Az emésztőrendszer anatómiája. Hepar, cholecysta, pancreas

Átírás

1 Az emésztőrendszer anatómiája Hepar, cholecysta, pancreas

2 Máj (hepar) Glikogén szintézise, lebontása. Glukóz szintézise. Koleszterin és zsírsavak szintézise. Immunglobulinok és más plazmafehérjék (pl.: véralvadási faktorok) szintézise. Epesavak szintézise, epe szekréció. Tárolás: glikogén, vitaminok, vas. Méregtelenítés (toxikus anyagok lebontása, átalakítása és kiválasztása). 2

3 TOPOGRAPHIA 3

4 TOPOGRAPHIA májbiopsia WR

5 Hepar: Facies diaphragmatica + Capsula fibrosa hepatis (GLISSON) 5 5

6 Hepar: Facies visceralis X Peritoneummentes májterületek: Area nuda hepatis, Sulcus venae cavae inferioris, Fossa vesicae felleae, Porta hepatis 6

7 Cantlie-vonal (funkcionális határ) Sir James CANTLIE ( ) skót sebész makroszkópos határ (Lig. falciforme hepatisnak megfelelően) 7

8 COUINAUD-segmentumok d s V. hepatica dextra V. hepatica intermedia V. hepatica sinistra i VII VIII IVa II III VI V IVb Lig. falciforme hepatis VCI Ductus choledochus A. hepatica propria V. portae hepatis I = Lobus caudatus 8

9 9

10 GLISSON-triász és a klasszikus májlebenyke Vas lymphaticum A. interlobularis V. interlobularis Ductus interlobularis bilifer 10 10

11

12

13 SEJTTÍPUSOK A MÁJBAN: ELEKTRONMIKROSZKÓPOS VÁZLAT Ito-sejt: lipid tárolás, VitA és kollagén szintézis (perisinusoidalis sejt, lipocyta) von Kupffer-sejt: makrofág Sinusoid endothel pit-sejtek (natural killer lymphocyte) Hepatocyta 13

14

15 Májlebenykék: felosztási lehetőségek Lobulus hepatis Lobulus portalis Acinus hepatis V. centralis gyűjtőterület alapján (klasszikus anatómiai) Ductus interlobularis bilifer gyűjtőterület alapján (epeelvezetés) Vasa perilobularia ellátási terület alapján (vérellátás, metabolizmus) Hatszögletű, központban a v. centralis, 3 sarokban GLISSON-triász Háromszögletű, sarkokban v. centralisok, centrumban GLISSONtriász Rombusz/ellipszis alakú, két sarokban v. centralisok, két sarokban GLISSON-triász Centrolobularis, középzóna és periportalis részek 1. zóna: periportalis, 2. zóna: átmeneti, 3. zóna: pericentralis 15

16 16

17 A RAPPAPORT-FÉLE MÁJACINUS ZÓNÁKRA OSZTHATÓ (a portalis kiserektől való távolság alapján) 17

18 A májacinus szövettani felépítése és zónái (kiserektől való távolságuk) jól magyarázzák a májsejt károsodás kialakulását. A képen ún. centrolobularis májsejt necrosis látható. A májsejtek jellemzően a vena centralishoz közeli területen pusztulnak el. Jobb szívfél elégtelenségben alakul ki. Regeneráció a májban: májsejt pusztulás után a hepatocyták osztódni képesek regeneráció. A Hering-csatornák falában progenitor sejtek vannak, melyek regenerációs tartalékként működnek és belőlük nemcsak májsejtek, hanem kis epeutak is regenerálódhatnak

19 Intrahepaticus epeutak 19

20 Epecapillarisok ATPase aktivitás az epekapillaris membránján: az epesavak transzportja energiaigényes.

21 Epeutak áttekintése WR

22 Extrahepatikus epeutak 22

23 Anatómiai variánsok Ampulla hepatopancreatica (60%) 23

24 Vesica fellea (Cholecysta) 1.Tunica mucosa Epithelium: egyrétegű hengerhám (microvilli) Lamina propria 2. Tunica muscularis 3. Tunica serosa (Tunica adventitia Fossa vesicae felleae!) WR 2014

25 Hasnyálmirigy (pancreas) Exocrin pancreas: emésztőenzimek szintézise és szekréciója (lipázok, amiláz, nukleázok, peptidázok, tripszin, kimotripszin). Bikarbonát szekréció a duodenumba (kivezetőcső rendszer funkciója). Endocrin pancreas: inzulin és glukagon szekréció. DNES sejtek a pancreasban. 25

26 Pancreas anatómiája: caput, collum, corpus, cauda, processus uncinatus, ductus pancreaticus (Wirsung), ductus pancreaticus accessorius (Santorini) cm, 65-70g Johann Georg WIRSUNG ( ) német anatómus Giovanni Domenico SANTORINI ( ) olasz anatómus 26

27

28 WR

29 A PANCREAS VÉRELLÁTÁSA: Arteria lienalis, arteria pancreaticoduodenalis superior, arteria pancreaticoduodenalis inferior (a. gastroduodenalis és arteria mesenterica superior ágai) 29 29

30 A pancreas topográfiája: v. portae, v. lienalis, v. mesenterica sup., inf., aorta abdominalis, truncus coeliacus, a. mesenterica superior, ductus choledochus 30 30

31 Pancreaticogram és a Vater-papilla endoszkópos képe (Santorini-vezeték és Vater-papilla nyíllal jelölve) L1 31

32 Pancreas szövettani képe az exocrin és endocrin szövetekkel (LSZ: Langerhans-sziget; KSZ: kötőszövet; DI, Dln: kivezetőcső). Portalis keringés a pancreasban: A szigetet ellátó arteriolák kapillárisai a szigetből kilépve az exocrin acinusokat is ellátják, csak ezután ömlenek venulákba. Progenitorsejtek a kivezetőcsövek falában, ill. a szigetekben: felnőttkori regeneráció (kóros mértékű sejtpusztulás pótlására nem elegendő). 32

33 A pancreas kis ereinek architektúrája mutatja az endokrin szigetek helyét és azt, hogy a szigetek mikroerei az exokrin acinusokat is ellátják vérrel (némileg hasonló a kép a vesekéreg érrendszeréhez). Forrás: Benninghoff-Drenckhahn, Anatomie, Band 1. Elsevier Sziget kapillárisok 33 33

34 Kivezetőcső Exokrin szövet Endokrin szövet (Langerhans-sziget) 34 34

35 2: Ductus intralobularis 3: Ductus interlobularis 35

36 Az exocrin pancreas Membrana basalis rer centroaciner sejtek Tubulus intercalaris Jellemzők: Összetett, tubuloalveoláris mirigyek Tisztán serosus (emésztőenzimek) > nincsenek myoepithelsejtek nincs tubulus salivalis Granula Serosus mirigysejtek 36

37 Pancreas beidegzése és nyirokelvezetése Innerváció: plexus coeliacusból, szimpatikus, paraszimpatikus és érző axonok formájában. A pancreasban kis neuroncsoportok vannak a szigetek szomszédságában (neuro-insularis complexek). Axonok szinaptizálnak a szigetsejtekkel. A nyirokkapillárisok a perilobularis kötőszövetben alakulnak ki a kivezetőcsöveket követve és a szerv elülső- és hátulsó felszínén, felső- és alsó szélein lépnek ki, és csatlakoznak a pancreatikus nyirokcsomókhoz (nodi pancreatici superiores et inferiores). A nyirokerek végül a truncus coeliacus körüli nyirokcsomókban végződnek. 37

38 Cavum peritonei és hasüreg Cavum peritonei Praeperitonealis térség Retroperitonealis térség Infraperitonealis térség ( pelvis minor) Bursa omentalis

39 Bursa omentalis Latus dextrum Th XII. Lig. lienorenale Latus sinistrum Recessus hepatorenalis VCI Ao. Lig. falciforme hepatis Foramen omentale Hepar Lig. hepatoduodenale (ChoVA) Lig. gastrolienale Dr. Weiczner Roland rajza

40 Peritoneum kettőzetek Omentum minus: lig. hepatogastricum + hepatoduodenale Omentum majus: négy réteg (lig. gastrolienaleval folytonos) Mesenterium (bélfodor) Mesoappendix (appendix vermiformis) Mesocolon transversum Mesocolon sigmoideum Mesorectum (rectum felső 1/3) Ligamentum gastrolienale Lig. gastrocolicum (nagygörbület mesocolon transversum) Lig. phrenicolienale Lig. lienorenale Lig. falciforme hepatis Lig. coronarium hepatis (dextrum et sinistrum) Lig. triangulare dextrum et sinistrum (Lig. hepatorenale) Lig. phrenicocolicum (sustentaculum lienis) Omentum az operimentum (latin) főnévből, mely takarót, fedelet jelent. Görög neve: epiploon.

41 Peritoneum recessusok, excavatiók Duodenalis recessusok: superior, inferior Caecalis recessusok: r. ileocaecalis inferior, superior, r. retrocaecalis Recessus intersigmoideus Bursa omentalis recessusai: recessus superior, inferior, lienalis Excavatio rectouterina, vesicouterina Excavatio rectovesicalis

42 Recessus subphrenicus (Cavum peritonei legmagasabb recessusa álló testhelyzetben. Üreges szerv perforációjakor szabad hasűri levegő itt ábrázolódik a rekesz alatt.) Lig. hepatogastricum Recessus inferior bursae omentalis Lig. gastrocolicum Ct G H BO D P Lig. coronarium dextrum Area nuda hepatis Lig. hepatorenale Recessus superior bursae omentalis Kék nyilak: bursa omentalis sebészi megnyitási útvonalai a pancreas műtéteihez. Omentum (Epiploon) majus Mesocolon transversum Piros sávok: összenövési vonalak. J/ I Mesenterium (proprium) Lig. latum uteri Excavatio vesicouterina Dr. Weiczner Roland rajza Vu Excavatio rectouterina (DOUGLAS) U R (Cavum peritonei legmélyebb recessusa álló testhelyzetben. Folyadékgyülem eltávolítása: DOUGLAS-punctio a fornix vaginae posterior-on keresztül.)

43 Peritoneum Area nuda hepatis Pars superior duodeni Radix mesenterii (L II.) Colon ascendens Hasfal Peritoneum parietale VCI Cardia Duplicaturák Mesocolon transversum Flexura duodenojejunalis Colon descendens Mesenterium (proprium) Zöld vonal: a peritoneum viscerale áthajlása a fali lemezbe (a peritoneum hátsó hasfali áthajlási vonalai ). Mesoappendix Mesorectum Rectum Mesocolon sigmoideum/ Mesosigmoideum Dr. Weiczner Roland rajza

44 Peritonealis recessusok Recessus superior Foramen omentale/ epiploicum (WINSLOW) Bursa omentalis Recessus lienalis Recessus inferior Recessus duodenalis superior Recessus ileocaecalis superior Recessus duodenalis inferior Recessus ileocaecalis inferior Dr. Weiczner Roland rajza Recessus intersigmoideus

45 A peritoneum recessusai Recessus ileocaecalis superior Plica ileocaecalis Caecum Ileum terminale Recessus ileocaecalis inferior Plica caecalis Appendix vermiformis Recessus retrocaecalis A peritonealis recessusok potenciális belső sérv kialakulási helyek, amelyek ugyanúgy kizáródhatnak (bélstrangulatio, pl. adhaesiók révén), mint a külső, hasfali sérvek.

46 Peritoneum beidegzése Peritoneum parietale: somatosensoros (erős fájdalom) Nn. phrenici, Nn. intercostales VII-XII., N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis jól lokalizálható, élesebb, hasító jellegű fájdalom, szomatikus dermatómákba vetül. Peritoneum viscerale: viscerosensoros, vannak szabad idegvégződések, Vater-Pacini testek. A fájdalom szervek vegetatív fonataiból, az enteralis idegendszerben lévő fájdalomérző végződésekből ered ez rosszul lokalizálható, tompább, feszítő jellegű fájdalom és a megfelelő szerv HEAD-zónájába vetül. Példa: heveny féregnyúlvány-gyulladás (appendicitis acuta) kezdeti tünetei inkább középvonaliak, epigastriumban jelentkező, fokozatosan erősödő fájdalom (a legfontosabb fájdalomforrás mindig a zsiger falának feszülése!). Amikor a gyulladás már eléri a tunica serosát (peritoneum) és irritálja a fali hashártyát is (Th11, 12, L1), a fájdalom punctum maximuma a McBURNEY-pontba helyeződik át, élesebb, jobban lokalizálható fájdalomként jelentik meg.

47 Az elülső testfali vénák felületes és mély rendszere Felületes vénák: v. thoracica lateralis v. thoracoepigastrica v. epigastrica spfc Mély vénák: v. thoracica interna v. epigastrica superior v. epigastrica inferior A paraumbilicalis vénák ezekhez a vénarendszerekhez csatlakoznak a köldökgyűrű segítségével.

48 A vena portae rendszere a hasüregben fejlődéstani szempontból és funkcionálisan is elkülönül az előbb említett testfali vénáktól és a VCS és VCI rendszereitől. Emellett azonban anasztomózisok vannak a vénás rendszerek között. Ezek jelentősége normális esetben minimális. Kóros esetben fontosak.

49 V. gastrica sinistra V. gastrica dextra Vena lienalis V. mesenterica inferior V. mesenterica superior Vv pancreaticoduodenales Vv jejunales Vv ileales Vena ileocolica V. appendicularis V. colica dextra V. colica media V. colica sinistra Vv sigmoideae Vena rectalis superior A VENA PORTAE ÁGENDSZERE

50 A vena portae ágrendszere a májsinusoidok közvetítésével a venae hepaticákba vezetődik. Ezek pedig a VCI-ba ömlenek. IVC A porto-cavalis anasztomózisok szerepe akkor kerül előtérbe, ha a a vena portae keringése akadályozott (cirrhosis hepatis). Ilyenkor a porta rendszer vérnyomása emelkedik (portalis hypertensio) és a vér az anasztomózisokat feltölti, kitágítja.

51 Porto-systemic anastomoses Az anasztomózisok az elülső testfali, hátulsó testfali vénákkal és a VCI rendszerével jönnek létre.

52 Porto-cavalis anasztomózisok 1. Cardia anastomosisok: vena gastrica sinistra oesophagus vénák vena azygos/hemiazygos 2. Paraumbilicalis anastomosisok: vv. paraumbilicales v. epigastrica sup. et inf. 3. Retroperitonealis anastomosisok (a retroperitonealis zsigerek falában, ) 4. Rectalis anastomosisok: vena rectalis superior v. rectalis media/inferior