NÕGYÓGYÁSZAT FOGAMZÁSGÁTLÁS. Bevezetés. A fogamzásgátló módszerek csoportosítása. Magyar Nõorvos Társaság

Átírás

1 FOGAMZÁSGÁTLÁS Magyar Nõorvos Társaság Bevezetés A fogamzásgátlás körébe a születéskorlátozás olyan módszereit soroljuk, melyek a terhesség megelõzése révén hatékonyak. Ókori feljegyzések alapján tudjuk, hogy az emberiség már régen, a fogamzás biológiájának ismerete nélkül, tapasztalati alapon számos hatékony eljárást alkalmazott. Az egyiptomi Petrie-papirusz (kb. i. e. 1850) különbözõ hüvelyi kenõcsök összetételét írja le, az Ebers-papiruszban (kb. i. e. 1550) hüvelyi tampon alkalmazását említik. Az állati bélbõl és halhólyagból készült "kondom" alkalmazása is több ezer éves. A coitus interruptusról az Biblia Ószövetségében (Genesis, 38. fejezet) olvashatunk elõször Onan tevékenységeként, a módszer a mai napig széles körben alkalmazott. A modern módszerek a XIX. század közepe óta a technika fejlõdésével váltak gyakorlattá. A gumivulkanizálás kidolgozása után a kondom, a hüvelyi pesszárium és a cervixsapka alkalmazása terjedt el. Hüvelyi spermicid tabletták és krémek a XIX. század vége óta ismertek. A méhen belüli fogamzásgátlók története a Gräfenberggyûrûvel (1929) indult, és a szövetbarát mûanyagok kidolgozása után az 1950-es években terjedt el. Pincus, Rock és Garcia munkássága eredményeképpen 1960-ra megszületett az elsõ fogamzásgátló tabletta, az Enovid, melyet a hormonális fogamzásgátlásban az elmúlt fél évszázadban még számos továbbfejlesztett változat követett. Ez volt az elsõ (és eddig egyetlen) forradalom a fogamzásgátlás történetében, hiszen a módszer szinte 100%-os terhességmegelõzési hatékonyságával valóban forradalminak nevezhetõ változásokat hozott a családtervezés, a szexuális magatartás, a szociológia és még számos aspektus területén, és a nõk kezébe adta termékenységük szabályozásának lehetõségét. A fogamzásgátló módszerek csoportosítása A fogamzásgátló módszereket több szempont alapján csoportosíthatjuk. A természetes fogamzásgátló módszerek közé soroljuk azokat, melyekben gyógyszerek, eszközök, kémiai szerek alkalmazása nélkül elõzzük meg a terhességet. Ide tartozik az idõszakos absztinencia (Billings-módszer) és a megszakított közösülés (coitus interruptus). Az eszközös fogamzásgátlás során az ivarsejtek termelõdésének gyógyszeres megakadályozásával (ovulációgátlás, ill. a spermiogenezis felfüggesztése), méhen belüli fogamzásgátlók használatával, az ivarsejtek találkozásának mechanikai vagy kémiai barrierek általi meghiúsításával akadályozhatjuk meg a fogamzást. Osztályozhatjuk az eljárásokat aszerint is, hogy a nõ vagy a férfi partner alkalmazza-e azokat. A fogamzásgátló módszerek alapjában véve reverzíbilisek, a termékenység maradandó, irreverzíbilis megszüntetését a mûvi meddõvé tétel módszerei, a sebészi fogamzásgátlásnak is nevezett sterilizációs eljárások jelentik, melyek nõknél és férfiaknál egyaránt végezhetõk. 1

2 FOGAMZÁSGÁTLÁS Hatékonyság, biztonság, elfogadhatóság A fogamzásgátló módszerek egyik legfontosabb mutatója hatékonyságuk, vagyis az az effektivitás, mellyel a nem kívánt terhességet meg tudják akadályozni. Legelterjedtebb kifejezõje ennek a Pearl-index, mely az adott módszer alkalmazása mellett egy év alatt 100 nõnél (100 asszonyév) bekövetkezõ terhességek számát adja meg. Ideális, teljes hatékonyság esetén az index értéke 0 lenne, ezt késõbb részletezendõ okok miatt a családtervezési gyakorlatban elérni nem lehet. Az alacsony 1 körüli értékû módszereket tekintjük megbízható, modern fogamzásgátló módszereknek (hormonális fogamzásgátlás, méhen belüli fogamzásgátló eszközök, nõi és férfisterilizáció). Egy módszer alkalmazása során a sikertelen védekezésnek több oka lehet. Gyakoribb az alkalmazó hibája, aki az alkalmazás szabályait nem tartja be (pl. több napon keresztül elfelejti a tabletta bevételét), vagy a módszert abbahagyja anélkül, hogy más védekezõ eljárást alkalmazna. A módszer hibájából bekövetkezõ sikertelenség az eljárás hatékonyságának a függvénye. A fogamzásgátló módszerek biztonsága alatt azt értjük, hogy a módszer lehetséges mellékhatásai vagy szövõdményei mekkora kockázatot jelentenek az alkalmazó egészségére. Fontos szempont a fogamzásgátló módszer elfogadhatósága az alkalmazó pár részére. A statisztikai adatok egyértelmûen bizonyítják, hogy minél több módszer érhetõ el egy országban, annál nagyobb a fogamzásgátlást alkalmazók száma. Vagyis minél nagyobb a választék, annál többen találnak a maguk számára elfogadható módszert. Az elfogadhatóságot számos szempont befolyásolja: kellõ tájékozottság, jó szexuális felvilágosító oktatás az iskolákban, az indokolatlan félelmek és elõítéletek hiánya, valamint a módszerek mérsékelt költsége alapvetõ fontosságúak. E kérdéskörben a közvélemény mind a mai napig sajnos kevéssé tájékozott. Az Egyesült Államokban a Gallup Intézet 1985-ben végzett felmérése szerint a nõk 75%-a meg volt gyõzõdve arról, hogy a tablettaszedés komoly egészségkárosító veszélyeket jelent, és 50%-uk azt hitte, hogy az orális fogamzásgátlás kockázata nagyobb, mint a szülésé. Egyharmaduk azt gondolta, hogy a tabletta rákot okoz. Családtervezési tanácsadást igénybe nem vevõ fiatalkorúak 40%-a a fogamzásgátlás veszélyessége miatti félelmét fejezte ki. A hiányos és torz ismeretek következménye csak a nem kívánt terhességek és terhességmegszakítások nagy száma lehet. A hormonális fogamzásgátlás módszerei ORÁLIS FOGAMZÁSGÁTLÓK A fogamzásgátló tabletták több mint négy évtizedes története a gyógyszer folyamatos kutatásának és fejlesztésének története, melynek eredményeképpen minden bizonnyal a legalaposabban vizsgált gyógyszercsoportot képezik, miközben a jelenlegi fogamzásgátlók már alig hasonlítanak az elsõ évek tablettáihoz. Az alapvetõ hasonlóság, hogy a jelenlegi tabletták is ösztrogén és progesztogén összetevõk kombinációjából állnak, ez alól kivételt képeznek a speciális körülmények között alkalmazandó, csak progesztogéntartalmú készítmények. A másik hasonlóság, hogy a jelenlegi készítmények hatásmechanizmusa is megegyezik a kezdetiekével: a hipofízis gonadotropintermelése monotonná válik, elmaradnak ciklikus változásai, elsõsorban a luteinizáló hormon jelentõs emelkedésének csúcsa (LH-peak), a petefészekben nem alakul ki a tüszõk érése, nem fejlõdik ki ovulációra alkalmas Graaf-tüszõ, az endometrium ciklusos fejlõdése helyett a korai proliferációs szakasz képét mutatja, és a méhnyaknyák is a ciklus során végig szívós, a spermiumok számára nem vagy alig átjárható állapotú. SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ DECEMBER

3 A tabletták tüszõhormon összetevõje a legelsõ éveket követõen kizárólag az etinil-ösztradiol. Már az 1960-as évek közepén észlelték a mélyvénás trombózis és a thromboembolia elõfordulását a fogamzásgátlót szedõk között. A 60-as évek végére már sokan szedték az 50 mcg ösztrogéntartalomra csökkentett tablettákat, és az Egyesült Királyságban egy nagy populáción végzett vizsgálat alapján bizonyítottá vált, hogy az 50 mcg-nál nem magasabb tüszõhormon-tartalom jelentõsen fokozza a biztonságot. Az etinil-ösztradiol adagjának további csökkentése 30, ill. 20 mcgra a vascularis szövõdmények radikális megkevesbedésével járt. A dóziscsökkentés egy módszerét jelentették a fázikus készítmények, melyekben bi- vagy trifázisos összetételben a 21 tablettában az ösztrogén és progesztogén komponensek aránya nem azonos, hanem 2 vagy 3 különbözõ összetételû tablettát tartalmaznak. Kidolgozásuk célja tulajdonképpen a vérzéses mellékhatások, fõleg az amenorrhoea elkerülése volt, mivel a kezeletlen ciklus hormonális viszonyaihoz hasonlító hormonbevitelt eredményeznek. A ciklus kezdetén a dózis csökkentése a havi összadag csökkentését is jelenti, ez a biztonságot fokozza. A ciklus második felében kissé emelt dózis az áttöréses vérzések elõfordulását csökkenti. Hatékonyságuk megegyezik a monofázisos kombinált tablettákéval, népszerûségük a bevezetés óta növekedett. A progesztogén összetevõ fejlõdésében a dóziscsökkentés mellett a készítmények minõségi fejlõdése is jelentõs szerepet játszott. A kutatás a szelektívebb progesztogének kifejlesztésére irányult, melyeknek progeszteronszerû hatásai erõsebbek, kis dózisban is jól érvényesülnek és androgén hatásoktól mentesek. Az elsõ generációs norethisterontól így jutottunk el a második generációs levonorgestrelhez és a harmadik generációs desogestrelhez, norgestimathoz és gestodenhez, melyeket további újabb progesztogének, pl. a dienogest és a drospirenon követtek. Mindezek a progesztogének jól kombinálhatók az etinilösztradiol kis adagjával, és mentesek a testsúlynövekedés, akne, fejfájás és hányinger mellékhatásoktól, melyek a régebbi progesztogének mellett gyakoriak voltak. Csak progesztogéntartalmú készítmény tablettában a 0,075 mg desogestrelt tartalmazó Cerazette és az etinodiol-diacetát (0,5 mg) mini-pill (Continuin) és injekciós készítményként a 3 havonkénti, 150 mg medroxi-progeszteron-acetátot tartalmazó Depo-Provera. Jelenlétük a gyógyszerpalettán jól biztosítja a szoptató nõk hormonális fogamzásgátlásának lehetõségét, továbbá azt is, hogy egyéb ösztrogén-kontraindikációk (pl. varicositas) esetén is alkalmazható legyen a hormonális fogamzásgátlás. (A Continuin tabletta és a Depo-Provera injekció jelenleg nincs forgalomban.) A sürgõsségi fogamzásgátlás mindkét gyógyszeres módszeréhez rendelkezünk készítményekkel: a csak levonorgestrelkezelés számára rendelkezésre áll a Rigesoft (egy kezelésre alkalmas kiszerelésben két 0,75 mg levonorgestrelt tartalmazó tablettával) és az Escapelle (dobozonként egy 1,5 mg levonorgestrelt tartalmazó tabletta), a Yuzpemódszert alkalmazni kívánóknak pedig a Fertilan (ugyancsak egy kezelés számára 4, etinil-ösztradiolt (50 mcg) és levonorgestrelt (250 mcg) tartalmazó kombinált tabletta). (A Fertilan tabletta jelenleg nincs forgalomban.) A Magyarországon jelenleg forgalomban lévõ hormonális fogamzásgátló készítményeket az 1., 2. és 3. táblázatokban foglaltuk össze. A hormonális fogamzásgátló tabletták hatékonyságát több körülmény ronthatja. Ezek közé tartoznak a felszívódás zavarai, melyek a gyomor-bél rendszer akut vagy krónikus betegségei miatt fordulhatnak elõ. Akut gastroenteritisben a vele járó hányás, hasmenés miatt a gyógyszer felszívódása és így hatékonysága is teljesen bizonytalanná válik, kiegészítõ védekezésre van ezért szükség (pl. kondom használata). A felszívódás krónikus zavaraiban az orális fogamzásgátlók alkalmazása nem javasolt. 3

4 1. TÁBLÁZAT MONOFÁZISOS FOGAMZÁSGÁTLÓ TABLETTÁK Etinil-ösztradiol (mcg) Levonorgestrel (mcg) Ovidon Rigevidon Loette desogestrel (mcg) Marvelon Regulon Mercilon Novynette gestoden (mcg) Femoden Minulet Lindynette Lindynette Harmonet Meliane norgestimat (mcg) Cilest drospirenon (mg) Yadine 30 3 ciproteron-acetát (mg) Diane-35* 35 2 * Nem fogamzásgátlóként regisztrált készítmény. 2. TÁBLÁZAT TÖBBFÁZISÚ FOGAMZÁSGÁTLÓ TABLETTÁK Bifázisos készítmények Etinil-ösztradiol (mcg) Levonorgestrel (mcg) Anteovin desogestrel (mcg) Gracial Trifázisos készítmények etinil-ösztradiol (mcg) levonorgestrel (mcg) Tri-Regol Triquilar Trinordiol gestoden (mcg) Triodena Milligest TÁBLÁZAT EGYÉB HORMONÁLIS FOGAMZÁSGÁTLÓK Hüvelygyûrû NuvaRing 15 mcg etinilösztradiol/nap és 120 mcg etonogestrel/nap Sürgõsségi fogamzásgátló tabletták Rigesoft 0,75 mg levonorgestrel (2 tabletta egy dobozban) Escapelle 1,5 mg levonorgestrel (1 tabletta egy dobozban) Csak progesztogénkészítmények Cerazette desogestrel 0,075 mg (28 tabletta egy dobozban) Mirena méhen belüli fogamzásgátló eszköz levonorgestrel 52 mg Implanon implantátum etonogestrel 68 mg 40x2 mm méretû pálca SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ DECEMBER

5 A hormonális fogamzásgátlás hatékonyságát gyógyszeres kölcsönhatások az egyidejûleg alkalmazott más gyógyszerek befolyása révén is csökkenthetik. Az epilepszia gyógyszerei, altatók, trankvillánsok rendszeres szedése, de rövidebb kúrákban antibiotikumok is okozhatják a védekezés sikertelenségét. Különösen a legmodernebb, kis dózisú fogamzásgátlókat szedõk veszélyeztetettek e szempontból. A fenti gyógyszerek rendszeres fogyasztóinak ezért a forgalomban lévõ magasabb dózisú fogamzásgátlókat kell javasolnunk, akut gyógyszer-expozíció esetén pedig kiegészítõ védekezést kell alkalmazni. SÜRGÕSSÉGI FOGAMZÁSGÁTLÁS Sürgõsségi fogamzásgátlásnak nevezzük a védekezés nélküli közösülést követõen a terhesség megelõzése céljából alkalmazott fogamzásgátló módszereket. A módszerek többsége hormonális készítmények szedésébõl vagy méhen belüli fogamzásgátló eszköz felhelyezésébõl áll. Utóbbi eljárást, melyet a védekezés nélküli közösülés után egy héten belül lehet alkalmazni, egyre kevésbé ajánlják; részben azért, mert a sürgõsségi fogamzásgátlásra szorulók többsége még nem szült, és számukra az IUD nem megfelelõ módszer, részben pedig azért, mert az infekciótól való mentesség, mely az IUD felhelyezésének egyik feltétele, a sürgõsségi fogamzásgátlás igénye esetén többnyire kétséges. Sürgõsségi fogamzásgátlás a védekezés nélküli közösülés után legtöbbször fiatalok elsõ szexuális aktusa során, ritkábban nemi erõszak áldozatainál válik szükségessé, vagy a fogamzásgátlás egyes módszereinek balesete miatt, pl. a kondom elszakadása, lecsúszása vagy sikertelen coitus interruptus után. A módszerek jellemzõje ezért, hogy egyszeri alkalmazásra valók, és semmiképpen nem rendszeres fogamzásgátlásra, továbbá, hogy postcoitalisak, de a terhesség megelõzése és semmiképpen nem megszakítása révén hatásosak. Hatásmechanizmusuk elsõsorban az endometrium nidatióra alkalmatlanná változtatásában van. A sürgõsségi fogamzásgátlás igen sok nem kívánt terhesség és a velük szinte törvényszerûen együtt járó terhességmegszakítás megelõzésére alkalmas. A jelenleg világszerte még legelterjedtebb Yuzpe-módszer szerint a kezelés a coitust követõ 72 órán belül 2 kombinált fogamzásgátló tabletta (Fertilan, 50 mcg etinil-ösztradiolt és 250 mcg levonorgestrelt tartalmaz) és 12 óra múlva újabb 2 tabletta bevételébõl áll. A módszer hatékonyan véd a terhesség ellen, hátránya, hogy gyakori mellékhatása a hányinger és hányás, ami gyakran a gyógyszer felszívódását is korlátozza. A jelenleg leghatékonyabb és mellékhatásoktól is elfogadhatóan mentes módszer a csak progesztogént, 0,75 mg levonorgestrelt tartalmazó Rigesoft tabletta. Alkalmazása az elõirat szerint a coitus után 72 órán belül az elsõ, majd 12 óra múlva a második tabletta bevételébõl áll, helyesebb azonban azt javasolni, hogy a páciens a két tablettát egyszerre vegye be, mielõbb, de legkésõbb 72 órán belül. Ennek megfelelõ készítmény az 1,5 mg levonorgestrelt egy tablettában tartalmazó Escapelle tabletta. A compliance így sokkal jobb, mert a külön szedéskor a második tabletta bevétele gyakran elmarad. A sürgõsségi fogamzásgátlás hatékonysága egyértelmûen annál nagyobb, minél hamarabb alkalmazzák a védekezés nélküli közösülés után. Legújabb klinikai vizsgálati adatok szerint a módszer 5x24 óra idõtartam után is még kielégítõ hatású, ezért van értelme a kezelési idõszakot 5 napra kiterjeszteni. A HORMONÁLIS FOGAMZÁSGÁTLÁS KOCKÁZATA A cardiovascularis betegségek (agyvérzés, szívinfarktus, vénás thromboembolia) okozta halálozás elõfordulása a fogamzásképes korú nõk körében akik a hormonális fogamzásgátlás fogyasztói lehetnek igen ritka. A fogamzásgátlót szedõk körében a halálozási értékek növekedése elhanyagolhatóan minimális, ha az alkalmazó nem dohányzik, és nincsenek egyéb kockázati tényezõi a cardiovascularis megbetegedések iránt. Egy dohányzó nõ, aki nem szed fogamzásgátlót, bármely életkorban nagyobb kockázatot visel az artériás keringési halálozás szempontjából, mint a nem dohányzó tablettaszedõk. 5

6 FOGAMZÁSGÁTLÁS Jól ismert kockázati tényezõk a dohányzáson kívül a magasvérnyomás-betegség, a diabetes mellitus és a kövérség. Közülük az elsõ három elsõsorban az artériás szövõdmények szempontjából jelentõs, míg a számottevõ testsúlytöbblet mind az artériás, mind a vénás oldal szövõdményeit fokozza. A vénás thromboemboliás megbetegedés a leggyakoribb, bár nagyon ritka cardiovascularis szövõdmény a fogamzásgátlót szedõk körében. Ugyanakkor ritkán okoz halálos szövõdményt, mivel a vele kapcsolatos halálozás sokkal alacsonyabb (1%), mint az artériás cardiovascularis szövõdményeké (40 50%). Tartós egészségkárosodás kialakulása is ritka a vénás thromboemboliás szövõdmények elõfordulása kapcsán. A thromboemboliás megbetegedések szempontjából leginkább veszélyeztetettek a véralvadási rendszer örökölt zavaraiban szenvedõ thrombophiliás személyek. A thromboembolia szempontjából a legjelentõsebb kockázat az V. faktor mutációjának (Leiden-mutáció) hordozóit érinti, akiknél az aktivált protein C- rezisztencia miatt növekszik a trombóziskészség. Vizsgálatok szerint számuk a magyar nõk 8 9%-ára tehetõ. A jelenleg elfogadott ajánlások szerint az orális fogamzásgátlók szedését megelõzõen nem indokolt e tulajdonságok szûrõvizsgálata, mert a vénás thromboembolia abszolút kockázata összességében körükben is alacsony. Igen fontos viszont a gondos kórelõzmény-felvétel, és mindazoknak, akiknek saját vagy családi elõzményében thromboemboliás megbetegedés szerepel, az említett faktorokra vonatkozó vizsgálata elvégzendõ. A cardiovascularis kockázat kérdése körül 1995-ben komoly aggodalmak támadtak, mivel négy, közel egy idõben megjelent epidemiológiai tanulmány a harmadik generációs progesztogén tartalmú készítményeket szedõk körében a mélyvénás trombózis elõfordulását 2 4-szeresnek találta a második generációs progesztogén komponensû tablettákat fogyasztókhoz képest. A növekedés azt jelentette, hogy fogamzásgátlót szedõnél 1 2 esettel több mélyvénás trombózis fordult elõ. A közléseket követõ tudományos vita, újabb felmérések és egyes adatok újraelemzése során tisztázódott, hogy milyen zavaró tényezõk okozták a látszólagos különbséget. Közülük az egyik legfontosabbnak a gyógyszerrendelés hibája tekinthetõ, mert kiderült, hogy az orvosi közvélemény a harmadik generációs készítményeket a megelõzõknél sokkal biztonságosabbnak tekintette, és az ellenjavallatokat kevésbé vette figyelembe. Kiderült a vizsgálatok során, hogy a sokkal veszélyesebb myocardialis infarktus és agyvérzés elõfordulása a harmadik generációs progesztogének szedõinél ritkábban fordul elõ. A vita 1998-ra elcsendesült, és tisztázódott, hogy a harmadik generációs progesztogének nem kockázatosabbak a második generációsoknál a mélyvénás trombózis okozóiként, sõt a szív- és agyi keringési szövõdmények szempontjából elõnyösebbek. Mind a vénás thromboembolia, mind a myocardialis infarktus elõfordulása összefügg az életkorral is. Az emelkedés azonban a nem dohányzó nõk között nem jelentõs a 40 éven felüliek csoportjában sem. Ezért megállapítható, hogy a kombinált orális fogamzásgátlók használata egészséges nõknél biztonságos egészen a menopauza koráig. Javasolt azonban, hogy a 40 éven felüli nõk a lehetõ legalacsonyabb etinil-ösztradioltartalmú készítményt szedjék. Ugyancsak javasolható számukra a csak progesztogéntartalmú tabletták szedése, mivel az életkorral arányosan csökkenõ termékenység miatt ezek hatékonysága is biztosan kielégítõ ebben az életkorban. NEM CONTRACEPTIV KEDVEZÕ HATÁSOK Az orális fogamzásgátlók szedése meggyõzõ vizsgálatok adatai szerint biztosan kedvezõ hatású a menstruáció több rendellenességében, a vashiányos anémiában, az emlõ jóindulatú elváltozásaiban, a petefészek benignus cisztikus megbetegedései megelõzésében, a kismedencei gyulladások csökkentésében, a SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ DECEMBER

7 méhen kívüli terhesség elkerülésében, a petefészek- és az endometriumcarcinoma kialakulásának csökkentésében. Több vizsgálat szerint, de még nem egyértelmûen bizonyítottan, elõnyös hatása van a fogamzásgátlók szedésének a rheumatoid arthritis, a hyperthyreosis, a peptikus fekélybetegség, az osteoporosis és a fibromyoma uteri megelõzésében. Számos klinikai és epidemiológiai vizsgálat igazolta, hogy a hormonális fogamzásgátló tabletták szedése csökkenti a petefészekrák elõfordulását. A védõhatás a szedés idejével arányos, félévi kezelés után már 30%-kal kisebb az elõfordulás kockázata, mint a gyógyszert nem szedõknél, 5 évi fogamzásgátló-szedés alatt az arány 50 60%-ra növekszik, és még 15 évvel a tartós szedés abbahagyása után is 50%-os a kockázat csökkenése. A méhbelhártya különbözõ típusú rákos megbetegedései (adenocarcinoma, adenoacanthoma, adenosquamosus carcinoma) elõfordulásának kockázatát az orális fogamzásgátlók jelentõsen és a kezelési idõvel arányosan csökkentik. 12 hónapi szedés után a nem szedõkkel összehasonlítva a viszonylagos kockázat 0,6-nek bizonyult, és a védõhatás a szedés abbahagyását követõen 15 évig kimutatható volt. Az elõnyös hatások egy része csak a szedés idején nyilvánul meg, mások a szedés abbahagyása után még évekig érvényesülnek, szerencsére ilyen az endometrium- és a petefészekrák megelõzése is. A mortalitás és morbiditás adatainak hiányzó részletes analízise nélkül is minden bizonnyal megalapozott az a vélemény, hogy a hormonális fogamzásgátlás kockázatát az elõnyös hatások legalább kiegyenlítik, de valószínûleg felül is múlják. Ezeket az ismereteket feltétlenül figyelembe kell venni a fogamzásgátlókkal kapcsolatos kockázathaszon mérlegelésekben. EGYÉB HORMONÁLIS MÓDSZEREK A hormonális fogamzásgátló tabletták szokásos 21 nap szedés, 7 nap szünet sémájától eltérõ javaslat a 91 naposra kiterjesztett ciklusú orális fogamzásgátlás. A Seasonale készítmény 30 mcg etinil-ösztradiolt és 150 mcg levonorgestrelt tartalmaz tablettánként, a 84 napos szedési ciklust 7 nap szünet követi. Klinikai tapasztalatok szerint a fogamzásgátló hatékonysága megegyezik a 28 napos ciklusúakéval, áttöréses vérzés az elsõ 90 napban valamivel gyakrabban fordul elõ. A módszert különösen anémiás nõknek javasolják, továbbá azoknak, akik a vérzéses napok számát csökkenteni szeretnék. A fogamzásgátló tablettáktól eltérõen az emésztõtraktus megkerülésével is bejuttathatók contraceptiv hormonkészítmények a szervezetbe. A bevitel módja lehet bõr alatti implantátum, intramuscularis injekció, transdermalis alkalmazás tapaszban, adagolás hüvelygyûrû útján vagy a méhen belüli fogamzásgátló eszközbõl intrauterin bejuttatás. Hazánkban közülük egyelõre csak a NuvaRing hüvelygyûrû és a Mirena intrauterin eszköz van forgalomban. A Depo-Provera 150 csak progesztogént tartalmaz (medroxi-progeszteron-acetátot). Alkalmazási módja 3 havonként egy intramuscularis injekció beadásából áll. Javallati körét elsõsorban a tüszõhormon ellenjavallatai jelentik: szoptatás, 35 éven felüli dohányzó nõk, varicositas, migrénes fejfájás. Hatékonyságát gyógyszeres interakciók nem csökkentik, így egyes gyógyszerek rendszeres szedõi számára igen alkalmas (antikonvulzív szerek, antibiotikumok). Hatékonysága közel 100%-os. Hátránya, hogy a ciklus szabályosságát megzavarja: az elsõ hónapokban rendszertelen, pecsételõ vérzés jellemzõ, az elsõ év végére viszont az alkalmazók fele, többévi alkalmazás során 75%-a amenorrhoeássá válik. Mellékhatásai közé tartozik a súlygyarapodás is. Abbahagyása után a fertilitás néhány hónapon belül visszatér. A Depo-Provera hazai 7

8 FOGAMZÁSGÁTLÁS forgalmazása megszûnt. Az injekciós hormonális fogamzásgátlók közül havonként adható készítmény a Lunelle, 25 mg medroxiprogeszteron-acetátot és 5 mg ösztradiolcipionátot tartalmaz. A havonkénti adagolás elõnye a 3 havonkéntivel szemben a ciklus rendszerességének megtartása és a kezelés megszüntetése után a termékenység gyorsabb visszatérése. A Mirena méhen belüli fogamzásgátló eszköz néhány éve van forgalomban hazánkban. Az eszköz szárában kialakított tartály 52 mg levonorgestrelt tartalmaz, melybõl egyenletesen napi 20 mikrogramm szabadul ki 5 éven keresztül. A lokális progesztogénhatás fokozza a fogamzásgátló hatékonyságot és igen kedvezõen befolyásolja a havivérzést, csökkenti a vérveszteséget, ezért a hypermenorrhoeás nõk számára igen elõnyös. Néhány ezer nõ használja hazánkban. Újdonságnak számít a 2001-ben több országban, 2004-ben hazánkban is forgalomba hozott hüvelygyûrû, a NuvaRing, amely egy flexibilis, puha, transzparens, 54 mm átmérõjû gyûrû, a hengerded képlet átmérõje 4 mm. Egy gyûrû élettartama 21 nap, mely során napi 120 mcg etonogestrel és 15 mcg etinilösztradiol szabadul ki belõle és biztosít nagyon eredményes hatékonyságot. Elfogadhatósága nagyon jó, legtöbb pár a közösülés idejére is a hüvelyben hagyja, mások a nemi kapcsolat alatt eltávolítják, de fontos, hogy utána mihamarabb visszahelyezzék. A 21 nap viselés után egy hét alkalmazási szünet következik, hasonlóan a tablettás kezelési módszerekhez. Több, más országokban jól bevált és alkalmazott beviteli mód egyelõre hiányzik a hazai hormonális fogamzásgátlók palettájáról. A bõr alá elhelyezhetõ implantátumok közül az etonogestrelt folyamatosan kibocsátó, hároméves idõtartamú, gyakorlatilag 100%-os hatékonyságot biztosító Implanon készítménnyel klinikai vizsgálat során kedvezõ hazai tapasztalatok születtek. A készítményt már regisztrálták, és várhatóan hamarosan forgalomba is kerül. Egy másik hormonbeviteli mód bõrtapaszok útján a transdermalis alkalmazás. Az Ortho Evra TM tapasz 20 cm 2 nagyságú és naponta 150 mcg norelgestromint (a norgestimat aktív származéka) és 20 mcg etinil-ösztradiolt bocsát ki. Egy tapasz élettartama 7 nap, így egy ciklusban az alkalmazók 3 tapaszt használnak a far és az alhas régióiban váltogatva, melyet egy hét szünet követ. A módszer hatékonysága megegyezik az orális fogamzásgátlókéval, elfogadhatósága nagyon jó. Az említett alternatív fogamzásgátló hormonbeviteli módok új lehetõségek, és esetleges hazai bevezetésük nem jelentene számottevõ növekedést a fogamzásgátlást alkalmazók táborában. Kétségtelenül minden választékbõvülés kedvezõen befolyásolhatja az alkalmazók arányát. A nem szájon át, tablettával való kezelés azoknak jelenthet számottevõ segítséget, akiknek nehezen megoldható feladat a napi rendszeres tablettaszedés. FÉRFI HORMONÁLIS FOGAMZÁSGÁTLÁS A spermiogenezis hormonális befolyásolása lényegesen nehezebb, mint nõknél az ovulációgátlás elérése. 200 mg tesztoszteronenantát hetenkénti injekciós kezelés alkalmazásával néhány hónap alatt sikerül jelentõs oligozoospermiát vagy azoospermiát elérni. Klinikai vizsgálatokban az egy éven át folytatott kezeléssel a nõi hormonális fogamzásgátláshoz hasonló hatékonyságot sikerült elérni. A hetenkénti injekciós kezelés kényelmetlen, ez a módszer hátránya, és a jelentõsen emelkedett szérumtesztoszteronszint esetleges késõi mellékhatásai sem zárhatók ki. A gyakorlatban jól alkalmazható férfi hormonális fogamzásgátlás még további klinikai vizsgálatokat igényel. SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ DECEMBER

9 Méhen belüli fogamzásgátlás Az 1950-es évek végén a szövetbarát mûanyagokból készült, ún. elsõ generációs eszközökkel (Lippes Loop, Szontágh IUD stb.) indult el a méhen belüli fogamzásgátlók széles körû alkalmazása. A hatékonyságot jelentõsen növelte a bioaktív eszközök kifejlesztése, melyekben fémek, fémötvözetek (réz, ezüst, arany) alkalmazása, ill. folyamatos hormonkibocsátás szerepel (Copper T, Silverlily, Goldlily, Mirena). Jelenleg közel 100 millió nõ alkalmazza a méhen belüli fogamzásgátlást, többségük a Kínai Népköztársaságban. A méhen belüli fogamzásgátlók ellenjavallatát képezik a méh fejlõdési rendellenességei, a méh üregét torzító mióma, megelõzõ kismedencei gyulladás és relatív ellenjavallat a nulliparitás. Az eszközök felhelyezésének ideális idõpontja a menstruációs vérzés ideje. A vetélés vagy szülés utáni felhelyezés is lehetséges, azonban a gyakoribb szövõdmények miatt ezt nem alkalmazzuk. A módszer hatékonysága alig marad el a hormonális fogamzásgátlásétól. Mellékhatásként vérzési rendellenességek, elsõsorban hypermenorrhoea vagy metrorrhagia, továbbá alhasi fájdalom és kismedencei gyulladás fordulhat elõ. Nem gyakori szövõdmény az eszköz kilökõdése, elsõsorban menstruációs vérzés idején. Ritka szövõdményként az eszköz felhelyezésekor vagy a késõbbiekben, a méhfalon átfúródása és a hasüregbe vagy a környezõ szövetekbe jutása fordulhat elõ. A többségében T alakú eszközök végén vékony jelzõszál van, mely a külsõ méhszájból kb. 1 cm hosszan kilóg, és az ellenõrzõ vizsgálatok során az eszköz helyben létérõl tájékoztat, valamint az eszköz eltávolítását teszi könnyen lehetõvé. Ha az ellenõrzõ vizsgálaton a jelzõfonal nem látható, ultrahangvizsgálattal tájékozódhatunk az eszköz méhen belüli elhelyezkedésérõl vagy esetleges kilökõdésérõl. Panaszmentes esetekben az intrauterin fogamzásgátlók ajánlott viselési ideje 5 6 év, mely a bioaktív komponens élettartamát jelenti. Ilyenkor az eszköz cseréje jön szóba, bár számos klinikai tapasztalat szól amellett, hogy az eszközök továbbviselésük esetén is változatlanul hatékonyak. Barrier módszerek Az ivarsejtek találkozását közösülés után mechanikai és kémiai módszerekkel lehet megakadályozni. A mechanikai barrierek közül a férfi kondom használata a legelterjedtebb, helyes alkalmazás esetén hatékonysága kielégítõ, és fontos szerepe van a szexuális úton terjedõ infekciók megakadályozásában is. A jelenlegi óvszerek többsége latexbõl készül. A nõi barrierek közül legelterjedtebb a hüvelyi pesszárium, mely rugalmas peremû, vékony gumi félgömb. Felhelyezése a perem összenyomása után könnyen elvégezhetõ. Nem szült nõk számára 65 mm átmérõjû, szült nõk esetében mm átmérõjû pesszárium javasolható. A hatékonyságot növeli, ha a pesszárium öblébe és peremére spermicid krémet vagy zselét kenünk. Az eszközt a közösülés után 6-8 óráig fenn kell tartani a kellõ hatékonyság eléréséhez. A méh süllyedése, jelentõs mértékû cysto- és rectokele, valamint a méh hátrahajlott helyzete a pesszárium elhelyezkedését akadályozza, ezért ellenjavallatot képez. Egyéb nõi barrierek, mint pl. a hüvelyi szivacs és a cervixsapka, hazánkban nincsenek forgalomban. A nõi kondom két vékony gyûrûre rögzített latexhenger, mely a hüvelyt béleli, és a hüvelybemenet környékét is elfedi. Elõnye a férfi kondommal szemben, hogy a közösülés elõtt helyezhetõ fel. A módszer népszerû több országban, Magyarországon nincs forgalomban. 9

10 FOGAMZÁSGÁTLÁS Kémiai barrierek A hüvelybe helyezhetõ spermicid hatású készítmények (hatóanyaguk nonoxinol-9 vagy benzalkónium-klorid) krém, zselé, kúp, tabletta, habzó tabletta formájában kerülnek forgalomba. Felhelyezésük a várható közösülés elõtt kb. fél órával célszerû, ismételt közösülés után újra kell alkalmazni õket. A közösülést követõen a hüvelyöblítést 6 8 óráig el kell kerülni. Természetes módszerek Coitus interruptus. Az ejakuláció elõtt megszakított közösülés a spermium hüvelybe jutásának elkerülésével elõzi meg a terhességet. A módszer hatékonyságát rontja, hogy az ejakuláció elõtti idõszakban is juthatnak spermiumok a hüvelybe, továbbá az is, hogy a megszakítás idõzítése nem mindig sikerül. A termékeny napok elkerülése (Billingsmódszer). Az idõszakos absztinencia a fertilis idõszak, a feltételezett ovuláció idõszakára vonatkozik. A ciklus termékeny idõszakát a hüvelyváladék jellegének megváltozásából lehet megállapítani. A cervixnyák ovuláció körüli hígabbá válása a hüvelyváladék nyákossá, síkosabb tapintatúvá válásához vezet, mely kellõ tapasztalattal felismerhetõvé teszi a kb. 4 5 napos termékeny idõszakot. Sebészi fogamzásgátlás A férfi- vagy nõi sterilizáció ( sebészi fogamzásgátlás ) a fogamzóképesség végleges megszüntetése. Ezért csak azoknak javasolható, akik több gyermeket már nem akarnak. A sebészi fogamzásgátlás a jelenleg ismert leghatékonyabb fogamzásgátló módszer. Egyszeri sebészi beavatkozást jelent, mely mindkét félnél viszonylag könnyen és veszélytelenül elvégezhetõ. Elvégezhetõségét Magyarországon törvény szabályozza. Családtervezési megfontolásokon túl (3 vagy több élõ gyermek, 35 év feletti életkor) minden olyan esetben indokolt lehet, amikor további terhesség vállalása valamilyen oknál fogva kockázatos (az egészséges terhesség komplikációmentes kiviselését vagy világra hozatalát lehetetlenné tevõ belszervi, ideg- és elmegyógyászati vagy nõgyógyászati betegségek). Sterilizáció indokolt lehet olyan esetekben is, amikor veleszületett rendellenesség fokozott kockázatával kell számolnunk (magas ismétlõdési kockázatú genetikai betegségek, magzatkárosító gyógyszerek szedése, alkoholizmus, kábítószer-függõség stb.), vagy ha minden más fogamzásgátló módszer eredményes használhatósága komoly gondokba ütközik. A sterilizációval kapcsolatban kérdés, hogy melyik félnél célszerû a beavatkozást elvégezni. Ha valamelyik félnél a mûtét elvégzése kockázatos lenne, célszerû azt a társnak felajánlani. A meddõvé tétel a nemi életet rendszerint nem befolyásolja. Ennek látszólag ellentmondanak azok a megfigyelések, melyek a férfiaknál a mûtét utáni impotencia gyakoribb elõfordulásáról tudósítanak. Ha a közösülésképesség valóban romlik, ez fõként pszichés okokra vezethetõ vissza. Olykor ugyanis, fõleg a nem kellõen elõkészített döntés esetén, a férfiak csekély hányadánál önértékelési zavar alakulhat ki. A FÉRFI STERILIZÁLÁSA A férfi sterilizálásának (vasectomia) lényege a spermavezeték lekötése és/vagy átmetszése. A spermavezeték elõemelése néhány cm-es bõrmetszésen keresztül történik. A lekötés, átmetszés, majd a sebzés ellátása mindössze néhány percet vesz igénybe. No scalpel vasectomynak nevezik azt a módszert, amelynél bõrmetszés nélkül, transzkután punkcióval fecskendeznek a vas deferens lumenébe testhõmérsékleten megszilárduló akrilátoldatot, mely a spermavezetéket elzáró dugót képez. SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ DECEMBER

11 A NÕ STERILIZÁLÁSA A nõi sterilizácó lényege a petevezetékek elzárása átmetszés, lekötés, elektrokoaguláció vagy leszorító gyûrûk, kapcsok segítségével. Bár a mûtét viszonylag egyszerû, a vasectomiával ellentétben a hasüreg megnyitásával jár. A mûtét emiatt altatásban vagy egyéb érzéstelenítésben (lumbális vagy epiduralis anesztézia) történik. A petevezetékek felkeresése leggyakrabban laparoszkóppal történhet, vagy 3 5 cm-es hasmetszés ( minilaparotomia ), esetleg ennél nagyobb hasmetszés (laparotomia) útján. Lehetséges a mûtét a hüvely hátsó boltozatán keresztül bevezetett optikai eszköz, a kuldoszkóp segítségével is. Az igen hatékony sterilizáció hatékonysága sem 100%-os. Nagyon ritkán ugyan, de elõfordul a petevezetékek lumenének spontán helyreállása (rekanalizáció). Vérzéskimaradás esetén tehát terhességre is gondolni kell, erõs alhasi fájdalom pedig méhen kívüli terhességre is utalhat! A körülmények megváltozása miatt néha szükségessé válik a termékenység helyreállítása. A refertilizáció korábbi mûtéti megoldása helyett ma az asszisztált reprodukciós módszerek, az in vitro fertilizáció és embriótranszfer alkalmazhatók, többnyire nagyon eredményesen. A petevezetékek elzárása történhet egyszerû aláöltéssel, majd a tubák átmetszése révén. Hasonlóan eredményes a petevezetéket 1-3 cm hosszan lefogó gyûrûk alkalmazása is (Yoongyûrû). A petevezetékek elzárása történhet speciális, 6 8 mm széles kapcsok segítségével is (Hulka clip). Elõnyük, hogy az esetleges fogamzóképességet helyreállító mûtétek rendszerint sikeresebbek, mint a kürtök reszekciója után. A laparoszkópos mûtétek során a petevezetékek elzárása elsõsorban elektrokoagulációval történik. Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Kovács László Szegedi Tudományegyetem, Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum, Általános Orvostudományi Kar, Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika 6725 Szeged, Semmelweis u. 1. Tel.: ; fax: kovacs@obgyn.szote.u-szeged.hu 11