Intima-media vastagságmérés validálása és alkalmazása az atherosclerotikus folyamatot. elemzésében. Dr. Csányi Attila

Átírás

1 Intima-media vastagságmérés validálása és alkalmazása az atherosclerotikus folyamatot elemzésében Dr. Csányi Attila Témavezetõ: Dr. Nagy Zoltán egyetemi tanár, az MTA doktora Budapest, Semmelweis Egyetem Doktori Iskola

2 A szigorlati bizottság összetétele: Prof. Dr. Karádi István Dr. Hüttl Kálmán Dr. Horváth Sándor A hivatalos bírálók névsora: Dr. Valikovics Attila Dr. Hüttl Kálmán 2

3 Tartalomjegyzék Tartalomjegyzék... 3 Fontosabb rövidítések jegyzéke Bevezetés Noninvazív módszerek az arteriosclerosis mérésére Az intima-media vastagságmérés alkalmazásai Az intima-media vastagság és a vascularis rizikófaktorok Az ultrahanggal kimutatható atherosclerotikus elváltozások áttekintése A plakkok lokalizációja Az intima-media megvastagodás és a plakkok kialakulása, plakktípusok Célkitûzések Hipotézisek Módszerek A carotisok duplex ultrahang vizsgálatának validálása Betegcsoport Módszerek Az intima-media vastagság mérésének kidolgozása és validálása Betegcsoport Módszerek IMT progresszió egészségeseknél, hypertóniásoknál és dohányzóknál Betegcsoport Módszerek Az IMT összefüggése a rizikófaktorokkal, a rasszal és más arteriosclerosis markerekkel Betegcsoport

4 Rizikófaktorok és arteriosclerosis markerek Morfológiai és biokémiai arteriosclerosis markerek Módszerek Rizikófaktorok és arteriosclerosis markerek Morfológiai és biokémiai arteriosclerosis markerek Eredmények A carotisok duplex ultrahang vizsgálatának validálása Az intima-media vastagság mérésének kidolgozása és validálása IMT progresszió egészségeseknél, hypertóniásoknál és dohányzóknál Az IMT összefüggése a rizikófaktorokkal, a rasszal és más arteriosclerosis markerekkel Rizikófaktorok és arteriosclerosis markerek Morfológiai és biokémiai arteriosclerosis markerek Megbeszélés A carotisok duplex ultrahang vizsgálatának validálása Az intima-media vastagság mérésének kidolgozása és validálása IMT progresszió egészségeseknél, hypertóniásoknál és dohányzóknál Az IMT összefüggése a rizikófaktorokkal, a rasszal és más arteriosclerosis markerekkel Rizikófaktorok és arteriosclerosis markerek Morfológiai és biokémiai markerek Következtetések A carotisok duplex ultrahang vizsgálatának validálása Az intima-media vastagság mérésének kidolgozása és validálása IMT progresszió egészségeseknél, hypertóniásoknál és dohányzóknál Az IMT összefüggése a rizikófaktorokkal, a rasszal és más arteriosclerosis markerekkel Rizikófaktorok és arteriosclerosis markerek Morfológiai és biokémiai markerek

5 8. Köszönetnyilvánítás Irodalomjegyzék Saját közlemények jegyzéke Az értekezés témájával összefüggõ közlemények Egyéb közlemények Összefoglaló Summary

6 Fontosabb rövidítések jegyzéke Adj IMT = korrigált intima-media vastagság BMI = testtömeg-index DRR = diastolés vérnyomásérték DSA = digitalizált subtractiós angiográfia ia. = intraarteriális IMT = intima-media vastagság (thickness) IMT = intima-media különbség GLU = szérum glükóz szint HYP = hypertoniás csoport HCS = egészséges (kontroll) csoport M. T. = megbízhatósági tartomány PS = plakk pontszám SMO = dohányzó csoport SRR = szisztolés vérnyomásérték SS = stenosis pontszám SSADSIR = Sample Size Analysis for Diagnostic Studies in Radiology SSAO = semicarbazid-szenzitiv amino oxidase (amin/oxigén oxidoreduktáz, EC ) TC = szerum összoleszterin szint TG = szerum triglycerid szint TOT = összes beteg csoportja UH = ultrahang Unadj IMT = nem korrigált intima-media vastagság VAP-1 = vascularis adhesiós fehérje 1 WHO-ISH = World Health Organization - International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension 6

7 1. Bevezetés 1.1 Az arteriosclerosis és stroke A 80-as évek elejétõl észlelhetõ folyamatos csökkenés ellenére a hazai stroke mortalitás még több mint kétszer magasabb, mint az Európai Unió átlaga. Az elmúlt években elérte a 180/ et, a halálozási arány pedig az ellátó osztály típusától függõen az elsõ hónapban a 12-18%-ot, az elsõ év végén a 25-30%-ot [1, 2]. A szûk idõablak miatt oki kezelésre csak a betegek néhány százalékánál kínálkozik lehetõség, a stroke megelõzése emiatt is kiemelkedõ jelentõségû. Becslések szerint a cardiovascularis betegségek kockázatának kb. felét lehet a hagyományos rizikófaktorokkal magyarázni [3], melyek kiiktatása, hatásuk pontos megismerése és a pathomechanizmusukba való beavatkozás stratégiai jelentõségû. A legfrissebb adatok alapján, a hagyományosokon kívül számos új faktor is szóba jöhet az arteriosclerosis kockázati tényezõjeként (1. táblázat). 1. táblázat Az arteriosclerosis lehetséges újabb rizikótényezõi [3, 4, 5] Gyulladás markerek C-reaktív protein [CRP], intracelluláris adhéziós molekula 1 [ICAM-1], lipoproteinhez kapcsolt foszfolipáz A 2, emelkedett fehérvérsejtszám, interleukinek, endothelialis nitrogén-oxid szintetáz [enos] variánsok Fertõzõ ágensek Homocystein Renin-angiotenzin rendszer szöveti faktor, fibrinogén, tpa/plasminogén aktivátor inhibitor 1 [PAI-1], thrombocyta Lipoproteinek lipoprotein (a), kis, denz LDL cytokin transzformáló növekedési faktor â [TGF-â], troponin T vagy I 7

8 szerepe, mivel egyes vizsgálatok alapján a biztosan ismert etiológiájú ischemiás strokeok 28%-áért tehetõ felelõssé [6]. Egy korábbi, követéses tanulmányban a tünetmentes, extracraniális nagyérbetegség romlását a betegek 36, állandósulását 59, javulását 5%- ában figyelték meg 7 évig tartó követési idõszak alatt [7]. Konzervatívan kezelt, tünetmentes betegeknél az ACAS tanulmány eredményei azt igazolják, hogy az azonos oldali stroke-rizikó 5 év alatt összesítve 10,6 % volt [8]. A konzervatívan kezelt, tüneteket mutató betegek esetében a NASCET vizsgálatban, 18 hónapos követési idõszak során 24%-nál alakult ki stroke [9]. 1.2 Noninvazív módszerek az arteriosclerosis mérésére Szükség volt olyan új módszerekre, melyek segítségével pontosan, quantitatívan jellemezhetõ az arteriosclerosis és annak finom változása. Számos nem invazív módszert dolgoztak ki, melyek részben az érfal mechanikai tulajdonságainak, részben az endothel-funkció zavarának, részben pedig az érfal mérhetõ megvastagodásának a segítségével vizsgálták a folyamatot. Az egyes eljárások egyrészt más-más érszakaszra (arteria carotis, arteria femoralis, arteria brachialis, aorta), másrészt az érelmeszesedés különbözõ stádiumaira alkalmazhatók (2. táblázat). 2. táblázat: Az arteriosclerosis egyes nem invazív vizsgálati módszerei [10] Módszer Szükséges eszközök Intima-media vastagság (IMT) mérése B-mód (ACC, ACI, a. femoralis), R-triggerelt mérés, képelemzõ software Carotis tágulási koefficiens M-mód, folyamatos artériás nyomásmérés (cabpm) Az érrendszer artériás compliance-e CW Doppler, applanatiós tonometria, cabpm, transthoracalis echocardiographia Pulzushullám sebessége a törzsön Két applanációs tonométer a testfelszínen Augmentációs index Applanatiós tonométer, cabpm, digitális görbeelemzõ software Az a. brachiális áramlásmediált tágulása B-mód (a. brachialis), R-triggerelt mérések 8

9 Jelentõs különbségek figyelhetõk meg az egyes metódusok vizsgálók közötti korrelációjában, variációs koefficiensében, életkorral kapcsolatos korrelációjában és adott paraméterek melletti minimális elemszámában, mint a Az egyes vizsgáló módszerek jellemzõi [10] Módszer Intima-media vastagságmérés Carotis tágulási koefficiens Az érrendszer artériás compliance-e Pulzushullám sebessége a törzsön Augmentációs index Az a. brachiális áramlásmediált tágulása Vizsgálók közötti korreláció [r] Variációs Korreláció az Minimális koefficiens életkorral [r] elemszám [CV, %] 0,92 2,8 0,773** 89 0,77 10,0-0,526** 468 0,80 9,2-0,497** 422 0,93 3,2 0,577** 156 0,98 1,3 0,689** 786 0,73 10,8-0,110* 438 párhuzamos, kétoldalas tervezés, variancia 5%, power 80% (á=0,050) * p<0,05, ** p<0,001 A fenti adatok alapján nyilvánvaló, hogy adott paraméterek mellett az intimamedia vastagságméréshez szükséges a legkisebb elemszám, miközben a többi paraméter tekintetében is legalább olyan jó módszer, mint a többi nem invazív eljárás. Ennek 9

10 1.3 Az intima-media vastagságmérés alkalmazásai Pignoli 1986-os úttörõ munkája során hisztopathológiai referenciákkal igazolta, hogy a carotis fal ultrahang képének jellegzetes, echogazdag, kettõs-sáv rajzolatában a vékonyabb, lumennel határos rész és a köztes echomentes terület felel meg az intimamedia réteg echójának, míg a vastagabb külsõ réteg az adventitiáról való visszaverõdés következtében jön létre [11]. A 90-es évek elején vita alakult ki a jellegzetes, kettõs lineáris rajzolat mûtermék jellege miatt, ugyanis homogén mûanyag lemez némileg hasonló kettõs ultrahang-visszaverõdést okoz [12]. Az ilyen echokép jellege és keletkezési mechanizmusa azonban alapvetõen eltér az intima-media réteg echójától [13]. Az echoszegény és az echogazdag területek proximalis (transducer-közeli) határai, a lumen-intima illetve a media-adventitia átmenetnek felelnek meg. A két határvonal között az ultrahangos képen mért távolság nagysága szoros kapcsolatot mutatott, a szövettani vizsgálatok során az azonos szakaszról készített metszeten mikroszkóposan lemért intima-media vastagsággal [14-18]. A transducer-távoli, distalis falon mért távolságok használhatók fel az értékeléshez ( ), mivel ez az érrészlet szinte mindig jól látható, általában a felszínnel párhuzamos, és itt az arteriosclerosis eloszlása is többnyire egyenletes, nem struktúrafüggõ. Ebben a régióban általában ritkábbak a nagyobb, meszes plakkok, melyek leárnyékolhatják az érfalat, és a transducer zavaró közelterébe sem kerülhet bele az ér. Emellett, a transducer-közeli falon a határvonalak közötti távolsággal az IMT technikai okok miatt megbízhatóan nem is mérhetõ [18]. 1. ábra Az intima-media vastagság ultrahangos megjelenése (50 -es nagyítás). 10

11 Számos, nagy beteganyagot feldolgozó és több centrumot is bevonó tanulmány használta és alkalmazza jelenleg is a módszert, nagy esetszámú epidemiológiai vizsgálatokra, rizikócsoportok elemzésére, valamint bizonyos gyógyszerek és beavatkozások arteriosclerosisra gyakorolt hatásának tanulmányozására ( ). 4. táblázat: Intima-media vastagságmérést alkalmazó fontosabb vizsgálatok Vizsgálat lényege Tartam Betegszám Hely RIS [19] többszörös rizikó 3 év 508 Göteborg, interventio Svédország MARS [20] többszörös rizikó 2 év 94 USCA, USA interventio Rotterdam Elderly epidemiológiai Rotterdam, Study [21] tanulmány Hollandia ARIC [22] epidemiológiai multicentrikus, tanulmány USA KIHD [23] epidemiológiai Kuopio, tanulmány Finnország EVA [24] epidemiológiai Nantes, tanulmány Franciaország CHS [25] epidemiológiai multicentrikus, tanulmány USA MIDAS [26] israpidine-diureticum 3 év 800 Bowmann Gray School, USA ACAPS [27] lovastatin 3 év 919 multicentrikus, USA CLAS [28] colestipol-niacin év 188 UCLA, USA BCAPS [29] béta blokkoló és statin 3 év 900 Malmö, Svédország "Ultrasound bezafibrát 4 év 720 Chieti, biopsy" study [30] Olaszország 11

12 PROGRESS [31] Perindopril ± 4 év 6105 muticentrikus, indapamid Európa, Ausztrália, Ázsia CUDAS [32] Vitaminok hatása multicentrikus, Ausztrália Saját munkánk során kidolgoztunk egy gyors, a külföldi módszerekkel megegyezõ pontosságú, egyszerûen végrehajtható intima-media vastagságmérési módszert, melynek leírását, pontosságának és reprodukálhatóságának a vizsgálatát a 1.4 Az intima-media vastagság és a vascularis A carotis arteriosclerosis rizikófaktorokkal való kapcsolatát számos tanulmány vizsgálta. Az életkorral [33, 34, 35], hypertoniával [33, 37], hyperlipidaemiával [33, 34, 37], dohányzással [33, 34, 37], fibrinogén-szinttel [34, 35], emelkedett intima-mediavastagsággal [36], diabetes mellitussal, alkoholizmussal [37, 39], a lipoprotein (a) szinttel [38] korreláció mutatható ki. Mivel a hazai ételek cholesterin- illetve energiatartalma jelentõsen meghaladja, pl. az észak-amerikai átlagot, Magyarországon a táplálkozási szokások rizikófaktort jelentenek [40]. Az intima-media vastagságot a korábbi vizsgálatok egyenletesen progrediálónak találták az életkorral [14, 16, 41, 42, 43], az obesitással [44], a fizikai inaktivitással [44], a diabetes mellitussal [43, 44], a hypertóniával [22, 23, 45, 43], a zsíranyagcserezavarral [14, 16, 22, 46, 47, 48], a dohányzással [16, 22, 43], a plasma homocysteinszinttel [49, 50], a C-reaktiv protein szintjével [50] az ischaemiás szívbetegség valószínûségével [16, 43] és a látható carotis-szakaszon megtalálható plakkok mennyiségével [14, 18, 51] párhuzamosan. Az MRI képeken kimutatható fehérállományi hyperintensitások, kamratágulat és a sulcusok kiszélesedése, valamint a carotisok intima-media vastagsága között szintén szignifikáns kapcsolatot írtak le, mely sokkal szorosabb volt, mint a stenosisok mértéke, vagy a plakkok száma és az MRI 12

13 elváltozások közötti összefüggés [25]. A 2. ábrán az ultrahangos vizsgálattal kimutatható intima-media megvastagodás különbözõ fokozatai láthatók. a. 0,3 mm b. 0,5 mm c. 0,7 mm d. 1,1 mm e. 1,3 mm 2. ábra 0,3 1,3 mm-es IMT értékek ultrahangos képe, mindig a diffúz, nem körülírt megvastagodás a jellegzetes. A szakirodalomban napjainkra már általánosan elfogadottá vált, hogy az carotisok intima-media vastagságának értéke jól reprodukálható, pontos, szinte minden esetben és a beteget nem terhelõ módon mérhetõ adat, mely a generalizált arteriosclerosis markereként szolgálhat [10, 11, 15-25]. Nem csak közvetlenül a carotisok és a többi érintett ér arteriosclerosisának a quantitativ jellemzésére használják, hanem az érelváltozások és az érbetegségek következményei közötti kapcsolatnak a vizsgálatára is alkalmazzák [21, 24, 25]. 13

14 1.5 Az ultrahanggal kimutatható atherosclerotikus elváltozások áttekintése A plakkok lokalizációja Egy korábbi, 4748 cerebrovascularis betegnél végzett nagy, cerebralis a stenosisok gyakorisága a jobb illetve a baloldalon az arteria carotis communison 3,2-4,8%, a carotis interna kezdeti részén, a sinus caroticus területén 33,8-34,1%, az arteria carotis interna distalisabb szakaszán 8-9,1% volt. Ugyanezeken a helyeken az elzáródások aránya 1-2,2%, 8,5%, illetve 8,6-8,7%-ra tehetõ [52]. A carotis plakkok tehát leginkább a bifurcatioban, az a. carotis interna kezdeti szakaszán alakulnak ki. Itt a korai laesiók elsõsorban az áramlásosztóval (=az interna és az externa szétválásánál keletkezõ homorú él) szemben lévõ, úgynevezett "külsõ" falon helyezkednek el. A hossztengelye mentén felvágott és kifeszített érben az elváltozások kezdetben U-alakú mintát követnek, az interna-bemenet és a sinus caroticus külsõ részének megfelelõen. Az a. carotis communisban inkább hosszanti laesiók láthatók elsõsorban a distalisabb, egyenes szakaszon, az ér proximális kanyarulata belsõ felének Az intima-media megvastagodás és a plakkok kialakulása, A fent említett lokalizációt elsõsorban a sinus caroticusban kialakuló alacsony és a szívciklus során változó nagyságú nyírófeszültség segíti elõ [54]. Turbulens áramlásra utal ezeken a predilekciós helyeken az endothel-sejtek magjainak irreguláris elhelyezkedése is, mely experimentalis hypertonia mellett még kifejezettebb lesz [55]. Normális körülmények között az intima vastagsága nem éri el a 100µm-t [56], a mediáé pedig µm-t, de bizonyos helyeken az intima és media vastagság aránya ettõl eltérõ lehet, emberben 0,1-1,0 között változik [57]. Ezek az értékek egészségeseken az életkor elõrehaladtával lassan, de egyenletesen növekednek. Stary fiziológiásnak tartott adaptív, excentrikus és diffúz intima-megvastagodást különít el [58]. Az excentricus, focalis intima-megvastagodás elsõsorban az 14

15 elágazódásokban és a mellékágak eredésénél található (coronariák, carotisok, cerebralis és renalis artériák). A diffúz intima-megvastagodás kiterjedt, körkörös és nincs speciális lokalizációja. Az adaptív intima-megvastagodások helyein az endothel-sejtek és a simaizom-sejtek turnovere, az LDL koncentrációja emelkedett [58]. Az excentrikus megvastagodások területei megfelelnek a késõbbi atheroscleroticus elváltozások leggyakoribb jelentkezési helyeinek. A diffúz intima-megvastagodás (a media vastagság-értékével együttesen) az ultrahang segítségével mérhetõ intima-media vastagság korai anatómiai subsztrátumának felel meg [59, 60]. Fénymikroszkópos vizsgálatokkal az arteriosclerosis által a késõbbiekben jelentõsen érintett carotis bifurcatióban a media struktúrája a communis elasticus és a distalis interna muscularis struktúráját ötvözõ "hibrid" szerkezetû [61]. Az atherosclerotikus laesiók kialakulása szempontjából legfontosabb laterális sinus caroticus falon experimentalis körülmények között [62], duplex [63] és color- Doppler vizsgálatokkal[64] egyaránt jól lehet igazolni stagnáló, turbulens és megfordult áramlású részeket. A vér-passzázs ezeken a helyeken lelassul, az érfalra ható cirkuláló atherogén ágenseknek több idõ jut hatásuk érvényesítésére. Alakos elemek, monocyták, thrombocyták és granulocyták kitapadását is elõsegítheti a következményes alacsony nyírófeszültség [54]. Az American Heart Association osztályozása alapján szövettani és kémiai összetétel szerint a következõ 6 típusra lehet felosztani az atherosclerotikus laesiókat [58, 65, 66]. I. típus: Mikroszkóposan vagy kémiailag kimutatható lipoproteinfelhalmozódás az intimában, lipid a macrophagokban ("kezdeti laesio"). makroszkóposan is látható lipid-accumulatio az intimában, mikroszkóposan a macrophagokban és a simaizom-sejtekben ("fatty streak"). Az I. és a II. típust "korai laesiónak" is nevezik. A II. típus egy része progresszióra hajlamos (II.a), másik része stabil (II.b). a II.a típus jellegzetességei mellett multiplex extracellularis lipiddepositumok és szöveti sérülés jelei ("preatheroma" vagy ). IV. típus: a II.a típus jellegzetességei mellett confluáló extracellularis lipid massza ("lipid-mag"), kifejezett strukturális intima-sérüléssel ("atheroma"). Ez a laesio már potenciálisan tünetokozó lehet, mivel fissurák, rupturák is kialakulhatnak az 15

16 V. típus: a IV. típus jellegzetességeihez kifejezett kollagén és simaizom-sejt szaporulat kapcsolódik a lipid-mag felett ("fibrotikus sapka"). Az új komponensek elfoglalják a normálisan jelen levõ subendothelialis proteoglycan intima-réteg helyét és az alattuk elhelyezkedõ lipid-mag vastagságának többszörösével megnövelhetik a plakk vastagságát, az érlumen szûkületét kialakítva (V.a, "fibroatheroma" vagy "fibrolipid plakk"). Több lipid-mag is kialakulhat egymás felett, fibrotikus sapkákkal elválasztva ("többrétegû fibroatheroma"). Olyan altípusa is elkülöníthetõ, amelyekben a lipid-mag és a laesio más helyei elmeszesedtek (V.b, "kalcifikált plakk"). Azt a laesiót, ahol a lipid mag minimális terjedelmû és a lipidtartalom is kevés, emellett a normális intimát fibrosus kötõszövet tölti ki, V.c típusnak nevezzük ("fibrosus plakk"). Ez az altípus létrejöhet thrombus-organisatio, a fibrosus komponens környezõ területek fele történõ növekedése vagy a lipid mag regressiója (resorptiója) révén[66]. Tünet-okozó lehet az V. típus is, fissurák, rupturák itt is létrejöhetnek, sõt a lipid mag és a fibrotikus sapka közelében levõ kapillárisokból mikrovérzések is kialakulhatnak. Korábban az V.b és V.c típust VII. és VIII. típusként különítették el[67]. VI. típus: Ha az V. típus változásai mellé felszíni disruptio, plakkbevérzés, vagy vagy "komplikált plakknak" is nevezték). VI.abc mindhárom komponens jelenlétére utal. A komplikáló tényezõk egyéni rizikóstatus- és szöveti-reactio különbségektõl függhetnek. A plakkok fejlõdését a vér alkotórészei, az intima-laesio mértéke és típusa, valamint a nyíró- és feszítési erõk befolyásolják, melyek az érfalra hatnak. Az atherosclerosis okozta morbiditás és mortalitás legnagyobb része IV-VI. típusú plakkokból létrejött komplikációkból származik [54, 66]. A IV-VI. típusokat "elõrehaladott laesio" jelzõvel is illetik. Az I-IV. típus fõleg lipid-felhalmozódás, az V. típus simaizom és kollagénszaporulat, a VI. típus felszíni thrombosis, vagy plakkbevérzés következtében növekszik. Az I-II. típus az elsõ évtizedtõl, a III-IV. típus a 3. évtizedtõl, az V-VI. típus a 4. évtizedtõl kezdve jelenik meg az érrendszerben[66]. alakulhatnak ki (VI.a típus). A kisebbek csak mikroszkóposan látható endothel-hiányok, a nagyobbakon keresztül a lipid-mag is kiürülhet a lumenbe. Az atheromatosus laesiók különösen hajlamosak a felszíni sérülésre (IV. és V.a típusok). Oki vagy elõsegítõ 16

17 tényezõként szerepelhet: gyulladásos sejtek jelenléte a laesióban, a laesión belüli macrophagokból kiszabadult toxikus anyagok és proteolyticus enzimek, érspasmus (melyre ismételt bizonyítékok vannak az a. carotis interna kezdeti szakaszánál is), a laesio összetételével kapcsolatos szerkezeti gyengeségek, nyíróerõk [54, 66, 68]. A hasadékok valószínûleg le is záródhatnak, haematomákat, thrombusokat zárva be a laesióba. Bár az intima haematomája (VI.b típus) általában valószínûleg felszínsérüléssel kapcsolatos, bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy néhány bevérzés a [66]. A laesión belül létrejött bevérzés a felszínre törve hasadékot vagy ulcust is létrehozhat. A negyedik évtizedtõl nem ritkák a VI.c típusú, felszínükön thrombotizált plakkok. Ezek lehetnek mikroszkópikusak, de vastagabbak is, több réteggel. Kialakulásuk dinamikus, progressio, regressio, ismételt megjelenés is elõfordulhat ugyanazon a helyen. Létrejöttüket elõsegíthetik a korábban tárgyalt felszíni hasadékok, endothel-sejtek functionális károsodása, de ép felszínen is kialakulhatnak. Thrombusok kialakulását elõsegítõ tényezõk lehetnek a helyi plakkfelszíni egyenetlenségek, a proximalis obliterativ laesio következtében a plakkfelszínen kialakuló turbulens áramlás, a véráramlás statisa distalis stenosis miatt, a plakkfelszínre ható nagy nyíróerõk, magas viscositas, magas fibrinogénszint, thrombophyliák, magas LDL-szint, magas cholesterin tartalmú étrend, dohányzás, csökkent fibrinolytikus kapacitással járó [66]. Az arteriosclerosis cellularis és biokémiai pathomechanismusával kapcsolatos ismeretek tárgyában utalok a megfelelõ forrásokra [55, 69, 70, 71]. asszimmetrikus szûkületnél a felszínük lehet sima, lumenbe domborodó és homorú is. Az adott átmérõcsökkenést okozó plakk által létrehozott lumencsökkenés mértéke nagymértékben függ a plakk geometriájától is [56]. 17

18 2. Célkitûzések I. A carotisok arteriosclerosisának mérésére alkalmazott ultrahangvizsgálat validálása, mely igazolja, hogy az alkalmazott módszer kellõ pontosságú, reprodukálható, gyakorlatilag bármely egyénen végrehajtható, tehát a továbbiakban alkalmas epidemiológiai vizsgálatok elvégzésére is. Viszonyítási alapként a carotisok digitalizált subtractiós angiográfiáját használtam. II. egyrészt az elméleti és technikai hátteret (videodigitalizálás, számítógépes képelemzés), másrészt a módszer validálását jelenteti. A vizsgálatok, a vizsgálók és az egyes képelemzések közötti, valamint a szívciklussal kapcsolatos eltéréseket szisztematikusan feldolgozva igyekeztem igazolni a pontosság szintjét, mely mellett a méréseimet elvégeztem. III. Az artéria carotis communis átlagos intima-media vastagságának ultrahangos mérését alkalmazva szándékoztam meghatározni az egészséges, vascularis rizikófaktoroktól mentes egyéneknél várható normálértékeket és a becsült éves A dohányzás és a hypertonia izolált rizikófaktorként való tanulmányozásával terveztem kimutatni az egyes rizikófaktorok pontos, interactióktól mentes hatását. IV. Magyar és japán, többszörös rizikójú betegcsoporton végzett vizsgálatok során a vascularis rizikótényezõkkel igyekeztem modellezni az artéria carotis communis átlagos intima-media vastagságát, a plakkok és a stenosisok nagyságát, valamint az esetleges Az arteriosclerosis egyes markereinek összehasonlítása segítségével szándékoztam feltárni a közöttük levõ statisztikai kapcsolatot, valamint az egyes értékelõ rendszerek kapcsolatát a vasculáris rizikótényezõkkel. Az arteriosclerosis lehetséges indikátoraként feltételezett SSAO (semicarbazidesensitive amine oxidase) enzim aktivitása és az intima-media vastagság, valamint egyéb atherosclerosis indikátorok közötti kapcsolatot vizsgáltam egy kooperatív munkában. 18

19 3. Hipotézisek I. A carotisok duplex ultrahangvizsgálata alkalmas és pontos módszer a nyaki artériákon található atherosclerotikus elváltozások mérésére és a változások követésére. II. Nagyfrekvenciájú transducerrel készített, B-módú ultrahangos felvételek planimetriás képelemzésével jól reprodukálható, nagyon finom változások követésére alkalmas intima-media vastagságmérési eljárás dolgozható ki, melynek segítségével a regressziós-progressziós vizsgálatokhoz szükséges mérési pontosság is elérhetõ. III. kontrollcsoportjai nem alkalmasak a normális IMT progressio megítélésére, a valódi érték az itt mérhetõnél alacsonyabb. Az izolált vascularis rizikófaktorú egyének IMT adatai segítségével az arteriosclerosis progressiója a korábbiakhoz viszonyítva jobban modellezhetõ, mivel a rizikófaktorok interakcióinak zavaró hatása elkerülhetõ. növekedése - a csak dohányzó, de egyéb rizikófaktoroktól mentes egyének segítségével igazolhatóan - nem a vérnyomás emelkedésére adott adatív jellegû válasz, hanem ettõl független, valódi, kezdeti érelmeszesedést képvisel. IV. Az intima-media vastagság és egyéb arteriosclerosis markerek, valamint a vascularis rizikófaktorok felhasználásával készített arteriosclerosis modellek jól meghatározzák az egyes kockázati tényezõk szerepét és az ischemiás stroke epidemiológiai adataival is összhangban állnak. Az intima-media vastagság a rizikófaktorokkal statisztikailag sokkal szorosabb kapcsolatban van, mint az egyéb arteriosclerosis markerek. Az intima-media vastagság és egyéb arteriosclerosis-markerek felhasználásával nem csak epidemiológiai, regressiós-progressiós vizsgálatok hajthatók végre, hanem más arteriosclerosis-indikátorok használati értéke is megbízhatóan vizsgálható. 19

20 4. Módszerek 4. 1 A carotisok duplex ultrahang vizsgálatának Betegcsoport A 15 hónapos beválasztási periódus alatt 101 betegnél készült carotis- és vertebralis duplex ultrahang vizsgálat és intraarteriális DSA. A felvételek nem megfelelõ minõsége miatt 16 beteg anyagát zártuk ki. A kiértékelt 85 beteg átlagéletkora 60,5 ± 10,0 (6-77) év, a férfi-nõ arány 62-38% volt. A betegek friss ischemiás cerebrovascularis történés (TIA, stroke), néhány esetben generalizált érbetegség, multiplex rizikófaktorok, vagy neurológiai tünetekkel nem járó carotissurranás miatt kerültek vizsgálatra. 1 betegnél csak egy oldali carotis vizsgálat történt. A duplex ultrahang vizsgálatokat ATL Ultramark 4 plus (ATL, USA) típusú duplex scannerrel készítettük, Access 10 transducer felhasználásával. A vizsgálatokat a betegek háton fekvõ helyzetében hajtottuk végre, a transducerrel elsõsorban posterolaterális és laterális megközelítést alkalmazva. A carotisokat 7,5 MHz, a vertebralis arteriákat 5 vagy 7,5 MHz-es frekvenciát használva értékeltük ). Az 50% alatti stenosis mértékét elsõsorban a B-módú képen látható keresztmetszeti harántmetszeti képe nem volt jól visualisálható, illetve ha a stenosis a carotis interna kezdeti, tágult szakaszán volt, a distalisabb ép érlumenhez viszonyított átmérõcsökkenést tekintettük mérvadónak [72]. Az 50% feletti szûkületek besorolásánál a maximális szûkületnél, vagy közvetlenül azt követõ áramlásban mért csúcssystolés és végdiastolés sebességek alapján számoltunk, amennyiben szükséges volt, kiegészítõ kritériumokat is figyelembe vetünk [73], mint az arteria carotis communis/interna csúcssystolés és végdiastolés sebességindexek, a kétoldali a. carotis communis csúcssystolés sebességének mértéke és aránya [74]. Az áramlásméréseket 3,75 MHz-es pulsus-doppler frekvenciával, a lehetséges legkisebb mintatérfogattal, mindkét oldalon, 20

21 mindig legalább 6-8 helyen, 60º-os szögkorrekcióval végeztük [75]. Occlusio esetén a lumenben maximális mintatérfogattal is mértünk [73]. Elzáródás, vagy preocclusiv stenosis igazolása után az ellenoldali szûkület megítélésében (a kompenzáló áramlásfokozódás miatt) a B-módú kép nagyobb szerepet kapott, illetve módosított spektrális kritériumokat is használtunk [76]. A szûkületeket a normális lumen és a teljes elzáródás között 25%-os terjedelmû kategóriákba soroltuk be (normális, 1-24%, 25-49%, 50-74%, 75-99% stenosis és occlusio). Az arteria carotis interna esetében alkalmazott spectralis kritériumok [73-76] Kritérium neve 0-49% 50-74% 75-89% 90-95% >95% Csúcssystolés ACI <1,25 m/s 1,25-2,24 2,25-3,25 >3,25 m/s csökkenhet sebesség (m/s) m/s m/s Végdiastolés ACI <0,4 m/s 0,4-1 m/s >1 m/s >1 m/s csökkenhet csúcssebesség (m/s) Csúcssystolés <2:1 >2:1 >3:1 >4:1 - sebesség hányados (ACI/ACC) Diastolés sebességhányados - - >5:1 >9:1 - (ACI/ACC) ACC áramlás (ACI - az ellenoldalnál min. 30%-kal kisebb torz, resistens stenosis oldalán) csúcssystolés ACC áramlás ACC A digitalizált subtractiós angiográfiás (DSA) vizsgálatok intraarteriális kontrasztanyag-adással, DVI System készülékkel (Philips, Hollandia) történtek, Seldinger technikával, az a. femoralison keresztült történt katéterezés segítségével. A készülék képernyõ matrixa 512x512, generátora 100 kw-os teljesítményû volt. Az aortaívrõl bal elülsõ ferde, a nyakról anteroposterior, bal- és jobb oldali elülsõ ferde felvételek készültek. Emellett 66 esetben az intracraniális érszakaszról is készültek képek. A DSA felvételek kiértékelését a duplex ultrahangos leleteket nem ismerõ neuroradiológus végezte visualisan, helyenként a szûkület mértékét videodensitás 21

22 alapján is kiszámítva. Az itt alkalmazott stenosiskategóriák és átmérõ-szûkület mérési elvek azonosak voltak az ultrahangnál használtakkal. Statisztikai elemzéshez a két diagnosztikus módszer összehasonlítását 6x6 mezõs kontingencia-táblázat alapján végeztük, 1%, 25%, 50%, 75% és 99% határokat használva vizsgáltuk a duplex ultrahang szenzitivitását, specificitását és teljes pontosságát a határérték alatti és feletti laesiók elkülönítésében. A 0-49% közötti és 50-99% közötti stenosisok esetében is kiszámítottuk ezeket a paramétereket. A statisztikai minta kellõ méretét az SSADSIR (Sample Size Analysis for Diagnostic Studies in Radiology) program segítségével becsültük meg [77]. Valódi pozitívitás/negatívitás esetében mindkét módszer határérték felettinek/alattinak találta, vagy adott stenosis kategórián belülinek/kívülinek mérte a szûkületeket. Álpozitívitás/álnegatívitás esetében a duplex ultrahangvizsgálat határérték felettinek/alattinak, vagy az adott stenosiskategórián belülinek/kívülinek ítélte a szûkületeket, míg az i. a. DSA éppen az ellenkezõ csoportba sorolta. A szenzitivitás vagy érzékenység [(valódi pozitív / valódi pozitív + álnegatív) 100], a specificitás vagy fajlagosság [(valódi negatív / valódi negatív + álpozitív) 100], mellett a teljes pontosságot [(valódi pozitív + valódi negatív / összes eset ) 100] is értékeltük [78]. Túlságosan alacsony számú laesio esetén csak a teljes és jó egyezés értékét adtuk meg. A két vizsgálat közötti kapcsolat szorosságát értékelõ kontingencia koefficiens értékét is meghatároztuk. 4.2 Az intima-media vastagság mérésének kidolgozása Betegcsoport Más intima-media mérési eljárások pontosságának vizsgálatára jól bevált a módszer vizsgálók közötti, egy vizsgálón belüli és egy kép leolvasásán belüli eltéréseinek mérése. Mi is ezt az eljárást követtük. Az intima-media vastagságmérés reprodukálhatóságának az elemzéséhez összesen 150 beteget vizsgáltunk, 4 csoportban. A betegeket a Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Neurológiai osztályának cerebrovascularis ultrahang szakambulantiáján vizsgált járó- és fekvõbetegek közül 22

23 választottuk ki, randomszerûen, elõzetes beleegyezésük után. Az egyes csoportok nemiés korbeli eloszlása között szignifikáns eltérés nem volt. A teljes minta korátlaga 52,6 ± 16,4 év, a férfi-nõ arány 46:54 volt. A vizsgálók közötti vagy interobserver variabilitás mérésére az elsõ csoportban (n=25) ugyanazon személyeken A és B vizsgáló egymás után végzett intima-media vastagságmérést mindkét oldali arteria carotis communison. A vizsgálók egymás A vizsgálón belüli vagy intraobserver variabilitás vizsgálatára a második csoportban (n=50) A és B vizsgáló személynél végzett méréseket. Ugyanazon vizsgáló ugyanazon beteg eltérõ lokalizációjú, más szögben ábrázolt nyaki carotis-szakaszainak vizsgálatát végezte eltérõ idõpontban. A köztes idõtartam kb. 1 hét volt. A harmadik csoportban a cél a leolvasások közötti vagy interreading variabilitás mérése volt. Összesen 50 vizsgált személynél A és B vizsgáló személy esetében végzett méréseket. Ugyanazon vizsgáló, ugyanazon beteg, azonos carotis szakaszát mérte, ugyanazon kimerevített képen, 2 alkalommal. Az elsõ mérés eredményeire természetesen emlékezhetett, de itt a cél a planimetriás területkijelölés reprodukálhatóságának közvetlen vizsgálata volt. A negyedik csoportban a szívciklus-függõ variabilitást (n=25) vizsgáltuk, hogy mennyiben változtatják a szívciklus okozta intraluminalis nyomásváltozások az érfal intima-media-rétegének a vastagságát a csúcssystole és a végdiastole alatt a random elvégzett mérésekhez képest. A mérés idõzítését automatikus EKG-triggereléssel végeztük, az R-hullámhoz (végdiastole), illetve a T-hullám kezdetéhez (csúcssystole) kapcsolva a képmerevítés idejét. Mindegyik betegnél elvégeztük a random, a végdiastolés és a csúcssystolés mérést ugyanazon carotis-szakaszról. Egy külön vizsgálatban 20 progressiv stroke-os betegnél végeztünk moribund állapotban ultrahangos IMT mérést, majd postmortem hisztológiai vizsgálat során mértük a carotis communis intima-media vastagságát. Standard duplex sonographiás vizsgálat után Ultramark 4 plus ultrahangkészülék (ATL, Bothell, USA) Access 10 transducerével, 6-szoros nagyításban, 10 MHz-es frequentiával vizsgáltuk mindkét oldali arteria carotis communist. Mindig a legjobban 23

24 visualisálható, középsõ, a bifurcatio alatt legalább l cm-rel elhelyezkedõ szakaszát kerestük fel. A transducer elméleti axiális felbontása megközelítette a 0,2 mm-t. A distalis fal optimális kettõs echóját kimerevített képen rögzítettük, majd a mérõkeresztekkel egy plakkmentes, 10 mm-es szakaszt jelöltünk ki az ép érfalon. Az intima-media és az adventitia átmenet határára állított 2 mérõkereszt feletti intimamedia réteg területét planimetriával mértük. Ennek a négyzetcentiméteres értékét - melyet a készülék software 2 tizedesjegy pontossággal megad - a téglalap alakú area hosszabb oldalának megfelelõ 1 cm-rel osztva, centiméterben adódik a fenti szakaszon mért átlagos intima-media vastagság. Így az 1 cm-en mért intima-media távolság átlagát tudtuk közvetlenül mérni, eliminálva ezzel a kisebb érfali egyenetlenségek zavaró hatását. A vizsgált érfalszakasz görbülete esetén proximálisabb részt mértünk. Ha a görbület hosszabb szakaszon is fennállt, a lineárisan mérõ helyett a planimetriás caliperrel jelöltük ki az éppen 10 mm-es hosszúságú szakaszt, és az így kijelölt intimamedia réteg metszetének mértük a területét. Amikor a distalis arteria carotis communis szakaszon körülírt plakkot észleltünk, más irányból, vagy proximálisabb érszakaszról végeztük a mérést. A szükséges minimális (általában %-os) kimeneti teljesítményt és mélységi erõsítést, közepes dinamikus range-et és a legkisebb mûtermék-kiejtési szintet használtuk. A 3. ábrán vékonyabb szürke csík jelzi a lumen-intima határfelület echoját (LI), az alsó vastagabb szürke sáv pedig a media-adventitia határfelület echoját (MA). Az A és B pont közötti 24

25 téglalapot illesztünk. Ennek a téglalapnak a hosszabb oldala d i, a rövidebb oldala a i a téglalap területe pedig T i legyen. A nagy számú (=n), azonos nagyságú a i terület (=T i ) összege (=T x ) közelít az IMT-területhez (=T) [utalok az (1.) és (2.) egyenletre] és a keskeny téglalapok hosszabb oldalainak átlaga (=d x ) közelít az intimamedia vastagság (IMT) értékéhez [(3.) és (4.) egyenlet]. T T x = T 1 +T 2 +T T n = d 1 a 1 +d 2 a 2 +d 3 a d n a n (1) Ha az a 1 + a 2 + a a n = h = 10 mm, és a 1 = a 2 = a 3 =... = a n =a, akkor n a = h = 10mm T x = (d 1 + d 2 + d d n ) a, és (2) IMT d x = (d 1 + d 2 + d d n ) / n (3) IMT [(d 1 + d 2 + d d n ) a] / (n a) = (Σ d n a) / h = T x / h ekkor ha a 0 és n IMT= T / h = 'IMT terület' [mm 2 ] / 10 mm (4) Mindegyik méréssorozatnál kiszámoltuk az átlagos abszolút eltérést (mm-ben), az átlagos abszolút százalékos eltérést, a regressziós egyenest, a korrelációs- és a variációs koefficienst [14, 16, 48, 79]. A variációs koefficiens = ([SD / 2 ] 100) / x átlag, ahol SD = a mérések közötti különbségek szórása, x átlag = az összes mérés átlaga [80]. Az EKG triggerelt méréseket egymintás t-próbával hasonlítottuk össze. Az ultrahangos és a hisztológiai mérések összehasonlításánál mindegyik arteria carotis communis specimenbõl szövettani metszetet készítettünk és az IMT mérést a szeletek 3-3 helyén végeztük mikroszkóp segítségével. A rétegek könnyebb 25

26 azonosításához haematoxilin-eosin és vangieson festést használtunk. 26

27 4.3 IMT progresszió egészségeseknél, hypertóniásoknál és dohányzóknál Betegcsoport A betegeket a Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Neurológiai osztályának cerebrovascularis ultrahang ambulanciáján 1995 január és 1998 június között vizsgált 4114 személy közül randomszerûen választottuk ki. A rendelésre beküldött betegek Gyõr és környékének fõs populációjából kerültek ki. A kiválasztás során a következõ csoportba tartozó személyeket kerestük: szûrésre érkezõ rizikófaktor-, tünetés panaszmentes, egészséges önkéntesek (HCS csoport), hypertoniás, de minden egyéb betegségtõl és rizikófaktortól mentes betegek (HYP csoport), dohányzó, de egyébként minden egyéb betegségtõl és rizikófaktortól mentes személyek (SMO csoport). A teljes betegcsoportot (TOT) is elemeztük. Az izolált rizikófaktorokkal rendelkezõ csoport kiválasztása a hypertonia és a dohányzás egyéb kockázati tényezõkkel fennálló interakcióinak kizárása miatt történt. Az egyes rizikócsoportokban a bevételi kritériumok a következõk voltak: minimálisan 5 év tartamú, kezelt artériás hypertonia (WHO-ISH 2. vagy 3. fokozat) a HYP csoportban [81], illetve jelenlegi dohányzás, minimálisan 5 csomag x év elõzménnyel a SMO csoportban. Kizáró kritériumok voltak: jelenlegi, vagy a kórelõzményben szereplõ hypertonia (SMO-csoport), jelenlegi, vagy a kórelõzményben szereplõ dohányzás (HYP-csoport), mindkét csoportban pedig a magas szérum cholesterinszint (>5,8 mmol/l), trigliceridszint (>1,6 mmol/l), cukorbetegség az anamnesisben vagy >6,1 mmol/l vércukorszint, hyperuricaemia (>416 µmol/l), ischemiás szívbetegség, cerebrovascularis betegség, perifériás artériás betegség, nagyobb mértékû alkohol-fogyasztás (> 40 g/ nap etilalkohol bevitel). A dohányzás, a hypertonia, a cukorbetegség, az ischemiás szívbetegség, a cerebrovascularis betegség, a perifériás artériás betegség és az alkoholfogyasztás fennállását, tartamát kérdõívvel mértük fel. A vérnyomásméréseket standard módszerrel, ülõ helyzetben, 10 perces nyugalmi állapot után, higanyos vérnyomásmérõvel végeztük. A cukorbetegséget és a hypertoniát fennállónak 27

28 tekintettük, ha a vizsgálat idején is kezelt volt. A testtömeg-indexet (BMI) a kg-ban mért testsúly és a méterben mért testmagasság négyzetének a hányadosaként számítottuk ki. Mindegyik beteg a megfelelõ tájékoztatását követõen adta meg beleegyezését a vizsgálathoz. A carotisok ultrahang vizsgálatát mindegyik betegnél Ultramark 4 plus (ATL, transducerével végeztük, 10 MHz-es frekvenciával. Elõször standard carotis duplex ultrahang vizsgálat történt, az eredmények videoprinteren kerültek rögzítésre (Sony, UP 850, Japán) A korábban Wendelhag és munkatársai által leírt IMT mérési technikát alkalmaztuk [48]. Az arteria carotis communis distalis részét hosszmetszetben úgy vizsgáltuk, hogy az ultrahang-nyaláb az érfalon merõlegesen áthaladva jellegzetes kettõs-vonal rajzolatot ábrázoljon. AZ IMT mérést mindig a bulbus dilatatiójától proximalis, 1 centiméteres, plakkmentes szakaszon végeztük. Mindegyik betegnél mindkét oldalról három-három mérést végeztünk az EKG R- hullámának triggerelésével (anterolaterális, lateralis és posterolateralis irányból), ezután a méréseket átlagoltuk. RDI Doppler Phantom 245 (Radiation Instruments, USA) készülékkel ellenõriztük, hogy a rendszer érzékenysége, axiális és laterális felbontása állandó maradjon a vizsgálat alatt. Az SVHS videofelvételekre rögzített, kimerevített képeken egy képfile-ba (device independent bitmap, vagy BMP) történõ digitalizálás után, offline-elemzéssel végeztünk méréseket egy erre a célra kialakított számítógépes rendszer segítségével (Deskmaster 486S/25Q, Samsung, Dél-Korea és VBSE 100 video-digitalizáló kártya, Creative Labs, USA). Az IMT-t a transducer-távoli arteria carotis communis falon mértük, a jellegzetes kettõs rajzolat külsõ és belsõ sávjainak transducer közeli határvonalai közötti átlagos távolság formájában (mely vonalak a lumen-intima és a media-adventitia határnak felelnek meg). Az elõzõleg elhelyezett 10 mm-es markerhez 4. ábra) az IMAN program (Központi Fizikai Kutatóintézet, Magyarország) segítségével planimetriás módszerrel mértük az IMT átlagos értékét egy elõre kijelölt 10 mm-es szakaszon (5. ábra). Az ultrahang vizsgálatot és az offlineképelemzést végzõ vizsgáló számára a beteg rizikófaktorai nem voltak ismertek. A csoportok közötti életkori-, BMI-, laboratóriumi paraméter-, korrigálatlan 28

29 IMT- és vérnyomás-eltéréseket egyutas ANOVA és Schaffé féle post-hoc próba segítségével elemeztük. A nemi különbségeket Mann-Whitney féle U-próbával hasonlítottuk össze. Mindegyik paramétert átlag ± szórás (S.D.), vagy standard hiba (S.E.) formájában elemeztünk. A p<0,05 értéket tekintettük szignifikánsnak. A kijelölt markerekhez történõ kalibrálás az IMT mérése elõtt. Az IMT planimetriás elven történõ mérése. A mért területet (ROI) pontozott vonalak veszik körül. A markereket (M) metszõ vertikális vonalak az 1 cm-es szakaszt 29

30 jelölik ki. A ROI adatok második oszlopában a µm 2 -ben megadott területérték szerepel. A korrigált átlag IMT értékek összehasonlítását az SPSS 7.5 statisztikai program (SPSS Inc., USA) általános lineáris modelljének egyszerû faktoriális és multiplex klasszifikációs elemzésével végeztük (a kovariánsok az életkor és a nem voltak). Kétváltozós és partialis korrelációval vizsgáltuk az életkor és az IMT kapcsolatát a különbözõ csoportokban. Az összes vizsgált személynél és az alcsoportokban többváltozós (multiplex) linearis regressziós elemzést hajtottunk végre, ahol az IMT-t választottuk függõ, az életkort, a nemet, a dohányzást, a hypertoniát, a szisztolés és diastolés vérnyomást, a szérum triglycerid-, cholesterin- és vércukor-értéket, valamint a BMI-t független változónak. A dohányzás és a hypertonia kétértékû változóként szerepelt a statisztikai elemzésben az egyes rizikófaktorok fennállásának és hatáserõsségének pontos megítélésében fennálló anamnesztikus nehézségek miatt. A végsõ statisztikai modell lépcsõzetes kiválasztási módszerrel konstruáltuk (a beléptetés valószínûsége <0,05, eltávolításé >0,1 volt). 4.4 Az IMT összefüggése a rizikófaktorokkal, a rasszal és más arteriosclerosis markerekkel Betegcsoport Rizikófaktorok és arteriosclerosis markerek A vizsgálatban tanulmányozott egyik betegcsoport Gyõr és környéke, valamint Kure City (Japán, Hiroshima Prefektura) és környéke lakosai közül került kiválasztásra. A betegeket 1988 és 2002 között vizsgáltuk a Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Cerebrovascularis Ultrahang Ambulanciáján és a Chugoku Rosai Kórház Idegsebészeti Ambulanciáján. A résztvevõk között az ambulanciákon megfordulók közül randomszerûen kiválasztott 135 magyar (csak kaukázusi rasszba tartozó) és 140 japán (csak ázsiai rasszba tartozó) beteg szerepelt. A kórelõzményben jelenlevõ dohányzás (csomag év), a hypertonia, a diabetes mellitus, az ischemiás szívbetegség, a cerebrovascularis betegség, a perifériás érbetegség és alkoholfogyasztás (napi etilalkohol bevitel) kérdõívvel került felmérésre. Mindegyik beteg a megfelelõ 30

31 tájékoztatását követõen adta meg beleegyezését a vizsgálathoz Morfológiai és biokémiai arteriosclerosis markerek A másik betegcsoportban összesen 64, II. típusú diabetes mellitusban szenvedõ beteget és 55 kontroll személyt hasonlítottunk össze (átlagéletkorok a csoportokban 56,6 ± 9,1 év, illetve 52,7 ± 13,6 év voltak). A vizsgált személyeket ambuláns klinikai nyilvántartásból választottuk ki, mindegyikük kaukázusi rasszba tartozó volt. A diabetes mellitus diagnózisát az Amerikai Diabetes Társaság kritériumai szerint állítottuk fel [82]. A kontroll csoportba olyan alanyok kerültek, akiknél nem diagnosztizáltak csökkent glucose-toleranciát, diabetes mellitust, életkoruk 25 év feletti volt és a megelõzõ 6 hónapban gyógyszeres kezelést nem kaptak. Tumoros anamnesis, fennálló gyulladás, krónikus szívelégtelenség, arteria carotis communis és interna occlusio, valamint alkoholizmus kizáró kritériumok voltak mindkét csoport esetében. Minden beteg megelõzõ részletes klinikai kivizsgáláson is átesett és a megfelelõ tájékoztatását követõen adta meg beleegyezését a vizsgálathoz Módszerek Rizikófaktorok és arteriosclerosis markerek A nyaki érszakasz atherosclerosisának felmérésénél az ultrahang vizsgálatokat nagyfelbontású color duplex ultrahang készülékekkel végeztük (Magyarországon: Powervision TM 6000, Toshiba Inc., Japan, Japánban: LOGIQ TM 500 MD, GE Medical Systems, USA) melyek 6,7-7 MHz-es vizsgálófejekkel voltak felszerelve. Minden vizsgálatot standardizált módon végeztünk. Az atherosclerosis pontosabb mérése miatt nem csak az IMT-t, hanem a plakkok jellemzésére kidolgozott pontszámot és a szûkületeket leíró indexet is alkalmaztunk. Az IMT-méréseket Wendelhag és munkatársainak módszere alapján hajtottuk végre, a szakaszban korábban leírt elvek szerint [83, 84, 85]. A plakk- és a stenosisméréseket a vizsgálat alatt, a real-time, B-módú kép kimerevítésén végeztük, a készülék elektronikus mérõprogramja segítségével. Plakknak az IMT > 1,1 mm-es, körülírt megvastagodását neveztük. A plakk-pontszámot (PS) az ábrázolható valamennyi, arteria carotis communison, internán és externán kimutatható plakk milliméterben mért 31

32 legnagyobb vastagságainak az összegeként adtuk meg (a carotis bulbus dilatatiójától proximalisan 30 mm-re esõ ponttól az arteria carotis communis áramlásosztójától 20 mm-re distalisan esõ pontig terjedõ szakaszt választottuk erre standard területként, hogy kizárjuk az eltérõ ultrahangos ábrázolási viszonyok miatti hibalehetõséget) [86, 87]. Az átmérõ szûkületek pontszámát, vagy stenosis pontszámot (SS) a Bogousslavsky kritériumok módosított változatának felhasználásával számítottuk ki (normális: 0 pont, 1-24%: 1 pont, 25-49%: 2 pont, 50-74%: 3 pont, 75-99% stenosis: 4 pont, occlusio 5 pont, az arteria carotis interna, externa, communis és arteria vertebralis értékeit összeadtuk) [88]. A szûkületeket a NASCET módszere alapján mértük [89]. A két különbözõ ultrahang készülék elektronikus mérõrendszere közötti különbségek felmérésére 90 mérés során egymástól eltérõ méretû, az IMT értékekhez hasonló falvastagságú (0,8-2,0 mm) szilikon csövek falainak átmérõit vizsgáltuk vízfürdõben, mindkét rendszerrel (6. ábra). A két rendszer közötti átlagos eltérés mindössze 0,0242 ± mm volt (p = 0,781 egymintás t-próbával), a mérések közötti korrelációt pedig 0,974-nek találtuk (p<0.001). A kalibráláshoz használt egyik szilikoncsõ nagyfelbontású ultrahangos képe 32

33 levételre. A vércukor-, a triglycerid- és az összcholesterin szintek a frissen levett serummintákból, enzimatikus eljárással kerültek meghatározásra. A vérnyomás mérését 10 perces nyugalmi állapot után, ülõ helyzetben, higanyos vérnyomásmérõvel végeztük. Ha a beteg cukorbetegségre, vagy magasvérnyomásra kapott gyógyszerelést, akkor ezeket a kórképeket eleve fennállónak tekintettük. A testtömeg-indexet (BMI) a kg-ban mért testsúly és a méterben mért testmagasság négyzetének a hányadosaként A magyar és a japán csoport jellegzetességeit ANOVA és 2 -próba segítségével elemeztük. A nem, a hypertonia, a diabetes mellitus, az ischemiás szívbetegség, a cerebrovascularis betegség, a dohányzás és a perifériás érbetegség a statisztikai elemzésben kétértékû változóként szerepelt. Minden adatot átlag ± szórás (S. D.) vagy standard hiba (S. E.) formájában közöltünk. A p<0,05 értéket tekintettük statisztikailag szignifikánsnak. A SS eloszlása csak a logaritmikus transzformáció után közelített a normális eloszláshoz, emiatt a számításokhoz transzformált (lnss) adatokat használtunk fel. A csoportok korrigált átlagos IMT értékeit az általános lineáris modell egyszerû faktoriális elemzésének segítségével hasonlítottuk össze. A többszörös lineáris regressiós elemzést a magyar, a japán és a teljes csoporton is elvégeztük. Függõ változónak az IMT-t, a PS-t és az SS természetes logaritmusát (lnss-t) választottuk. Független változóként az életkor, rassz, nem, hypertonia, triglycerid-, összcholesterinszint, diabetes mellitus, testtömeg-index, dohányzás (csomag év) és a napi etilalkohol bevitel (gram/die) került kiválasztásra. A statisztikai modelleket lépcsõzetes kiválasztási módszerrel konstruáltuk (a beléptetés valószínûsége <0,05, eltávolításé >0,1 volt). IMT, PS és lnss kapcsolatának vizsgálatára partiális korrelációt használtunk. Minden statisztikai elemzést az SPSS for Windows statisztikai programcsomag felhasználásával készült (7.5 verzió, SPSS Inc., USA) Morfológiai és biokémiai arteriosclerosis markerek A második, diabeteses, illetve kontroll csoport esetében az ultrahangos módszerek azonosak voltak a szakaszban, az elsõ csoportnál ismertetettel, csak az alkalmazott készülék típusa volt Apogee 800 plus (ATL, USA), melyhez 5-10 MHz- 33