A nőgyógyászati rosszindulatú daganatok kezelésének modern szemlélete

Átírás

1 A nőgyógyászati rosszindulatú daganatok kezelésének modern szemlélete Dr. Szánthó András Ph.D. Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Onkológiai Osztály

2 Daganatos halálozási ok a nők körében a világon Évenkénti új esetek Évenkénti halálozás 1. Emlő 1. Emlő Colorectalis 2. Tüdő és bronchus Cervix uteri 3. Colorectalis Tüdő és bronchus 4. Cervix uteri Gyomor 5. Gyomor Corpus uteri 6. Máj Máj 7. Petefészek Petefészek 8. Nyelőcső Összes Összes GLOBOCAN 2008

3 Méhtestrák előfordulása Magyarországon eset eset eset eset eset 417 Nemzeti Rákregiszter 2015 KSH 2014

4 Petefészekrák előfordulása Magyarországon eset eset eset eset eset eset eset 739 Nemzeti Rákregiszter 2015 KSH 2014

5 Méhnyakrák előfordulása Magyarországon eset eset eset eset eset eset eset eset eset Nemzeti Rákregiszter 2015

6 Petefészekrák Második leggyakoribb nőgyógyászati daganat évente A leggyakoribb nőgyógyászati daganatos halálok Nincs megfelelő szűrési eljárás 617 haláleset 2001-ban Mo-n 739 haláleset 2013-ban Mo-n Az esetek nagy része előrehaladott stádiumú

7 Petefészekrák - rizikó faktorok Csökkentik az előfordulást szülések száma első szülés korai időpontja fogamzásgátló tbl. szedése szoptatás Petevezeték - ill. méheltávolítás Növelik az előfordulást familiáris előfordulás genetikai markerek (BRCA 1-2) fogamzást segítő gyógyszerek ionizáló sugárzás étkezési eltérés

8 Az epitheliális petefészekrákok molekulárisan heterogének Tumor altípus High-grade serosus Borderline serosus Mucinosus Endometrioid Világos sejtes Gyakori genetikai eltérések BRCA1, BRCA2 és TP53 mutációk KRAS, BRAF és PIK3CA aktivált KRAS és HOXA11 aktivált HOXA10 aktivált; PTEN és MMR jelátviteli utak inaktiváltak PTEN és MMR jelátviteli utak inaktiváltak A petefészekrák keletkezésében és progressziójában számos genetikai eltérés játszik szerepet Az epitheliális petefészekrákok különböző altípusaiban különböző genetikai eltérések észlelhetők A VEGF overexpresszió minden szöveti típusban megtalálható Lawrenson, Gayther. PLoS Med 2009

9 A serosus petefészekrák kialakulása A high-grade serosus petefészekrák (HGSC) előfordulása csökkent salpingectomián átesett egészséges nőkben. Az eredmények szerint a fimbriában történő molekuláris pathológiai folyamatok során a petevezetékben jön létre a carcinogenezis. A petevezetékben biológiai változások történnek főleg menopausában. A gén expressziók abnormális hatására gyakran alakul ki a daganat. Érintett a PAX2, ALDH1, LEF1, RCN1, RUNX2, beta catenin, EZH2 és mások.

10 A LGSC és HGSC kialakulása A. A tuba fimbriából származó normális epithelium megtapad az ovarium felszínén és inclusiós cystát hoz létre. A KRAS/BRAF/ERRB2 vagy TP53 mutácioktól fűggően low-grade vagy high-grade serosus carcinoma jön létre. Low-grade serosus carcinoma gyakran a serosus borderline tumor (SBT), amelyik serosus cystadenomából alakul. B. Direkt terjedés mehanizmus szerint a serosus tubaris intraepithelialis carcinoma (STIC) lehulló sejtjei ágyazódnak a petefészek Quintess Tudásközpont felszinére és high-grade serosus carcinoma alakul ki.

11 Rizikó csökkentő salpingo-oophorectomia (RRSO) helyett Radikalis fimbriectomia +kiterjesztett szövettani feldolgozás (SEE-FIM - sectioning and extensively examining the FIMbriated end)

12 Petefészekrák - felismerés Speciális tünetek hiánya miatt nehéz előrehaladott állapotban kerül felismerésre Bimanualis vizsgálat Képalkotó eljárások Ultrahang vizsgálat Röntgen vizsgálat Mágneses resonancia vizsgálat Positron emissziós tomographia Immunoscintigraphia Tumor marker 70%-ban

13 Képalkotó eljárások Ultrahang vizsgálat Röntgen vizsgálat Mágneses resonancia vizsgálat Positron emissziós tomographia Immunoscintigraphia

14 Képalkotó eljárások - I Ultrahang vizsgálat a daganat nagysága, szerkezete, határa a fal szerkezete a septumok vastagsága az echogenitas foka, a terime solid rész aránya Színkódolt ultrahang vizsgálat ereződés typusa, neovascularisatio áramlás vizsgálat: resistentia index RI < 0.41 pulzatilitasi index PI < 0.1

15 Képalkotó eljárások - II Röntgen vizsgálat mellkas röntgen - áttét kimutatás intravénás pyelographia - elfolyási akadály irrigoscopia - bélfalra terjedés peritonealis vagy cseplesz áttét > 1 cm Computer tomographia

16 Kontrasztanyagos CT kép Mko.kevert solid és cysticus tumor (nyíl), cseplesz áttét (csillag) ascites. V. R. Iyer, S. I. Lee AJR 2010

17 Képalkotó eljárások - III Mágneses rezonancia vizsgálat MRI nyirokcsomó áttétek kimutatása Positron emissziós tomographia PET stadium meghatározás metastasis kimutatás recidiva kimutatás Immunoscintigraphia recidíva kimutatása

18 Serosus petefészekrák. T2-súlyozott mko > 8-cm komplex cysticus adnex terime (nyíl), jelentős ascites (csillag) V. R. Iyer, S. I. Lee AJR 2010

19 Serosus petefészekrák gadolinium-kiemelt axialis MR V. R. Iyer, S. I. Lee AJR 2010

20 Tumor marker vizsgálatok CA 125, HE4, CA 15-3, TAG 72-3, OVC diagnózis alátámasztása (ROMA index) a kezelés hatásosságának megítélése ellenőrző vizsgálatok, után követés recidíva kimutatása

21 A kezelés módjai Sebészi stádiumhoz illesztett kezelés Gyógyszeres első vonalbeli kezelés második vonalbeli kezelés Sugaras

22 A stádium meghatározás módja Megfelelő operatör Megfelelő metszésvonal Cytologiai vizsgálat-hasi öblítés Diaphragmáról mintavétel Biopsia az összenövésekből és a gyanús területekről Cseplesz eltávolítás és peritoneális biopsia Mintavétel a nyirokcsomókból esetleges lymphadenectomia

23 Sebészeti kezelés Elsődleges daganat megkisebbítés optimális műtét - Lehetőség szerint teljes eltávolítás! Konzerváló sebészeti eljárás, csak szigorúan meghatározott korai esetekben suboptimális műtét Másodlagos daganat megkisebbítés Közbülső (intervallum) daganat megkisebbítés Palliatív sebészeti beavatkozás

24 Korai stádium Konzerváló sebészeti eljárás komplett sebészi stádium meghatározás IA stadium (másik oldali petefészek?) szövettani lelet:jól differenciált serosus tumor, gyermek iránti vágy, utánkövetés biztosított (ultrahang vizsgálat,tumor marker) beleegyező nyilatkozat

25 Előrehaladott stádium Elsődleges sejtcsökkentő műtét Optimalis műtét Hasi méh- és petefészekeltávolítás +csepleszresectio + cytológia + biopsia (maradék daganat nincs) Suboptimalis műtét (maradék daganat > 1 cm) Daganat megkissebbítés (debulking surgery)

26 Petefészekrák sebészeti kezelése A visszamaradt daganat nagysága az egyetlen kezelés által befolyásolható prognosztikai factor!

27 Gyógyszeres kezelés Cyclicus polychemotherapia első vonalbeli kezelés második vonalbeli kezelés Consolidatiós kezelés Intraperitoneális kezelés Hormonális kezelés Supportív kezelés

28 Cytostaticus kezelés Platina származékok Taxánok Angiogenesis gátlók Topoisomerase I bénítók Anthracyclinek Podophyllotoxin Pyrimidin antimetaboliok Alkyláló szerek

29 Quintess Tantermi Tudásközpont előadás

30 Petefészekrák Kiújulás Elősegíti nem optimális sebészeti ellátás szövettan (világos sejtes-, mucinosus carcinoma) grade (G1: 22%, G2:39%, G3: 56%) nem platina alapú első vonalbeli kezelés előrehaladott stádium nagy kiterjedésű daganat ascites jelenléte rossz általános állapot

31 Második vonalbeli kezelés 100 beteg korai stádium előrehaladott stádium CR 40 PR pcr 16 ppr 24 progr.35 relapsus 6 relapsus 8 második vonalbeli kezelésre szorul 73 beteg

32 Serológiai recidíva (CA 125 emelkedés) Lokalizált folyamat Intraperitonealis disseminació Extraperitonealis disseminació Tünetekkel vagy tünetek nélkül

33 Korábbi kezelések ismételt kezelések mellékhatásai fokozottak A beteg általános állapota Csontvelő tartalék állapota Más szervek működési zavarai Supportív kezelés költségei

34 Túl korán Időben PS* 0-1 Túl későn PS* 3-4 Serum CA-125 * PS = Performance status Tu.mére Bulk

35 Eredményes kezelés Túlélés meghosszabítása Az objectív válaszadás meghosszabbítása A daganat által kiváltott tünetek csökkentése Az életminőség javítása (összhangban a válaszadással) A daganat progresszió késleltetése Markman and Bookman. The Oncologist. 2000;5(suppl 1):26-35.

36 Platina terápiára adott válasz Kiújulásig eltelt idő További platina ter. adott válasz Platina érzékeny 12 hó 30-60% Részlegesen platina érzékeny 6-12 hó 25-30% Platina rezisztens < 6 hó < 10% Platina refraktórikus Nincs válasz N/A

37 A beteg platina érzékenysége valószínűleg a legfontosabb kritérium a további kezelések szempontjából Minél hosszabb a platina mentes időszak, annál hosszabb lesz az ismételt kezelésre a válasz A platina mentes időszakot nem-platina alapú ágenssel lehet megnyújtani Armstrong et al. The Oncologist. 2002;7:20-28; Markman and Bookman. The Oncologist. 2000;5:26-35; Salzberg et al. Oncology. 2005;68:

38 Petefészekrák- chemotherapia Második vonalbeli kezelés Taxánok Topotecan Etoposide Gemcitabine Anthracycline Vinorelbin Altretamin

39 A terápia változása a fejlődés során Terápia % Citotoxikus kemoterápia Genetikailag specifikus, molekulárisan célzott kezelés Évek Adapted from Edmonson JH. Gynecol Oncol 2000

40 A petefészekrák: számos célzott kezelés terápiás területe lehet EGFR, HER-2 Folát receptor Sustaining proliferative signaling Evading growth suppressors mtor Homológ rekombináció hiánya PARPi Deregulating cellular energetics Resisting cell death Genome instability & mutation Avoiding immune destruction Enabling replicative immortality Tumourpromoting inflammation Cytokinek T-REGS CA-125- Abagovomab Angiogenézis gátlás VEGF, angiopoietin Inducing angiogenesis Activating invasion & matastasis Adaptálva Hanahan and Weinberg. Cell 2011

41 Molekularis lehetőségek A sejt szabályozását gátló hatóanyagok A sejtfelszíni receptorok gátlása Fehérjék és foszfolipidek foszforilációjának gátlása a citoplasmában A szabályozó fehérjék élettartamának befolyásolása A kromatin működés módosítása A sejtciklus szabályozásának gátlása A fehérjeszintézis szabályozásának gátlása

42 Angiogenesis gátlás VEGF- ellenes terápia Bevacizumab (Avastin) emlő-, vastagbél- nem kissejtes tüdőrák, petefészekrák, méhnyakrák

43 A bevacizumab hatásmechanizmusa RAS Sos Grb2 Shc VEGF PI3K PDK1 AKT AKT A bevacizumab a VEGF-hez kötődve megakadályozza annak kötődését a VEGF receptorhoz A VEGF receptor jelátviteli út nem stimulálódik Raf MEK MAPK Apoptózis Túlélés A VEGF receptor jelátvitel gátlása miatt az apoptózis nő, a sejtek túlélése csökken Ezért csökken az endothél proliferációja és a daganatos angiogenezis Endotheliális proliferáció Tumor angiogenezis

44 A BIBF 1120 három támadáspontú angiokinase gátló Ligands Stimulatio Sejt típus (proliferatio, túlélés) VEGFs FGFs PDGFs Endothelialis sejtek (VEGFRs, FGFRs) Pericyták (PDGFRs) Símaizom sejtek (FGFRs, PDGFRs) BIBF 1120 három meghatározó jelentőségű factort blokkol *

45 PARP inhibitorok alkalmazása DNS kettősszálú törések javítása Poli-ADP-riboz-polimeráz (PARP) indukált repair BRCA-1 és 2 mutációt hordozó sejtek érzékenyek a PARP gátlásra

46 Petefészekrák A jövő lehetőségei A korai diagnosis elősegítése Consolidatios therapia alkalmazása Az intraperitonealis kezelések fejlesztése Intervallum műtét (debulking surgery) suboptimális cytoreductio esetén Új gyógyszerek kipróbálása, az ismertek újabb kombinációs lehetőségeinek kipróbálása A mellékhatások csökkentése, az életminőség (quality of life) javítása

47 A méhnyakrák

48 A méhnyakrák előfordulása A világon nőnél diagnosztizálnak méhnyakrákot nő hal meg cervixrák következtében World Health Organization. Initiative for Vaccine Research. Human paillomavirus. Accessed March 21, 2006

49 Az eredményes kezelés feltételei: Megelőzés vakcináció Az időben történő felismerés javítása szervezett szűrés Gyógyítás az operatív lehetőségek fejlődése a sugárkezelés fejlődése a gyógyszeres kezelés kiterjesztése

50 Beavatkozási lehetőségek a méhnyakrák kialakulása során Rizikófaktor Szexuális viselkedés Primer prevenció Vakcináció Progresszió Daganat-előállapot Invazív daganat HPV fertőzés és CIN Szekunder prevenció Szűrés Incidencia Kimenet Tercier prevenció Gyógykezelés Halál Halálozás

51 Laphám elváltozások citológiai értékelése a Bethesda-rendszer szerint Normal ASCUS LSIL HSIL Atypusos laphámsejtek (atypical squamous cells ASC) ASC-US nem meghatározható jelentőséggel ( undetermined significance) ASC-H Nem zárható ki H-SIL ( high-grade squamous intraepithelial lesions) Squamous intraepithelial lesions (SIL) LSIL Low-grade SIL: enyhe dysplasia, cervical intraepithelial neoplasia CIN 1 HSIL High-grade SIL : közepes és súlyos dysplasia, cervical intraepithelial neoplasia CIN 2/3, carcinoma in situ (CIS).

52 Méhnyakrák szűrés feladata Felismerni és kezelni a rákmegelőző állapotokat - dysplasiákat és így megakadályozni az invazív rákok kialakulását Ez másodlagos preventio és nem a méhnyakrák kiváltó okát szünteti meg

53 Szűrés és HPV fertőzés A szűrés nem előzi meg a HPV fertőzést. Csak azon betegeket szűri ki, akiknél már méhnyak elváltozások alakultak ki. A nők mintegy 30%-a soha nem jelenik meg szűrésen. -

54 A HPV szerepe a rosszindulatú daganatok kialakulásában 1974 a HPV-k szerepet játszhatnak a méhnyakrák kialakulásában H.zur Hausen 1977 HPV jelenléte a női alsó genitalis traktus kóros elváltozásaiban Meisels 1983 a HPV 16-os típusa a leggyakrabban kimutatható kórokozó méhnyakrákban H.zur Hausen 1988 HPV kimutatása méhnyakrákban Mo-n Czeglédy l988, Póka Nobel díj H zur Hausen

55 A HPV infekció jelentősége A világon az összes emberi daganat 6,1%-a HPV eredetű (World Cancer Report,2003) A HPV a leggyakoribb genitalis virális fertőzés A HPV fertőzés a nőket és a férfiakat is érinti Világszerte a szexualisan aktív nők több, mint 50%-a élete során HPV fertőzésen esik át A év közötti férfiak és nők negyede érintett A fertőzöttek közel 80%-ban a fertőzés átmeneti Felmérés szerint a magyar női lakosság 17,5%-a,más adatok szerint a női lakosság 27%-a HPV-vel fertőzött (Cseh, 1998, Kornya, 2002) (Szentirmay, 2005)

56 A HPV okozta betegségek/diagnózisok becsült aránya világviszonylatban Méhnyakrák: 493 ezer eset, High-grade precancerosus léziók: 10 millió 2 Low-grade cervicális léziók: 30 millió 2 Genitális szemölcsök: 30 millió 3 HPV fertőzés kimutatható rendellenességek nélkül: 300 millió 2

57 A HPV okozta carcinogenesis A HPV a veleszületett természetes immunitast kapcsolja ki A HPV sejtreceptorai a mukopoliszacharidok A fertőzést követően nem alakul ki gyulladás, nem termelődik interferon IL 10 keletkezik, ami a cytotoxikus immunitás kialakulását gátolja A primer fertőzés célsejtjei a bazális sejtek-korai fehérjék Virusrészecskék kialakulása csak a felsőbb rétegekben p53 tumor suppresszor aktivitásának blokkolása

58 HPV osztályozás a méhnyakrák kialakulásában játszott szerep alapján A HPV nagy kockázatú típusai (16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35) összefüggésbe hozhatók: a méhnyakrákkal a súlyos fokú cervicalis dysplasiával (CIN 2/3) és az enyhe fokú dysplasiával (CIN1) A HPV 16 és 18 típusa felelős: A méhnyakrák és a CIN 2/3 esetek 70%-áért A CIN 1-es esetek 25%-áért

59 A HR- HPV típusok szerepe a méhnyakrák kialakulásában A HPV magas rizikójú típusai a méhnyakrák kialakulásában a legnagyobb szerepet játszák 1 22 országot érintő vizsgálatban 932 méhnyakrákos anyagban 99,7%-ban mutatták ki magas rizikójú HPV-DNS jelenlétét 2 1. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé, et al. N Engl J Med. 2003;348: Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. J Pathol. 1999;189:12 19.

60 Rosszindulatú daganat kialakulásának kockázata Emlőrák kialakulásának kockázata hormonpótlásban részesülő nők esetében 1,8 Tüdőrák kialakulásának kockázata dohányzó férfiak esetében 8 Méhnyakrák kialakulásának kockázata HPV 16 pozitív esetekben 434

61 A védőoltás jelentősége A megelőző védőoltások hatásai az eddigi eredmények alapján meghatározó jelentőségűek A védőoltott egyénekben csökkennek a precancerosus elváltozások ( a típusazonos elváltozások csökkenése 100%-os) A rossszindulatú elváltozások száma hasonló módon csökkent A komplex megelőzés 20%-al javítja a védőoltások megelőzés eredményét Tekintettel arra, hogy 100 HPV genotypus létezik a rákmegelőzésben a védőoltáson kívül továbbra is alkalmazni kell a rákszűrés módszereit!

62 Képalkotó eljárások Ultrahang vizsgálat Röntgen vizsgálat Mágneses rezonancia vizsgálat Positronemissziós tomographia.

63 A méh normál anatomiai képe Sagit.T2-súlyozott kép C Normal cervix. L Leiomyoma Nyíl Myometrium Csillag SC heg

64 Méhnyakrák (a) Sagittalis T2- súlyozott MRI (b) coronalis fusiós PET/CT primer tu. és nycs. (nyil), (c) axialis fúziós PET/CT bal o. supraclavicularis nycs.áttét (d) axialis fúziós PET/CT met. j.periscapularis regio (nyíl). Iyer RB, Balachandran A, Devine CE. Cancer Imaging. 2007

65 Méhnyakrákos betegek stádium és életkori megoszlása hazánkban Stádium Százalék Átlagéletkor (év) CIN 3 36,5% 36,3 év I A 19,8% 40,7 I B 10,7% 47,5 IIA 5,18% 51,9 IIB 10,1% 55,4 IIIA 8,1% 57,9 IIIB 6,6% 56,3 IVA 2,8% 60,2 Szánthó A. Orv Hetil

66 Prognosztikai faktorok Kismedencei nyirokcsomó áttét Többszörös vagy mindkét oldali nyirokcsomó áttét Tumor nagysága, egyenlő vagy nagyobb 4 cm-nél Carcinomás invázió mélysége a strómában egyenlő vagy mélyebb 10 mm-nél Nyirokér invázió Szövettani typus (adenoca, adeosquamosus ca.) Szövettani grade alacsonyan differenciált ca. Előrehaladott stádium (II A) Tumor beterjedése a corpusba 35 év alatti életkor

67 A méhnyakrák kezelése O stádium épben való conisatio Invaziv carcinoma I.a.1.stádiumban: szimpla méheltávolitás I.a.2.stádiumban: radicalis műtét pelvicus lymphadenectomiával, I.b. II a -b stádium radicalis műtét javasolt. Ha a tumor nagyobb, a parametriumot a medencefalig el kell távolitani. Ehhez ajánljuk a paraaorticus lymphadenectomiát a v. mesent. eredésének magasságáig. Ha a pelvicus nyirokcsomók metastasisaira van gyanu, ugy ki kell terjeszteni a lymphadenectomiát a v. renalisig. III a -b stádium primer sugárkezelés

68 MÉHNYAKRÁK Túlélés: (Stádiumok szerinti várható ötéves túlélés) I stádium 80-95% II stádium 63-66% III stádium 33-38% IV stádium 9-17%

69 A méhtestrák kezelése Quintess Tudásközpont

70 A méhtest rákmegelőző állapotai I. Hyperplasiák Hyperplasia symplex atypia nélkül Komplex hyperplasia atypia nélkül Hyperplasia symplex atypiával Komplex atypusos hyperplasia I-es típusú méhtestrák genetikai eltérések: mikrosatellita instabilitas (MSI) PTEN gén gátolt átírás mtor fokozódása 10-30%-ában K-ras mutáció igazolható

71 A méhtest rákmegelőző állapotai II. Endometrialis intraepithelialis neoplasia méhnyálkahártya atrofia talaján II-es típusú endometrialis carcinoma serosus vagy világos sejtes daganat Genetikai eltérések: TP53, ERBB2, CDKN2A, E-cadherin

72 Felismerés Anamnesticus adatok Szinkódolt ultrahang vizsgálat Fractionált curretage

73 . Iyer RB, Balachandran A, Devine CE. Cancer Imaging Méhtestrák (a) CT retroperitonealis <1cm nyirokcsomó (b) axialis PET/CT nyirokcsomó FDG felvétel, áttét

74 Kiterjedt méhtestrák

75 Stadium beosztás /FIGO/ klinikai sebészi-pathológiai revisio

76 Az endometriumcarcinoma sebészetipatológiai stádiumbeosztása (FIGO 2009) I stádium* a rák a méhtestre korlátozódik IA* nincs vagy a myometrium felénél kevesebb tumorinvázió IB* tumorinvázió a myometrium feléig vagy azon túl II stádium* a daganat a cervix strómába tör, de nem terjed a méhen túl**

77 Az endometriumcarcinoma sebészetipatológiai stádiumbeosztása (FIGO 2009) III stádium* lokális és/vagy regionális daganat terjedés IIIA* a tumor a méhtest serosára és/vagy az adnexumokra terjed*** IIIB* hüvelyi és/vagy parametrialis terjedés*** IIIC* kismedencei és/vagy paraaorticus nyirokcsomómetasztázisok*** IIIC1* pozitív kismedencei nyirokcsomók IIIC2* pozitív para-aorticus nyirokcsomók, pozitív kismedencei nyirokcsomókkal vagy kismedencei nyirocsomók érintettsége nélkül IV stádium húgyhólyagra vagy rectumra terjedés, illetve távoli áttétek IVA* a tumor a hólyagra és/vagy a bélmucosára terjed IVB* távoli metasztázis, beleértve az inguinalis és/vagy a hasüregi nyirokcsomó-metasztázisokat is

78 Az endometriumcarcinoma sebészetipatológiai stádiumbeosztása (FIGO 2009) * G1,G2,G3 eseteiben is ** endocervicális mirigybe terjedést ezentúl I stádiumnak kell tekinteni és nem II stádiumnak *** a pozitív peritoneális cytológiát külön kell jelezni, a stádiumon nem változtat

79 Stadium megoszlás Stadium USA túlélés Magyarország I. 75% 76% 89,5% II. 13% 50% 6,2% III. 9% 30% 2,9% IV. 3% 1,2%

80 Prognosticai factorok Grade Myometrialis invasio Cervixre terjedés Peritonealis mosófolyadék pozitivitás Nyirokcsomó érintettség Nyirokér invasio Receptor status

81 Kezelés Sebészi kezelés Sugárkezelés Gyógyszeres kezelés

82 Sebészi kezelés Obesitas Thrombosis profilaxis Alsó median laparotomia Ablasticitas Peritonealis mosófolyadék 1541 betegnél 225 +PPC 14,7% (10-19%) Retroperitoneum

83 Gyógyszeres kezelés Cytostasticus kezelés Hormonalis kezelés receptor meghatározás! Progestogen kezelés Megace Depo-Provera

84 Köszönöm megtisztelő figyelmüket!

85 Gestatios trophoblast tumorok

86 Gestatios trophoblast tumorok A gestatiós throphoblast neoplasia (GTN), azon daganatos megbetegedések csoportja, melyek valamilyen kapcsolatban vannak a terhességgel, legyen az normál, vagy kóros egyaránt. Az eredetüket tekintve a trophoblastból alakulnak ki, s az összes nőgyógyászati daganatoknak mintegy 1 %-át alkotják. Klinikai viselkedésük alapján négy csoportba sorolhatók: Mola hydatidosa Invasiv mola hydatidosa Choriocarcinoma Placentaris throphoblast tumor

87 CHORIOCARCINOMA A chemotherapiás érát megelőző időkben, az 50-es évek táján a többi nőgyógyászati daganathoz viszonyítva ritkán előforduló choriocarcinoma igen súlyos lefolyású és magas mortalitású betegségnek számított. A therapiás palettát kizárólag az operatív lehetőségek alkották, amelyek a choriocarcinomás betegeknek mindössze 15-20%-ában hoztak gyógyulást. Manapság a daganatellenes gyógyszerek széles körben való elterjedésének köszönhetően ezen betegpopulatio mintegy 90%-a meggyógyítható

88 Klinikai megjelenés A betegség képét általában a molaterhesség kiürítését, vagy normál terhességet követő, s szűnni nem akaró vérzés uralja. Jellegzetes a hasi fájdalom, a megnagyobbodott méh, valamint a tapintható ovarialis theca-lutein cysták. Ez utóbbiakban az excessiv hcg hatás következtében a thecasejt hyperplasia igen ritkán androgenek termeléséhez, s virilisatiós tünetek megjelenéséhez vezet.

89 I. Stádium A daganat az uterust involválja. I/A A daganat csak az uterust érinti, rizikófaktor nincs. I/B A daganat csak az uterust érinti, + 1 rizikófaktor. I/C A daganat csak az uterust érinti, + 2 rizikófaktor.

90 II. Stádium A daganat a hüvelyre és/vagy a kismedencére lokalizálódik. II/A A daganat az uteruson kívül is megtalálható, de csak a genitáléket érinti, rizikófaktor nincs. II/B A daganat az uteruson kívül is megtalálható, de csak a genitáléket érinti, + 1 rizikófaktor. II/C A daganat az uteruson kívül is megtalálható, de csak a genitáléket érinti, + 2 rizikófaktor.

91 III. Stádium Az összes pulmonáris metastasissal rendelkező beteg, uterinális, vaginális, pelvicális érintettséggel, vagy anélkül. III/A A daganat a tüdőt is érinti, ismert genitális manifestatióval, vagy nélküle, rizikófaktor nincs. III/B A daganat a tüdőt is érinti, ismert genitális manifestatióval, vagy nélküle, + 1 rizikófaktor. III/C A daganat a tüdőt is érinti, ismert genitális manifestatióval, vagy nélküle, + 2 rizikófaktor.

92 IV. Stádium Az agyat, veséket, májat, vagy az emésztő rendszert érintő távoli metastasisokkal rendelkező beteg. IV/A Az összes egyéb metastaticus tumor, rizikófaktor nincs. IV/B Az összes egyéb metastaticus tumor, + 1 rizikófaktor. IV/C Az összes egyéb metastaticus tumor, + 2 rizikófaktor.

93 Rizikófaktorok 1 - serum hcg > miu/ml. 2 - a betegség az utolsó terhesség befejeződése után 6 hónappal még fennáll

94 Diagnosztika A physicalis vizsgálat (palpatio, bimanuális vizsgálat) után elsődleges teendő a serum hcg concentratio meghatározása, amelyet a méhűr curette-tel vagy vacuumaspiratióval végzett kiürítése, valamint a kaparék hystopathologiai feldolgozása követ. A kezelést megelőzően alapos kivizsgálást kell végezni az esetlegesen meglévő áttétek felderítése céljából. A rutin vérsejtszám-vizsgálat, serum máj- és veseenzimek koncentrációjának meghatározása után végzett mellkas RTG, teljes hasi, illetve kismedencei ultrahang- és koponya CTés/vagy MR vizsgálat kötelező része a protocollnak, míg válogatott esetekben arteriographia, urographia, izotóp szcintigráfia végezhető

95 Áttétek A choriocarcinomára jellemző a korai, többnyire haematogén, ritkábban lymphogén úton történő metastatisálás. A leggyakrabban érintett szervek a gyakoriság sorrendjében a következők: tüdő (80%) hüvely (30%) kismedence (20%) agy (10%) máj (10%)

96 Prognosztikai faktor Prognosztikai faktorok Kor Előző terhesség Kezelés elötti hcg Terhesség óta eltelt hónap Mola hydatisoda Abortus Kiviselt terhesség

97 Prognosztikai faktorok Prognosztikai faktor Max. tumor mérete cm 3-5 cm 5 cm Áttét helye tüdő Lép, vese GI tractus Máj, agy Áttét száma Előzetes eredménytelen kemotherapia 1 gyógyszer 1 gyógyszer

98 Kockázati kategóriák Alacsony összpontszám 7 vagy kevesebb Magas összpontszám 8 vagy több

99 "Low risk Kezdő therapia Methotrexat + folsav, rezisztens esetekben váltás Actinomycin-D-re Rezisztens esetekben: Kombinált chemotherapia

100 "High risk" n Kezdő therapia EMA-CO kombinált therapia (etoposid, methotrexat, actinomycin-d, cyclophosmaphamid, vincristin (Oncovin) Rezisztens esetek PVB therapia (cisplatin, vinblastin, bleomycin)