2. Fejezet: BEVEZETÉS A KLINIKAI TOXIKOLÓGIÁBA

Átírás

1 2. Fejezet: BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A. AZ EMBERI MÉRGEZÉSEK GYAKRISÁGA ÉS TÍPUSAI I. A MÉRGEZÉSEK GYAKRISÁGA II. A MÉRGEZÉSEK SZTÁLYZÁSA 1. A mérgező vegyület alapján: gyógyszer, élvezeti szer, háztartási-ipari vegyület, növényvédő szer, gomba-növény-állat 2. A mérgezés indítéka alapján: a. szándékos (önkezű vagy idegenkezű); b. véletlen; c. abúzus-okozta 3. A mérgezettek köre és a mérgező vegyület eredete alapján: foglalkozási mérgezés, környezeti mérgezés B. A MÉRGEZÉS-KZTA ALÁL KAI I. LÉGZÉSI ELÉGTESÉG II. KERIGÉSI ELÉGTELESÉG III. SZISZTÉMÁS IPXIA IV. KVULZIÓ V. MÁS SZERV KÁRSDÁSA VI. BALESET C. A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA I. SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁS 1. Az öntudati állapot csökkenésének megállapítása (pontozási rendszer: GCS) 2. Sürgősségi beavatkozások: oxiológiai (ABCD) és toxikológiai II. DIAGSZTIKUS VIZSGÁLATK 1. Anamnézis felvétel 2. Fizikális vizsgálat (életjelek: vérnyomás, pulzus, légzés, testhőmérséklet; szem, száj, bőr, has) 3. Labor-vizsgálatok (p 2 és pc 2, p, szérum elektrolitek, anion-rés, ozmoláris rés) 4. Műszeres vizsgálatok (EKG, gasztroszkópia, Rtg) 5. Méreg-analízis (kvalitatív gyorstesztek vérből, vizeletből; kvantitatív analízis szérumból) III. DEKTAMIÁLÁS 1. Bőr: a. Szappanos lemosás: szerves-p, klór-benzilidén-malonitril, mustárgáz; b. Ecetes lemosás: nikotin 2. Gyomor: a. A gyomor kiürítésével: hánytatással (?), gyomormosással (?), endoszkóppal vagy sebészileg b. A méreg adszorbciójával (aktív szén) vagy kémiai inaktiválásával (Berlini-kék, MgS 4, KMn 4 ) 3. Bél: a. Bélmosás izozmótikus PEG-elektrolit oldattal; ((b. ashajtás)) IV. ATIDÓTUM ADÁSA 1. Antidótum-csoportok a mérgező vegyület alapján gyógyszerek, fémvegyületek, más vegyületek ellen 2. Antidótumok csoportjai hatásmechanizmusuk alapján 3. Egy különleges példa: A bupivacain redisztribúciójának fokozása Intralipiddel V. A MÉRGEZŐ VEGYÜLET ELIMIÁCIÓJÁAK FKZÁSA 1. Intrakorporális módon: a reabszorbció gátlásával a. A renális reabszorbció gátlásával: - Lúgosítással (gyenge szerves savak: szalicilát, fenobarbitál, isoniazid, klórfenoxiecetsav gyomirtók) - Savanyítással (gyenge bázisok: meperidin, amantadin, kinidin; de EM amfetamin, fenciklidin!) - Forszírozott diurézissel (veszély: elektrolit egyensúlyzavar, volumen depléció) b. Az intesztinális reabszorbció gátlásával: - em-felszívódó adszorbensek/ion-cserélők/oldószerek orális adásával: Aktív szén phenobarbital, stb; Kolesztiramin digitoxin; Berlini kék Tl + ; lestra TCDD - A gyomornedv folyamatos leszívásával (amfetamin, fenciklidin) 2. Extrakorporális módon: közvetlenül a vérből: a. emodialízissel b. emoperfúzióval c. Plazmaferezissel VI. TÁMGATÓ KEZELÉS D. FÜGGELÉK 1. Rumack-Matthew nomogramm a paracetamol mérgezés súlyosságának megítéléséhez. 2. Per os használt ioncserélő gyanták. 3. A vizelet-lúgosítás módja. 4. A bupivacain kardiotoxikus hatásának mechanizmusa. 5. Fluoreszcens polarizációs immunoassay (FPIA). 6. A lítium dialízis-clearance értékének kiszámítása; lítium mérgezés. 7. Foszfát-kötő szerek a szervetlen foszfát bélből való felszívódásának gátlására. 8. Rövidítések

2 BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA 2 A. AZ EMBERI MÉRGEZÉSEK GYAKRISÁGA ÉS TÍPUSAI I. A MÉRGEZÉSEK GYAKRISÁGA Ténylegesen ismeretlen, csak a bejelentett mérgezésekről tudunk; ezért a bejelentési fegyelem függvénye is. USA: ~ 3 millió bejelentett eset/év = a népesség ~1%-a ~ 600 halálos/év, vagyis ~ bejelentett mérgezett közül 2 hal meg (igen jó arány!) Magyarország: Az KBI Egészségügyi Toxikológiai Tájékoztató Szolgálata (ETTSZ) 2013 évi jelentéséből: bejelentett eset = a népesség 0,19%-a?! 76 halálos mérgezés, vagyis ~ bejelentett mérgezett közül 41 hal meg (20 x több mint az USA-ban!?) Mi okozza ezt a jelentős eltérést? álunk hatékonyabb az elkövetés, vagy kevésbé hatékony a kezelés? Lehet, de nem valószínű. álunk valójában sokkal több a mérgezés, de sokat közülük nem jelentenek be? Bizonyára! - Gyógyszermérgezés: Csongrád = 375, Baranya = 513, Zala = 87 (6-szoros különbség reális lehet?) - Alkoholmérgezés: Csongrád = 819, Baranya = 512, Zala = 38 (22-szeres különbség reális lehet??) A bejelentés jogszabályi hátterének módosítása nyomán az adatok jobban megközelíthetik a valóságot. Megjegyzés: az ETTSZ 24 órás telefonos ügyelete ( ) információt ad mérgezettek elsősegélynyújtását és egészségügyi ellátását végzők részére a nyilvántartásában szereplő veszélyes anyagokról és keverékekről szóló toxikológiai adatbázisok felhasználásával. II. A MÉRGEZÉSEK SZTÁLYZÁSA három szempont szerint: 1. A mérgező vegyület alapján: a. Gyógyszerek (~80%): szedatohipnotikumok, antidepresszánsok, antipszichotikumok, fájdalomcsillapítók b. Élvezeti szerek: alkohol, kábítószer (amfetamin és származékai: Speed, Extasy; kokain, morfin és heroin) c. áztartási-ipari anyagok, pl: - ldószerek metanol (szélvédőmosó folyadék), etilénglikol (fagyálló) - Tisztítószerek sav (Cl), lúg, hypo = a-hipoklorit (acl) oldat, p 14 - Gázok C, C 2 (C okozza világszerte a legtöbb halálos mérgezést!) d. övényvédőszerek: inszekticidek (pl. szerves foszforsavészterek), rodenticidek, fungicidek, herbicidek e. Gomba (gyilkos galóca), növényi, állati mérgezés Az okozó ágensek jelentősége idővel változhat, pl.: Paracetamol mérgezés: nálunk ~1980 óta létezik; előtte csak a Scutamyl C tartalmazta, ma sok a készítménye Barbiturát, TCAD mérgezés: a biztonságosabb szerek (benzodiazepinek, SSRI) terjedése miatt ritkul Marószermérgezés (lúgivás): gazdasági depresszió idején gyakori (pl. az 1990-es évek elején) Gombamérgezés: a gombatermés (időjárás) függvénye 2. A mérgezés indítéka alapján három kategória: szándékos, véletlen, és abúzus-okozta a. Szándékos mérgezés: önkezű vagy idegen kezű lehet i. Szándékos önkezű mérgezés (öngyilkosság): Felnőttkori gyógyszermérgezések ~65%-a övényvédőszer-mérgezések ~48%-a Ipari-háztartási szer-okozta mérgezések ~12%-a ii. Szándékos idegen kezű mérgezés: Büntetőjogi kategóriák (gondatlan veszélyeztetés, nyereségvágyból elkövetett emberölés, gyilkosság), mint pl.: Élelmiszerhamisítás: Pl. szeszesital hamisítása metanollal (a legújabb eset 2012, Csehország); őröltpaprika színezése míniummal (Pb 3 4 ); a tej fehérjetartalmának növelése melaminnal (2008, Kína) Gyilkosságok arzén-trioxiddal (történelmi példák; M.o.: tiszazugi asszonyok az 1920-as években) arci mérgek alkalmazása, pl. sarin Irak, Szíria ( állami terrorizmus ), Tokió (vallási fanatizmus) Politikai indítékú mérgezések példák a közelmúltból: , London: ricin injekcióval (esernyőbe rejtve) gyilkolják meg Georgij Markovot , Ukrajna: TCDD-vel (dioxin) mérgezik meg Viktor Juscsenkot , London: 2 GBq = 50 mci 210 Po-poloniummal (200-szorosa a becsült LD50-nek) gyilkolják meg Alexander Litvinenkot (a 210 Po -sugárzó, T 1/2 = 138 nap, akut sugárbetegséget okoz) , Kuala Lumpur: arcára kent VX (P-harci méreg) okozza Kim Jong-nam halálát (az ÉK-i elnök rokona) , Salisbury: ovicsok (szuperaktív P-harci méreg-család) okozza Szergej és Júlia Szkripal mérgezését

3 melamin BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA 3 + cianursav melamin-cianurát oldhatatlan; kicsapódik a vesében, veseelégtelenséget okoz 2007-ben melaminnal szennyezett kutya- és macskatáp okozott tömeges állati mérgezéseket az USA-ban ban olyan csecsemőtápszer került forgalomba Kínában, amely melaminnal hamísított tejből készült tejport tartalmazott. A melamin nitrogén-tartalma magas (66 tömeg %), ezért hozzáadásával növelhető az élelmiszerben (pl. tejben) a Kjehldal-féle meghatározással mért fehérje tartalom. A Kjehldal-féle fehérje-meghatározás ugyanis a -tartalom mérésén alapul. A tápszer több tízezer csecsemőben váltott ki vesekőképződést, néhány esetben pedig halálos veseelégtelenséget. A melamint a bélben baktériumok részben cianursavvá dezaminálják, majd a melamin és a cianursav felszívódik és a vesén át ürül. Mivel a vesetubulusokban bekoncentrálódnak, a két vegyület reagál, oldhatatlan melamin-cianurát komplexet képezve. Ez a vesetubulusokban kicsapódva súlyos esetben tubuláris obstrukciót és veseelégtelenséget okoz (Zheng et al., Sci. Transl. Med. 5: 172, 2013). Vedd észre: a melamin és a cianursav -hidakkal képzi a melamincianurátot (hasonlóan ahhoz, ahogy a purin és pirimidin bázisok kapcsolódnak egymáshoz a DS kettős spirálban). b. Véletlen mérgezés: mégsem véletlen; emberi hibán, gondatlanságon, tudatlanságon alapul, mint pl.: Gyermekkori gyógyszermérgezés (a szülő a gyógyszert, vegyszert elérhető helyen tárolja) Pl. Vasmérgezés az anya gyógyszerével; clonidin mérgezés a gyermek gyógyszerével (ADD-ra adják) Gyermekkori peszticidmérgezés, pl. a garázsban tartott diazinonnal (eocidol600; P rovarirtó) Iatrogén: digitálisz intoxikáció, cianid mérgezés (tartós és gyors nitroprusszid-a infúzió) Permetező-szer mérgezés a permetező munkás nem visel védőruházatot C mérgezés gépkocsi működtetése zárt garázsban, rosszul szellőző tüzelőberendezés a lakásban C 2 mérgezés szüretelés után a borospincében; a C 2 forrása: a must erjedése Ólom mérgezés akkumulátorbontás és ólomkatona-öntés otthon (a konyhában!) c. Abúzus-okozta mérgezés: külön csoport, mert az ilyen mérgezés nem véletlen, de nem is szándékos 3. A mérgezettek köre és a mérgező vegyület eredete alapján: foglalkozási és környezeti Külön formák; mindkettőre jellemző, hogy: - azonos időszakban több/sok embert veszélyeztet - általában tartós expozíció történik a. Foglalkozási mérgezés, pl.: g 0 mérgezés klór-alkáli üzemekben (acl elektrolízisével a + Cl 2 gáz gyártása) g 0 a katód Ívhegesztők Mn 0 mérgezése (Parkinzonizmus): a hegesztőpálca Mn-t tartalmaz fémgőz-inhaláció Pb-festékkel kezelt szerkezeteket (hidakat) felújító munkások Pb-mérgezése fémpor-inhaláció A foglalkozási mérgezések gyakorisága a munkahely "kémiai biztonságát" jellemzi. A Kémiai Biztonsági Törvény (2000. évi XXV. törvény) előírja: - Standardizált (esetleg zárt) gyártási eljárások alkalmazását (SP = standard operation procedure) - A munkahelyi expozíciós szintek folyamatos monitorozását - A dolgozók rendszeres szűrését (üzemorvos) A veszélyes vegyszerek és gyártási eljárások helyettesítésével a foglalkozási mérgezések gyakorisága változik: ma már nincs ólommérgezés a nyomdában, benzol-okozta leukémia a vegyiparban. b. Környezeti mérgezés A környezetben természetesen jelenlévő, vagy az emberi tevékenység eredményeként oda került (antropogén) szennyező vegyületek okozzák. Példák: As az ivóvízben (Taiwan, Argentína, Mexikó; Magyaro. a Kőrösök vidékén; Ma: Banglades, India!) Cd a rizsben (Itai-Itai betegség, Japán, 1950-es évek; ok: Cd-tartalmú ipari szennyvíz) Metil-g a halban (Minamata Bay betegség, Japán, 1950-es évek; ok: M-g-tartalmú ipari szennyvíz)

4 BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA 4 B. A MÉRGEZÉS-KZTA ALÁL KAI I. LÉGZÉSI ELÉGTESÉG Kiváltók: KIR-depresszív szerek, pl. opioidok, altatószerek, antipszichotikumok, triciklikus antidepreszszánsok (TCAD), etilalkohol, gamma-hidroxibutirát (GB). Mindezek kómát okoznak túladagolva. Mechanizmusok: - Légzőközpont bénulás a kóma részjelensége lehet - Légúti elzáródás a kóma következménye lehet, 2 módon: > Kóma elvész a légutakat védő garatreflex hányadék vagy idegentest-aspiráció. > Kóma a nyelv elernyed, hátracsúszik, elzárja a garatot. II. KERIGÉSI ELÉGTELESÉG, amelyet előidézhet: A szívműködés elégtelensége: - asystolia, vagy letális aritmia (pl. digitális, TCAD, amfetamin), vagy - a miocardiális kontraktilitás csökkenése miatt (pl. barbiturátok) Az értónus elégtelensége kiváltói: VMK bénulás, és/vagy -rec. blokád, és/vagy direkt vasodilatáció, pl. TCAD, fenotiazinok, altatószerek, teofillin, Ca-csatorna blokkolók hypotenziót okoznak ypovolemia: - vérzés miatt (pl. GI ulceráció akut vasmérgzésben, vagy antikoaguláns mérgezésben), - nagy folyadékveszteség miatt (pl. rizslé-szerű hasmenés akut arzénmérgezésben) III. SZISZTÉMÁS IPXIA, amelyet előidézhet: Az 2 szállítás zavara, a hemoglobin megvátozása miatt: C (kötődik a b Fe 2+ -höz), metb-képzők Az 2 felhasználás zavara a mitokondriumokban: cianid, 2 S: kötődés a Fe 3+ -hoz a citokróm oxidázban IV. KVULZIÓ (görcsroham), aminek több súlyos következménye lehet, mint pl.: Légzési elégtelenség a légzőizmok görcse és/vagy aspiráció miatt yperthermia a fokozott izommunka miatt Rhabdomyolysis (harántcsíkolt izom nekrózis) hyperkalemia, mioglobinuria veseelégtelenség Tejsavas acidózis; oka: hipoxia a mitokondriális piruvát-felhasználás + a glikolitikus piruvát-termelés A piruvátot a laktát-dehidrogenáz (LD) AD felhasználásával laktáttá redukája. Görcskeltők és hatásmódjuk: neuronális izgalmat okoznak a KIR-ben, mert direkt vagy indirekt módon - excitátoros receptorokat izgatnak, pl. Ach-M1 (G q -kapcsolt), Glu-MDA receptorok (kation-csatorna), vagy - inhibitoros receptorokat gátolnak, pl. GABA-A rec, Gly rec (anion csatornák), Adenozin-A1 rec (G i -kapcs.) GYÓGYSZER - TCAD, fenotiazinok, tramadol (Contramal ): gyenge GABA-A receptor gátlók - Izoniazid (piridoxál-depléció GAD gátlás Glu szint nő és a GABA szint csökken) - Kokain, ill. más helyi érzést. (a + csat. blokk a GABA-erg neuronban GABA release gátlás) - Teofillin (adenozin-a1 receptor gátló) - Li + (depolarizálja a Glu-erg neuront fokozott Glu release) - Clozapin, bupropion, amfetamin, katinonok, fenciklidin, ketamin (ismeretlen módon) PESZTICID - Ciklodién inszekticidek (lindan, dieldrin), fipronil GABA-A receptor antagonisták - Sztrichnin (rodenticid) Gly-receptor antagonista (a gerincvelői motoneuronokon) - P inszekticidek, idegmérgek (irreverzibilis kolinészteráz gátlók Ach M1-rec izgalom) MÁS a központi idegrendszerben neuronális energetikai zavart (ATP depléciót) okozó állapotok, mint pl.: - ypoxia (pl. C mérgezés, opioid intoxikáció) a mitokondriális ATP szintézis - ypoglycemia (szulfonilurea vagy inzulin túladagolás) az idegsejtek glükózt használnak ATP képzéshez - Mitokondriális diszfunkció, pl. C - mérgezés miatt a mitokondriális ATP szintézis Mech.: euronális ATP 1) ak-atpáz aktivitás repolarizáció Glu release neuronális izgalom 2) Ca-ATPáz aktivitás i.c. Ca 2+ szint Glu release neuronális izgalom V. MÁS SZERV KÁRSDÁSA (szervtranszplantáció hiányában) Máj: paracetamol (acetaminofen), Fe 2+, A. phalloides (az -amanitin gátolja az RS polimeráz-ii-t) Vese: etilénglikol, g 2+ Tüdő: paraquat (Gramoxon, gyomirtó); a heroin ARDS-t okozhat VI. BALESET viselkedési zavart előidéző szerek okozhatják. Példák: Alkohol közlekedési baleset; elesés fejsérülés (koponyaűri vérzés); elesés télen megfagyás allucinogének: LSD hatására kiugrik az ablakon; fenciklidin hatására berohan a gépkocsi forgalomba

5 C. A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA 5 Teendők: 1. Sürgősségi ellátás, 2. Diagnosztikus vizsgálatok, 3. Dekontaminálás, 4. Antidótum adása 5. A mérgező vegyület redisztribúciójának/eliminációjának fokozása, 6. Támogató kezelés I. SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁS (kóma, görcsroham, vagy szívmegállás esetén) 1. Az öntudati állapot csökkenésének becslése a Glasgow Kóma Skála (GCS) segítségével Válaszra késztetés Válasz Pont Spontán 4 Szemnyitás Felszólításra 3 Fájdalomingerre 2 incs válasz 1 Beszéd Mozgás ÖSSZESE Mérsékelten súlyos Kritikus állapot rientált, párbeszédet folytat Dezorientált, párbeszédet folytat Értelmetlen szavakat mond Érthetetlen hangokat hallat incs válasz Végrehajtja a végtagmozgást felszólításra Jelzi a fájdalom helyét fájdalomingerre Visszahúzza a végtagját fájdalomingerre (normális reakció) Flexiós (múmia) tartású: könyök, csukló, ujjak flexióban, lábak nyújtva (dekortikált) Extendált (merev) tartású (decerebrációs rigiditás) incs válasz 2. A kómás mérgezett beteg sürgősségi ellátása XILÓGIAI ellátás: ABCD <8 A = AIRWAYS LÉGUTAK: A légutak megtisztítása a hányadéktól, idegentesttől (a beteget az oldalára fektetni, hogy a nyelve ne csússzon hátra). Intubálás, ha szükséges. Leszívni a légutakat a tubuson át, ha szükséges. Eközben a beteg lehetőleg Trendelenburg helyzetben legyen (a feje mélyebben). B = BREATIG LÉLEGEZTETÉS: mechanikus lélegeztetés (lehetőleg ballonnal), ha szükséges C = CIRCULATI KERIGÉS: CPR, ha szükséges: 30 mellkas-kompresszió, utána 2 ventilláció D = DRUGS GYÓGYSZEREK (pl. BZD konvulzióra, adrenalin szívmegállás esetén) és vénabiztosítás. a i.v. nem lehetséges, intraosseális infúzióval is adható gyógyszer (a csontvelőbe) a tibiába fúrt furaton át. 3. A kómás mérgezett beteg sürgősségi ellátása TXIKLÓGIAI ellátás: a. Infúzió bekötése és vérvétel laborvizsgálathoz; pl. méreganalízis (paracetamolra, szalicilátra) b. Kómás betegnek ha az ok ismeretlen, adható (ex iuvantibus = próbaképpen): Glükóz: 25 g i.v. (~60 ml a 40%-os oldatból), mert a hipoglikémia irreverzibilis agykárosodást okoz! aloxon (arcanti ): 2 mg i.v. nem csak opioid, de alkohol és altatószer mérgezetten is javulást okozhat. Flumazenil (Anexate ): 0.3 mg i.v. problematikus lehet, óvatosan! lásd a benzodiazepin intoxikációnál c. Alkohol-mérgezettnek adj tiamint (Vitamin B1; 100 mg i.m.) a Wernicke encephalopathia megelőzésére! A Wernicke encephalopathia oka a tiamin-hiány, amit az alkoholista alultápláltsága és malabszorbciója vált ki. A tiamint TPP (tiamin-pirofoszfát) formájában a mitokondriális PD és -KGD multi-enzim komplexek használják (PD = piruvát dehidrogenáz: piruvátból acetil-coa-t képez; ld. az ábrát az arzénmérgezésnél). A neuronok csak a glikolízis citrátkör oxidatív foszforiláció folyamatban nyernek energiát (ATP-t). A PD kapcsolja a glikolízist a citrátkörhöz, az -KGD ( -ketoglutarát dehidrogenáz) pedig a citrátkör enzime. A tiamin hiány ezért ATP depléciót okoz a neuronokban, amelynek következményei: (1) neuronális (KIR, perifériás) energetikai zavar, (2) repolarizácós zavar ( ak-atpáz aktivitás miatt), (3) az i.c. Ca 2+ szint emelkedése ( Ca-ATPáz aktivitás miatt). Mindezek a Wernicke encepalopathia tüneteit keltik. Encephalopathiás tünetek: zavartság, ataxia (vestibuláris és kisagyi eredetű), súlyos esetben stupor, kóma, ritkán görcsroham (a lassult repolarizáció és az emeledett i.c. Ca 2+ szint miatt). europathiás tünetek: A perifériás motoneuronok neuropathiája izomgyengeséget okoz (ezért ritka a konvulzió), a szemizmokat beidegző III-IV-VI agyidegek neuropathiája a szemizmok bénulását, a garatizmokat innerváló IX-X-XI agyidegek neuropathiája pedig nyelési zavart vált ki.

6 BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA 6 II. DIAGSZTIKUS VIZSGÁLATK 1. Anamnézisfelvétel Célunk, hogy feltárjuk a mérgezés körülményeit: kiváltó szer, dózis, idő. Ez segíthet a diagnózis felállításában és a mérgezés súlyosságának megítélésében. Az áldozattól kapott információ azonban nem feltétlenül megbízható, ezért heteroanamnézis szükséges. a lehet, a méreg-anyagból mintát kell venni. A további vizsgálatok célja: a tünetekből és jelekből következtetni a mérgező ágensre és a beteg állapotára. 2. Fizikális vizsgálat a. Életjelek (vérnyomás és pulzus, légzés, testhőmérséklet) Vérnyomás és pulzus ypertensio + tachycardia ypotensio + bradycardia Szimpatomimetikumok, pl. amfetamin, metamfetamin (Speed), MDMA (3,4-metilén-dioximetamfetamin, Extasy), katinonok, kokain, ketamin, fenciklidin (PCP) - VMK deprimálók: altatószerek, opioidok, gamma-hidroxibutirát (GB) - Szimpatolitikumok: -blokkolók, 2-receptor agonisták: clonidin és tizanidin - Ca-csatorna blokkolók (kivéve nifedipin, amely tachycardiát okozhat) ypotensio + tachycardia Légzés Tachypnoe Felületes légzés - Teofillin, nifedipin (Mechanizmus: vasodilatáció hypotensio reflexes tachycardia) - TCAD, fenotiazinok mechanizmusok: > ypotensio: α1-receptor gátlás és VMC depresszió > Tachycardia: Ach-M2-receptor gátlás és A reuptake β1-receptor izgalom Amfetamin, C, - C, metabolikus acidózist kiváltó szerek (pl. aszpirin, izoniazid, vas; metanol, etilénglikol) a normális légzési frekvencia 12-20/min. pioidok, 2-rec agonisták (clonidin, tizanidin), altatószerek (barbiturát, benzodiazepin) Testhőmérséklet yperthermia - Görcskeltő szerek motoros hiperaktivitás fokozott hőtermelés - KIR izgató szimpatomimetikumok (amfetamin) motoros hiperakt. + érszűkület a bőrben - Szétkapcsoló szerek ATP helyett hő termelődik, pl. szalicilát, DC (herbicid), diklórfenoxi-ecetsav származékok (herbicidek), pentaklórfenol (fungicid) - Antikolinerg szerek (atropin, TCAD) csökkent perspirációs hőleadás b. Szemvizsgálat (pupillaméret és akaratlan szemmozgások) Miosis: - opioidok (pl. morfin, heroin, metadon): tűhegy pupilla - 2 -receptor agonisták (clonidin, tizanidin), mert fokozzák a -endorphin release-t az agyban - szerves foszfát (P)-észterek (miosis nem mindig jelenik meg, csak ha az P a szemet érte) - altatószer-mérgezés-okozta mély kóma Mydriasis: amfetamin, kokain, LSD, atropin, terminális kóma orizontális nystagmus: etilalkohol, altatószer, fenitoin (a fenitoin-toxicitás legkorábbi jele) Vertikális + horizontális nystagmus (öntudatánál lévő páciensen): fenciklidin (PCP), ketamin culogyriás krízis (a külső szemizmok dystoniája, extrapyramidális hatás): fenotiazinok, butirofenonok Ptosis + ophthalmoplegia: botulizmus (a botulinum toxin szemizom-bénulást is okoz), Tl +, Wernicke EP c. Száj Felmaródás: savak, lúgok, mercuri sók (szürke lepedék gs) A lehelet szaga: - Jellemző: Alkohol (az ital aromájának megfelelő), oldószer - Keserűmandula: Cianid (C a leheletben) - Fokhagyma: > Arzén: trimetilarzin As(C 3 ) 3 a leheletben > Szerves-foszfát észter (P) rovarölő (inszekticid): dimetil-szulfid a leheletben; Képződése: P inszekticid ox. deszulfuráció S metiláció 3 C-S-C 3

7 BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA 7 d. Bőr Izzadt: P- vagy karbamát-észter, nikotin, KIR-re ható szimpatomimetikum (pl. Extasy) Száraz, forró, kipirult: Atropin v. más M-rec antagonista (+ száraz száj és gége rekedtség vagy aphonia) Rózsaszín: C: a Cb meggypiros; - C: szöveti 2 felhaszn. oxib a vénás vérben Cianotikus (kékes): Deoxib, mert - a tüdőben zavart a gázcsere, pl. benzin aspiráció következtében - szétkapcsolók (pentaklórfenol, DC) növelik az 2 felhaszn. Szürke: Methemoglobinemia (a metb csokoládébarna, de a bőrön áttűnve szürkés) Sárga ( szérum Bi): - Májkárosodás (paracetamol, Amanita phalloides) bilirubin elimináció - emolízis, pl. arzin (As 3 ) intoxikáció bilirubin képződés b-ból e. as Paralyticus ileus (a bélhangok hiánya jelzi): antimuscarin-szerek (atropin), opioidok, altatószerek Erős hasmenés: P v. karbamát, teofillin, A. phalloides, egyes akut fémmérgezések: Tl +, Fe 2+, vagy As III. 3. Labor-vizsgálatok a. Artériás vérgázok: p 2, pc 2 : gázcserezavar (pl. légzőközp. depresszió, aspir. pneumónia, tüdőödéma) b. Plazma elektrolitok kálium ormál érték: me/l ypokalemia yperkalemia - 2-receptor agonisták, koffein, teofillin ( camp PKA ak-atpáz aktivitás) - Bárium (a Ba 2+ blokkolja a K + csatornákat az excitábilis sejtek membránjában K + efflux) - Kálium-vesztő diuretikumok (kacs diuretikumok és tiazidok) - Toluol (ismeretlen mechanizmus; a járulékos hypokalemia extrém fokú izomgyengeséget okoz) - -receptor blokkolók ( camp PKA ak-atpáz aktivitás) - Digitálisz (a ak-atpázt gátolja), fluorid (a ak-atpázt gátolja), lítium - Rhabdomyolysis (pl. konvulzió után); hemolysis, pl. arzin (As 3) intoxikáció miatt c. Plazma elektrolitok Anion rés: kiszámítható a plazma a +, K +, - C 3 és Cl - koncentrációjából Számítás ([a + ] + [K + ]) ([Cl - ] + [ - C 3]) RMÁL ÉRTÉK: <12 me/l Akkor fordul elő, amikor sav jelenik meg a vérben, ami a C 3 koncentráció csökkenését okozza. A sav ugyanis protonálja a C 3-ot, így 2C 3 keletkezik, amit a karboanhidráz enzim dehidratál: Fokozott anion rés 2C C 2 (kilégzéssel ürül). Példák: - aszpirin, izoniazid, vas; metanol, etilénglikol mérgezés - mérgezés-okozta vázizom-görcs (laktacidózist okoz, mivel hipoxiával jár ld. a 4. oldalon) Differenciál-diagnózis: sokk okozta laktacidózis, diabeteszes ketoacidózis d. Plasma osmolaritás (Posm), osmoláris rés: a Posm mérhető és számítással megbecsülhető. Mért Posm Meghatározása fagyáspont csökkenés alapján mérő ozmométerrel Számított Posm = 2 x plazma [a + ] + [glükóz] + [BU] smoláris rés = MÉRT Posm SZÁMÍTTT Posm RMÁL ÉRTÉK: <10 mosmol Akkor fordul elő, amikor egy ozmotikusan aktív vegyületből nagy mennyiség jelenik meg a Fokozott vérplazmában, amit nem számítanak bele a képlet alapján számított Posm-ba. osmoláris rés Példák: etanol, izopropanol, metanol, etilénglikol mérgezés FTS TUDIVALÓ: A plazma osmolaritás és osmoláris rés meghatározását gyors-tesztként használják metanol és etilénglikol mérgezés valószínűsítésére. A magas plazma osmoláris rés, mással nem magyarázható magas anion réssel és metabolikus acidózissal együtt metanol vagy etilénglikol és savas metabolitjaik jelenlétére utal. A plazma osmoláris rés fokozatosan csökken metanol vagy etilénglikol mérgezést követően, mert az alkoholok eliminálódnak. (De magas az osmoláris rés diabetes, alkoholos ketoacidózis és laktacidózis esetén is, valamint hiperozmótikus mannit infúzió után is.) e. Laboratóriumi tesztek vesefunkcióra: BU, szérum kreatinin (emelkedésük jelzi a GFR csökkenését) nefrotoxikus szer és sokk emeli. A vese betegsége lassítja egyes szerek (pl. metformin) eliminációját, ezért is ismerni kell a BU-t. Myoglobinuria (a rhabdomyolysis jele): kóla-színű vizelet; a hemet jelző tesztcsík kimutatja a myoglobint. Az izomkárosodást a szérum-ck emelkedése is jelzi görcskeltők okozhatják. xalát kristályok a vizelet üledékében: etilénglikol okozza, mert átalakul oxálsavvá Ca-oxalát f. Laboratóriumi tesztek májfunkcióra: szérum ALT (GT), AST (GPT) májsejtkárosodást mutatnak szérum GGT, AP cholestasist (epepangást) jeleznek

8 BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA 8 4. Műszeres vizsgálatok a. EKG Bradycardia, atrioventricularis (AV) blokk: béta-receptor blokkolók, Ca-csatorna blokkolók Extrém bradycardia, PQ megnyúlás vagy AV blokk, ST és T depresszió, ventrikuláris ES: digitálisz QRS kiszélesedés (>0,1 sec): TCAD, carbamazepin, kinidin, amantadin, Ca-csatorna blokkolók QT nyúlás (lassult repolarizáció jele): fenotiazinok, sertindole, fluorokinolonok, Ca-csat. blokkolók, As Tachycardia: amfetamin, kokain, PCP, atropin; ventr. tachycardia (ventr. ES): digitalis, TCAD, teoffilin Ischémiás jelek (ST emelkedés): C (hypoxia), kokain és PCP (akut koronária szindróma) b. Endoszkópos vizsgálat: kötelező maró anyag lenyelése után (pl. sav, lúg, hypo ) Eldöntendő: kell-e műtét (van-e perforáció)? Gyakorlott orvos nem okoz perforációt gasztroszkóppal! FIGYELMEZTETÉS: Az a beteg, aki maró anyagot nyelt le (sav, lúg) ne igyon tejet! A tej fehér csapadékot képez a gyomorban, megakadályozva a nyálkahártya áttekintését gasztroszkóppal! A betegnek tilos savat inni (lúg semlegesítésére) vagy lúgot (sav semlegesítésére)! Ez túltitrálást okozhat. ígítás vízivással megengedett. c. Röntgen vizsgálat asi Rtg: vastartalmú tabletták, intesztinoszolvens drazsék, nehezen oldódódó vegyület-massza (meprobamát, As 2 3 ) láthatóak lehetnek Mellkas Rtg: felfedhet aspirációs pneumóniát és tüdőödémát Koponya CT: koponyasérülés gyanúja esetén (van-e intracraniális vérzés?) 5. Méreganalízis kvalitatív és kvantitatív a. Kvalitatív analízis (screening) ismeretlen mérgező vegyület kimutatására vizeletből, vérből vagy nyálból, megválaszolandó a kérdést: Mi okozhatta a mérgezést? Gyors tesztek (point-of-care tesztek) néhány mérgező vegyület célzott kimutatására (immunoassay kitek): - Kábító- és altatószerekre (Rapitest ill. Triage márkájú kitek). Általában kimutatják a morfint, metadont, barbiturátokat, benzodiazepineket, amfetamint, kokaint, és a cannabinoidokat a vizeletből. Főleg hatóságok alkalmazzák az ilyen teszteket. - Paracetamolra és szalicilátra néhány csepp vérből: SureStep TM (Dale et al., Q. J. Med. 98:113, 2005). A szerzők ajánlották bizonytalan előzményű vagy szándékos mérgezéses esetén; már nem kapható. A Triage TX Drug Screen (Alere) sorozatban azonban van olyan kit, amely a paracetamolt is kimutatja a vizeletből. A gyors tesztek hátránya: előfordulnak tévesen pozitív és tévesen negatív eredmények is. Analitikai eljárás, amely nagyszámú mérgező vegyület azonosságát valószínűsítheti: Analízis PLC-célműszerrel, pl. TX.I.S. (Shimadzu): kb vegyület nagy valószínűséggel történő azonosítására. Az analízis fázisai: n-line minta-előkészítés több oszlopos elválasztása izokratikus ill. grádiens elúcióval az eluálódó vegyületek teljes UV spektrumának detektálása (UV-scanning, diódasoros detektorral) az ismeretlen vegyület adatainak (elúciós idő és UV spektrum) összevetése a készülék memóriájában tárolt vegyületek adataival. Így az ismeretlen vegyület azonossága valószínűsíthető. Egyértelmű vegyület-azonosító eljárások (nagyműszer, analitikai szakember, költség- és időigényesek): - PLC-MS/MS vagy GC-MS: szerves vegyületek azonosítására - PLC-ICP-MS: fémek azonosítására b. Kvantitatív analízis ismert mérgező vegyület szérum szintjének mérésére, megválaszolandó a kérdést: Milyen súlyos a mérgezés? Szükséges-e antidótum adása, hemodialízis vagy hemoperfúzió? Paracetamol (FPIA-val) a paracetamol plazmakoncentrációjából a Rumack-Matthew nomogramm (1. Függelék) segítségével megállapíthatő, hogy a mérgezettnek antidótum (-acetilcisztein) adása inokolt-e. Li (lángfotometriás méréssel) Szükséges-e hemodialízis? Szalicilát (Trinder reakcióval is mérhető: szalicilát + FeCl 3 lila komplex) Szükséges-e hemodialízis? Metanol, etilénglikol (GC-vel mérhető) Szükséges-e hemodialízis? Digoxin*, teofillin*, fenitoin*, fenobarbitál, paraquat Szükséges-e hemoperfúzió? A *-al jelölt szerek mérhetők Fluoreszcens polarizációs immunoassa-vel (FPIA) Abbott TDx analizátorral. FPIA-t használnak gyógyszerek (pl. gentamicin) plazmaszintjének monitorozásához is lásd 5. Függelék.

9 BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA 9 III. DEKTAMIÁLÁS 1. A bőr dekontaminálása Gumikesztyű viselendő, a szennyeződés elkerülése célából! Szappanos-vizes lemosás, ha az alábbiakkal történt dermális expozíció: - Szerves foszforsav-észterek (rovarölő szerek; ld. 4. Fejezet, Peszticidek) - Mustárgáz (Cl-C 2 -C 2 -S-C 2 -C 2 -Cl; hólyaghúzó harci méreg; ld. 9. Fejezet, arci mérgek) - Klórbenzilidén-malonitril ( CS gáz, könnyeztető-vegyület; ld. 9. Fejezet, arci mérgek, lacrimátorok) atásmód: a szappanos víz lúgos p-jú, amelynek hatására ezek a vegyületek hidrolizálnak. Lemosás híg ecettel: nikotin expozíció esetén (a sav protonálja a nikotint dermális abszorpció) C 3 C 3 P a S C 3 P 2 C 3 + p > 8 S 2 metilparation WFATX, DATX inaktív hidrolízis-termékek C 3 nikotin lipofil C 3 + egyszer és kétszer protonált nikotin vízoldékony formák + C3 Szem dekontaminálása (marószertől): bő vizes öblítéssel, sürgősen! 2. A gyomor dekontaminálása a gyomor kiürítésével, a méreg adszorbciójával (aktív szén), vagy kémiai inaktiválásával a gyomorban a. A gyomor kiürítésével (hánytatással vagy gyomormosással, esetleg gastroscopos/sebészi úton) A hánytatás/gyomormosás alkalmazható, ha kevesebb, mint 1 óra telt el a bevétel óta. Azonban a hánytatás és gyomormosás célszerűségét vitatják, mert hatásuk kérdéses a klinikai kimenetelre és a beteget megterhelik! A hánytatás hatásfoka változó. i. ánytatás több módon váltható ki: Ipecacuanha szirup (Ipecac syrup) per os adásával klinikai toxikológusok már nem ajánlják - Mechanizmusa: az ipecacuanha alkaloidjai (emetin és cephaelin) stimulálják az 5T 4 -receptort (Gskapcsolt receptor) a vagus afferens rostjain a gyomorban és így kiváltják a hányás-reflexet. - Készítmény: Ipecac syrup (az USA-ban 2010 óta nem gyártják) - Dózis: 15 ml gyermeknek, 30 ml felnőttnek; ismételhető, ha nincs hányás 30 percen belül. A Tinctura ipecacuanhae 30%-kal töményebb, mint a szirup nálunk nem használták hánytatásra. 3 C 3 C Emetin C 3 C 3 C 3 3 C 3 C Cephaelin C 3 Az ipekakuána-alkaloidák (az emetin és a potensebb cephaelin) valószínûleg úgy indukálnak hányást, hogy agonistaként izgatják a gyomornyálkahártyában lévõ afferens vagus-neuronok C 3 5T4 receptorait, ezzel kiváltva a hányás-reflexet. 2 5-hidroxitriptamin (szerotonin) Apomorfin: nem-szelektív D receptor agonista, amely aktiválja a D 2 receptorokat a kemoreceptor trigger zónában. ánytatóként csak állatorvosok használják i.v. adva, mérget elfogyasztó kutya hánytatására. Macskákban az 2 -receptor agonista xylazin i.v. injekciójával váltanak ki hányást; ez is a CRTZ-t izgatja. A garat izgatásával, vagy meleg (sós) víz itatásával is kiváltható hányás.

10 BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA 10 A hánytatás kontraindikált: - a a mérgezett eszméletlen, mert ekkor a légutakat nem védi a garat-reflex az aspirációtól. - a a mérgezés kiváltója > Görcskeltő (pl. TCAD, I, teofillin), mert a hányás görcsrohamot kelthet > Maró szer, mert a hányás újabb nyelőcső-expozíciót okoz perforáció, és mediastinitis veszélye > Benzin vagy detergens (kis felületi feszültségű, habzik) aspiráció kémiai pneumonitis veszélye. ii. Gyomormosás Előnye: eszméletlen személyen is végezhető, ha intubációval a légutakat védjük az aspirációtól. A gyomormosás azonban kevésbé hatásos, mint a hánytatás (lásd lejjebb). Eljárás: - Vastag csövet használj (36-40 French, azaz mm külső átmérőjű legyen). - Bevezetés előtt jelöld meg és nedvesítsd Paraffinum liquidummal (atropin-mérgezésben fontos). - Bevezetés után ellenőrizd, hogy a cső vége a gyomorban van-e: Befújásra bugyborékoló hang hallatszik a gyomor felett? Savas-e a visszaszívott folyadék p-ja? - A beteg a bal oldalára feküdjön, a feje mélyebben legyen, mint a gyomra. - Tölts ml langyos vizet vagy fiziológiás acl oldatot a gyomorba, majd folyasd ki. - Ismételd, mígnem a kifolyó folyadék víztisztává válik (5-20 literre is szükség lehet). iii. Szilárd méreganyagok eltávolítása a gyomorból endoszkóppal vagy sebészileg Mérgező gomba-darabok gasztroszkóppal eltávolíthatók. A meprobamat és a gyomornedvben lassan oldódó arzén-trioxid (As 2 3 ) masszát képezhet a gyomorban, amelynek eltávolítása endoszkópiát igényel, vagy sebészi feltárást. Lenyelt ólom-idegentest, gombelem és ceruzaelem eltávolítása műtéti eúton történik. b. A méreg adszorbciójával (aktív szén, fullerföld), vagy kémiai inaktiválásával a gyomorban i. A méreg aktív szénnel történő adszorbciója a legfőbb gyomor-dekontaminációs eljárássá vált atásmechanizmus: az aktív szén igen nagy fajlagos felülettel bíró adszorbens (1000 m 2 /g) atékonyságát igazolták: 1813-ban, Bertrand: önkísérletben 5 g arzén-trioxidot (LD ~100 mg) vett be aktív szénnel túlélte ben, Touery: önkísérletben 1 g sztrichnint (LD ~100 mg) vett be aktív szénnel túlélte ben, önkénteseken, kontrollált vizsgálattal (Tenenbein et al., Ann. Emerg. Med.16: , 1987): Az aktív szén adása nagyobb mértékben csökkenttette a 30 perccel korábban bevett ampicillin felszívódását (a szérum ampicillin-auc értékének csökkenéséből becsülve) mint a gyomormosás vagy a hánytatás: - Gyomormosás: 32%-al - ánytatás: 38%-al - Aktív szén: 57%-al Az aktív szén használata: - Egyszeri dózis: 1-2 g/kg ( g) lehetőleg 1 órán belül. Szuszpenzióját a beteg megihatja, vagy eszméletlen betegnek nasogastrikus szondán át injektálható. Szorbit oldattal (ozmotikus hashajtó) keverhető, hogy a szén obstipáns hatását mérsékeljük. - Többszöri adás 2-3 napon keresztül: csak abban az esetben, ha a toxikus szer > lassan megy oldatba a gyomor-bél lumenben (pl. arzén-trioxid), vagy ha > az epével vagy a bélmucosán átdiffundálva a béllumenbe jut (= biliáris ill. intesztinális szekréció), mint pl. a carbamazepin, fenobarbitál, dapson, kinin, és a teofillin. Így csökkenhető e szerek reabszorbciója a bélből, ezáltal fokozható ürülésük a széklettel ld. Eliminációt fokozó eljárások alatt. Az aktív szén kontraindikált: - Aspiráció veszélye esetén (pl. szedált betegen, akiben a légutat védő garatreflex renyhe), kivéve, ha intubációt végeznek. - GI komplikációk esetén, pl. bélhangok hiánya (paralyticus ileus), bélelzáródás, vagy perforáció. - a GI endoszkópia tervezett (mert a szén az endoszkópos áttekintést megakadályozza). Szénnel nem adszorbeálhatók: vas, lítium, kálium, etanol, metanol, savak, lúgok Ilyen mérgezések esetén a gyomrot kiürítik, vagy bélmosást (WBI-t) végeznek (pl. akut Li-intoxikációban). ii. Fullerföld: A bélből nem felszívódó adszorbens (egy kaolin-változat, Al-Mg-szilikát, kationcserélő). Köti a paraquatot (veszélyes gyomirtó, bis-kation). Fullerföld hiányában azonban az aktív szén is megfelelő.

11 BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA 11 iii. A méreg kémiai inaktiválásával (komplexálás, oldhatatlan sóképzés, vagy oxidálás révén) Deferoxamin: kelálja a bevett Fe-ionokat; hatékonysága kérdéses, mert a per os vaskészítményekben lévő Fe 2+ iont jóval kevésbé köti, mint Fe 3+ iont. (ld. a Gyógyszermérgezések c. fejezetben) Berlini kék: K + iont és hasonló kationokat (pl. Tl + -ot és Cs + -ot) köt. Dózis: 3 x 3 g/nap. Két formája van: - ldhatatlan: Ferri-hexacianoferrát, Fe 4 [Fe(C) 6 ] 3. Készítménye: RADIGARDASE caps., 500 mg Felhasználása: 137 Cs, 210 Tl dekontaminálásra. Ezek a radioaktív nuklidok jelen lehetnek ún. piszkos bombában, ami terroristák fegyvere lehet. A 137 Cs béta-sugárzó, T 1/2 = 30 év (!); a 210 Tl gamma-sugárzó, T 1/2 = 73 nap. - ldható: Kálium-ferri-hexacianoferrát, KFe[Fe(C) 6 ]. Kék oldat; per os adják szondán át (!) Felhasználása: Tl-mérgezettben a Tl + ürülését a széklettel gyorsítja ld elimináció fokozása Komplexálja a Tl + iont a K + ion helyett: KFe[Fe(C) 6 ] + Tl + TlFe[Fe(C) 6 ] + K + Így a vékony és vastagbélbe szekretálódott talliumot megköti, ezzel reabszorbcióját gátolja. átrium-, vagy magnézium-szulfát: ldható Ba-sóval (pl. BaCl 2 ) történt mérgezésben használják, mert abból oldhatatlan, és ezért nem felszívódó BaS 4 -ot képeznek: BaCl 2 + MgS 4 = BaS 4 + MgCl 2 Kálium-permanganát: ikotin vagy foszfid (rodenticid) mérgezésben 1 -es oldatával végeznek gyomormosást. A KMn 4 a nikotint nikotin--oxiddá, az Al- vagy Zn-foszfidból a gyomorban képződő mérgező foszfint (P 3 ) foszfáttá oxidálja. 3. A bél dekontaminálása: Bélmosás (whole bowel irrigation, WBI) A WBI indikációi toxikológiai: - Lassan felszívódó szer eltávolítása a béltraktusból: > Elhúzódó hatónyag-leadású készítmény (pl. teofillin, verapamil, lítium) > Vas (lassan szívódik fel a bélből; a WBI kivédheti a májkárosodást) - lyan szerek eltávolítása, amelyeket az aktív szén nem köt meg (pl. lítium) A WBI indikációi nem-toxikológiai: - Tiltott drogot tartalmazó lenyelt csomagok eltávolítása egy ún. body packer béltraktusából. - Belek kiürítése kolonoszkópia, vagy Ba-os Rtg-vizsgálat előtt (vagy Fleet phospho-soda hashajtó) A WBI elve: A béltraktust kimossák egy izozmótikus elektrolit oldattal, amely PEG 3350-t tartalmaz. A PEG 3350 (vagy 4000; macrogol), nem szívódik fel a GI nyálkahártyán keresztül, így a béllumenben megfelelő kolloid-ozmotikus nyomást biztosít. (PEG = polietilén-glikol = makrogol) A WBI előnye: em okoz nettó folyadék- és sómozgást a mukózán át (szemben az ozmotikus hashajtókkal), ezért nem idéz elő sem keringő plazma volumen-depléciót, sem elektrolit egyensúly-zavart. Gyári készítmények: Golytely, Colyte. A PTE KK Gyógyszertára készítménye: G-oldat (lásd a táblázatot) Eljárás: - Rektális vizsgálat: A széklet-passzázs szabad? a nem, akkor előbb beöntés végezendő. - A páciens megihatja a WBI-folyadékot, vagy azt nasogastricus szondán át pumpálják a gyomorba. TELJES BÉL IRRIGÁCIÓS FLYADÉK deszt. vízzel készítve Összetevő mmol/l g/l KCl 10 0,75 ac ,68 acl 25 1,46 a 2S 4 (sicc.) 40 5,68 Macrogolum 4000 (=PEG) 15 59,00 - Adagolás: 2 liter/óra (gyermekeknek 0,5 liter/óra). Addig kell folytatni a bélmosást, mígnem a végbélből ürülő folyadék víztiszta lesz. Ez 2-6 óráig tarthat (hátrány) és 5-50 L WBI folyadék bevitelét igényelheti. - A bélmosás kombinálható aktív szén és a prokinetikus metoklopramid adásával (i.m., vagy i.v.). Valaha a belet ozmotikus hashajtóval dekontaminálták, 150 ml 70%-os szorbit, vagy 150 ml 10%-os magnézium-szulfát oldat adásával. Ezeket már nem használjuk, mert ez az eljárás a keringő plazmatérfogat csökkenését (dehidrációt) és az elektrolitok egyensúly-zavarát okozhatja, hatékonysága pedig nem bizonyított.

12 BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA 12 IV. ATIDÓTUM ADÁSA 1. Antidótumok csoportjai a mérgező vegyület alapján Mérgező ágens Gyógyszerek 1 Antikolinerg szerek Benzodiazepinek Bupivacain Dabigatran etexilate Digitálisz-glikozidok Izoniazid (I) Kumarinok pioidok Paracetamol Szulfonilureák Serotoninerg szerek (SSy) Teofillin Fémek 2 Arzén (és Sb, Bi, Po) igany (és Au) Ólom Mangán Réz (Wilson kór) Vas (és Al) Antidótum Physostigmin [ATICLIUM inj.] Flumazenil [AEXATE inj.] Intralipid i.v. emulzió Idarucizumab [PRAXBID inj.] Digitalis-antitoxin [DIGIBID inj.] Piridoxin [VITAMI B 6 inj.] K 1 vitamin [KAKI inj.] aloxon [ARCATI v. EXDAL] 4 v. nalmefene [SELICR] (tartós hatású) -acetilcisztein [FLUIMUCIL ATIDTE 20%-os koncentrátum infúzióhoz] Glükóz + octreotid [SADSTATI inj.] 5 Cyproheptadine [PERITL tabl.] Adenozin [ADECR inj.] + -receptor blokkoló Csak ditiol-kelátor: - dimercaprol [DICAPTL inj.], vagy - dimerkaptopropánszulfonát (DMPS) [DIMAVAL caps.], vagy - dimerkaptoszukcinát (succimer) [DMSA, v. MERCAPT v.cemet caps.] Ditiol-kelátor + penicillamin [BYADIE caps.] Caa 2 -EDTA + penicillamin + ditiol-kelátor Caa 2 -EDTA Penicillamin v. trientin [SYPRIE caps.] v. per os ammónium-tetratio-molibdenát Deferoxamin [DESFERAL inj.] Egyéb mérgek 3 Cianid Kénhidrogén idrazinok (Gyromitra) 6 Kolinészteráz-gátlók Metanol, etilénglikol, dietilénglikol Metb-képzők Szénmonoxid - Methemoglobin-képző: Amilnitrit + a 2 (vagy 4-DMAP) + a 2 S 2 3 ; vagy - Kobalt-komplex (füstmérgezésben): hidroxokobalamin (CYAKIT infúzió), vagy Co-EDTA (KELCYAR inj.) Methemoglobin-képző: Amilnitrit + a 2 (vagy 4-DMAP) Piridoxin [VITAMI B 6 inj.] Atropin + pralidoxim [PRTPAM inj.], vagy obidoxim, vagy I-6 Fomepizol [ATIZL inj.], vagy Etanol inf. [ALCL PARMAMAGIST 80%-os inj. 5 v. 10%-osra hígitandó] Metilénkék [METILÉKÉK Pharmamagist 1% oldatos inj.] 2 (súlyos esetben hiperbárikus 2 terápia) Megjegyzések: 1 A gyógyszermérgezésekben alkalmazott antidótumokról lásd még a Gyógyszermérgezések c. fejezetet is. 2 Fémek antidótumait (a fémkelátorokat) a Fémek toxikológiája-i fejezet tárgyalja. 3 Az egyéb mérgezések antidótumait a Toxikus hipoxiák (cianid, kénhidrogén, metb-képzők, szénmonoxid), a Peszticidek toxikológiája (kolinészteráz-gátlók), és az ldószerek toxikológiája c. fejezetek ismertetik. 4 A naloxon használható a clonidin (indikációja: antihypertensivum, ADD) és a tizanidin (indikációja: centrális izomrelaxáns) antidótumaként is. Ezek az 2-receptor agonisták az agyban -endorphin release-t indukálnak, így az opioid mérgezés tüneteit keltik (pl. légzésdepresszió, myosis, coma). 5 Az octreotid somatostatin analóg, amely gátolja az inzulin szekrécióját a pancreas -sejtjeiből. 6 A Gyromitra félék (papsapkagombák) gyromitrint tartalmaznak. A gyromitrin hepatotoxikus és görcskeltő metabolitja a metil-hidrazin ( 2 --C 3 ). A hidrazin ( 2-2 ) és a metil-hidrazin rakéta hajtóanyagok is. SSy = szerotonin szindróma (lásd Gyógyszermérgezések, 4. Függelék) ADD = attention deficit hyperactivity disorder

13 BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA Antidótumok csoportjai hatásmódjuk alapján az ellenszerek hathatnak: a. A méreg megkötésével. Az arzén-, higany-, ólom- és vasmérgezések kezelésére használt fémkelátorok (pl. dimerkaptoszukcinát, Caa 2 -EDTA, deferoxamin), valamint a C ill. S iont kötő kobaltkomplexek (hydroxocobalamin, Co-EDTA) kémiailag kötik a toxikus fém-iont ill. C iont. A toxin mint antigén megkötésével és inaktiválásával hatnak a toxinellenes antitestek, mint a kígyómarás esetén alkalmazandó antiveninek. Digoxinintoxikációban digitáliszellenes antitestfragmentumok injektálhatók (Digibind ), dabigatran etexilate mérgezésben pedig monoklonális antitest készítmény (idarucizumab, Praxbind ). b. A méreg hatáshelye felé való megoszlásának gátlásával, ill. hatáshelytől történő redisztribúciójának fokozásával. Így hatnak a cián- és a kénhidrogén-mérgezésben használt methemoglobinképzők, a nátriumnitrit, az amilnitrit és a 4-dimetil-aminofenol (4-DMAP). A cianid (C ) és a hidrogén-szulfid (S ) anion ugyanis nem csak a citokróm-oxidáz Fe 3+ -ionjához kötődik (ezáltal gátolva a mitokondriális oxidációt), hanem a methemoglobin Fe 3+ -ionjához is. Methemoglobinaemia előidézésével tehát csökkentjük a C és a S koncentrációját mitokondriális támadáspontjukon, és így mérsékelhetjük toxikus hatásukat. A methemoglobinképzők azonban nem ajánlhatók ciánmérgezésben akkor, ha az füstmérgezés részjelensége, mert ilyenkor a hemoglobin 2 -szállító képességét nem ronthatjuk, hiszen C-mérgezés is fennáll. Ekkor inkább kobaltkomplexet (pl. hydroxocobalamin, Co-EDTA) adunk a C megkötésére. A szójaolaj tartalmú Intralipid emulzió infúziójával előmozdítható a bupivacain diffúziója a szívből a vérplazmába, ezzel pedig megszüntethető a lipidoldékony bupivacain kardiotoxikus hatása (bővebben lásd a következő oldalon). c. A toxikus metabolit képződésének gátlásával. Így hat például a fomepizol (4-metilpirazol) és az etanol, amelyek a metanol és az etilénglikol ellenszerei. Mindkét oldószer toxikálásának első lépését ugyanis az alkoholdehidrogenáz katalizálja. Ennek az enzimnek a fomepizol igen potens kompetitív gátlója, az etanol pedig a metanollal ill. etilénglikkollal kompetáló szubsztrátja. A fomepizol és az etanol így csökkentik a metanol átalakulását vakságot előidéző hangyasavvá és az etilénglikol biotranszformációját vesekárosító glikolsavvá, glioxilsavvá és oxálsavvá. d. A mérgező vegyület vagy a toxikus metabolit detoxikálásának fokozásával. Így hat az -acetilcisztein, amely a cisztein prekurzora, a cisztein pedig a glutationé. Ezért -acetilcisztein adagolásával feltölthetjük a paracetamolmérgezett májának fogyó glutationkészletét, és így fokozhatjuk az elektrofil paracetamolmetabolit (APBQI) detoxikálását glutationnal való konjugációval (ld. Gyógyszermérgezések). A b. pontban említettek mellett a ciánmérgezés ellenszere a nátrium-tioszulfát (a 2 S 2 3 ) és a sulfanegen (még kísérleti szer). Ezek a vegyületek kénforrásként szolgálnak a rodanáz ill. a 3-merkaptopiruvát-szulfurtranszferáz számára, amelyek a cianidot a sokkal kevésbé mérgező tiocianáttá (SC ) alakítják. e. A mérgező vegyület és a célmolekula specifikus interakciójának kompetitív gátlásával. A naloxon például a morfin és más opioidok antagonistája az opioid-receptorokon, a flumazenil pedig a benzodiazepinek antagonistája a GABA-receptorokon. Az atropin a kolinészteráz-bénító inszekticidek és ún. idegmérgek egyik ellenszere blokkolja az inszekticid ill. harci méreg hatására felszaporodott, konvulziót, nyálfolyást, hörgőszűkületet, hasmenést kiváltó acetilkolin hatását annak M típusú receptorain. Kokain- és amfetaminmérgezésben a felszaporodott endogén katekolaminok hipertenzív hatását 1-adrenerg receptor blokkolókkal, tachycardizáló és arrhythmogen hatását 1-adrenerg receptor gátlókkal (pl. esmolol) mérsékelhetjük. Az oxigén a szén-monoxid antidótuma is kompetitív módon szorítja le a C-t a hemoglobinról. f. A kémiailag módosult célmolekula regenerálásával. Ilyenek a kolinészteráz-reaktiváló oximok (pralidoxim, obidoxim, I-6), amelyek az atropin mellett a szerves foszfát-észter rovarirtók és harci mérgek ellenszerei. A metilénkék (metiltionin) pedig a methemoglobinképzők antidótuma, mert leukometilénkékké alakulva katalizálni képes a ferrihemoglobin redukcióját ferrohemoglobinná. g. A mérgező vegyület okozta vitaminhiány megszüntetésével. idrazinok (pl. az antituberkulotikum isoniazid, vagy a Gyromitra gombák toxinjából a szervezetben képződő metilhidrazin) Schiff-bázis-reakcióval reagálnak az endogén piridoxállal, és depletálva csökkentik a piridoxál-foszfátot igénylő GABA szintézist, ezzel pedig epileptiform görcsöt okozhatnak. Ilyekor nemcsak tüneti görcsgátló szert, hanem antidótumként piridoxint is adunk, amely piridoxállá alakulva pótolja ezt a vitamint, és kémiailag meg is kötheti a hidrazin típusú vegyületeket. A gyógyszerként és patkányméregként is használt, vérzékenységet okozó kumarinok ellenszere a K1-vitamin, amely megszünteti azt a K-vitamin-hiányt, amelyet a kumarin idéz elő azzal, hogy gátolja a K- vitamin-kinon-epoxid enzimatikus redukcióját aktív K-vitaminná (hidrokinon forma).

14 BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA Egy különleges példa: A bupivacain szívből vérbe törtnő redisztribúciójának fokozása Intralipiddel Bár a mérgező vegyület megkötésével ható az antidótumok (pl. a fémkelátorok, és a cianid-mérgezésben használt methemoglobin-képzők ill. kobalt-komplexek) is fokozhatják a szer disztribúcióját a toxikus hatás helyétől kevésbé kritikus helyek felé, a bupivacain kardiotoxikus hatásának elhárításában alkalmazott Intralipid infúzió kizárólag ilyen módon hat. A helyi érzéstelenítő bupivacaint vezetéses és epidurális anesthesiára használják. a túladagolják, vagy véletlenül érbe adják, súlyos, akár halálos kimenetelű kardiotoxikus hatást válthat ki. Ennek két megnyilvánulása lehet: (1) negatív inotrop hatás, végső soron kardiogén sokk és szívmegállás; (2) repolarizációs zavar, és ebből következően ventricularis tachycardia és kamrafibrilláció. Ezt az életveszélyes állapotot sikeresen megszüntették 100 ml Intralipid infúziójával (Rosenblatt et al., Anesthesiology 105: , 2006). A bupivacain kardiotoxikus hatásának mechanizmusa. A bupivacain (és más erősen lipofil helyi érzéstelentő, mint a mepivacain és a tetracain) kardiotoxikus hatásának kettős mechanizmusa lehet lásd a sémát a fejezet végén (4. Függelék): (1) Az injektált gyógyszerek (pl. a bupivacain) a vénás vérrel magas koncentrációban juthatnak a szívbe. (Ezt cardiális first pass jelenségnek nevezhetnénk!) A szívizomsejtekbe jutott, döntően protonált formában lévő bupivacaint mint lipofil kationt, a mitokondriumok a negatív töltésű mátrix-terükbe vonzzák. Ezt a jelenséget elektroforetikusan hajtott diffúziónak nevezik. A szív-mitokondriumokban feldúsulva a pozitívan töltött bupivacain csökkenti a belül-negatív mitokondriális potenciált, amely a mitokondriális energiatermelés (ATP szintézis) feltétele. A myocardiális ATP szintézis zavara egyrészt negatív inotrop hatást (kontraktilitáscsökkenést) okoz, a szív pumpafunkciójának romlása pedig a vérnyomás zuhanását eredményezi. Másrészt az ATP-hiány a szívizom repolarizációjának késését okozza. A repolarizációhoz ugyanis az ATP-igényes ak- ATPáz működése kell (ami 3 a + iont pumpál ki és 2 K + iont importál). A repolarizáció késése pedig aritmiához vezethet, így akár ventricularis tachycardia és kamrafibrilláció is kialakulhat. (2) A helyi érzéstelenítő a sarcolemmális feszültségfüggő a + csatornát gátolva csökkenti az intracelluláris a + koncentrációt, amely másodlagosan fokozza a a + /Ca 2+ -cseretranszporter által közvetített a + /Ca 2+ cserét: a a + be, a Ca 2+ pedig kiáramlik, így az i.c. Ca 2+ koncentráció csökken. A helyi érzéstelenítő hatására bekövetkező sarcloplazmatikus Ca 2+ koncentráció-csökkenés is negatív inotrop hatással jár, következménye cardiogén sokk lehet. (A helyi érzéstelenítők hasonló módon az ér-simazomra is hatnak, így vazodilatációt okozva is súlyosbíthatják a vérnyomás esését.) Vedd észre: a helyi érzéstelenítők éppen ellentétesen hatnak, mint a pozitív inotrop hatású digitálisz-glikozidok! A digitálisz a ak-atpáz gátlásával az intracelluláris a + koncentrációt emeli, ezáltal csökkenti a a + /Ca 2+ cserét, ezzel növeli az i.c. Ca 2+ koncentrációt, és így fokozza a szívizom kontraktilitását! Az Intralipid antidótum hatásának mechanizmusa. Az Intralipid finomított szójabab olajat (20 g/100 ml) tartalmazó emulzió (mint a plazmában lévő chylomicronok). Eredeti javallata parenterális táplálás. Az Intralipid infúziója gyorsan növeli a vérplazma lipid koncentrációját. Ennek hatására a szívbe (és érfalba) jutott lipidoldékony bupivacain a plazmába diffundál (redisztribúció), így cardiális (és vasculáris) koncentrációja csökken, kardiotoxikus (és értágító) hatásai megszűnnek, a szívműködés és a keringés rendeződik. Ez a folyamat tehát hasonlítható a szolvens extrakcióhoz: az Intralipid a szívizomból és az ér-simaizomból extrahálja a bupivacaint. Az Intralipid hatékonyságát bupivacain-okozta humán kardiotoxicitás ellen kutyákon végzett kísérletekben reprodukálták. Fontos elővigyázatosságok bupivacain injektálása esetén: 1. Bupivacain befecskendezése előtt feltétlenül győződj meg arról, hogy nem jut-e a szer érbe! Ezért szívd vissza a fecskendőt és figyeld meg, hogy vér nem áramlik-e vissza a fecskendőbe! 2. Epidurális adáskor injektáld a bupivacaint lassan és figyeld meg, hogy a páciens vérnyomása nem esik-e és a szívfrekvenciája nem nő-e! A vérnyomásesés és a reflexes tachycardia ilyenkor a kardiotoxicitás jelei; ezért ha ezek fellépnek, akkor a bupivacain injektálását szakítsd meg! 3. Bupivacain használata előtt győződj meg arról, hogy van-e a műtőben Intralipid!

15 BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA 15 V. A MÉRGEZŐ VEGYÜLET ELIMIÁCIÓJÁAK FKZÁSA 1. Intrakorporális módon a vegyület reabszorbciójának gátlásával a. A renális reabszorbció gátlásával: forszírozott diurézis és lúgosítás. Ez az eljárás néhány olyan gyenge szerves sav (pka = 4-7.5) renális ürítésének fokozására alkalmazható, amelyek jelentős része változatlan formában ürül, a vizelettel, továbbá renális reabszorbciójuk is számottevő. Ilyenek pl. a fenobarbitál, az izoniazid, a szalicilsav (az aszpirin fő metabolitja) és a klórfenoxiecetsav herbicidek (pl. 2,4-D). A renális tubuláris folyadék lúgosítása ac 3 infúzióval történik (3. Függelék). A lúgos tubulus-folyadékban a gyenge szerves sav (pl. fenobarbitál) deprotonálódik, negatív töltésű lesz, ezáltal vízoldékonysága nő, lipidoldékonysága csökken. Ezzel tubuláris reabszorpciója (diffúzióval) csökken, ürülése a vizelettel pedig gyorsul. (A szalicilát ürítése is fokozható ac 3 infúzióval, de ennek oka nem lehet a deprotonálódás növekedése, mert az közel teljes a vizelet fiziológiás p-ján, hiszen a szalicilsav pk értéke 3,0.) A vizelettermelés fokozása a vizelet lúgosításával együtt sokkal jobban fokozza a fenobarbitál clearance-t, mint lúgosítás nélkül (kutya kísérlet) Fenobarbitál clearance (ml/min) vizelet lúgosítás ac 3 infúzióval ac 3 infúzió nélkül Vizelettermelés (ml/min) SAVAS vizeletben töltetlen forma (lipidoldékony, diffundálni képes lipid membránokon át) REABSZRBEÁLÓDIK Fenobarbitál pka = 7.2 LÚGS vizeletben ac 3 infúzió után anionos forma (nem lipidoldékony, nem képes diffundálni lipid membránokon át) EM REABSZRBEÁLÓDIK A vizelet savanyítása 4 Cl-dal (4x75 mg/kg/24 h, iv) növeli néhány bázikus jellegű szer (amin), mint pl. az amfetamin, meperidin, amantadin, memantin, kinidin, és fenciklidin (PCP) kiválasztását. A savanyítás azonban EM ajánlott bázikus szerek ürítésének növelésére a vizelettel! Egyrészt, mert a vizelet általában enyhén savas, másrészt mert konvulzió esetén az izomból myoglobin juthat a keringésbe, majd a vesében filtrálódva a tubulusokba. Alacsony p-n a myoglobin rosszul oldódik vízben, ezért a savas tubuláris folyadékban kicsapódhat, így veseelégtelenséget okozhat. Konvulzió előfordul amfetamin és PCP mérgezésben! b. Az intesztinális reabszorbció gátlásával i. A gyomornedv folyamatos leszívásával. Ezt az eljárást amfetamin és fenciklidin intoxikációban alkalmazzák. Ezek a lipofil bázisok (aminok) a keringésből a gyomorba diffundálnak, de mivel a gyomorsavban kationná protonálódnak, nem tudnak visszadiffundálni a vérbe. Ez a p csapdázódás jelensége. Így az amfetamin és a PCP szor nagyobb koncentrációt ér el a gyomorban, mint a plazmában. A gyomornedv leszívásával ezek a szerek eltávolíthatók a gyomorból. Ezzel megakadályozható, hogy a bélbe jutva onnan reabszorbeálódjanak. ii. em felszívódó adszorbens, ion-cserélő gyanta, vagy oldószer ismételt adagolásával. Ezek biliáris vagy intesztinális exkrécióval a bélbe jutó szerek eliminációjának fokozására használhatók. Aktív szén: teofillin, fenobarbitál, carbamazepin, dapszon és kinin intoxikációban lásd a következő oldalon Kolesztiramin (nem felszívódó anion-cserélő gyanta kvaterner -atomokkal): digitoxin intoxikációban* Berlini kék = kálium-ferri-hexacianoferrát = KFe[Fe(C 6 ]: tallium mérgezésben; a berlini kék komplexálja a bélbe kiválasztódott Tl + iont (a K + kicserélődik Tl + -ra a nem felaszívódó komplexben). lestra (nem felszívódó zsírpótló): TCDD (dioxin) mérgezésben lásd Peszticidek, TCDD (4. Fejezet). *Ugyanezen elven alapul a nátrium-polisztirén-szulfonát (Resonium A por; kation-cserélő gyanta) per os alkalmazása, amely K + iont köt a bélben. Adásával a hyperkalemia mérsékelhető. Lásd a 2. Függeléket. 5 C 2 Phe C 2 Phe _

16 BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA 16 Az aktív szén gyógyszerek passzív diffúzióját segítheti elő a bél mucosa kapillárisaiból a bél lumenbe. Azzal, hogy megköti a szert a luminális oldalon, az aktív szén fenntartja a lumenbe irányuló koncentráció-grádienst, lehetővé téve további gyógyszermolekulák diffúzióját a bélbe (a mucosa sejtek membránján és/vagy paracelluláris pórusokon át). Ez magyarázza, hogy aktív szén ismételt adagolása 110 óráról 45 órára csökkentette az intravénásan adott fenobarbitál eliminációs felezési idejét (önkénteseken végzett kísérlet). Adagolás: g/kg aktív szén 2-4 óránként néhány napon át. Az első adag aktív szenet szorbit oldattal (ozmotikus hashajtó) együtt tanácsos adni, hogy kivédjük a szén obstipáns hatását. 2. Extrakorporális módon: A mérgezett páciens vérét (egy centrális vénából) olyan berendezésen vezetik át, amely a vérből eltávolítja a mérgező vegyületet. Ezen eljárások megkövetelik a páciens heparinizációját. a. emodialízis i. Elve: A páciens vérét 400 ml/min sebességgel pumpálják a dializátorba. A vér itt egy szemipermeábilis membrán-csőben áramlik, amelynek külső felszínén a dializáló folyadék áramlik a vérrel ellenkező irányban (ellenáramlásos dialízis). A méreganyagok a vérből a dializáló membrán pórusain keresztül a dializáló folyadékba diffundálnak. Megjegyzés: Az ábrán egy érsebész által képzett A-V fisztulából vezetik ki a vért ezt a módszert vesebetegek rendszeres hemodialízise esetén alkalmazzák. Mérgezetteken egy centrális vénába (v. subclavia, vagy v. jugularis interna) bevezetett kettős lumenű kanült használnak, ami gyorsabb megoldás. ii. A hemodializálható vegyületek jellemzői: Vízoldékonyak oldhatók a vizes dializáló folyadékban Móltömegük <500 g/mol átdiffundálnak a dializáló membrán pórusain em kötődnek erősen plazmafehérjékhez átdiffundálnak a pórusokon Vd <2 L/kg nem halmozódnak jelentősen a szövetekben, számottevő hányaduk a vérplazmában van. Példák: metanol, etilénglikol (és metabolitjaik); szalicilát, metformin, meprobamát, Li +, Ba 2+, glyphosate (foszfonometilglicin = Roundup, gyomirtószer) A lítium-ion a leginkább dializálható gyógyszer, mert alacsony atomtömegű, fehérjekötődése elhanyagolható, és a Vd értéke hasonló a teljes test víztérhez (0,6 L/kg). Ezért választandó kezelés a hemodialízis Li + mérgezésben. A Li + dialízisclearance értéke akár a ml/min lehet, szemben a Li + vizelet-clearance értékével, ami csak ml/min, a Li + nagymértékű renális tubuláris reabszorbciója miatt. iii. A gyógyszer dialízis-clearence (Cl, ml/min) értéke (vagyis az a plazmatérfogat, amelyet a hemodializátor percenként megtisztít a szertől) kiszámítható. árom adatra van szükség: (1) a plazma áramlási sebessége a dializátorba (F, ml/min), (2) a szer plazmakoncentrációja az artériás vezetékben (A, mg/ml), azaz a dializátor előtt, és (3) a szer plazmakoncentrációja a vénás vezetékben (V, mg/ml), azaz a dializátor után. Cl = F [(A-V)/A], ahol (A-V)/A az extrakciós arány, ami azt jelzi, hogy a dializátor a szer mekkora hányadát vonja ki a befolyó vérből. Példa a számításra a 6. Függelékben található.

17 BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA 17 iv. A dialízis komplikációi: Dialízis disequilibrium szindróma: oldott anyagok gyors eltávolítása okozza, ami a plazmát hipotóniássá teszi (mint víz-mérgezésben) a víz ozmózis révén az intracelluláris térbe áramlik, beleértve az agyat (!) agyödéma az intracraniális nyomás nő tünetek: fejfájás, émelygés, nyugtalanság, konvulzió. Dialízis diszekvilibrium szindrómát (DDS) mannitol infúzióval lehet megszüntetni. A máskor ozmotikus diuretikumként használt mannitol DDS-ban azért hatékony, mert megnöveli a plazma ozmolaritását, így a víz visszaáramlik az i.c. térből a vérplazmába. Toxikus reakciót okozhatnak a dializáló folyadék szennyeződései Megjegyzés: A szennyeződés átdiffundálhat a dializáló folyadékból a vérbe! Ez megmagyarázza az alábbi két tragikus esetet: Microcystin mérgezés dializált betegekben (1996, Caruaru, Brazília): A microcystinnel szennyezett dializáló folyadék használata 60 betegben okozott halálos májkárosodást egy dializáló klinikán (műveseállomáson). A dializáló folyadék készítéséhez ugyanis a klinikán szennyezett vizet használtak az akkori hosszú aszály miatt. A microcystin kék-zöld algák (más néven cianobaktériumok) által termelt toxin (ún. cianotoxin), egy ciklikus heptapeptid, amely a protein foszfatázokat (PP) gátolja. A citoszkeletális fehérjék defoszforilációját megakadályozva a microcystin gátolja összeszerelésüket (ld. az ábrát). Így a microcystin akutan apoptózist indukál a májsejtekben, amelyek felveszik a toxint az ATP1 transzporterükön át. (Az ATP1 főleg a májban, a hepatocyták szinuszoidális a vér felé néző membránjában helyezkedik el.) A microcystin nem-genotoxikus karcinogén is, mert elősegíti a mitogén jelátvitelt a MAP kinázok defoszforilációjának gátlásával. Ez azt eredményezi, hogy a MAP-kinázok foszforilált, aktív állapotban maradnak. P Defoszforilált fehérjék összefűzhetők: Cytoskeleton összeállítása Intermedier filamentáris fehérjék (keratin, vimentin, nestin) Ser-Thr Kinázok PP-1 PP-2A PP-2B Microcystin Intermedier filamentáris fehérjék (keratin, vimentin, nestin) P C (+) P C Foszforilált fehérjék nem összefűzhetők: Cytoskeleton szétbomlása APPTÓZIS Májelégtelenség 2 Al-szennyezett dialízis folyadék-okozta akut aluminium-enkefalopátia (1996, Curacao, olland Antillák): A helyi műveseállomáson új öntöttvas vízvezeték-csövet szereltek be, amelyet belülről cementtel vontak be, hogy védjék a korróziótól. A cementből amely Ca-aluminátot (Ca 3 Al 2 6 ) tartalmaz Al 3+ oldódott ki a vízbe, amelyet dialízis folyadék készítéséhez használtak. A víztisztító rendszer nem távolította el az Al 3+ -t a vízből. A pácienseket súlyos állapotuk felismerése után ollandiába szállították, ahol deferoxamint kaptak, ami nemcsak a Fe 3+ ionokat, hanem az Al 3+ ionokat is kötő kelátor. Ennek ellenére, a 27 művese-kezelt beteg közül 10 beteg akut alumínium enkefalopátiában meghalt; tünetek: mioklonus, konvulzió és kóma. Egy más hátterű Al-mérgezés dializált betegeken: iatrogén eredetű Al-mérgezés aluminium-hidroxiddal tartósan kezelt betegeken alumínium-indukált oszteodisztrófia és enkefalopátia. A veseelégtelenségben szenvedő, krónikusan dializált betegeknek valaha rendszeresen Al() 3 -ot adtak per os, hogy a bélben megkötve a foszfátot, csökkentsék annak felszívódását, és így megelőzzék a hiperfoszfatemiát, a veseelégtelenség következményét. Bár az Al 3+ alig szívódik fel a bélből, évekig adva mégis káros (sok kicsi sokra megy). Ma az Al() 3 helyett más foszfát-kötő szereket használunk ld. 7. Függelék.

18 BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA 18 b. emoperfúzió i. Elve: A heparinizált beteg vérét egy patronon pumpálják át, amelynek töltete adszorbens (pl. szén), anioncserélő gyanta, vagy kation-cserélő gyanta. A töltet képes megkötni az eltávolítandó mérgező vegyületet. A töltet általában 4 óráig működik, mielőtt telítődik. ii. emoperfúzióval eltávolítható vegyületek jellemzői: Szemben a jól dializálható szerekkel, ezek a vegyületek lehetnek lipofilek is, nagy moltömegűek, és proteinhez kötöttek is (a töltet átveszi a fehérjéről a szert). Példák: carbamazepin, glutetimid, teofillin, digitoxin, fenobarbitál, prokainamid, valproinsav, paraquat A kifejezetten nagy Vd-vel bíró szereket (pl. a triciklusos antidepresszánsokat) hemoperfúzióval is nehéz és lassú eltávolítani. Az igen nagy Vd ugyanis azt jelzi, hogy a vegyület kumulálódik valamely szövetben és csak kis hányada van a vérben. iii. A szer hemoperfúziós clearance értéke (vagyis az a plazmatérfogat, amelyet a patron percenként megtisztít a vegyülettől; ml/min) kiszámítható a hemodialízis clearance tárgyalása alatt leírt módon: Cl = F [(A-V)/A], ahol (A-V)/A az extrakciós arány. Ez azt mutatja, hogy a patron a szer mekkora hányadát vonja ki a befolyó vérből (elméletileg az extrakciós arány 0 és 1 között változik). Sok vegyület extrakciós aránya hemoperfúzió kezdetén megközelíti az 1.0-et, így a szer hemoperfúziós clearance értéke megfelelhet a vérplazma átfolyási sebességének. Később (a patron telítődésével) az extrakciós arány csökken. iv. Komplikációk: thrombocytopenia, hypocalcemia, részecske-embolizáció (a töltetből származhat; ritka). c. Plazmaferezis i. Elve: a páciens vérét egy centrifugába vezetik ( on-line ), lecentrifugálják és aztán a plazmát (a benne lévő méreggel együtt) eltávolítják, a vérsejteket friss plazmában reszuszpendálják, végül a rekombinált vért visszapumpálják a beteg keringésébe. ii. A plazmaferezis olyan vegyületek eltávolítására alkalmazhatók, amelyek: erősen kötődnek a plazmafehérjékhez, pl. carbamazepin, verapamil, tiroxin, vagy a plazmában találhatók, de nem távolíthatók el elég hatékonyan sem hemodialízissel, sem hemoperfúzióval, pl. α-amanitin (moltömege 922). Megjegyzés: A plazmaferezis fontos nem-toxikológiai használata az autoimmun betegségek kezelése (az immunszuppresszív gyógyszeres kezelés mellett). Myasthenia gravis és Guillain-Barré szindróma esetén például a betegséget okozó autoantitestek plazmaferezissel gyorsan eltávolíthatók a keringésből. d. Frakcionált plazmaszeparáció és adszorpció (FPSA, Prometheus kezelés) i. Elve: eparinizált beteg vérplazmáját egy filteren pumpálják keresztül, ami szeparálja az albumint (az albuminkötött vegyületekkel együtt) a páciens véréből. Ezt az albumin-gazdag frakciót ezután egy adszorbensen pumpálják át, amely adszorbeálja az albuminhoz kötött szert, átengedi viszont a szabad albumint, melyet ezután a páciens vérsejtjeivel rekombinálnak. A fehérjéhez nem-kötődő vízoldékony vegyületek eliminációja a plazmából az eljárás részeként egyidejűleg végzett hemodialízissel történik. ii. Alkalmazható proteinhez kötött vegyületek, és nem-kötött dializálható vegyületek eltávolítására is. iii. Indikációi: Májelégtelenségben, vagy hepatorenális szindrómában szenvedő betegeken a májtranszplantációig tartó időszakban. Célja a máj- és/vagy veseelégtelenség következtében felszaporodó, toxikus szintet elérő endogén vegyületek (pl. urea, epesavak, bilirubin) eltávolítása. Mérgezés esetén a proteinhez kötött exogén vegyület eltávolítására; bár az FPSA-t ritkán alkalmazzák erre a célra, mivel sokkal drágább, mint a plazmaferezis.

19 VI. TÁMGATÓ KEZELÉS Cél: ogyan: BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA 19 A beteg életben tartása! Monitorozd az életműködéseket és korrigálj minden lényeges kóros eltérést! Számíts előre a komplikációkra és előzd meg kialakulásukat! 1. Monitorozás és kezelés példák: Légutak, légzés (p 2, pc 2 ), intubálás, ha szükséges Szív, keringés; pl. - Monitorozd a vérnyomást, szükség esetén a centrális vénás nyomást is (CVP). A normális CVP 5-10 vízcm; nő, ha a szív pumpafunkciója romlik. - Monitorozd az EKG-t; kezdd el az antiaritmiás kezelést, ha szükséges. Folyadék- és elektrolit egyensúly, p (e töltsd túl a beteget! Ellenőrizd a CVP-t!) 2. Megelőzés, elhárítás példák: ypotensio kezelése intravénás elektrolit infúzióval kezdődik. Vazopresszor (pl. noradrenalin, vasopressin) adása szükséges, ha a hypotensio nem szűnik meg volumenpótlásra. Extrém bradycardia (digitalis, β-rec blokkoló, gamma-hidroxibutirát mérgezetten): atropin v. pacemaker Ventriculáris tachycardia (kamrai extrasystolé-sorozatok) kezelése standard dózisú lidocainnal, vagy amiodaronnal, esetleg pacemakerrel. A lidocain előnye a rövid T 1/2 (1,5-2 óra) könnyebb konrollálhatóság. Konvulzió esetén elsőként választandók a benzodiazepinek, majd a barbiturátok. Agitált viselkedés jól kezelhető benzodiazepinnel; szükség esetén neuroleptikum (pl. haloperidol) is adható. Vese és hólyag diszfunkció, mint pl.: - Myoglobinuria: ac 3 infúzió és ozmotikus diuresis mannitol infúzióval (ha nincs kontraindikációja), megelőzendő a myoglobin kicsapódását savas tubuláris folyadékban. - Anuria: > Furosemid adása, amely gátolja a tubuloglomeruláris feedback-et, amely vesetubulusok károsodásakor (pl. hemoglobinuria, mioglobinuria, merkuri-só mérgezés, cisplatin) glomeruláris vazokonstrikciót okozva, a filtráció leállását és anuriát válthat ki. > emodialysis a veseműködés helyettesítésére, ha szükséges (a dialízis a hyperkalémiát is korrigálja). > yperkalemia: ~ rálisan adható nátrium-polisztirén-szulfonát (Resonium A por; kation-cserélő gyanta lásd 2. Függelék), amely megköti a K + iont a bélben és így adásával a hyperkalemia csökkenthető. ~ a nem kontraindikált, i.v. furosemiddel is fokozható a K + ürítés. ~ a a hyperkalemia kardiális hatásai is észlelhetők (hypotensio, jelentős QRS szélesedés), Ca-glükonát, és inzulin + glükóz infúzió javasolt (digoxin-mérgezésben azonban a kálcium kontraindikált); esetleg a-bikarbonát i.v. (A ac 3 a QRS kiszélesedést okozó TCAD-mérgezésben is ellenszer.) - Vizeletretenció a húgyhólyagban (opioid mérgezésben): a húgyhólyag katéterezendő, mert rupturálhat. Paralyticus ileus: Kolinomimetikumok (neostigmin, betanechol) és szimpatolitikumok (α- és β-receptor blokkoló) kombinált adásával a bélmotilitás újraindítható (de az estleges bélfalkárosodást ki kell zárni). Megpróbálható a perifériás hatású opioid antagonista alvimopan (nem jut be a KIR-be, mert Pgp szubsztrát). Májkárosodás: glükóz és inzulin adása a glikogén-képzés serkentésére és glikogén-tartalék képzésére (de inzulin + glükóz a ak-atpáz aktiválásával hypokalémiát okozhat, ezért monitorozd a K + szintet). Infekció (aspirációs pneumonia, decubitus, katéter melletti fertőzés): Antiszeptikumot használunk és antibiotikumot adunk, ha szükséges. Pl. ha a húgyhólyagot tartósan katéterezzük, hólyagirrigáció végezhető neomycinnel bakteriális cystitis megelőzésére, gyógyítására. (A neomycin aminoglikozid antibiotikum, amely nem szívódik fel a hólyagból.) PSZICIÁTRIAI GDZÁS: feltétlenül szükséges öngyilkossági kísérlet után.

20 BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA 20 D. FÜGGELÉK 1. Rumack-Matthew nomogram a paracetamol mérgezés súlyosságának megítéléséhez Paracetamol (=acetaminofen) mérgezés gyanúja esetén elvileg gyors screening teszttel bizonyítható vagy kizárható, hogy e gyógyszerrel történt-e a mérgezés. a paracetamol mérgezés igazolt, a paracetamol koncentrációja a plazmában FPIA (Fluoreszcens Polarizációs Immunoassay) eljárással mérhető, például az Abbott TDx analizátor használatával (ld. az 5. Függeléket). Ezt az analízist a paracetamol bevétele után 4 óránál korábban nem érdemes elvégezni, mert az akkor mért koncentrációk még nem használhatók a mérgezés mértékének megbízható megítélésére, ekkor ugyanis a bélből történő felszívódás még folyik. Ahogy a grafikonon látható, 4 órával a bevétel után a paracetamol plazmaszintjének határértéke 150 mg/l. E határérték feletti koncentráció súlyos mérgezést jelent, ami indokolja az ellenszer, az -acetilcisztein (AC) adását. Példa: Vajon mennyi paracetamol lehet a mérgezett szervezetében vagyis mekkora a body burden (BB) 4 órával a bevétel után, ha a plazmakoncentráció (Cp) 150 mg/l? BB = Cp Vd Mivel a paracetamol megoszlási térfogata (Vd) ~1 L/kg, a BB = 0,15 g/l 1 L/kg = 0,15 g/kg. a a mérgezett egyén testsúlya 75 kg, akkor a BB = 0,15 g/kg 75 kg = 11,3 g. Vagyis a bevett dózis ennél nagyobb volt, bizonyára több mint 12 g, ami májkárosító adag (ld. a Gyógyszeremérgezések fejezetben). Paracetamol koncentráció a plazmában (mg/l) Rumack-Matthew nomogram segítségével a paracetamol mérgezés súlyossága és az AC-adás szükségessége általában megítélhető AC nem kell AC kell A paracetamol bevétele után eltelt idő (óra) Vedd észre: A nomogram Y tengelye logaritmikus osztású és a paracetamol plazmakoncentráció határértékei az idő függvényében egy egyenesre esnek. Valószínű tehát, hogy a paracetamol még elsőrendű eliminációt követ abban a dózisban, amely a grafikonon ábrázolt plazmakoncentráció-határértékeket eredményezi. Megjegyzés: Kifejlesztés alatt van egy gyorsteszt (AcetaSTAT immunoassay) paracetamol mérgezés igazolására. Ez a teszt a szérumban megjelenő (a sérült májsejtekből kiszivárgó ) fehérje-paracetamol adduktok kimutatásán alapul. Előnye, hogy az adduktok a paracetamolnál tovább mutathatók ki. Az adduktképződés (addíció) sémája hasonló, mint a paracetamol glutationnal (Glu-Cys-Gly) történő konjugációja (ld. Gyógyszermérgezések): Protein-Cys-S + APBQI Protein-Cys-S-paracetamol

21 BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA Per os használt ion-cserélő gyanták A bélből nem felszívódó polimerek; megakadályozzák a béllumenben megkötött ellenion felszívódását. Lásd még a Sevelamert, egy foszfát-kötő anion-cserélő gyantát (7. Függelék), valamint a kereskedelmi forgalomba nem került, de az irakimetilhiganymérgezésbenalkalmazott politiol gyantát, amelynek S csoportjaikovalensen kötötték ac 3 -g + iont (6. Fejezet). C 2 C Kólsav KLESZTIRAMI (anion-cserélő gyanta) C C 2 C C 2 C 3 3 C C 3 C 3 C 2 C 3 + C 3 n _ C PLISZTIRÉ SZULFÁT (kation-cserélő gyanta) C 2 C C C 2 C C 2 C 2 S _ K + n A kolesztiramin indikációi: iperkoleszterinémia kezelésére epesavakat köt; más epesav-kötők: kolesztipol, koleszevelam Pseudomembrán colitis kezelésére antibiotikum mellett a Clostridium difficile toxinját köti. A leflunomid vagy teriflunomid (immunszuppresszívumok) szervezetből történő kimosására tervezett terhesség előtt. E szerek lassú eliminációját (T 1/2 = 14 nap) a kolesztiramin vagy aktív szén gyorsítja, mert a bélbe diffundáló szer megkötésével a kolesztiramin vagy az aktív szén növeli ürülésüket a széklettel. Digitoxin-intoxikáció kezelésére (az epével ürülő digitoxigenin-monodigitoxozid-glükuronidot köti a bélben) Figyelem: em használható digoxin intoxikációban! A digoxin főleg a vizelettel ürül, nem az epével! A polisztirén szulfonát (Kayexalate, Resonium A por) indikációja: yperkalemia (K-iont köt a bélben). yperkalemiában alkalmazható más eljárásokat ld. a 19. oldalon. Tartós per os adagolása kísérleti állatban csökkentette a Li + plazmakoncentrációját, azonban hatékonysága emberben az akut vagy krónikus lítium-mérgezés kezelésére nem ismert. 3. A vizelet lúgosítása gyenge szerves savak exkréciójának elősegítésére. Cél a vizelet p-ját 7,5 vagy magasabb értéken tartani (de a szérum p ne legyen magasabb, mint 7,6). Ezt elérendő először általában a nátrium-bikarbonát bolus dózisát (1-2 meq/kg i.v., a 8.4%-os = 1 meq/ml-es koncentrációjú oldatból) injektálják i.v., majd ezt folyamatos ac 3 infúzió követi. Az infundálandó oldat úgy készül, hogy 150 meq a-bikarbonátot adnak 1 liter 5%-os glükóz (dextróz) oldathoz. A kezelés megkezdése előtt meg kell mérni az elektrolitok, a karbamid-, a kreatinin és a glükóz vérkoncentrációját, valamint a szisztémás és vizelet p értékeket, továbbá a szérum gyógyszer-koncentrációkat viszonyítási alapként. A vizelettermelés pontos méréséhez Foley katéter behelyezése ajánlott. FIGYELEM: A QRS komplexum kiszélesedésével járó triciklusos antidepresszáns (TCAD)-mérgezésben a ac 3 adása szintén fontos (ld. 3. Fejezet). Ekkor azonban az életveszélyes kardiális aritmia megelőzése vagy megszüntetése céljából, és EM a renális exkréció fokozása érdekében adunk bikarbonátot (azért sem, mert a TCAD szerek biotranszformációval és EM renális exkrécióval eliminálódnak, továbbá EM szerves savak, hanem tercier -tartalmú bázisok)! Acetazolamidot tilos használni a vizelet lúgosítására mérgezésekben. A szénsavanhidráz gátló acetazolamid gátolja a ac 3 tubuláris reabszorbcióját és a + tubuláris szekrécióját. Ezzel lúgosítja ugyan a vizeletet, de savanyítja a szisztémás p-t, ami esetenként rosszabbodást okozhat. Szalicilát-mérgezésben pl. az acidózis csökkenti a szalicilsav ionizációját a plazmában, így növeli a diffúzióját az agyba, amivel súlyosbítja a toxicitását. Emellett jelentős mértékű albumin-kötődése (97%) miatt is leszorításos interakció révén komplikációt okozhat az acetazolamid.

22 BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA A bupivacain (egy lipofil helyi érzéstelenítő) kardiotoxikus hatásának mechanizmusa Bővebben kifejtve lásd a 14. oldalon. C 3 C C 3 Bupivacain (pka = 8,1) az intracelluláris p-n zömmel protonált, vagyis lipofil kation C 2 C 2 C 2 C 3 A bupivacain mint lipofil kation elektroforetikusan dúsul a belül-negatív mitokondriumban. Szívizomsejt (p 7.1) 10% BUPIVACAI BUPIVACAI pka = 8.1 (BUPIVACAI) + 90% A bupivacain mint lipofil kation blokkolja a feszültségfüggő a + csatornát. A csökkenő i.c. [a + ] fokozza a a + be- és Ca 2+ kiáramlást a csere-transzporteren keresztül. a + Így lerombolja azt a belül-negatív potenciált, amely az ATP szintézis előfeltétele. ATP ADP + Ca 2+ a Csökkent ATP szintézis EGATÍV ITRÓP ATÁS Cardiogén shock Csökkent i.c. Ca ++ szint Csökkent ak-atpáz aktivitás Lassult repolarizáció Kamrai extrasystole KAMRAFIBRILLÁCIÓ

23 BEVEZETÉS A KLIIKAI TXIKLÓGIÁBA A MÉRGEZETT BETEG ELLÁTÁSA Fluoreszcens Polarizációs Immunoassay (FPIA) Egyes gyógyszerek (pl. acetaminofen, digoxin, gentamicin, teofillin, fenitoin) szérum-koncentrációja mérhető FPIA-val. Szükséges reagensek és berendezés a FPIA elvégzéséhez: (1) A páciens széruma (tartalmazza a gyógyszert, melynek koncentrációját mérni kívánjuk) (2) Fluoreszceinnel jelölt gyógyszer (a reagens-kit része) (3) Antitest a gyógyszer ellen (a reagens-kit része) (4) Fluoriméter (például Abbott TDx analizátor), amely emittál egy 490 nm hullámhosszúságú síkban-polarizált fényt (ez gerjeszti a fluoreszceint) és detektálja az 520 nm hullámhosszúságú síkban-polarizált fényt (amit a gerjesztett fluoreszcein emittál). A FPIA elve és lépései: Az (1), (2), és (3) komponensek összekeverése után a jelöletlen gyógyszer a beteg szérumából (1) verseng a fluoreszceinnel jelölt gyógyszerrel (2) az antitestért (3). Ezért a jelöletlen gyógyszer a koncentrációjától függő mértékben leszorítja a fluoreszceinnel jelölt gyógyszert (2) az antitestről (3). Mennél magasabb a mérendő gyógyszer koncentrációja a beteg szérumában, a fluoreszceinnel jelölt gyógyszernek annál kisebb hányada lesz antitesthez kötött formában, viszont annál nagyobb hányada lesz az antitesthez nem kötött (szabad) formában. A fluoriméterbe tett minta tartalmazza az (1), (2), és (3) sz. komponenst. A fluoriméter által képzett síkbanpolarizált fény (490 nm) gerjeszti a mintában lévő fluoreszceint (2). A gerjesztett fluoreszcein (2) síkban-polarizált fényt (520 nm) emittál, amit a fluoriméter detektál. Az antitesthez nem-kötődött (szabad, kisméretű) fluoreszceinnel jelölt gyógyszermolekula gyorsabban forgatja el a polarizált fény síkját, mint az antitesthez kötődött (nagyobb) fluoreszceinnel jelölt gyógyszerprotein komplex. Ezért, ha az antitesthez nem-kötődött fluoreszceinnel jelölt gyógyszer koncentrációja a mintában nő, akkor az a síkban-polarizált fény csökkent mértékű emissziójához vezet. A gyógyszert tartalmazó mintában több lesz az antitesthez nem kötött (szabad, kis méretű, a polarizált fény síkját gyorsan elforgató) fluoreszceinnel jelölt gyógyszer, ezért a síkban-polarizált fény emissziója csökken. Így a magasabb gyógyszer koncentráció (a mérgezett beteg szérumában) alacsonyabb emissziós értéket eredményez. Mivel az emisszó-csökkenés arányos a gyógyszer koncentrációval, az emisszió-csökkenés mértékéből a gyógyszer koncentrációja meghatározható. Minta és reagens hozzáadása Inkubációs régió Fluoreszceinnel jelölt gyógyszer + gyógyszerellenes antitest + gyógyszer Excitáció Emisszió Fluoreszcens detektálás