágazó; megfeszíti a lig.popl.obliq.-t és így stabilizálja a térdet flexióban. A medialis meniscus hátsó szarvát hátrahúzza flexióban, megelőzve becsípődését a femur és a tibia közé. A m. biceps femoris egy rövid és egy hosszú fejjel tapad, a hosszú fej a fibula fejen, illetve a lateralis oldalszalagban. A rövid fej a linea aspera-ban ered és egyrészt az izom hosszú fejében, másrészt a hátsó tokban tapad. Funkciója a térd flexiója illetve a lateralis meniscus hátsó szarvának visszahúzása flexióban. A popliteus izom a tibia hátsó felületén ered. Tapadása a lateralis femur condylus, a lateralis meniscus hátsó szarva és a fibula fej között oszlik meg. Az izom dinamikus funkciója a tibia berotációja és a lateralis meniscus hátsó szarvának visszahúzása, statikus funkciója a másodlagos védelem a rotációs varus és hyperextensios erők ellen. A gastrocnemius izom a medialis és lateralis femur condylusról ered. A két has az Achilles ínban egyesülve tapad a calcaneuson. Működése során segít a térd flexióban, bár elsődleges feladata a láb plantar flexiója. 16

1.1.1.6.Neuroanatomia 1.1.1.6.1.Motoros beidegzés A n.femoralis, n.tibialis és n.peroneus ami elsődlegesen beidegzi a térd körüli izmokat. A n.femoralis két ágra oszlik. Az elülső ága lead két bőrágat és két izomágat (pectineus, sartorius). A hátsó ág egy bőrágat és az összes izomágat a quadricepshez. A n.tibialis a gastrocnemiust, a soleust a popliteust, a semimembranosust. a semitendinosust és a biceps hosszú fejét látja el. A n. peroneus közös ága két részre oszlik, és beidegzi a biceps femoris rövid fejét. 1.1.1.6.2. Sensoros beidegzés A n.femoralis idegzi be a térd proximális medialis negyedét (n.cutaneus femoris medialis). A n.saphenus az alsó végtag mediális oldalát idegzi be. Infrapatelláris ága idegzi be a bőrt, a subcutist, a tokot. A térd lateralis oldalát a n.cutaneus femoris lateralis látja el proximálisan distalisan a n.suralis bőrága. Magának a térdízületnek a beidegzését a n.obturatorius végága, a n.tibialis, n.peroneus, n.saphenus látja el. Ruffini receptor végződéseket találhatunk a tokban, a keresztszalagokban, meniscusokban az oldalszalagokban.[60] A végződéseknek mechanikai ingerlésre alacsony küszöbbel reagálnak, az adaptációja lassú. Így valószínűleg ez a végződés a statikus ízületi pozíciót, intraarticularis nyomást, és az ízületi rotáció nagyságát és sebességét jelzi. A Paccini testek a tok mélyebb rétegeiben, keresztszalagokban, oldalszalagokban, extraarticularis és intraarticularis zsírpadokban és a medialis meniscusban helyezkednek el. A végződés a mechanikai stressre alacsony küszöbbel rendelkezik, ellentétben a Ruffini végződésekkel gyorsan adaptálódik. A végződés a lassulásra és a gyorsulásra nagyon érzékeny, így az dinamikus mechanoreceptorként viselkedik. A Golgi végződések a keresztszalagokban, az oldalszalagokban és a meniscusokban találhatóak. Lassú az adaptációjuk és teljesen inaktívak a mozgó ízületben. Magas ingerküszöbük miatt valószínűsítik, hogy az ízület extrém helyzeteiben aktiválódnak. Szabad idegvégződések az egész ízületben előfordulnak. Normál körülmények között némák, azonban aktiválódnak, ha az ízület szövete 17

mechanikai vagy kémiai veszélynek van kitéve. Az idegvégződések körül számos chemoreceptor található, amely egyes ionok illetve gyulladásos mediátor által aktiválható. Szintén itt kell megemlitenünk az izomorsókat, melyek az ízület egész mozgástartománya alatt aktívak. A tudatosuló proprioceptiv információ a tractus dorsolateralison míg a tudattalan a spincocerebellaris pályákon halad magasabb központok felé. 1.1.2. Nemzetközi sportsérülés epidemiológia 1.1.2.2. Epidemiológiai alapfogalmak és a sérülés definíciója Az epidemiológia tudománya a betegségek és a kóroki tényezők, valamint az egészséggel kapcsolatos tulajdonságok és események előfordulását, eloszlását, összefüggéseit vizsgálja populációs szinten a lakosság egészségének javítása érdekében. Az egyes állapotok adott populáción belüli időbeli előfordulási gyakoriságának jellemzésére két alapvető mérőszám használatos. Az egyik a prevalencia, mely figyelembe veszi a vizsgált elváltozásnak a megfigyelt populációban mind a tárgyidőszak kezdetekor fennálló, mind az alatt újonnan kialakuló eseteit. Egy sérülés időbeli gyakoriságának a vizsgálatára alkalmazható másik mutató az incidencia, mely a vizsgált időszak alatt a megfigyelt populációban csak az újonnan megjelenő esetek számát jelenti. Mivel feltételezzük, hogy az idény elején a sportoló nem sérült, és a sérülések az idény során keletkeznek, az akut sportsérülések epidemiológiájában elsősorban az incidenciát használják a gyakoriság jellemzésére.[61] A túlterheléses sportsérülésekre nagyságára pedig éppen a prevalencia ad pontosabb információt.[62] A sportsérüléseken belül egy bizonyos sérüléstípus, esetünkben a térd sérülések incidenciája három különböző módon mérhető. A legegyszerűbb mérőszám az adott sportág(ak)ban egy bizonyos időszakban (rendszerint 1 év) előforduló összes sérülések százalékában adja meg az adott sérülés incidenciáját: x = Nx 100 / N ahol Nx := adott időszakban kialakult testtáj-specifikus sérülések száma 18

N := ugyanezen időszakban kialakult összes sérülés száma x := testtáj-specifikus sérülések aránya az összes sérülés százalékában A testtáj-specifikus sérülések gyakoriságának másik használatos mértékegysége az adott időszak alatt adott sportág(ak)ban résztvevő k számú főre eső sérülések számát írja le: Nk = (Nx k) / N ahol Nx := adott időszakban kialakult testtáj-specifikus sérülések száma k := az incidencia értelmezését segítő szorzó, rendszerint 10 hatványa N := a vizsgált sportban résztvevő populáció létszáma Nk := k számú főre eső sérülések száma Gyakorlatban rendszerint egy év (vagy szezon) alatt 1000 főre eső sérüléseket írunk le a fenti képlet segítségével, amely ez esetben így alakul: Nk = (Nx 1000) / N ahol Nk mértékegysége: 1/1000fő/év. Bár a fent leírt két incidencia-mutató más-más információt hordoz, egyik sem alkalmas különböző gyakorisággal sportolók, ill. különböző hosszú szezonnal bíró sportok sérülési adatainak összehasonlítására. Emiatt vezették be a harmadik incidenciamutató alapjául szolgáló sportexpozíció fogalmát, ami egy személy adott sportban való egy órás részvételét jelenti.[35, 63-65] A sportexpozíció figyelembevételével Chambers[64] képletét de Loës és Goldi[63] a következőképen módosította: IFR = (Nx k) / (N h y) ahol: Nx := az egy év alatt kialakult (testtáj-specifikus) sérülések száma k := az incidencia értelmezését segítő szorzó, rendszerint 10 3 vagy 10 4 19

N := a vizsgált sportban résztvevő populáció létszáma h := az egy főre jutó heti átlag sportexpozíció (órákban) y := egy éven belül a szezon hossza (hetekben) IFR := sportexpozíció-alapú incidencia (Injury Frequency Rate) Az incidencia (IFR) mértékegysége a k együttható függvényében változhat: ha k=10 4, akkor: 1/10000expozíció/év ha k=10 3, akkor: 1/1000expozíció/év Az epidemiológiai vizsgálatnak standardizált sérülésdefiníciók az alapjai, ilyen definíciók felállításával a nemzetközi irodalomban is több helyen találkozunk. Amikor a sérülések incidenciáját vizsgáljuk, először a sérülést kell definiálni. A sportsérülés egy általánosságban használtfogalom. Az irodalom áttekintése során sokáig nem volt egyetértés abban, hogy mit tekintünk sportsérülésnek, egy szemponttól eltekintve, hogy a sérülés sportban való részvételtől származik[66]. Néhány tanulmányban, azt tekintik sérülésnek, amiért biztosítási igényt jelentenek be, máshol a sérülés az, amit egy kórház sürgősségi vagy traumatológiai osztályán kezelnek.[67] Ha biztosítási, illetve kórházi sérülés-adatbázist vizsgálunk, sok súlyos, főleg akut sérüléssel találkozunk, míg a kevésbe súlyos, illetve túlterheléses sérülések nincsenek rögzítve, ezt nevezi az irodalom a jéghegy csúcsa [35] jelenségének. A legutóbb megjelent tanulmányokban a sérülés az, ha a sérült nem tud részt venni a sérülést követő edzésen, mérkőzésen.[5-7] Ez a definíció is rejt magában buktatókat. Először is használata az edzések és mérkőzések gyakoriságától függ. Az a játékos, aki kétszer edz egy héten, nagyobb eséllyel gyógyul meg a következő edzésig, mint aki naponta edz. Másodszor, egy sérült játékos részt vehet az edzésen, de az edzésmunkája ilyenkor könnyített. Harmadszor, az edzésen illetve a mérkőzésen való részvétel más tényezőktől is függhet, mint az megfelelő orvosi ellátáshoz való hozzáférés, illetőleg a mérkőzés fontossága. Végül a sérülés definíció sportág specifikus, például egy törött ujj miatt nem biztos, hogy egy labdarúgó kihagy egy mérkőzést, de biztos, hogy kézilabdázni nem tud. Az Egyesült Államokban használt National Athletic Injury Registration System (NAIRS) sérülésnek azt tekinti, ami korlátozza a sporttevékenységet legalább a 20

panaszok megjelenését követő napon [35]. Ez már egy kicsit precízebb meghatározás, de nem oldja meg a fent említett problémákat. Az Európa Tanács sérülés definíciójához szükséges legalább egy a következő feltételekből: 1, csökkenés az edzésterhelésben illetve intenzitásban, 2, orvosi vizit, 3, kedvezőtlen szociális vagy gazdasági hatás.[68] Ez tűnik a legkimerítőbb sérülés definíciónak, azonban ezt ritkán használják.[69] Szorosan kapcsolódik a sérülés definíció témaköréhez a sérülés súlyossága. Általánosságban a súlyosságot a sérülés miatt a sportolásból kihagyott napok számával határozzák meg. Az irodalomban általánosan elfogadott, hogy 1 hétnél rövidebb kihagyást könnyű, 1-4 hétig tartót közepesen súlyos, 4 hét hosszabb kihagyást súlyos sérülésnek minősítik.[70-72] A sérülés típusának és helyének a hangsúlyozása mellett fontos megkülönböztetni a sportbalesetet a túlterheléses sportártalmaktól. A legtöbb szerző a túlterheléses sérülés definíciót ismertnek és megkérdőjelezhetetlennek írja le. Azonban alapvető különbségek vannak a túlterheléses sérülések arányában (6%,[73], 9%[72], 34%[74]) ami azt valószínűsíti, hogy különböző definíciókat használtak. Lüthje és tsai[73] a túlterheléses sérülést olyan fájdalom szindrómának írja le, ami a vázizomrendszerben jelentkezik bármilyen ismert trauma, betegség, deformitás, anomália bekövetkezte nélkül, a fizikai aktivitás alatt. Van Mechelen ajánlása szerint sportbaleset az, amit egy makrotrauma hoz létre, míg a túlterheléses sérüléseket sorozatos mikrotraumák eredményezik. [75] A sérülések rögzítését befolyásolja maga regisztráló személy is. Crossman és tsai bizonyították, hogy az orvosi vizsgálóhoz képest a sportolók alulbecsülik a sérülés jelentőségét.[76] A sérüléseket kérdőívek, személyes kikérdezés és fizikális vizsgálat segítségével regisztrálhatjuk. Az adatgyűjtést retrospektív illetve prospektív módon végezhetjük el. Napjainkra a prospektív vizsgálatokat egyértelműen előnyben részesítik, ugyanis a retrospektív vizsgálatok megbízhatóságát beárnyékolja a felejtés következtében jelentkező pontatlanság. [77, 78] Érdekes megemliteni, hogy Flørenes mtsai épp az ellenkezőjét találták a snowboard és sí világkupa sérüléseinek regisztrálása során. Itt a legpontosabb sérülésregisztrációs módnak a retrospektív interjú bizonyult.[79] 21

1.1.2.1. Sportsérülések ellátásával foglalkozó egészségügyi rendszerek adatai Reprezentatív, nagy mintával dolgozó kutatásokat az Egyesült Államokban[80], Ausztráliában és az Európai Unióban[81] végeztek. Adataikból kiderül, hogy az USA-ban több mint 6000 haláleset történik évente sportbaleset miatt. Ez az összes halálozás 4,1%. A sürgősségi részlegeken ellátott sérülések 11% sportsérülés[2], az 5-24 év közötti populáció a sérülések 68%-ért felelős. Ezeknek a sérüléseknek az évi ellátási költsége több mint 500 millió USD. A gyermekek között a sportsérülések incidenciája 91,2 sérülés/1000 gyerek[82]. Az egész populációra nézve a sportsérülés incidencia 25,9 sérülés/1000fő, aminek a 64% érinti a 4-25 éves korosztályt. A férfiak 68%-t szenvedték el a sérüléseknek. A leggyakrabban kosárlabdában (14,4%) sérültek, az ezt követő sportágak a kerékpár az amerikai foci. Európában gyermekeken végzett vizsgálat során a fiúknál a labdarúgás és a kosárlabda, a lányoknál a röplabda és a torna volt a sérülések között a vezető sportág. A sérülések 4% igényelt hospitalizációt[81]. A sérülések több mint 38%-ban az alsó végtagot érintették, húzódás és rándulás (31%) volt a vezető sérülés típus ezt követték a törések. Más tanulmányban[80] a térdsérülések a leggyakoribb sportsérülések 21%. A térdsérülések incidenciája 0,389 sérülés/1000 expozíciós óra. A nők kétszer olyan gyakran szenvednek operációt igénylő térdsérülést, és ez a térdsérülés kétszer gyakrabban következik be non-kontakt szituációban mint a férfiaknál.[83] Érdekes megjegyezni, hogy a kérdőíves módszerrel, nagyjából másfélszer annyi sérülést regisztráltak, mint a sürgősségi osztályok adatain alapuló National Electronic Injury Surveillance System All Injury Programmal. 1.1.2.2. Kézilabda sérülések nemzetközi adatai 6 nagy kézilabda torna adatainak az elemzése a következő eredményt mutatta. Sérülés incidencia 108 sérülés/1000 játékóra, ill. 1,5 sérülés/mérkőzés. Leggyakrabban az alsó végtag sérült (42%), amit a fej (23%) a felső végtag (18%) és a törzs (14%) követ. A leggyakoribb diagnózis a fej kontúzió (14%) és a bokaficam (8%) volt. A sérülések többsége kontakt szituációban történt. A sérülés miatt átlagosan kihagyott idő 22

27/1000 játékóra volt.[7] A sérülések 65% szabálytalanság követkeménye, ezek 70%-t szankcionálta a bíró. A sérülés szám a nőknél magasabb, de sérülések miatti kihagyás viszont a férfiaknál volt magasabb.[5] Egyes irodalmi adatok szerint sportbalesetek 93%-ban mig sportártalmak 7%-ban felelősek a kihagyásért.[84] A sérülés miatt a játékosok 7% kerül kórházba[85]. 1.1.2.3. Labdarúgó sérülések nemzetközi adatai A legkoherensebb és nemzetközi irányelveknek leginkább megfelő irányelveket a FIFA illetve az UEFA által vezetett vizsgálatokban használják, ezért én is ezekre a munkákra összpontosítottam. A sérülések incidenciája nagy világeseményen 88,7 sérülés/1000 mérkőzés óra (2,7 sérülés/mérkőzés). A sérülések testtáj szerint a következő gyakoriságot mutatják: 17% boka, 16% comb, 15% fej-nyak, 12% térd. A sérülések többsége (58%) kontúzió. A sérülések többsége (61%) kezelése nem igényel edzés illetve mérkőzés kihagyást. A sérülések 86% kontakt szituációban következik be. A nem kontakt sérülések aránya a futsalban a legmagasabb (25%). A kontakt sérülések 56% szabálytalanság következménye, az összes sérülés 34% történik játékvezető által is szankcionált szabálytalan szituációban. Érdekes eredmény, hogy a legkevesebb sérülés a nők világbajnokságán, míg a legtöbb az U20-s világbajnokságon történt. A futsal eredményeit nem tartalmazta ez a statisztika. A futsalban kétszer gyakoribbak a sérülések, mint a nagypályás férfi labdarúgásban.[5, 6, 86] Az ifjúsági korú labdarúgók sérüléseinek a több mint a fele mérkőzésen történik. A sérülések incidenciája 4,8 sérülés/1000 játékóra, háromszor gyakrabban szenvednek mérkőzésen sérülést mint edzésen (11,2 ; 3,9sérülés/1000 játékóra)[87] Egy játékos átlagosan 0,6[88] -2,2 [87] sérülést szenved szezononként. A sérülés következtében 21,9 napot hiányoznak. Az irodalomban megoszlanak az adatok, hogy melyik poszton a legnagyobb a sérülés kockázata, a sérülések incidenciája a kor előrehaladtával lineárisan nő.[88] Más adatok szerint nincs különbség a korcsoportok között.[87] A legtöbb sérülést a domináns oldalukon szenvedik el, és ez a sérülés 79-90%-ban az alsó végtagot érinti. Ebből a leggyakrabban sérült terület a comb[87]. A sérülések nagy része lágyrészeket érinti 76%. Külön említést érdemel, hogy a térdsérülések 28% szalagsérülés, ezek 85% belső oldalszalagot érinti. Leghosszabb kihagyás az 23

osteochondralis rendellenességek miatt következik be[87]. A sérülések 34% következett non-kontakt szituációban következik be.[88, 89]. 1.1.3. Térdsérülések megelőzésére használt módszerek a nemzetközi gyakorlatban A legtöbb megelőzést szolgáló módszer különböző edzés programokon keresztül érvényesíti hatását. Nem találtunk olyan kutatást, ami a cipő talpának és a pálya felületének módosításán keresztül vizsgálja a sérülések incidenciájának csökkenését. Néhány szerző térd rögzítők sérülést megelőző hatásáról számol be[90], míg mások ellentmondásos eredményeket kaptak.[91, 92] Az irodalomban fellelhető prevenciós programok inkább neuromusculáris tréning módszerekre helyezték a hangsúlyt, melyek célja volt, hogy megváltoztassák a befolyásolható neuromuscularis és biomechanikai rizikó faktorokat. Számos ilyen program ismert, amit különböző, főleg pivot csapat sportágakban alkalmaznak.[32, 93-96] A rizikó faktorok hatásának csökkentése különböző módokon lehetséges. Ilyen a sérüléshez vezető helytelen technika megváltoztatása, a proprioceptiv tréning, nyújtás, pliometrikus edzés, megfelelő quadriceps és hamstring arány elérése és a törzs izomerősítés. A legtöbb tanulmányban alkalmazott program tartalmazza ezeket az elemeket[28, 93, 94, 97-103], az azonban nem tisztázott, hogy külön-külön milyen arányban játszanak szerepet a sérülésmegelőzésben. Megváltoztatható rizikófaktor a talafogás rossz technikája[29, 93, 94, 98, 100, 104], hirtelen irányváltás helytelen kivitelezése, ilyenkor fontos a mozdulatra való adekvát motoros felkészülés, illetve az egy lépéses decelerációs technika helyett a háromlépéses technika alkalmazása.[105, 106]. Jelentős rizikófaktor a fáradtság, mely szintén befolyásolható[107, 108]. Nyland és mtsai bizonyították, hogy a hamstring izomzat fáradása térd mozgás-kontroll deficithez vezet.[109] Több kutatás igazolta, hogy a combhajlító izomcsoport egyedül és a quadriceps izomzattal co-aktivációban jelentős szerepet tölt be az elülső keresztszalag sérülés megelőzésében. A hamstring izomcsoport excentrikus erősítése jobb hatásfokú mint a koncentrikus erősítés.[110, 111]. A glutealis izomzat kulcsszerepet játszik a medence stabilizálásában, a csípő és térdízület megfelelő helyzetének biztosításában az egy lábon állás állapotában. [112] A postero-lateralis csípő izomzat (adductorok, extensorok és kirotátorok) relatív gyengesége az antero-medialis izomcsoportokhoz (flexorok, adductorok) képest 24

megnövekedett csípő flexioval társul, ami jelentősen gátolja a glutealis izomzatot, hogy stabilizálja a csípőt és biztonságos csípő és térd pozíciót biztosítson. A medence előre billenése szintén hozzájárulhat a térd valgus kollapsusához. Ezt a helyzetet eredményezi a m.erector spinae és a csípő flexorok kötöttsége és rövidülése, a hasizomzat megnyúlása és gyengesége. Ezért fontos a hasizomzat, lumbális paraspinális és a glutealis izomzat erősítése, a csípő flexorok és a hát extensorok nyújtása. A következőkben rövid áttekintést nyújtok a nemzetközi irodalomban található jelentősebb, térd sérülések megelőzését vizsgáló munkákból. (1-2.táblázat) Hivatkozás Chimera mtsai.[113] Paterno mtsai. [102] Lephart mtsai. [114] Myer mtsai. [101] Célzott rizikófaktor Izomaktiválód ás egyensúlyának megbomlása Stabilabb tartás, segíti a sportmozgások hatékonyabb és biztonságosab b kivitelezését Károsodott neuromuscular is és biomechanikai mechanizmus közrejátszik a térdízület dinamikus stabilitásának csökkenésében Izom koaktiváció egyensúly zavara, megnövekedett aktivációs idő csökkent izomerő, rossz talajfogás Minta 18 női labdarúgó és gyeplabda játékos 41 női labdarúgó, kosárlabdázó, és röplabdázó 27 női labdarúgó és kosárlabdázó 53 női labdarúgó, kosárlabdázó, röplabdázó Tréning protocol Pliometrikus edzés heti 2 alkalommal 20-30perc 6 hétig Előszezonban 6 hétig 90perc heti 3 alkalommal egyensúly, csípő és törzsizomzat fejlesztés. Pliometrikus, és erőedzés 8 hét pliometrikus edzés és erőfejlesztés 6 hét heti 3x 90 perc pliometrikus gyakorlat, törzs és erő, egyensúly, gyorsaságfejle sztés Eredmény Javuló térd extensor izomerő, és a fokozott csípő és térd flexió a feladatok végzése közben Javuló egylábas hop test, nagyobb térd flexios szög, csökkent valgus és varus tengelyállás a talajfogáskor Megjegyzés Pollard mtsai Fokozott csípő 18 női Szezon alatt Csökkent Kevés Javuló csípő adductor élőaktiváció, javulás az adductorabductor izomcsoport koaktivációjában Szignifikánsan jobb térdízületi stabilitás a sagittális síkban, javuló tartási stabilitás A csípő izomzat aktivációja segítheti az alsó végtag helyes tengelyállásán ak a megőrzésében Csipőmedencetörzsizomzat erősítés, javíthatja a dinamikus egyensúlyt Javuló neuromusculár is és biomechanikai adaptáció Összetett program sokrétű előnyökkel jár 25

[115] berotáció, adductio, térd valgus kollapsus talajfogáskor Holcomb mtsai[116] Myer mtsai. [117] Chappell and Limpisvasti [118] Megváltozott izokinetikus hamstring/qua driceps izomerő arány Fokozott térd abdukció a talajfogáskor Dinamikus térd valgus, fokozott térd és csípő flexió a talajfogás pillanatában labdarúgó (14-17 év) 12 női labdarúgó 27 női labdarúgó és kosárlabdázó 30 női labdarúgó és kosárlabdázó 20perc edzés előtt nyújtó, 3 erőfejlesztő, 5 pliometrikus, 3 aglity gyakorlat Előszezonban 6 héten át heti 4 alkalommal 2 féle izolált hamstring erősítés 7 hétig heti 3 alkalommal végzett neuromusculár is tréning 6 hétig heti 6 alkalommal törzserősítés, egyenúlyfejles ztés, ugró és pliometrikus edzés (10 gyakolat 10-15 perc) csípő berotáció és nagyobb csípő abdukció a talajfogáskor Jobb funkcionális excentrikus hamstring/ koncentrikus quadriceps izomerő arány Csökkent térdabdukciós szög Jobb ugró teljesítmény, csökkent valgus a térdízületben a talajfogáskor Táblázat 1. A rizikótényezők módosítását célzó nemzetközi tanulmányok elemszámú minta Tréning hatására megnövekedett excentrikus hamstring izomerő Csökkent térd abdukció a talajfogáskor A fejlődés nem volt konzisztens Hivatkozás Caraffa mtsai[96] Hewett mtsai[100] Heidt mtsai[119] Soderman mtsai. [32] Célzott rizikófaktor Alsóvégtag propriocepció és dinamikus egyensúly Hamstring erősítés Sérülés veszélyes mozdulatok elkerülése Alsóvégtag propriocepció és egyensúlyfejleszt és Minta 600 hivatásos és félhivatásos labdarúgó 366 női labdarúgó, kosárlabdáz ó, röplabdázó 300 női labdarúgó 221 félhivatásos női labdarúgó Tréning protokoll Előszezoni heti 5 alkalommal 20 perces proprioceptiv tréning plusz szezon alatt heti 3 alkalommal 6 hetes neuromusculár is tréning 60-90 perc heti 3 alkalommal 7 hetes előszezoni kondicionáló, pliometrikus erőfejlesztő edzés 7 hónap, heti 3 alkalommal 10-15 perc Eredmény LCA sérülések szignifikáns csökkenése Csökkent a nonkontakt LCA sérülések száma Sérülés incidencia csökkent Nincs hatás Megjegyzés Kontakt/nonkontakt sérülések nincsenek elválasztva, eszközigény Az edzést végző női sportolók LCA sérülés aránya férfiakéval azonos Alacsony mintaszám Eredménytele n 26

Junge mtsai.[120] Mandelbau m mtsai[94] Pfeiffer mtsai[93] Engebretse n mtsai[28] Gilchrist mtsai[[98] Steffen mtsai[103] Edző és játékos elméleti és gyakorlati oktatás a sérülés megelőzésről Megfelelő talajfogás oktatása puha talajfogás Talajfogás, és gyorsítás technikája Előző sérülés hatására csökkent boka, térd, hamstring és ágyék funkció Neuromuscular kontroll, megfelelő technika Izom aktiválódás egyensúlyának megbomlása, térd valgus kollapsus 194 férfi labdarúgó 14 csapatból 5,703 női labdarúgó 2 szezonon keresztül 1439 női labdarúgó, kosaras, röplabdázó 508 férfi labdarúgó 1435 női labdarúgó 2092 női labdarúgó Prevenciós program + elméleti oktatás Heti 2-3 alkalommal 20 perc összetett program a bemelegítés részeként 9 hét heti két alkalommal 20 perc összetett program 10 hét heti 3 alkalom az előszezonban Szezon alatti 12 hét bemelegítés részeként összetett program 8 hónap 15 perc összetett program 6.7/8.5 sérülés/1000óra edzés az intervenciós/kontr oll csoportban 88 és 74% csökkenés a két szezonban A non-kontakt LCA sérülések aránya 0,167/0.078/1000 óra az intervenciós/kontr oll csoportban Nem csökkent a sérülés kockázat 41% LCA sérülés csökkenés Nincs csökkenés Keresztszalagr a vonatkozó adatok nincsenek külön feltűntetve A résztvevők informált bevonása Nem volt elég az expozíciós idő, hogy detektálják a csökkenést az intervenciós csoportban Gyenge komplience Pályán alkalmazott propriocepció s gyakorlatok Alacsony komplience Táblázat 2. A térdsérülések incidenciáját csökkentő nemzetközi tanulmányok Az általunk is alkalmazott prevenciós tréning jótékony hatását számos tanulmány vizsgálta.[29, 44, 121-127] A tréninget 2 hétig minden edzés elején bemelegítésként végezték a játékosok, utána heti egy alkalommal. Különös figyelmet fordítottak térd- és bokamozgások megfelelő sérülést elkerülő kivitelezésére, ugrás, futás és földet éréskor. A csapatokat dynairrel és matraccal látták el, amin a propriocepciót fejlesztő gyakorlatokat végezték.[104] Hasonló módszert alkalmaztak Németországban is: 1. felvilágosítás a tipikus sérülés mechanizmusról 2. egyensúly-fejlesztő gyakorlatok, 3. ugró gyakorlatok[124] 27

1.1.4. A térd propriocepció lényege, mérési módszerei A propriocepció a helyzet és mozgás érzékelésével kapcsolatos, írta Sherrington 1906-ban. Lephart és munkatársai[128] szerint a pontosabb meghatározás a helyzet és mozgás érzékelés mellett a testre és a testrészekre ható erők és a gravitáció érzékelését is tartalmazza. A szükséges ingerület az ízületekben, izmokban, inakban és a bőrben elhelyezkedő perifériás mechanoreceptorokban keletkezik. A proprioceptiv szenzoros funkció több és többféle receptor szimultán stimulációjától függ. Az afferens idegek által közvetített ingerületek a központi idegrendszer több szintjén kerülnek feldolgozásra.[129] A központi idegrendszer feladata az afferens jelek integrációja, és ezáltal egyrészt az akaratlagos mozgást irányító motoros parancsok szabályozása a jobb motoros teljesítmény elérése érdekében, másrészt az ízületi stabilitáshoz hozzájáruló nem akaratlagos motoros válaszok kiváltása. Ezt az egész, a központi idegrendszer által irányított komplex funkciót nevezzük szenzomotoros kontrollnak. Bár erre a folyamatra vizuális és vesztibuláris ingerek szintén egyértelműen hatnak, ortopédiai szempontból mégis jelentősebb a perifériás mechanoreceptorok (proprioceptorok) szerepe.[129] Az ízületi stabilitás fenntartásában felelős folyamatokban egymást kiegészítve játszanak szerepet dinamikus és statikus komponensek. A szalagok, ízületi tok, porc, csontos geometria alkotja a statikus (passzív) rendszert. A dinamikus rendszert az ízületet áthidaló izmok neuromotor feedforward és feedback szabályozó mechanizmusa alkotja. Amíg az ízületi receptorok direkt izomreflexek kiváltásában betöltött funkciója egyelőre nem tisztázott, addig szerepük a γ motoneruronok és a supraspinalis motoros programok befolyásolásában alapvető. Riemann[130] és mtsai szerint a supraspinalis szabályozás az a terület, ahol a legnagyobb jelentősége lehet a prevenciós és rehabilitációs programoknak. (3. ábra) 28

Ábra 3. Ízületi mechanoreceptorok szerepe az ízület sensomotoros kontrolljában. A pöttyözött vonalak olyan szerepekre mutatnak, amik léte nem tisztázott[131] Az ízületi sérülés, az alkotóelemek szakadása parciális deafferentációhoz vezet, a mechanoreceptorok károsodása miatt. Ez gátolja a normál neuromuszkuláris kontrollt, ami csökkenti az ízületi stabilizációs funkciót, kóros mozgásokhoz vezet, majd az ízület progresszív leépülését okozza.[129, 132] A térdízület propriocepciójának mérési módszereit Beynnon és munkatársai a következőképpen foglalták össze[46]. Az ízület vizsgálatára az ízület helyzetérzékelés és a kinesztéziai vizsgálata alkalmas. Az ízület helyzetérzékelés vizsgálatnál a beállított flexiós index szög eltalálásának pontosságán alapul (az alanynak a beállított flexiós szöget reprodukálnia kell). Az index szög beállítása történhet passzívan, izom munka nélkül[133-136], de beállítható aktívan is.[137]. Számos megközelítést használnak az index szög beállitásához. Vizuális analóg használatával[138], aktívan a másik lábhoz viszonyítva, aktívan a vizsgált lábhoz viszonyítva[134, 140] passzívan a másik lábhoz viszonyítva 29

Szintén különbséget találunk abban, hogy mérik az egyezést az index szög és a beállított szög között, mennyi ideig kell megtartani a beállított szöget, és milyen szögsebességet alkalmaznak a beállításnál. A beállított szöget mérhetik gonimeterrel, videó felvétel elemzésével. A beállítási szögsebesség legkisebb értéke 2º/s volt a különböző kutatásokban. Különbség van az ízület helyzetérzékelés vizsgálatoknál számított értékek felhasználásában is. Három különböző értéket mértek: valódi hibát [137, 142], abszolút hibát (ABH), és a hiba variációt[143]. Az abszolút hiba csak az eltérés nagyságát határozza meg irányát nem. A hiba variációja az alany becsléseinek pontosságát mutatja, és a valódi hiba szórásaként határozható meg. Mindhárom értéknek különálló jelentősége van az ízületi helyzetérzékelés leírásában, de nyílván egymástól nem függetlenek teljesen. A kinesztézia vizsgálata inkább konzisztens képet ad. A vizsgálatokban az alany ül, lábát egy külső eszközhöz rögzítik. Lábát nem láthatja, és a térdét 0,5º/s szögsebességgel nyújtják vagy hajlítják. A mért érték, az a kiindulási szöghöz képest mért szögtartomány, ahol az alany már érzékeli a flexiós (vagy extensiós) elmozdulást. A szerzők vizsgálatuk során a kinesztézia mellett az ízület helyzetérzékelést mérő technikák közül ún. JPS 4 technikánál mért abszolút becslési hibát (ABH) ismételhetőnek és pontosnak találták. Újabb kutatások összehasonlították az ízület helyzetérzékelés vizsgálatához használt technikák közül a 2D videó analízist, isokinetikus dynamometert, és az általunk használt goniometert. Ülő helyzetben mind a dynamometerrel mind a goniométerrel kapott eredmények között jó illetve kitűnő korrelációt találtak és ajánlják a vizsgálat elvégzéséhez.[144] 30