A felnőttkori atópiás dermatitis: epidemiológia, provokáló faktorok és prognózis, klinikai tünetek és differenciáldiagnózis. Adult atopic dermatitis

Átírás

1 BŐRGYÓGYÁSZATI ÉS VENEROLÓGIAI SZEMLE ÉVF DOI /bvsz A felnőttkori atópiás dermatitis: epidemiológia, provokáló faktorok és prognózis, klinikai tünetek és differenciáldiagnózis Adult atopic dermatitis PÓNYAI GYÖRGYI DR. Semmelweis Egyetem Bőr-, Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika, Budapest ÖSSZEFOGLALÁS Az atópiás dermatitis (AD) prevalenciája világszerte emelkedik. Bár elsősorban még mindig a gyermekeket érinti, a bőrtünetek egyre több betegnél perzisztálnak felnőttkorban, vagy ekkor manifesztálódnak először. A felnőttkori forma prevalenciája átlagosan 3%-os. Klinikumát főként a bőrszárazság, a hajlati lichenfikáció, valamint elsősorban az arcra és nyakra és kézre lokalizáló tünetek jellemzik. Morfológiai variánsok közül a pruriginosus forma a leggyakoribb. Szerző az irodalmat áttekintve, ismerteti a felnőttkori atópiás dermatitis epidemiológiai adatait, a tüneteket kiváltó és fenntartó környezeti és egyéb tényezőket (nem, társadalmi statusz, kórokozók szerepe, urbanizációs hatások, migráció, stressz, kontakt környezeti és aeroallergének) és jellemző klinikai formáit. Kitér a ritkább morfológiai variánsokra, a differenciáldiagnózisra és a prognosztikai faktorokra is. Kulcsszavak: atópiás dermatitis felnőttkori provokáló faktorok epidemiológia SUMMARY The prevalence of atopic diseases is increasing both in children and adults worldwide. Atopic dermatitis (AD) is a chronic inflammatory disease among children, but the skin symptoms may persist in adulthood. In some cases the symptoms manifest only in later decades (adult onset AD). The prevalence of adulhood AD is 3%, dry skin, flexural lichenification, head and neck dermatitis, hand dermatitis are typical. Author reviewes the literature, collecting the most and less known environmental factors, including gender and family structure, social status, aero- and contact environmental allergens, psychosocial stress, migration, infections, and personal home environment. The typical clinical forms and rare subtypes of adulthood AD, the diffrencial diagnosis and the known important prognostic factors are also discussed. Key words: adulthood atopic dermatitis environmental factors prognostic factors epidemiology Az atópiás dermatitis krónikus, individuális lefolyású kórkép. Etiológiája már sok tekintetben feltárt, ismert genetikai determináltsága, és az, hogy megjelenését, perzisztálását számos faktor befolyásolhatja. Patogenezisének alapja a genetikai hajlam révén manifesztálódó bőr-barrier funkciózavar, illetve komplex immunregulációs eltérések. A bőrtünetek ezek talaján, különböző környezeti provokáló faktorok hatására jelennek meg. Klinikailag a bőr szárazsága, kifejezett viszketés, a tünetek élénk gyulladásos exacerbatioja, később pedig lichenifikálttá, krónikussá válása jellemzi. A betegek nagy részében kisgyermekkorban először a dermatitis alakul ki, melyet később követhetnek a légúti tünetek (rhinitis allergica, asthma bronchiale) (1-7). Az AD típusosan csecsemő- illetve kisgyermekkorban kezdődik, később is elsősorban a gyermekeket érinti, a bőrtünetek pubertás után jelentősen enyhülnek, akár meg is szűnnek. Az esetek egy részében azonban továbbra is fennállnak, illetve néhány év után, a korábbitól eltérő lokalizációban és morfológiával recidiválnak. A betegek néhány százalékában megfigyelhető, hogy előzmény nélkül, csak a felnőttkorban jelennek meg először, utóbbi esetben sokszor differenciáldiagnosztikai problémákat okozva. A bőrtünetek felnőttkori fennmaradását, recidiváját bizonyos tényezők valószínűbbé teszik, ezért fontos ezek azonosítása, majd lehetőség szerinti elkerülése (1, 3, 8-17). A felnőttkori atópiás dermatitis előfordulása, prognózisa Az atópiás dermatitis prevalenciája gyermek- és felnőttkorban is világszerte nő (3, 4, 7, 13, 15, 18-22). A legmagasabb prevalencia ráta Észak- és Nyugat- Európában, Ausztráliában és Afrika modernizálódó részein jellemző, de napjainkban a korábban még alacsony értékekeket mutató Kelet-Európában, Kínában és Közép-Ázsiában is emelkedő ten- Levelező szerző: Pónyai Györgyi dr. ponyai.gyorgyi@med.semmelweis-univ.hu 218

2 denciát mutat (10, 11, 14, 15, 20, 22). A felnőttkorban is perzisztáló atópiás esetek növekvő száma, az először csak felnőttként bőrtüneteket mutató betegek csoportjának megjelenése, valamint a Föld különböző részein élő populációkat célzó vizsgálatok ismételten szükségessé teszik az AD, és ezen belül a felnőttkori forma diagnosztikus kritériumainak revideálását. A néhány évtizeddel ezelőtt még csak gyermekkori betegségként számon tartott AD-t az újabb adatok tükrében ma már élethosszan fennálló, variábilis klinikai formákkal jelentkező kórképnek kell tekintenünk (6, 10, 19, 22). A felnőttkori AD prevalenciája átlagosan 1-3%, de akár 10% feletti is lehet (7, 8, 10, 12-14, 23-29). Mivel a fejlett országokban a gyermekkori AD prevalenciája már 15-30%-os, a közeljövőben a felnőttkori esetszám egyre jelentősebb növekedésével kell számolnunk, még akkor is, ha a betegek egy része tünetmentessé válik a pubertás után (7, 8, 10, 12-14, 19, 23-31). A felnőttkori AD jellegzetességeit vizsgáló tanulmányok értékelésénél figyelembe kell venni, hogy nem egyformán értelmezik a felnőttkort (15, 18, illetve 20 év felett), és a diagnosztikus kritériumok sem alkalmazhatók mindenütt egységesen. Különösen problematikus a diagnózis, ha a betegnek nagyon súlyosak, atípusososak, vagy csupán kis területre (pl. kezek) lokalizálódnak a bőrtünetei. A vizsgált célpopulációk is nagyon változatosak: a felnőttkori AD előfordulását, jellegzetességeit afrikai farmereken és japán hivatalnokokon egyaránt felmérték (13, 15, 20, 24, 28). Afrikai dermatológusok például szükségesnek tartanák az általánosan használt Hanifin-Rajka kritériumok (16, 32) afrikai régióra történő adaptálását (15). Az atópiás gyermekek 30-50%-ánál az atópiás bőrtünetek regrediálnak az általános iskolás évek alatt. Más adatok szerint 30-60%-uk adolescens kor után is mutat tüneteket és ezek felnőttkorban is recidiválnak (6 9, 11, 13, 19, 24). Az elmúlt évek eredményei szerint az AD valójában sokkal hoszszabb lefolyású kórkép, klinikai formái jóval változatosabbak és sokkal kisebb arányban ég ki, mint azt korábban feltételezték. Általánosságban elmondható, hogy minél később jelennek meg az első bőrtünetek, annál jobb a prognózisa (30). Az AD gyermekkoron túl is megmaradó típusára hajlamosítanak a korai kezdetű súlyos klinikai forma, az elsősorban nyakra-arcra lokalizált tünetek, az I-es és II-es bőrtípus fényérzékenységgel társultan, atópiás betegség a családban, a női nem és az egyéni anamnézisben meglévő asthma bronchiale, vagy allergiás rhinitis. Rizikófaktor a beteg kórtörténetében az oralis allergia syndroma, a nikkel szenzitivitás, az állatszőr allergia, és az élelmiszer kiváltotta bőrtünetek (5, 6, 12, 13, 19, 30). A filaggrin-gén mutáció jelenléte jellemzően súlyosabb és tartósabban recidiváló dermatitissel függ össze. Főként azon betegeknél tapasztalták, akiknél az AD korai kezdetű, felnőttkorban is recidivál és allergiás rhinitissel, illetve asthma bronchialeval szövődik (12, 33-36). Az, hogy a korai, illetve késői kezdetű, vagy perzisztáló AD-t valójában milyen mértékben határozza meg a filaggrin mutáció jelenléte, az utóbbi időben is kutatások tárgya (5, 37, 38). A felnőttkori megjelenés esélyét emellett befolyásolják az öregedéssel kapcsolatos hormonális változások, az idős bőr barrier-zavarai, az immunrendszer adaptív funkcióinak romlása, a T sejt funkció életkor-függő változásai, a Th2-Th1 egyensúly eltolódása, az immuntolerancia csökkenése és az életstílussal összefüggő különféle környezeti tényezők is (10). Fontos, hogy nem csak a súlyos klinikai formák, de középsúlyos vagy enyhe esetek is perzisztálhatnak és ennek tükrében feltételezhető, hogy a gyermek és felnőttkori AD prevalencia adatai valójában az ismertnél jóval közelebb állnak egymáshoz (5, 6, 11, 12, 22). Az AD minden előzmény nélkül kezdődhet felnőttkorban is ( adult onset AD), melyet önálló klinikai formaként a 2000-es évek eleje óta vizsgálnak. Ezekben az esetekben jellemzően 20 és 40 éves kor között jelentkeznek az első bőrtünetek (de akár még 70 éves kor felett is előfordulhat). Ez az atópiások 2-10%-át érinti (2, 6-8, 12, 15, 30, 36, 39). A perzisztáló és a de novo esetek számának növekedése a jövőben új klinikai alcsoportok kialakítását teheti majd szükségessé (2, 6, 10, 24, 40, 41). A felnőttkori AD provokáló faktorai Az AD előfordulását, lefolyását, epidemiológiáját vizsgáló tanulmányok számos, a felnőttkori forma bőrtüneteinek provokálásában, vagy fenntartásában szerepet játszó faktort azonosítottak. Ezek ismerete a prevenció szempontjából lényeges (11, 22). A bőrtünetek gyermekkoron túli fennmaradására a nők hajlamosabbak, míg a felnőtt férfiaknál inkább a légúti panaszok (asthma, allergiás rhinitis) dominálnak. A kevés testvér kis létszámú család, mint provokáló faktor, a felnőttkori formánál is fellelhető, így az első gyermekek, illetve az egykék hajlamosabbak tüneteiket a felnőttkorra is átvinni, illetve náluk nagyobb valószínűséggel jelenik meg de novo AD (18, 19, 24, 30, 40). A családszerkezettel, a testvérek számával összefügg a gyermekkorban kiállt fertőzések száma, melyek protektív hatását sokan vizsgálták. A higénia-hipotézis szerint a kisgyermekkori fertőzések és a korai találkozás bizonyos mikrobiális produktumokkal kedvezően modifikálja az immunrendszer érését a Th1 irányba, ezáltal csökkentve az AD kialakulásának valószínűségét. A kisgyermekkori fertőzések csökkent száma, vagy a Th1 polarizációs szignálok (endotoxinok) hiánya, a Th2 túlsúly miatt, az atópiás betegségkör (ezen belül a dermatitis) kialakulására hajlamosítanak (42, 43). E teória a rendszeres kisgyermekkori fertőzések és a nagycsalád protektív szerepét hangsúlyozza, és bár szerepét kezdetben alapvetőnek vélték, az utóbbi években többször megkérdőjelezék jelentőségét (18, 20, 44). Egyes kórokozók, így a Staphylococcus aureus, a Trichophyton és felnőttekben főként egyes Malassesia fajok (M. obtusa, M. globosa, M.restricta) a felnőttkori AD bőrtüneteinek kiváltásában etiológiai faktorként szerepelnek, sőt felelősek lehetnek egy esetleges terápiarezisztencia kialakulásáért is. Malassesia speciesek elleni specifikus IgE antitestek gyakran kimutathatók atópiás betegek szérumában, különösen azoknál, akik a fej-nyak dermatitis tüneteivel rendelkeznek (13, 31, 45). Az atópiás bőrön jelentős számban kolonizálódó Staphylococcus aureus olyan toxinokat (szu- 219

3 perantigéneket) termel, melyek a gyulladásos válaszreakció modulálását eredményezik. Direkt barrier károsító hatásuk révén negatívan hatnak a ceramid szintézisre, közvetlen T sejt választ váltanak ki a Th2 válasz fokozásával és Treg funkció módosítással, aktiválják a gyulladásos sejteket és hízósejt degranulációt idéznek elő. A receptorok kötődési érzékenységének modulálása utján felelősek a szteroid rezisztencia kialakulásáért is. A bőr barrierfunkcióinak regenerálása, viszszaállítása, illetve a lokális gyulladáscsökkentő terápia mielőbbi megkezdése AD-ben felnőtteknél is alapvető, mert ez önmagában is képes csökkenteni a bakterialis kolonizáció mértékét (14, 25, 37, 46-49). Felnőttkori AD-ben jellegzetes rizikófaktor a magas társadalmi státusz és képzettség, sőt már önmagában a foglalkoztatottság is. Munkanélkülieknél, alacsony képzettségűek körében ritkább az AD. Ez azonban magyarázható azzal is, hogy a jobban szituáltak már enyhébb tünetekkel is orvoshoz fordulnak, kényelmesebb otthonaikban több a provokációs faktor (kárpitok, szőnyegpadló-háziporatka, fűtés okozta száraz levegő, melegvíz) és általában kisebb létszámú családban élnek (14, 15, 19, 20, 27). Ezzel összefüggésben, az urbanizációs hatások kiváltó faktorként leginkább a fejlődő országok (Nigéria, Etiópia) felnőtt atópiásait érintik. Az AD-t provokáló, nagyvárosi életmódot jellemző tényezők a kényelmi szolgáltatások (melegvíz, fűtés), háziállatok lakáson belüli tartása, az új pollenexpozíciót jelentő, eltérő flórájú környezet, illetve az új építésű házak és iparosodás (15, 20). A migrációs folyamatokat vizsgáló tanulmányok szerint a bevándorlók között az új környezet és életmód hatására az AD incidenciája akár már egy generáció alatt igazodik a befogadó országéhoz. Szubklinikus ató - pia esetén például nedves klímáról szárazabbra költözve, de novo manifesztálódhat az AD. A látens genetikai prediszpozíció klinikai megnyilvánulását az új allergének, a saját, protektív parazita-kollekció hátrahagyása, vagy egyes vírusok T sejtfukciót moduláló kóroki szerepe is kiválthatja (20, 24, 40, 50). A ruházat anyaga felnőtteknél az egyik legfontosabb és leggyakoribb provokáló faktor: a gyapjú, az angóra, a moher, illetve a műszál különösen gyakori irritánsok (23, 24). Az egyéb irritációs mechanizmusok is nagyon fontosak az AD szempontjából, mert a barrierzavar fokozásával kiválthatják a tünetek megjelenését. Lappangó hajlam esetén így akár egy sajátos életszituáció (pl. kismamák kézekzemája gyakori kézmosás által) is előhívhatja az AD tüneteit (11, 14). A kontakt allergének vonatkozásában kétirányú a folyamat: a szenzibilizáció az AD tüneteit súlyosbítja, de a barrierfunkció elégtelensége miatt az atópia is hajlamosít a túlérzékenység kialakulására. Kontakt környezeti allergének közül a fémek, az illatanyagok és a lanolin a leggyakoribb felnőtt atópiásoknál. A szenzibilizáció foglalkozáshoz, tisztálkodószerek, kozmetikumok és különféle externák használatához kötődik. A partner által használt smink, parfüm, arckrém, make-up is lehet kiváltó tényező. Egészségügyi személyzet esetében, a kéz tünetek hátterében szóba jön a latexre, illetve a fertőtlenítőszerek alkotóira kialakuló reakció. Lokális szteroid mellett romló vagy terápiarezisztensnek látszó tünetek esetén a szteroidra, vagy az externa segédanyagára kialakult szenzibilizáció lehetősége is felmerül. (3, 7, 13, 23, 24, 40, 51-54). Az UV fényt jellemzően jó hatásfokkal alkalmazzák az atópiás dermatitis terápiájában. Provokáló faktorként ritkán, elsősorban Japánból közölték. Feltehető, hogy egyes atópiásoknál a jellemzően tavasszal-nyáron jelentkező, UV provokáltnak vélt bőrtünetek hátterében valójában valamilyen pollen kontakt-expozíció, egyéb más, fotoszenzitivitáshoz vezető ok (pl. gyógyszerszedés) áll, de szóba jön az izzadság és leégés provokáló hatása is (14, 23, 55). Ha felnőtt atópiásnál a bőrtüneteket a levegővel érintkező bőrfelületeken észleljük, akkor az aeroallergének kiváltó szerepe igen valószínű. Ezek közül leggyakoribb a poratka, egyes pollenek és az állati epithelek. A poratkák közül Közép-Európában a Dermatophagoides pteronyssimus és a Dermatophyagoides farinae a legfontosabb. Allergénjeik a székletükből és az atka testéből származnak, exogén proteázaik révén képesek tovább rontani az AD bőr egyébként is zavart barrier funkcióját. Az atka elkerülésére fontos a tapéta és padlószőnyeg mellőzése, párnák és paplan rendszeres mosása, ún encasing termékekkel (1-5μm átmérőjű partikulumok kiszűrésére is alkalmas anyagok) való bevonása, a fekhely porszívózása, a hőmérséklet 20C, a páratartalom 50% alatt tartása (3, 13, 20, 21, 23, 51, 52). Állati epithel szempontjából főként az állatorvosok, gondozók és laboratóriumi dolgozók, valamint a hobby-állattartók érintettek. Ha klinikailag releváns az állati epithel szenzibilizáció, akkor szükséges elkerülni az állatot, illetve megválni a házikedvenctől. A macskák a kutyáknál nagyobb problémát jelentenek, mert allergénjük az állat távozása után hosszabb ideig jelen van a lakótérben, így ilyen esetben nem várható azonnali javulás (20, 51, 52, 56, 57). Az állati eredetű aeroallergének kerülése különösen nehéz, ha a beteg családtagoknál, munkahelyen állattal találkozik, vagy olyan személlyel, aki az allergént saját ruházatán, bőrén, haján hordva kontaktnak minősül (57). A gyermekkori formával szemben, a klasszikus IgE mediált ételallergia felnőttkori AD-ben nem jellemző provokáló faktor. A felnőtt AD betegeknek csupán 1-2%-nál köthetők a bőrtünetek valamely élelmiszeri iránti túlérzékenységhez, sokkal gyakoribb viszont az oralis allergia syndroma (OAS) előfordulása (58-64). A folyamatban a pollenérzékenység alakul ki először, ezt követik az élelmiszerekhez kapcsolható tünetek. Ezekre az oralis régióban jelentkező, a keresztreagáló gyümölcs, zöldség illetve fűszer elfogyasztása utáni bizsergés, viszketés, oedema utal (14, 23, 59-63). Az ételek bőrtüneteket provokáló szerepe felnőtteknél gyakran biogén aminokban gazdag ételekhez (káposztafélék csokoládé, kakaó, belsőségek) kötődik, ilyenkor ilyen irányú diéta javasolt. Konkrétan igazolt élemiszer-túlérzékenység hiányában, egyéb, (divat)diéták alkalmazása felesleges, mert hiányállapotokhoz is vezethet (6, 13, 61-63). A pszichés tényezők szerepe felnőtt atópiásoknál igen jelentős. A felnőttkori AD és a depresszió, szorongás összefüggése már évtizedek óta ismert. Stresszes, nehezen uralható szituációk fellobbanthatják az atópiás tüneteket, örömteli életesemények protektív hatásúak lehetnek. A probléma elsősorban a nőket érinti (13, 23, 65-69). A pszichés terhe- 220

4 lést a felnőtt betegek több mint 60%-a jelöli meg bőrtüneteket provokáló faktorként (12, 67-69). A stressz atópiásoknál a perifériás vérben átmeneti eosinophil szám emelkedést vált ki, emelkedik az IgE, az IFN és IL-5 szintje is, míg a kortizolé csökken. Egészséges kontrollokhoz képest a citokin és hormonális profil is megváltozik (70). Maga a betegség is szerepelhet stresszorként. A bőrtünetek (különösen az arcon és a kézen) párkapcsolati, egzisztenciális problémákat válthatnak ki. Az atópiások életminőségét összességében a kínzó pruritus és a vakaródzási kényszer rontja leginkább. Ez igen gyakran okoz álmatlanságot, koncentráció-problémákat, szociális izolálódást. Adott esetben hasznos pszichiáterhez, pszichológushoz irányítani a beteget, a bőrgyógyászati kezelést autogén tréninggel, különféle relaxációs technikákkal, viselkedés-, család-, csoport-, illetve művészeti terápiával kiegészíteni (23, 69). Ha egy beteg elégedetlen az orvosi ellátással, fél egyes gyógyszerek mellékhatásaitól, vegy esetleg csupán kíváncsi, sokszor az alternatív módszerek felé fordul (30, 39, 41, 71-73). Felnőtt atópiások körében az alkalmazott módszerek közül leggyakoribb a homeopátia, az akupunktúra, a különféle masszázsok és a gyógynövények teák, kapszulák, krémek, olajok, inhalációs spray-k formájában. Az akupunktúrát, hipnózist, illetve a hagyományos medicina hidratáló, zsírozó báziskrémeivel végzett masszázsokat egyes betegeken a viszketés csökkentésében hatásosnak találták, ám ezekben az esetekben nem elhanyagolható a relaxáló, stresszoldó hatás sem. Az alternatív terápiák valódi eredményessége ismeretlen, viszonylag kevés és kis beteglétszámú vizsgálat áll rendelkezésre. Nagy részük hatása a placebóval egyenértékű, de, különösen avatatalan terapeuták kezében vagy minden kontrollt nélkülöző alkalmazásnál veszélyes mellékhatásokkal (hepatotoxicitás, dilatatív cardiomyopathia, szenzibilizáció) is kell számolni használatuk során (39, 71-73). A felnőttkori AD klinikai jellegzetességei A felnőttkorban is tünetes atópiásokat extrinsic ( IgE type ) és intrisic ( non-ige type ) csoportokba oszthatjuk, melyek közül az extrinsic a nagyobb létszámú. Az életkor előrehaladtával azonban e csoport tagjainak száma csökkenni kezd, és különösen azok közül, akiknél csak felnőttkorban (akár időskorban) jelentkeztek először az AD tünetek, már többen tartoznak az intrinsic típusba (6-10, 13). A felnőttkori AD klinikai tüneteinek megjelenési formái az enyhén száraz bőrtől és időnként jelentkező viszketéstől egészen a súlyos, szinte állandóan fennálló erythrodermáig terjednek. A gyermekekhez hasonlóan, a tünetek itt is általában a késő ősztől kora tavaszig tartó időszakban recidiválnak, vagy válnak kifejezettebbé (7, 20, 12, 14). A betegek döntő többségének enyhék vagy közepesen súlyosak a bőrtünetei, generalizált forma 10-12%-ban fordul elő. A nemek arányát tekintve, 65 év felett jellemzővé válik a férfi dominancia. A de novo csoportba tartozók egy részénél hirtelen, gyorsan erythrodermába torkolló klinikai esetekkel is találkozhatunk (10, 13, 31, 74). A diagnózisban felnőttek esetében is a Hanifin-Rajka féle kritériumok használatosak, Ozkaya megfigyelése szerint a bőrtünetek súlyossága arányos a betegnél megtalálható minor kritériumok számával (14, 24). A bőrtünetek lokalizációja flexurális, emellett sokszor érintik a kezeket, nyakat, arcot és a szemhéjakat is. Idősebb atópiásokon a hajlati lokalizáció dominanciája azonban szinte teljesen eltűnik és a klinikai képet testszerte a száraz bőr és a viszketés uralja. A pruritus a leggyakoribb és a betegeket leginkább zavaró tünet, mely a kora esti, illetve az éjszakai órákban a legsúlyosabb (1, 2, 10, 16, 24, 27, 75). Ritkábban, hajlati érintettség nélkül, nummularis, follicularis, vagy prurigos tünetek alakulhatnak ki (12, 16, 24, 76). A sebborrhoea jellegű tünet az arc, illetve a fejbőr erythemájában, száraz hámlásában, viszketésében, lichenifikációjában nyilvánul meg (7-12, 24). A kéz-ekcema felnőtteknél sokszor az egyetlen maradványtünet, az esetek mintegy felében ennyi marad meg a gyermekkori atópiából. A de novo forma kizárólag ebben az egy lokalizációban is manifesztálódhat: a kéz bőre kifejezetten száraz, ehhez kezdetben az ujjak lateralis felszínén, később az egész kézen vesiculák és dermatitis társulnak (10-13). A fej-nyaki erythema, szemhéjviszketés és dermatitis, következményes hyperpigmentáció, lichenifikáció a felnőttkori atópia típusos tünete, sokkal gyakrabban fordul elő, mint gyermekkorban (6, 10, 14, 31). Kiváltó okként felmerült a lokális kortikoszteroidok kontroll nélküli használata, lokális Malassezia kolonizáció (M. obtusa, M. globosa) szerepe, externákra, illetve kozmetikumok komponenseire adott hyperszenzitiv reakció, valamint az UV expozíció hatása is (31, 45, 55). Az externák segédanyagai (illatanyag, színezék vagy tartósítószer) is provokálhatják az arcra, nyakra, szemhéjra vagy a periorbitalis régióban lokalizált tüneteket (7, 27, 51, 77, 78). A facialis erythema mellett szintén gyakori a Hertoghejel (a szemöldökök lateralis részének hiánya) és a Dennie- Morgan infraorbitalis redő. Ritkább, de jellemző tünet a palmaris erythema, a kéz és láb dermatitise, és az akár izoláltan megjelenő anogenitális viszketés, dermatitis és következményes lichenifikáció. Nőknél gyakran fordul elő mamillaekzema, a cheilitis pedig mindkét nemnél megfigyelhető (10-12, 75, 79) (1. táblázat). 1. kéz és láb dermatitis 2. fej és nyak dermatitis + pigmentáció 3. kéz-ekcema 4. ajak-ekcema 5. nummularis mintázat 6. pruriginosus tünetek 7. generalizált dermatitis erythroderma 8. körömeltérések 9. palmaris erythema 10. anogenitalis dermatitis 11. nőknél mamillaekcema 1. táblázat A felnőttkori atópiás dermatitis jellemző klinikai tünetei 221

5 A felnőttkori AD differenciáldiagnózisa A bőrgyógyászati differenciáldiagnózisban a súlyos, kiterjedt, erythrodermás felnőttkori eseteknél legfontosabb az AD elkülönítése a cutan T sejtes lymphomáktól (14, 80). Az esetek döntő többségét kitevő enyhe és középsúlyos formáknál a bőrtünetek lokalizációja, morfológiája és kiterjedtsége szerint szóba jöhetnek a psoriasis, egyéb ekcema fajták, a lichen ruber planus és a dermatitis herpetiformis. Az időskori bőrszárazságtól a tünetek szimmetrikus megjelenése, bilateralis eloszlása, és a betegnél, vagy a családjában meglévő atópiás hajlam különítheti el az AD-t. Fertőzéses kórképek közül a mycosisokra, illetve a scabiesre kell elsősorban gondolni. A fejbőr és az arc erythemáját, hámlását a seborrhoeas dermatitistől szükséges elkülöníteni. Az egyes kórfolyamatok kombinálódhatnak, szövődményként impetiginizációval, mycoticus szuperinfekcióval, molloscum contagiosummal kell számolni. Az ekcema herpeticum elsősorban a súlyos bőrtnetekkel rendelkező, gyakori relapszusokat mutató betegeknél fordul elő. (1, 2,7, 12-16) (2. táblázat). 1. különféle etiológiájú erythrodermák 2. cutan lymphoma (Sezary syndroma, mycosis fungoides) 3. papuloerythroderma Ofuji 4. psoriasis (psoriasis inversa) 5. scabies 6. kontakt ekcema (irritatív és allergiás) 7. nummularis ekcema 8. mycosisok 9. időskori bőrszárazság 10. lichen ruber 11. prurigo 12. seborrhoeas dermatitis 13. M. Paget 14. pityriasis rubra pilaris 15. dermatomyositis 16. impetigo 17. dermatitis herpetiformis Duhring 2. táblázat A felnőttkori atópiás dermatitis differenciál diagnózisa Összefoglalás Az AD elsősorban gyermekkorban jellemző, de a betegek egy része felnőttkorban is tünetes marad. Az atópiások néhány százalékában csak felnőttkorban de novo manifesztálódik az AD. A felnőttkori AD prevalenciája világszerte átlagosan 3%-os, klinikai képét a bőrszárazság és viszketés dominálja. A tünetek általában a hajlatokra lokalizálódnak, de érintik az arcot, a nyakat, a szemhéjakat és a kezeket is. A morfológiai variánsok közül a nummularis, follicularis vagy prurigo-jellegűek és a seborrhoeas dermatitisre emlékeztetők a leggyakoribbak. Az atípusos morfológia, illetve a csak felnőttkorban, minden előzmény nélkül manifesztálódó de novo forma differenciáldiagnosztikai problémákat okozhat. Ilyenkor a különféle etiológiájú erythrodermák, cutan lymphomák, egyébként leggyakrabban a psoriasis, egyéb ekcema-formák és infektív folyamatok jönnek szóba. Az AD felnőttkori előfordulása egyre gyakoribb, kezelési és járulékos költségei mind a beteg mind a társadalom szempontjából igen jelentősek. Epidemiológiai tanulmányok számos, a bőrtünetek kiváltásában és fenntartásában szerepet játszó faktort tártak fel. A nem, a családszerkezet, társadalmi státusz, a migrációs és urbanizációs hatások, a lakókörnyezet, különféle kórokozók, a kontakt- és aeroallergének, pszichés faktorok dermatitist kiváltó tényezői közül a beteg felvilágosítás hatására sokat maga is felismerhet és elkerülhet. Időskorra is fennmaradó eseteknél jellemzően már folyamatosan fennálló problémával kell számolnunk. Bár a súlyos fellángolások száma ekkor már csökken, a száraz bőr, viszketéses panaszok életük végéig kísérik a betegeket. Bár a teljes remisszió ilyenkor már ritka, a betegek döntő többsége a standard terápiákkal (bázisterápia emolliensekkel, lokális kortikoszteroidok, lokális calcineurin inhibitorok, antihisztaminok, UV terápia) és a provokáló faktorok kiküszöbölésével egyensúlyban tartható. IRODALOM 1. Abramovits W.: Atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. (2005) 53, S86-S Bannister M. U., Freeman S.: Adult-onset atopic dermatitis. Austr. J. Dermatol. (2000) 41, Pónyai Gy., Temesvári E., Kárpáti S.: Atópiás dermatitis felnőttkorban: epidemiológia, klinikai jellemzők, provokáló és prognosztikai faktorok. Orvosi Hetilap (2007) 148, Pónyai Gy., Temesvári E.: Atopia, atopiás dermatitis. in: Gyakorlati allergológia (szerk: Temesvári E, Kárpáti S.) Semmelweis Kiadó Bp. (2009) Mortz C. G., Andersen K. E., Dellgren és mtsai.: Atopic dermatitis from adolescence to adulthood in the TOACS cohort: prevalence, persistence and comorbidities. Allergy (2015) 70, Garmhausen D., Hagemann T., Bieber T. és mtsai.: Characterization of different courses of atopic dermatitis in adolescent and adult patients. Allergy (2013) 68, Pugliarello S., Cozzi A., Gisondi P., Girolomoni G.: Phenotypes of atopic dermatitis. JDDG (2011) 9, Tanei R., Katsouka K.: Clinical analysis of atopic dermatitis in the aged. J Dermatol (2008) 35, Tanei R.: Atopic dermatitis in the elderly. Inflamm Allergy drug Targets (2009) 8, Tanei R., Hasegawa Y.: Atopic dermatitis in older adults: A viewpoint from geriatric dermatology. Geriatr Gerontol Int. (2016) 16, Silverberg J. I.: Persistence of childhood eczema into adulthood. JAMA Dermatology (2014) 150, Schmitt J., Bauer A., Meurer.: Atopisches Ekzem im Erwachsenalter. Hautarzt (2008) 59, Katsarou A., Armenaka M. C.: Atopic dermatitis in older patients: aprticular points. JEADV (2011) 25, de Bruin Weller M. S., Rockmann H., Knulst A. C. és mtsai: Evaluation of the adult patient with atopic dermatitis. Clin. Exp. Allergy (2012) 43, Nnouroka E. N.: Current epidemiology of atopic dermatitis in south-eastern Nigeria. Int. J. Dermatol. (2004) 43, Schneider I., Sebők B.: Atópiás dermatitis. Medicina (2005) Budapest 222

6 17. von Linstow M. L., Porbsjerg C., Ulrik C. S. és mtsai: Prevalence and predivtors of atopy among young Danish adults. Clin. Exp. Allergy (2002), 32, Bodner C., Anderson W. J., Reid T. S., és mtsai: Childhood exposure to infection and risk of adult onset wheeze and atopy. Thorax (2000) 55, Graham-Brown R. A. C.: Atopic dermatitis: Prediction, expectations and outcomes. J.Am. Acad. Dermatol. (2001) jul Levy R. M., Gelfand J. M., Yan A. C.: The epidemiology of atopic dermatitis. Clin. Dermatol. (2003) 21, Pónyai Gy.: Az atópiás dermatitis háttere, klinikai jellemzői és kezelési lehetőségei. Medicus Anonymus (2011) 19, Wang X., Li L. F., Zhao D. és mtsai: Prevalence and clinical features of atopic dermatitis in China. Bio.Med. Research. International (2016) ID Fischer S., Ring J., Abeck D.: Atopisches Ekzem: Provokationsfaktoren und Möglichkeiten ihrer wirkungsvollen Reduktion bzw. Elimination. Hautarzt online (2003) jul Ozkaya E.: Adult onset atopic dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. (2005) 52, Roll A., Cozzio A., Fischer B. és mtsai: Microbial colonization and atopic dermatitis. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. (2004) 4, Schultz-Larsen, F., Hanifin, J. M.: Epidemiology of atopic dermatitis. Immunol. Allergy Clin. North. Am. (2002) 22, Muto T., Hsieh S. D., Sakurai Y. és mtsai: Prevalence of atopic dermatitis in Japanese adults. B.J. Dermatol. (2003) 148, Sugiura H., Umemoto N., Deguchi H. és mtsai: Prevalence of childhood and adolescent atopic dermatitis in a Japanese population: comparison with the disease frequency examined 20 years ago. Acta Derm. Veneorol. (Stockh) (1998) 78, Vichyanond P., Sunthornchart S., Singhirannusorn V. és mtsai: Prevalence of asthma, allergic rhinitis and eczema among university students in Bankok. Respir. Med. (2002) 96, Sandström M. H., Faergemann J.: Prognosis and prognostic factors in adult patients with atopic dermatitis: a long term followup questionnaire study. B. J. Dermatol. (2004) 150, Sandström Falk M. H., Faergemann J.: Atopic dermatitis in adults: does is disappear with age? Acta Derm. Venereol. (2006) 86, Hanifin J. M., Rajka G.: Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Dermatol. Venereol. (1980) 92, Barker JN., Palmer CN., Zhao Y és mtsai : Null mutations int eh filaggrin gene determine major susceptibility to early-onset atopic dermatitis that persists into adulthood. J. Invest. Dermatol. (2007) 127, Brown S. J., Sandiland A., Zhao Y. és mtsai: Prevalent and low freqency null mutation int he filaggrin gene are associated with early onset and persistent atopic eczema. J. Invest. Dermatol. (2008) 128, Fölster-Holst R.: Ekzemerkrankungen in der Adoleszenz. Hautarzt (2016) 67, Cookson H., Smith C.: Systemic treatment of adult atopic dermatitis. Clinical Medicine (2012) 12, Szegedi A.: Filaggrin mutations in early- and late-onset atopic dermatitis. Br. J. Dermatol. (2015) 172, Rupnik H., Rijavec M., Korosec P.: Filaggrin loss-of-function mutations are not associated with atopic dermatitis that develops in late childhood or adulthood. Br. J. Dermatol (2015) 172, Baron S. E., Goodwin R. G., Nicolau N. és mtsai: Use of complementary medicine among outpatients with dermatologic conditions within Yorkshire and South Wales, United Kingdom. J.Am.Acad.Dermatol. (2005) 52, Hussain I., Smith J.: Evidence for the transmissibility of atopy. Chest (2003) 124, Simpson E. L., Basco M., Hanifin J.: A cross sectional survey of complementary and alternative medicine use in patients with atopic dermatitis. A.J.Cont.Derm. (2003) 14, Gern J. E., Readon C. L., Hoffjan S. és mtsai: Effects of dog ownership and genotype on immune development and atopy in infancy. J. Allergy Clin. Immunol. (2004) 113, Sheikh A., Strachan D. P.: The hygiene theory: fact or fiction? Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. (2004) 12, Zutavern A., Hirsch T., Leupold W. és mtsai.: Atopic dermatitis, extrinsic atopic dermatitis and the hygiene hypothesis: results from a cross- sectional study. Clin. Exp. Allergy. (2005) 35, Kato H., Sugita T., Ishibashi Y. és mtsai: Detection and quantification of specific IgE antibodies against eight Malassezia species in sera of patients with atopic dermatitis by using an enzyme-linked immunosorbent assay. Microbiol. Immunol. (2006) 50, Breuer K., Haussler S., Kapp A. és mtsai.: Staphylococcus aureus: colonizing features and influence of an antibacterial treatment in adults with atopic dermatitis. Br.J. Dermatol. (2002) 147, Breuer K., Wittmann M., Kempe K. és mtsai: Alpha-toxin is produced by skin colonizing Staphylococcus aureus and induces a T helper type 1 response in atopic dermatitis. Clin. Exp. Allergy (2005) 35, Wedi B., Wieczorek D., Stunkel T. és mtsai: Staphylococcal exotoxins exert proinflammatory effects through inhibition of eosinophil apoptosis, increased surface antigen expression (CD11b, CD45, CD54, and CS69) and enhanced cytokine activated oxidative burst, thereby triggering allergic inflammatory reactions. J. Allergy. Clin. Immunol. (2002) 109, Boguniewicz M., Leung D. Y.: Recent insights into atopic dermatitis and implications for management of infectious complications. J. Allergy Clin. Immunol. (2010) 125, Burrel-Morris C. E., La Grenade L., Williams H. C.: The prevalence of atopic dermatitis in black Caribbean children in London and Kingston, Jamaica. Br.J.Dermatol. (1997) 137, Gy. Pónyai, B. Hidvégi, I. Németh, A. Sas, E. Temesvári, S. Kárpáti: Contact and aeroallergens in adulthood atopic dermatitis. JEADV (2008) 22, Gy. Pónyai, B.Hidvégi, I.Németh, A. Sas, E.Temesvári, S. Kárpáti: Kontakt and Aeroallergene bei der atopischen Dermatitis Erwachsener. Haut (2010) 20, Gy. Pónyai, B. Hidvégi, I. Németh, A. Sas, E. Temesvári, S. Kárpáti: Environmental contact allergens in adult atopic dermatitis. In: G. Marone, M. Triggiani, A. Genovese (edit.) Translational Science: from basic to clinical Immunology and Allergy. Pisa: Pacini Editore (2012) pp Sharma A. D.: Allergic contact dermatitis in patients with atopic dermatitis: A clinical study. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. (2005) 71, Deguchi H., Danno K., Sugiura H. és mtsai: Sun exposure is an aggravating factor responsible for the recalcitrant facial erythema in adult patients with atopic dermatitis. Dermatology (2002) 204, Sustaival P., Kirk J. H., Schenker M. B.: Atopic symptoms among California veterinarians. Am. J. Ind. Med. (2003) 44, Pónyai Gy., Máté B., Németh I., Kárpáti S., Temesvári E.: Az inhalatív atopy patch teszt szerepe az atópiás dermatitis diagnózisában. Bőrgyógy. és Vener. Szle. (2011) 87, Breuer K., Kapp A., Werfel T.: The impact of food allergy in patients with atopic dermatitis. Hautarzt (2003) 54, Werfel T., Breuer K.: Role of food allergy in atopic dermatitis. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. (2004) 4, Worm M., Forschner K., Lee HH. és mtsai: Frequency of atopic dermatitis and relevance of food allergy in adults in Germany. Acta Derm. Venereol. (2006) 86, Pónyai Gy., Kiss D., Németh I., Temesvári E.: Élelmiszerekkel kapcsolatos adverz reakciók felnőttkori atópiás dermatitisben. Bőrgyógy.és Vener. Szle. (2008) 84, Pónyai Gy., Diczig B., Temesvári E.: A felnőttkori élelmiszerallergiák és élelmiszerintoleranciák a bőrgyógyász szemével. Bőrgyógy. és Vener. Szle. (2015) 91, Temesvári E., Pónyai Gy.: Élelmiszer allergia, -intolerancia. Gyakorlati allergológia (szerk: Temesvári E, Kárpáti S.) Semmelweis Kiadó Bp. (2009) Schäfer T.: The impact of allergy on atopic eczema from data from epidemiological studies. Curr. Op. All. and Clin. Immun. (2008) 8, Kemmet D., Tidman M. J.: The influence of the menstrual cycle and pregnancy on atopic dermatitis. Br.J. Dermatol. (1991) 125,

7 66. Kilpeläinen M., Koskenvuo M., Helenius H. és mtsai: Stressful life events promote the manifestation of asthma and atopic diseases. Clin. Exp. Allergy (2002) 32, Timonen M., Jokelainen J, Hakko H.: Atopy and depression: results from the Northern Finland 1966 Birth Cohort Study. Molecular Psychiatry (2003) 8, Timonen M., Jokelainen J., Silvennoinen-Kassinen S. és mtsai: Association between skin test diagnosed atopy and professionally diagnosed depression: a Northern Finland 1966 Birth Cohort Study. Biol. Psychiatry (2002) 52, Cheng C. M., Hsu J. W., Huang K. L. és mtsai: Risk of developing major depressive disorder and anxiety disorders among adolescents and adults with atopic dermatitis: a nationwide longitudinal study. J Affect Disord (2015) 178, Raap U., Werfel T., Jaeger B. és mtsai: Atopic dermatitis and psychological stress. Hautarzt (2003) 54, Pónyai Gy.: Alternatív terápiák hatékonysága felnőttkori atópiás dermatitisben. BVSZ (2008) 84, Pónyai Gy., Sas A., Kiss D., Temesvári E., Kárpáti S.: Alternatív terápiák hatékonysága felnőttkori atópiás dermatitisben megfigyelések 88 betegen. Allergológiai és Klinikai Immunológia (2009) 12, Gy. Pónyai, E. Temesvári, S. Kárpáti: Is the alternative medicine a real alternative in adult atopic dermatitis? Experiences of 125 patients. Global Dermatology Online (2016) ISSN: , DOI: /GOD Lammintausta K., Kalimo K., Raitala R.: Prognosis of atopic dermatitis: A prospective study in early adulthood. Int.J. Dermatol. (1991) 30, Ingordo V., D Andria G., D Andria C.: Adult-onset atopic dermatitis in a patch test population. Dermatology (2003) 206, Fölster-Holst R., Dänhardt-Pfeiffer S., Dänhardt D. és mtsai.: The role of skin barriere function in atopic dermatitis. Expert Rev Dermatol (2012) 7, E. Temesvári, Gy. Pónyai, I. Németh, B. Hidvégi, A. Sas, S. Kárpáti: Periocular dermatitis: a report of 401 patients. JEADV (2009) 23, Pónyai G., Diczig B. M., Németh I., Temesvári E.: Para-phenylenediamine hypersensitivity: a report from Budapest, Hungary Dermatitis (2016) 27, Németh Zs., Holló P., Pónyai Gy., Barabás J., Bogdán S.: Cheilitisek differenciál diagnosztikája. Bőrgyógy. és Vener. Szle. (2012) 88, Miyagaki T., Sugaya M.: Erythrodermic cutaneous T-cell lymphoma: how to differentiate this rare disease from atopic dermatitis. J. Dermatol. Sci. (2011) 64,1-6. Érkezett: Közlésre elfogadva: