Jellemző: strukturálódás

Átírás

1 Szorongásos zavarok: pánikzavar, generalizált szorongás, kényszerbetegség Klinikai szakpszichológus képzés 2013/2014 I. évfolyam Ajtay Gyöngyi SE Klinikai Pszichológia Tanszék

2 Szorongás = alarmállapot: a KIR menekülési reakciójának önállósodása Kóros szorongás, szorongásos zavar ha a menekülési reakció túlméretezett ha indokolatlan (jelentéktelen inger) Jellemző: strukturálódás Diffúz szorongás (tárgytalan): generalizált szorongás tárgyhoz kötődik specifikus formák: pánik (testi reakciók), fóbia (konkrét tárgy, szociális helyzet), kényszer (felelősség), PTSD (katasztrófa esemény)

3 F 41 Egyéb szorongásos rendellenességek F 41.0 Pánikzavar (szindróma) F 41.1 Generalizált szorongás F 41.2 Kevert szorongásos és depressziós z. F 41.3 Egyéb kevert szorongásos zavar F 41.8 Egyéb meghatározott szorongásos z. F 41.9 K.m.n. szorongásos

4 F 42 Obsessiv-compulsiv zavar (szindróma) F 42.0 Elsősorban kényszergondolatok vagy ruminatio F42.1 Főként compulsiv cselekedetek F 43 Súlyos stressz által kiváltott reakció és alkalmazkodási rendellenességek F 43.0 Akut stresszreakció F 43.1 Poszttraumás stressz zavar F 43.2 Alkalmazkodási zavarok

5 PÁNIKROHAM Jól körülírható időszak intenzív félelemmel vagy diszkomfort érzéssel, amelyben az alábbi tünetek közül legalább négy (vagy több) hirtelen fejlődik ki és maximális intenzitását 10 perc alatt eléri: 1. heves szívdobogás, szapora szívverés 2. izzadás 3. remegés vagy reszketés 4. fulladás- vagy légszomj- érzés 5. fuldoklás (torokgombóc- érzés) 6. mellkasi fájdalom vagy diszkomfort 7. hányinger vagy hasi diszkomfort 8. szédülés, bizonytalanság, vagy ájulásérzés

6 9. derealisatio (a realitás elvesztésének érzése) vagy depersonalisatio (olyan érzés, mintha elvált, elszakadt volna saját testétől) 10. megőrüléstől vagy az önkontroll elvesztésétől való félelem 11. halálfélelem 12. paresthesiák (zsibbadás, érzéketlenség, bizsergés) 13. hidegrázás vagy kipirulás, hevülés Önmagában nem kódolható. Kódolás: a specifikus zavart, amelyben a pánikroham előfordul (pl. F 40.0 Pánikzavar agorafóbiával)

7 F Pánikzavar agorafóbia nélkül A. Mind az (1) mind a (2) teljesülése szükséges: 1. visszatérő, váratlan pánikrohamok 2. legalább egy rohamot egy hónapos (vagy hosszabb) periódus követett, amelyre az alábbiak közül egy (vagy több) jellemző: tartós aggódás újabb rohamoktól aggodalom a roham vagy következményei miatt (pl. önkontroll elvesztése, szívroham, megőrülés ) a rohamokkal kapcsolatban jelentős magatartásváltozás

8 B. Agorafóbia hiánya C. A pánikrohamok nem tulajdoníthatók pszichoaktív szer (pl. visszaélésre alkalmas szer, gyógyszer) vagy általános egészségi állapot (pl. hyperthyreoidismus) közvetlen élettani hatásának. D. A pánikrohamok nem magyarázhatók jobban más mentális zavarral, mint amilyen a szociális fóbia, a kényszeres zavar, a poszttraumás stressz zavar vagy a szeparációs szorongásos zavar.

9 A pánikzavar patogenezise Genetikai tényezők: Bio pszicho szociális szemlélet Rokonok: ok: kockázat átlagosan ötször nagyobb, mint az átlagnépességben, egypetéjű ikrek esetében az agorafóbiával társult pánikbetegség konkordanciája ötször nagyobb, mint kétpetéjű ikrek esetében vagy az átlagpopulációban. Biológiai tényezők: a típusos pánikrohamokat elő lehet idézni különféle biológiai ingerekkel, kémiai anyagokkal (Na- laktát, koffein, hiperventilláció).

10 Pszichológiai magyarázatok: Pszichodinamikai hipotézisek: belső tárgyképzet elégtelensége, szeparációs szorongás, regresszió egy korábbi kontroll nélküli állapotba (Freud, neoanalitikusok, Fenichel). Kognitív viselkedésterápiás elmélet (modern kutatások és hatékonyságvizsgálatok) (Clark, Salkovskis, Wells, Kopp-Fóris) Bizonyos testi szenzációk téves, katasztrofizáló értelmezése a normális szorongásos reakciók részei pl. - palpitációk, zsibbadás szívroham, halál - légszomj, gombócérzés fulladás - szédülés, szokatlan gondolatok kontrollvesztés, megőrülés Nemcsak szorongásos állapotok: kimerültség, másnaposság, sport, tudati történések

11 Tanuláselméleti modell: Donald Klein klasszikus hipotézise szerint: -az első pánikrohamot hamarosan követi a következő rohamtól való félelem, majd az anticipátoros szorongás. -később a rosszullét ahhoz a helyhez kötődik, ahol az a leggyakrabban kiváltódik (klasszikus kondicionálás), majd elkerülő magatartása agorafóbiává alakul (operáns kondicionálás: szorongáscsökkenés jutalmazó hatása) Pszichoszociális tényezők: megterhelő életesemények, kritikus életszakaszok, modellkövetés - utánzás

12 Tömegközlekedés, egyedül az autóban, otthon Szédülés, gyengeség, ájulásérzés NAG Rosszul leszek, elájulok, senki nem segít rajtam Azt tehetnek velem, amit akarnak TESTI TÜNETEK hasi diszkomfort, hányinger AFFEKTIV TÜNETEK intenzív félelem, kiszolgáltatottság érzés VISELKEDÉSES TÜNETEK elkerülés, Xanax, csoki, víz

13 A pánikrohamok típusai Spontán pánik Helyzethez nem kötött - nem előzi meg megemelkedett szorongásos szint - hirtelen légzéselakadás, kardiális tünetek majd hiperventilláció - a félelem reakcióként jelenik meg a tünetekre Magyarázó elv: biológiai- endogén Anticipált pánik Helyzethez kötött - előzetes szorongásos állapot, roham anticipációja (a rosszullét gondolata) - a testi tüneteket a szorongás és a hiperventilláció idézi elő - a félelemélmény meghatározó Magyarázó elv: kognitív

14 DE!! A spontán pánik esetében is létezik azonosítható (enyhe kiváltó) inger: Nappali rohamok: enyhe testi változások, több koffein, pozitív emocionális állapot. Éjszakai rohamok: - van kognitív aktvitás, az emocionálisan fontos információk feldolgozás alatt vannak (anya-gyermek). - érzékenység enyhe testi változásokra: szív-frekvencia változás, izomrángás - leggyakrabban: non-rem fázisban ( félelmetes álom pánikkiváltó hatása)

15 Ami közös: vészreakció ( fight or flight ) Salkovskis : légzési kontroll jelentősége fokozódik az oxigénfelvétel, csökken a szén-dioxid szint vérnyomás és pulzusszám emelkedik emelkedik az adrenalinszint zsírsavak szabadulnak fel Ha nincs megfelelő testi aktivitás: Szisztémás alkalózis lokális lokális érszűkület szájszárazság, fokozott szívverés, verejtékezés, zsibbadás, légszomj, mellkasi fájdalom, bizonytalanságérzés

16 Fenntartó tényezők szerepe a pánikzavarban 1. A testi jelekre irányuló szelektív figyelem, interoceptív tudatosság 2. A normalizáló attribúció működésképtelen 3. Biztonság-kereső viselkedések - aktív: figyelemelterelés, gyógyszer - passzív: elkerülés Rövid távon: szorongáscsökkenés (jutalmazó) Hosszú távon: félelmi válaszok konzerválása, fóbia kialakulása

17 Differenciáldiagnózis Mitralis prolapsus szindróma (MPS) kardiológiai vizsgálat Akut myocardialis infarctus anamnézis, EKG Hypoglikemia de pánikban nincs vércukorszint csökkenés Mellékvesetumor fejfájás is kíséri Hyperthyreosis jellegzetes fizikális tünetek (fárad, fogyás) Temporalis epilepszia: pánikszerű rosszullétek, (vizuális) hallucináció, grand mal rosszullét, amnézia, EEG Kémiai szer indukálta szorongásos zavarok: alkoholmegvonás, koffein intoxikáció vagy megvonás, kokain, marihuána, tartós benzodiazepin kezelés hirtelen megvonása (súlyos alvászavar, motoros nyugtalanság, hasmenés) exploráció fontossága súlyos alvászavar, motoros nyugtalanság, hasmenés)

18 A pánikzavar terápiája Gyógyszeres kezelés: SSRI, kezdetben anxiolitikum is Pszichoterápia Hatékonyságvizsgálatok alapján: kognitív viselkedésterápia 1. A testi jelenségek katasztrofizáló értelmezésének korrekciója 2. A szorongás menedzselésében alkalmazható technikák elsajátítása 3. A pánik szempontjából kritikus külső és belső ingerek, helyzetek expozíciója Gyógyszeres terápia csökkentése, majd abbahagyása

19 F 40.1 Generalizált szorongás A. Szélsőséges, csaknem állandó szorongás és aggodalom legalább 6 hónapon keresztül B. Nehezen tudja kontrollálni a szorongást C. Legalább 3 tünet: 1. nyugtalanság, idegesség, felhúzottság érzése. 2. fáradékonyság. 3. koncentrálási zavarok, gondolkodásképtelenség 4. ingerlékenység. 5. izomfeszültség 6. alvászavar. D. Jelentős szenvedést, teljesítményromlást, szociális funkciókárosodást okoznak E. Az anticipátoros szorongás kihat a szokványos napi tevékenységre, a tanulmányi vagy munkateljesítményre, a szociális kapcsolatokra.

20 Epidemiológia - egyéves prevalenciája 2-7 % között, nőknél kétszer gyakoribb - elsőfokú rokonoknál: 15% előfordulás genetikai prediszpozíció - leggyakoribb kezdete: korai felnőttkorban, a tünetek fokozatosan fejlődnek ki, a páciens nem tudja megjelölni a kezdetet differenciáldiagnosztikai szempont: pánikzavar Komorbiditás: pánikzavar, fóbiák, depresszió, kóros szerhasználat A GAD kezelése Farmakoterápia: benzodiazepinek Pszichoterápia: KVT (túlzott aggodalom), pszichodinamikus terápiák (tudattalan veszélyek), relaxáció

21 F 40.2 Kevert szorongásos és depressziós zavar ( Szorongásos depresszió ) Szorongásos és depressziós tünetek egyaránt előfordulnak Önmagukban nem elégítik ki a diagnosztikai kritériumokat DE! vegetatív tünetek megléte (tremor, palpitáció, gyomorgörcs) legalább átmenetileg! Aggódás vagy nyugtalanság nem elegendő a diagnózishoz BNO-10 ajánlásai: Súlyos szorongás-enyhe depresszió jelölendő: szorongásos z. Súlyos szorongás-súlyos súlyos depresszió jelölendő: mindkettő, vagy a depressziót előnyben részesítjük Ha van azonosítható külső stresszor jelölendő: F 43.2Alkalmazkodási zavar

22 Epidemiológia - gyakrabban jelennek meg az alapellátásban mint a pszichiátriai ellátásban - feltételezhetően a teljes populációban magasabb az előfordulási arány - nincs adat: prevalencia, családi halmozódás F kezelése A látszólag enyhe tünetek sokszor nehezen befolyásolhatók Farmakoterápia: individuálisan megválasztott antidepresszánsok és szorongásoldók Pszichoterápia: KVT, pszichodinamikus terápiák, relaxáció

23 Esetrészlet 52 éves férfi, felsőfokú végzettség, harmonikus házasság, 3 felnőtt gyermek Panaszok: : túlzott szorongás a köv. területeken: saját és a családtagjai testi egészsége, munkahelyi teljesítmény, szociális kapcsolatok, gyerekeivel való kapcsolata stb. Panaszai 20 éves korában kezdődtek, azóta hullámzóan vannak jelen kb. megterhelő életeseményekhez kapcsolódóan. Munkahelyváltás kapcsán tünetei felerősödtek, alvászavarral küzd, panaszai jelentős diszfunkciót okoznak: nem tud koncentrálni a feladataira, családtagjaival ingerült, ezért bűntudata van. Korábban állandóan figyelte magát és családtagjait, minden enyhe testi panasz intenzitását, gyakoriságát (pl. fél évig köhögési naplót vezetett), sokat járt orvosi vizsgálatokra, semmilyen gyógyszert nem volt hajlandó bevenni a mellékhatásoktól való félelme miatt. Az utóbbi időben inkább kivonta magát a forgalomból, sokat pihent és azon tűnődött, hogy miért ennyire szerencsétlen és miért nem tud flottul megküzdeni az élet nehézségeivel. Ha eg. intézménybe megy és várakozó pácienseket lát, erős szívdobogás tör rá, azonnal leizzad, amikor arra gondol, hogy biztosan valami rossz hírt közöl velük az orvos. Egy éve halogatja a tüdőszűrést. Ha arra gondol, hogy a feleségével bármi történhet, sírni kezd és tudja, hogy azt nem fogja túlélni. Mostanában leginkább a munkahelyi feladatai aggasztják, állandóan arra gondol, hogy valamilyen feladatot nem végez el rendesen, az előbb-utóbb ki fog derülni és beláthatatlan következményei lesznek (munkanélkülivé válik, utcára kerülnek). Gyermeke esküvője kapcsán eszébe jut, hogy sokszor nem támogatta kellőképpen a gyermekeit, biztosan sok hibát vétett a nevelésben, sok negatív mintát mutatott - pl. a sok aggodalmaskodásával, és ennek is meglesznek a negatív következményei a gyermekek későbbi életében. Úgy látszik valamiért ragaszkodom a szorongáshoz, mintha jobban érezném magam ha jól kiaggódom magam ilyenkor nincs bűntudatom, úgy érzem mindent megtettem az ügy érdekében. Persze azt is látom, hogy hová vezet ez az egész, nem tudok leállni, még éjszaka is pörgök és ami a legszörnyűbb, hogy a gyermekeim ezt látják rajtam, állandóan nyugtatgatnak. Érdekes, hogy forró helyzetekben mégis mindig megállom a helyem, amikor hirtelen kell dönteni akkor minden OK, ha azonban a stresszhelyzet elhúzódik és van idő a kb. veszélyek átgondolására nagyon belekerülök a saját szorongásos spirálomba.

24 F. 42 Kényszerbetegség A. Kényszergondolatok és cselekvési kényszerek B. A személy felismeri, hogy a kényszerek túlzottak vagy ésszerűtlenek (gyereknél ez nem kritérium) C. Észrevehető szenvedést okoznak, jelentősen kihatnak a szokványos napi tevékenységre, szociális funkcióromlást okoznak. BNO: 2 hétig tartósan fennállnak DSM: naponta több mint egy óra

25 A kényszergondolatok jellemzői Visszatérően és tartósan betörnek a tudatba Értelmetlenek, felkavaróak, irracionálisak (a személy erkölcsi értékrendjével, személyiségével, szokásaival nem összeegyeztethető tartalom) Nem az élet reális problémái miatt való fokozott aggódás Felismeri, hogy saját tudatának termékei, nem én-idegenek Szorongást okoznak, ezért a személy igyekszik elnyomni, figyelmen kívül hagyni vagy neutralizálni (gondolattal vagy cselekvéssel)

26 Kényszerimpulzus vagy késztetés A személy indítékot érez, hogy önmagának vagy másnak ártson (fizikai vagy verbális agresszió, rombolás Kognitív fóbiák: kényszergondolat +kényszerkésztetés =félelem az adott tudattartalomtól = Nem lehet hatékonyan elkerülni (fóbia tárgya a beteg fejében) Valódi fóbiák: aktív elkerülés

27 A kényszercselekvések jellemzői Irracionális vagy mennyiségében ésszerűtlen cselekedetek (kézmosás, rendezgetés ) vagy gondolati folyamatok (számolás, imádkozás, szavak ismétlése ) Aktív elkerülő magatartás, válasz a kg-ra, szorongáscsökkentő funkció Rettegett esemény bekövetkezését igyekszik elkerülni Ha akadályoztatva van: szorongás fokozódik (pánik) vagy agresszív megnyilvánulások

28 A kényszergondolatok tartalma Beszennyeződés, megfertőződés (piszok, kórokozók, testnedvek, környezeti szennyeződés) Agresszív gond. (kárt tesz magában, másokban, erőszakos, ijesztő fantáziák, obszcén viselkedés) Szexuális gond.. (tiltott, perverz fantáziák, homoszexualitástól való félelem, agresszív szexuális késztetések) Mágikus gond. (szerencsés (szerencsés-szerencsétlen szerencsétlen számok, babonás obszessziók) Vallásos (szentség megsértése, túlzott moralizálás, jó és rossz) Vallásos Takarékosság, gyűjtögetés (félelem attól, hogy dolgai elvesznek) Szomatikus (meggyőződés betegség meglétéről, túlzott foglalkozás vmely testrésszel) Rend és szimmetria, kényszeres lassúság

29 A kényszercselekvések típusai Ellenőrzés, kontrollálás (zárak, elektromos készülékek, akaratlanul nem vétett-e e hibát) agresszív kg. Tisztálkodás (rituális kézmosás, fürdés, folyamatos takarítás) - kontaminációs kg Ismétlési rituálék (újraolvasás, rutin tevékenységek ismétlése) Számolási rituálék (szavak, kövek, lépcsőfokok ) Rendrakás (szimmetria, precizitás) Kényszeres gyűjtögetés (célszerűtlen tárgyak, szemét kidobása)

30 Kg és Kcs: dinamikus kölcsönhatás Kg akaratlanul keletkezik szorongás akaratlagos törekvés a szorongáscsökkentésre: kognitív szupresszió paradox hatás kényszercselekvés Szexuális tart Kg Kézmosás Agresszív tart Kg Esetleges következmények vizsgálata Kiterjesztett kényszer: gyermek bevonja a szülőt

31 Epidemiológia - élettartam prevalenciája 2-3 % között van, nincs nemi különbség - kezdete: gyermekkor karakterjegyek, születési sorrend férfi év, nő év - gyakori komorbiditás: depresszió, organikus kórképek - családi anamnézis: OCD, depresszió, alkoholizmus Lefolyás: krónikus, fluktuáló, jellemző a kiterjedés Rossz prognózis: ha gyermekkorban kezdődik, ha személyiségzavar is fennáll WHO adatok: 10 betegség között leszázalékolás

32 Differenciáldiagnosztika Betegség Szkizofrénia Mániás epizód Hipochondria PTSD Kényszeres sz z Hasonlóságok Bizarr gond, extrém szorongás Tevékenység markáns fokozódása Egészséggel kapcs. aggodalmak Intruzív gond. Szorongást váltanak ki Rendszeretet, gyűjtöget, felhalmoz Különbségek Pszichotikus tünetek, énidegen, nem prób. kontrollálni Hang. emelkedett, betegségbelátás hiánya Nincs más kényszer tünet Azonosítható a kiváltó stresszor Nincs markáns Kg. vagy Kcs.

33 A kényszerbetegség patogenezise Bio pszicho szociális szemlélet Genetikai tényezők: jelentős szerep!!! 50%-os szerep - Első fokú rokonok: 20% - Monozigóták: 63% Biológiai tényezők: - szerotonin diszreguláció (SSRI kezelés) - orbitofrontális lebeny, bazális ganglionok hiperaktivitása

34 Pszichológiai magyarázatok Pszichoanalitikus megközelítés: Freud: anális fázis, fixáció Tárgykapcsolati elm: autonómia törekvések (anyával kapcs. ellenséges késztetések ellenőrzése) Elhárító mech: izoláció, áttolás, reakcióképzés, meg nem történtté tevés Ma: sérült mentalizációs kapacitás

35 Pszichológiai magyarázatok Kognitív viselkedésterápiás elmélet (Salkovskis) Intruzív gondolatoknak (Kg) tulajdonított hibás jelentésadás: veszélyészlelés + saját felelősség aktív elkerülő viselkedésmódok (Kcs) Jellemző kognitív tényezők: Irreális személyes felelősség Abnormális kockázatbecslés Gondolatok túlértékelése Gondolat-cselekvés fúzió Perfekcionizmus, befejezettség élményének hiánya

36 A kényszerbetegség terápiája Kombinált terápia!!! 60-80% javul, számos tünetváltás Gyógyszeres kezelés: SSRI Pszichoterápia Hatékonyságvizsgálatok alapján: kognitív viselkedésterápia Expozíciós módszerek: elkerülő viselkedés kiiktatása Kényszerválasz módosítása, túlceremonizálás Habituációs tréning: Kg.-t kontrollált feltételek mellett Tévhiedelmek megkérdőjelezése Metakognitív módszerek

37 Irodalom: BECK, A. T., EMERY, G. (1999): A generalizált szorongásos zavar és a pánikbetegség. In: Beck, A. T., Emery, G. : A szorongásos zavarok és fóbiák kognitív szemlélete,, Animula, p BNO-10 Zsebkönyv, 1996, Budapest. FRANCES, A., ROSS, R.(2009): DSM-IV-TR esettanulmányok. Lélekben Otthon Kiadó, Budapest. FÜREDI, J.(1998): A pszichiátria magyar kézikönyve. Medicina, Budapest. GABBARD, G., O., BECK, J., S., HOLMES, J. (2005): Oxford Textbook of psychotherapy. Oxford University Press MÓROTZ K., PERCZEL FORINTOS D. (szerk, 2009): Kognitív viselkedésterápia. Medicina, Budapest TRINGER, L.(2004): A pszichiátria tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest. HARSÁNYI, A., CSIGÓ, K., DEMETER, GY. (2010): Kényszerbetegség. Elmélet, kutatás, terápia. Oriold és Társai Kiadó