Ph. D. ÉRTEKEZÉS. klinikai jelentősége az endothel funkció és terápia. hatásosságának megítélésében

Átírás

1 Ph. D. ÉRTEKEZÉS A brachialis artéria áramlás indukálta dilatációjának (FMD) klinikai jelentősége az endothel funkció és terápia hatásosságának megítélésében DR. KOVÁCS IMRE Programvezető: Dr. Mandl József, egyetemi tanár Alprogramvezető: Dr. Romics László, egyetemi tanár Témavezető: Dr. Császár Albert, egyetemi tanár SEMMELWEIS EGYETEM, 7 sz. DOKTORI ISKOLA Pathobiokémiai program Szigorlati bizottság: Opponensek: Dr. Somogyi János egyetemi tanár Dr. Pucsok József egyetemi tanár Dr. Vér Ágota egyetemi docens Dr. Székács Béla Ph.D., egyetemi tanár Dr. Farkas Katalin Ph.D., főorvos 2006

2 TARTALOM ÖSSZEFOGLALÁS... 4 SUMMARY... 5 RÖVIDÍTÉSEK BEVEZETÉS IRODALMI ÁTTEKINTÉS...10 A NORMÁLIS ÉS KÓROS ENDOTHEL FUNKCIÓ MEGÍTÉLÉSE AZ ENDOTHEL MŰKÖDÉS MÉRÉSÉNEK KLINIKAI MÓDSZEREI A SZISZTÉMÁS ENDOTHEL FUNKCIÓ VIZSGÁLATA A KISÉRRENDSZER (REZISZTENCIA EREK) ENDOTHEL FUNKCIÓJÁNAK VIZSGÁLATA A KONDUKTÍV, PERIFÉRIÁS ARTÉRIÁK VIZSGÁLATA AZ FMD MÓDSZER LEÍRÁSA AZ FMD MÉRÉSÉNEK KRITIKAI LEÍRÁSA AZ EGÉSZSÉGES POPULÁCIÓ FMD VIZSGÁLATA SAJÁT EREDMÉNYEK ALAPJÁN HIPOTÉZISEK ÉS CÉLKITŰZÉSEK...18 A KUTATÓ MUNKA FŐ HIPOTÉZISEI: KÍSÉRLETES KUTATÁSI CSOPORTOK CIPROFIBRAT HATÁSA KOMBINÁLT DYSLIPIDAEMIAS BETEGEK ENDOTHEL FUNKCIÓJÁRA ÉS INFLAMMATÓRIKUS MARKEREIRE AZ ÁRAMLÁSFÜGGŐ DILATÁCIÓ ÉS AZ INFLAMMATÓRIKUS MARKEREK KÖZTI KORRELÁCIÓ CSÖKKENT BAL KAMRAFUNKCIÓJÚ BETEGEKNÉL. AZ ACE GÁTLÁS KEDVEZŐ HATÁSA A FMD HOSSZÚTÁVÚ KLINIKAI JELENTŐSÉGE INSTABIL ANGINA PECTORISBAN A TESTSÚLYCSÖKKENTÉS KÜLÖNBÖZŐ FORMÁINAK HATÁSA VISZCERÁLIS OBESITASBAN SZENVEDŐ BETEGEK ENDOTHEL FUNKCIÓJÁRA AZ EREKTILIS DISZFUNKCIÓ MARKERSZEREPE AZ ENDOTHEL DISZFUNKCIÓBAN ÉS KARDIOVASZKULÁRIS BETEGSÉGBEN AZ ATORVASTATIN PLEIOTROP HATÁSA PRIMER HYPERCHOLESTERINAEMIAS BETEGEK KONDUKTÍV ARTÉRIÁJÁNAK ENDOTHEL FUNKCIÓJÁRA BETEGEK ÉS MÓDSZEREK CIPROFIBRAT HATÁSA KOMBINÁLT DYSLIPIDAEMIAS BETEGEK ENDOTHEL FUNKCIÓJÁRA ÉS INFLAMMATÓRIKUS MARKEREIRE AZ ÁRAMLÁSFÜGGŐ DILATÁCIÓ ÉS AZ INFLAMMATÓRIKUS MARKEREK KÖZTI KORRELÁCIÓ CSÖKKENT BAL KAMRAFUNKCIÓJÚ BETEGEKNÉL. AZ ACE GÁTLÁS KEDVEZŐ HATÁSA A FMD HOSSZÚTÁVÚ KLINIKAI JELENTŐSÉGE INSTABIL ANGINA PECTORISBAN A TESTSÚLYCSÖKKENTÉS KÜLÖNBÖZŐ FORMÁINAK HATÁSA VISZCERÁLIS OBESITASBAN SZENVEDŐ BETEGEK ENDOTHEL FUNKCIÓJÁRA AZ EREKTILIS DISZFUNKCIÓ MARKERSZEREPE AZ ENDOTHEL DISZFUNKCIÓBAN ÉS KARDIOVASZKULÁRIS BETEGSÉGBEN AZ ATORVASTATIN PLEIOTROP HATÁSA PRIMER HYPERCHOLESTERINAEMIÁS BETEGEK KONDUKTÍV ARTÉRIÁJÁNAK ENDOTHEL FUNKCIÓJÁRA EREDMÉNYEK CIPROFIBRAT HATÁSA KOMBINÁLT DYSLIPIDAEMIAS BETEGEK ENDOTHEL FUNKCIÓJÁRA ÉS INFLAMMATÓRIKUS MARKEREIRE AZ ÁRAMLÁSFÜGGŐ DILATÁCIÓ ÉS AZ INFLAMMATÓRIKUS MARKEREK KÖZTI KORRELÁCIÓ CSÖKKENT BAL KAMRAFUNKCIÓJÚ BETEGEKNÉL. AZ ACE GÁTLÁS KEDVEZŐ HATÁSA A FMD HOSSZÚTÁVÚ KLINIKAI JELENTŐSÉGE INSTABIL ANGINA PECTORISBAN

3 8.4. A TESTSÚLYCSÖKKENTÉS KÜLÖNBÖZŐ FORMÁINAK HATÁSA VISZCERÁLIS OBESITASBAN SZENVEDŐ BETEGEK ENDOTHEL FUNKCIÓJÁRA AZ EREKTILIS DISZFUNKCIÓ MARKERSZEREPE AZ ENDOTHEL DISZFUNKCIÓBAN ÉS KARDIOVASZKULÁRIS BETEGSÉGBEN AZ ATORVASTATIN PLEIOTROP HATÁSA PRIMER HYPERCHOLESTERINAEMIÁS BETEGEK KONDUKTÍV ARTÉRIÁJÁNAK ENDOTHEL FUNKCIÓJÁRA MEGBESZÉLÉS CIPROFIBRAT HATÁSA KOMBINÁLT DYSLIPIDAEMIAS BETEGEK ENDOTHEL FUNKCIÓJÁRA ÉS INFLAMMATÓRIKUS MARKEREIRE AZ ÁRAMLÁSFÜGGŐ DILATÁCIÓ ÉS AZ INFLAMMATÓRIKUS MARKEREK KÖZTI KORRELÁCIÓ CSÖKKENT BAL KAMRAFUNKCIÓJÚ BETEGEKNÉL. AZ ACE GÁTLÁS KEDVEZŐ HATÁSA A FMD HOSSZÚTÁVÚ KLINIKAI JELENTŐSÉGE INSTABIL ANGINA PECTORISBAN A TESTSÚLYCSÖKKENTÉS KÜLÖNBÖZŐ FORMÁINAK HATÁSA VISZCERÁLIS OBESITASBAN SZENVEDŐ BETEGEK ENDOTHEL FUNKCIÓJÁRA AZ EREKTILIS DISZFUNKCIÓ MARKERSZEREPE AZ ENDOTHEL DISZFUNKCIÓBAN ÉS KARDIOVASZKULÁRIS BETEGSÉGBEN AZ ATORVASTATIN PLEIOTROP HATÁSA PRIMER HYPERCHOLESTERINAEMIAS BETEGEK KONDUKTÍV ARTÉRIÁJÁNAK ENDOTHEL FUNKCIÓJÁRA EREDMÉNYEK ÖSSZEFOGLALÁSA IRODALOM...61 KÖSZÖNETNYÍLVÁNÍTÁS

4 ÖSSZEFOGLALÁS Az érrendszeri megbetegedések kialakulásának első szakasza az endothel funkció károsodása. Ezért a klinikai gyakorlatban rendkívül fontos a vaszkuláris endothel működésének megítélése. Erre lehetőséget ad a nagyerekben megfigyelhető u.n. áramlás indukálta dilatáció (FMD) mértékének mérése. Kísérleteinkben vizsgáltuk az FMD jelenlétét különböző kardiovaszkuláris primer és szekunder prevenciós rizikócsoportokban, valamint a non-farmakológiai, farmakológiai hatások effektivitását az említett betegcsoportokban abból a célból, hogy az endothel működésének változását nyomon kövessük és korreláljuk a betegség súlyosságával. Igazoltuk, hogy kombinált dislipidaemiás betegekben, az áramlásfüggő dilatáció kóros, valamint a citokin, az akut fázis fehérje, és az adhéziós molekula szérum szintje egészséges kontrollhoz viszonyítva, szignifikánsan magasabb. A ciprofibrat rövid időn belül az FMD-t normalizálta, amit elsősorban a ciprofibrat antiinflammatórikus hatásának tulajdonítunk. Bizonyítottuk, hogy posztinfarktusos, csökkent balkamra funkcióval rendelkező betegeknél az emelkedett citokin, akut fázis fehérje (CRP) szintje korrelál az endothel diszfunkcióval. A szöveti ACE gátló hatású quinapril kezelés, az enalapril kezeléshez viszonyítva szignifikáns FMD javulást, valamint antinflammatórikus hatást eredményezett. Az ACE-gátlók endothel működést védő szerepében döntő a szöveti ACE-gátlás. Bizonyítottuk, hogy az FMD károsodásnak quantitativ mértéke szoros kapcsolatot mutat az öt éven belül bekövetkező kardiovaszkuláris eseményekkel, így korai prognosztikus jelentősége van. A testtömeg index (BMI), CRP, FMD közötti szoros korreláció, a visceralis obesitas okozta inflammáció, valamint az inflammáció okozta endothel diszfunkció kapcsolatára szintén bizonyítékot szolgáltak kutatásaink. Kimutattuk, hogy a rendszeres dinamikus traening antiinflammatórikus hatású. Továbbá igazoltuk, hogy a vaszkuláris rizikófaktorral nem rendelkező, erektilis diszfunkcióban szenvedő betegeknél az FMD súlyossága és az erektilis diszfunkció közti pozitív korreláció van. Kutatásaink bizonyítékokat szolgáltatnak arra, hogy az FMD mértékével jelzett endothel diszfunkció a vaszkuláris rizikófaktorokkal, valamint az inflammatórikus markerekkel szoros korrelációt mutat, ennél fogva a különböző terápiás intervenciók effektivitásának mérésére alkalmas, és kvantitatív meghatározásának a betegségek lefolyásában prognosztikai jelentősége van. 4

5 SUMMARY Clinical significance of flow-mediated dilatation (FMD) of brachial artery in evaluation of endothel function and efficacy of therapeutic interventions Impairment of vascular function constitutes the first phase of the development of vascular diseases. Therefore, endothelial function, i. e. functional status of the vasculature is very important in the clinical practice. This can be studied by measuring the flow-mediated dilatation (FMD) in the large vessels. We have investigated FMD in different cardiovascular patients belonging to primary and secondary prevention risk groups. Furthermore, we studied the efficacy of non-pharmacological and pharmacological interventions in patient groups mentioned above in order to follow the changes in endothel function and correlate them with the severity of disease. We demonstrated in patients with combined dyslipidaemia that their FMD is abnormal, whereas the levels o cytokine, acute phase protein and adhesion molecules are significantly elevated compared to healthy controls. Ciprofibrate has normalized FMD within a short period of time, supposedly due to its anti-inflammatory effect. We have found that elevated cytokine and acute phase protein (CRP) levels in postinfarction patients with reduced left ventricle function correlate with the severity of endothel dysfunction. Treatment with quinapril, a tissue ACE inhibitor, resulted in significant FMD improvement and elicited antiinflammatory action compared to enalapril. Thus tissue ACE inhibition has a central role in protection of endothel function by ACE inhibitors. We demonstrated that severity of FMD impairment is closely related to the 5-year incidence of cardiovascular events, therefore, has an importance in early prognosis. Alos, BMI, CRP and FMD are closely interrelated. A relationship has been demonstrated between inflammation caused by visceral obesity and endothel dysfunction caused by inflammation and that regular dynamic training has an anti-inflammatory effect. Furthermore, we have found that in patients with erectile dysfunction, but without known vascular risk factors there is a positive correlation between severity of FMD and erectile dysfunction. Overall these findings provided evidence for a close correlation between endothel dysfunction (characterised by FMD), vascular risk factors and inflammatory markers. Therefore, FMD is suitable for determination of vascular diseases prognosis and evaluation of the efficacy of therapeutic interventions. 5

6 RÖVIDÍTÉSEK ACBG aorta-koronarográfiás bypass graft ADMA aszimmetrikus dimethyl-arginin Ag-II angiotenzin-ii AWA arterial waveform analysis BH4 tetrahydro-biopterin BMI body mass index; testtömeg index camp ciklikus adenozin-monofoszfát COX cyclooxigenase; ciklooxigenáz CRP C-reaktív protein DAG 1,-2-diacylglycerol DCM dilatatív cardiomyopathia DE1 delta, 1, az első négy hetes kezelési ciklus vizsgált paramétereinek abszolút értékben vett változásának mutatója DVP digitális pulzustérfogat EDHF endotheliális hyperpolarizáló faktor EDRF endothelial derived relaxing factor; NO enos endotheliális nitrogén-monoxid-szintetáz ET endothelin EF ejekciós frakció EFNM erektilis funkció nemzetközi mutatója FAD flavin adenin dinukleotid FMD flow mediated dilatation; áramlásfüggő dilatáció HDL high density lipoprotein HMG-CoA hidroxi-metilglutaril-coa HSP hőshock-protein ICAM intercelluláris adhéziós molekula IL-1, 6 interleukin-1, 6 IP3 inozitol trifoszfát ISZB ischaemiás szívbetegség LDL low density lipoprotein L-NMMA monometil-l-arginin MCP monocyta chemotacticus protein MMP matrix-metalloproteináz NADH nikotinsavamid-dinukleotid NCEP National Cholesterol Education Program NFkb nukleáris faktor kappa béta NIDDM nem insulindependens diabetes mellitus NO nitrogén-monoxid NOS nitrogén-monoxid-szintetáz PAI-1 plasminogenaktivátor inhibitor 1 PG prostaglandin PGI2 prostaglandini; prostacyclin PTCA perkutan koronária-angioplasztika PWV aorta pulzushullám sebessége ROS reaktív oxigéngyök SNS sympathetic nervous system; szimpatikus idegrendszer 6

7 TG TNFalfa t-pa VCAM WHR triglycerid tumor nekrózis faktor alfa szöveti plazminogén aktivátor vaszkuláris celluláris adhéziós molekula waist/hip ratio; derék/csípő hányados 7

8 1. BEVEZETÉS A vérkeringési rendszer betegségei (magas vérnyomás, atherosclerosis, ischaemiás szív és perifériás érbetegségek) gyakran szerepelnek a morbiditás és mortalitási statisztikában, komoly népegészségügyi problémákat okozva, és anyagi terhet jelentve a társadalom számára. A klinikai gyakorlatban ezért igen fontos a vérkeringési rendszer egészségének megőrzése, illetve betegségeinek gyógyítása. Ennek egyik alapvető feltétele az erek funkcionális állapotának megismerése, vizsgálata és a fellépő betegségeknek a diagnózisa. A vaszkuláris rendszert alkotó ereket, az endothel, a simaizom és egyéb szöveti alkotórészek képezik. Az elmúlt harminc évben nyilvánvalóvá vált, hogy az endothel egészséges működése nélkülözhetetlen a keringés szabályozásában, és annak sérülése igen gyakran az első lépést jelenti a vaszkuláris betegségek kifejlődésében (34, 35). Az endothel függő vazodilatációt többek között a receptorok aktiválódása (acetilkolin, bradikinin stb.), vagy a nyírófeszültség növekedése (wall shear stress) hozhatja létre (22, 87). Az utóbbi fiziológiai mechanizmust aktiváltuk az áramlásfüggő dilatáció (flow mediated dilatation = FMD) alkalmazásakor, mely metodikát munkacsoportunk elsőként alkalmazta hazánkban. Az endothel funkció klinikai vizsgálatára alkalmazott módszerek közül számos lehetőség áll rendelkezésre, azonban, ha a feldolgozott betegszámot, a vizsgálat egyszerűségét, noninvazivitását, reprodukálhatóságát, szenzitivitását, specificitását is figyelembe vesszük a perifériás konduktív artériákon alkalmazható FMD technika tűnik a legalkalmasabb metodikának (96, 108). Az FMD módszerét Celermajer írta le elöször (13). Az endothel diszfunkció javítását célzó eljárások, mint az életmódbeli változtatások, az angiotenzin konvertáz enzim gátlók (ACE-inhibitorok), statinok, angiotenzin-ii receptor blokkolók (ARB), Ca ++ csatorna blokkolók klinikailag előnyös hatásának bizonyításához az FMD vizsgálata fontos adatokat szolgáltatott (2). A klinikailag kedvező hatású gyógyszercsoportokon belül az egyes készítmények endothelprotektivításában quantitatív módszerekkel igazolt különbség van, melynek figyelembe vétele lényeges a beteg életérzése és ezen keresztül a beteg gyógyszer iránti bizalma, azaz a beteg compliance megőrzése miatt. Az atherosclerosis ismert rizikófaktorai, mint hypertónia, hypercholesterinaemia, dyslipidaemia, diabetes mellitus endothel diszfunkciót okozó mechanizmusai közül sokat feltártak már, de az endothel diszfunkció nyomonkövetése klinikumban még nem 8

9 elterjedt (112). Ross és mások munkássága nyomán egyre több bizonyíték áll rendelkezésre az atherosclerosis inflammatórikus elmélete mellett (84, 85). Azonban az inflammatórikus faktorok és az endothel károsodása közötti kapcsolat, valamint az alkalmazott kezelés antiinflammatórikus és endothel működést javító hatása humán populációban kevésbé ismert. Ezért kutatásaink fő célja volt, hogy klinikai környezetben vizsgáljuk az endothel működés, a kardiovaszkuláris betegségek és az inflamatórikus markerek közötti kapcsolatot, valamint az egyes terápiák endothel funkcióra való hatását. 9

10 2. IRODALMI ÁTTEKINTÉS A NORMÁLIS ÉS KÓROS ENDOTHEL FUNKCIÓ MEGÍTÉLÉSE Ma már tudjuk, hogy a humán szervezet egyik legnagyobb endokrin, parakrin, autokrin, barrier és szenzoros funkcióval rendelkező szerve az endothelium. Az endothelium központi szerepet játszik az értónus, a gyulladásos folyamatok, a hemosztázis, és a trofikus folyamatok szabályozásában. Anatómiai helyzeténél fogva az atherosclerosis kialakulásában részt vesz, így annak korai indikátorszerve, vagyis az atherosclerosis markere (34, 35). Az ép endothelium a sensoros és barrier funkcióknak optimálisan megfelel, a mechanikus és kémiai hatásokra vazodilatációval válaszol, melynek kialakulását a vaszkuláris remodelling megakadályozza. Az ép és kóros endothelium működése során, az endotheliális faktorok részben folyamatosan képesek fenntartani a normális értónust, a véráramlást, gátolják a vaszkuláris gyulladást és a simaizomsejt proliferációt. A vaszkuláris diszfunkció kialakulásának első lépése az endothelium reverzibilis, majd irreverzibilis funkcionális változása, amit később követ stacioner és akcelerált, organikus károsodás kialakulása. Az endothel diszfunkció a relaxációs-kontrakciós faktorok, a pro és antikoaguláns mediátorok, valamint a proliferatív, antiproliferatív faktorok egyensúlyzavarát jelenti, melynek következményeként kóros funkcionális, majd morfológiai eltérés jelentkezik. Az endothelium a szabályozó működését a nitrogén monoxid (NO/EDRF), prosztaglandinok és az endothel függő hiperpolarizáló faktor (EDHF) révén fejti ki (55). Kóros körülmények között a szuperoxid, hydroxil, peroxinitrit és nitrát anion termelés növekszik. Továbbá a PGI2 szint csökken, az endothelin-1, PGH2 szint növekszik (56). Egyidejűleg a citokinek és kemokinek aktiválódása során az endotheliális sejtek felszínén fokozott mértékben aktiválódnak az adhéziós molekulák, melyek elősegítik a gyulladásos sejtek megtapadását, vándorlását az endotheliumon, a gyulladásos sejtek migrációját a subendotheliális térbe, vagyis az extravazáció első lépését (41, 84). A folyamat korai stádiumban reverzibilis, majd irreverzibiléssé válik. Mindezek alapján könnyen belátható annak fontossága, hogy az endothel diszfunkció korai stádiumban, klinikai környezetben felismerhető, és terápiás beavatkozás eredményeképpen sikeresen nyomon követhető. 10

11 3. AZ ENDOTHEL MŰKÖDÉS MÉRÉSÉNEK KLINIKAI MÓDSZEREI 3.1. A szisztémás endothel funkció vizsgálata. Az endothel diszfunkció korai kimutatásának a terápiás beavatkozás megtervezése szempontjából óriás jelentősége van. A humán laboratóriumi, pletizmográfiás, arteriográfiás, quantitatív koronarográfiás vizsgálatok során adatokat kapunk a vaszkuláris diszfunkcióról, melynek része az endothel diszfunkció. Bármely klinikai, funkcionális érvizsgálat a mikro- vagy a makroerek vizsgálatának elsődleges célja ellenére, az egész érrendszert kénytelen analizálni, legfeljebb döntően az egyik vagy másik vaszkuláris rendszerről adhat felvilágosítást. Különösen igaz ez az artériás pulzushullám analízisére (Arterial Waveform Analysis, AWA/, melynek legegyszerűbb módja a digitális pulzustérfogat elemzés /Digital Volume Pulse, DVP/ és a származtatott értékek meghatározása (18, 63, 103). A DVP meghatározása fotopletizmográf segítségével történik. A kapott, jellegzetesen kétpúpú görbe első hulláma szisztolés vagy nyomás hullám, a második hullám a diasztolés vagy reflexiós hullám. A két hullám találkozási pontja, vagy inflexios pont korrekt meghatározáshoz a görbe időbeli első deriváltját /dv/dt/ szokták megadni. Az inflexiós pont magasságát /b/ a görbe amplitúdójának /a/ százalékában szokták kifejezni /IP dvp =b/a 100/. Jellemző paraméter a szisztolés és a reflexiós hullámok csúcsa közötti távolság /deltat dvp =PPT/. A vaszkuláris események érzékeny prediktora az érfal rigiditási indexe /SI/, melyet a deltatdvp és a méterben kifejezett testmagasság hányadosaként kapunk. A DVP-t befolyásolja a pulzustérfogat, a szív frekvencia, az artériák falának tulajdonságai és a vér viszkozitása. Az inflexiós pont /I dvp / magassága érzékeny indikátora a plazma nitrát szintjének, ami utalhat az endothelből felszabaduló NO/EDRF mennyiségére. Az aorta pulzushullám sebessége (Pulse Wave Velocity, PWV) csupán indirekt módon utal az endothel károsodásra. Meghatározása a bal carotis és a femorális pulzusok közti távolság és időeltolódás méréséből lehetséges. Vaszkuláris károsodás esetén a PWV értéke növekszik (egészségesekben <9m/s), de kor, nem, antropometriai paraméterek 11

12 erősen befolyásolják (16, 18). A PWV technika alkalmazásával Asmar és munkacsoportja végzett vizsgálatokat hypertóniás betegek körében (Complior study) (5) A kisérrendszer (rezisztencia erek) endothel funkciójának vizsgálata Az 1977 óta, Holloway munkássága nyomán elterjedt laser Doppler mérési eljárás alkalmas az endothel függő dilatáció mérésére, az arteriolák és kapillárisok szintjén (érátmérő<300μm) (42). A Doppler elven alapuló metodika során a nm hullámhosszúságú, monokromatikus laser fénnyaláb döntő mértékben a vizsgált szövet kapillárisaiban mozgó vörösvértestekről verődik vissza. A detektor által érzékelt visszaverődő fénnyaláb frekvencia és hullámhosszváltozása alapján kiszámítható az adott szövettérfogat kapilláris áramlása és ml/min/100mg szövetegységben megadható. A bőr felső 1-2 mm 3 ének vizsgálata során a termo-regulátor shunt-ok, nutritiv kapillárisok áramlásáról kapunk felvilágosítást. Az áramlási értékeket az ujjbegyeken (mutató vagy középső ujj), alkar hajlító oldalán és a tenyéren szokták vizsgálni. A nyugalmi áramlási görbe diagnosztikus értéke a bőr mikrokeringését befolyásoló számos tényező miatt alacsony, ezért terjedtek el az önkontrollos, provokációs tesztek, melynek specificitása sokkal magasabb. Posztokklúziv reaktív hypraemia teszt (PORH). A vizsgált alkar hajlító oldalán rögzített laser Doppler vizsgáló fejjel 1 percig regisztráljuk a nyugalmi áramlást, majd a felkaron 3 percig szupraszisztolés okklúziót hozunk létre. A leszorítás hirtelen felengedését követően folyamatosan regisztráljuk az áramlási görbét. A dekompressziót követő 3-5 szekundum múlva (time to peak flow) az áramlás eléri a hyperaemiás csúcsot, majd visszatér a nyugalmi értékre. A kontralateralis alkaron mért egyidejű áramlási érték szolgál a mérés kontrolljaként. Az értékelést definitív számítógépes programok végzik. A mikrofarmakológiai tesztek, mint az acetilkolin iontoforézises transzkután teszt, a nitroglicerin (Na nitroprusszid) iontoforézises transzkután teszt, továbbá az egyéb mikrofarmakológiai transzkután metodikák inkább az experimentum területén kerültek alkalmazásra (pl: papaverin, adenozin, hisztamin stb.) (42). A kapillarometria során alkalmazott egyéb termoregulációs tesztvizsgálatok (lokális, szisztémás hőhatás, cold-teszt) során a szorosan vett endotheliális tényezők másodlagos, vagy kevésbé döntő szerepet játszanak az extraendotheliális faktorokkal (neuropathiak) szemben. 12

13 3.3. A konduktív, perifériás artériák vizsgálata. Az erek falára ható hemodinamikai erők az érátmérő változtatásán keresztül nagymértékben befolyásolják a vaszkuláris rezisztenciát. Az intraluminális nyomás növekedésére az erek konstrikcóval válaszolnak a miogén autoreguláció elvének megfelelően (107). Az endothel eltávolítását követően a miogén válasz lényegében nem változik ban Schretzenmayr kimutatta, hogy konduktív artériákban áramlásfokozódás értágulatot okoz (91). Az 1900-as években kimutatták, hogy ép endothel mellett az áramlási sebesség, a viszkozitás növekedése dilatációt okoz, ami az endothel károsodása esetén megszünik. Dinamikus nyírófeszültség (shear stress) nagysága függ az érsugár /r/, a viszkozitás /n/, és az áramló vér sebességének /v/ nagyságától. Hatására az endotheliumban a kálcium szenzitív kálium csatornák aktivációja, az IP3, a DAG szint emelkedése, valamint a G protein aktiváció révén a cytosol kálcium szintje változik, NOS-III, COX-1 enzimatikus aktivitása nő (87). Az EDRF/NO és PGI 2 szint emelkedik, mely a vaszkuláris simaizom sejtekben cgmp, camp szint növekedést idéz elő, így relaxációt, dilatációt okoz. Humán esetekben specifikus NO inhibitor, az L-NMMA a dilatációt felfüggeszti, az aszpirinnek /COX inhibitor/ nincs hasonló hatása, jelezve a NO mediátor hatás elsődlegességét. A vizsgálat során a véráramlás fokozódik, mely fokozza a nyírófeszültséget (shear stress), ami az ép endothel funkció esetén vazodilatációt vált ki. Károsodott endothel esetén a tágulás mértéke nem megfelelő, esetleg paradox vazokonstrikció lép fel (86). Az áramlása fokozását a végtag szupraszisztolés kompressziójának hirtelen felengedésével érjük el /FMD/. A shear stress okozta dilatáció detektálására gyermekeknél az artéria femoralis superficialist, felnőtteknél az artéria brachialist, artéria radialist alkalmazzák (20). A konduktív, perifériás artériák vizsgálatára vonatkozó metodikát és eredményeket Celermajer és munkacsoportja közölte 1992-ben (13). A vaszkuláris károsodás és rizikófaktorok közti összefüggést 712 beteg FMD-jének meghatározásával ugyancsak Celermajer igazolta (12, 14) ben az artéria brachialison detektálható FMD-re vonatkozó nemzetközi ajánlásokat Coretti vezette munkacsoport dolgozta ki (19). 13

14 3.4. Az FMD módszer leírása. A vizsgálatot, csendes, elsötétített, 24±2 C hőmérsékletű helyiségben célszerű végezni, önkontrollos vizsgálatoknál mindig ugyanabban az időpontban, fekvő helyzetben, 30 perces nyugalmat követően. Amennyiben nem éhgyomri a vizsgálat, a beteg étkezésének összetételét sztandardizálni kell (exogén szabadgyökcsapda, zsírtartalom). A vizsgálat előtt nem dohányozhat, nem fogyaszthat kávét, teát, antioxidánsokat. Gyógyszermentes állapotnak a gyógyszer felezési idejének négyszeresénél hosszabb gyógyszerkihagyást követő állapotot tekintjük. Amennyiben kezelt betegcsoportról van szó és egy adott gyógyszerhatást kezdünk vizsgálni, korábbi gyógyszerek sztandardizálva legyenek, legalább három hónap óta. Kivétel a molsidomin és a tartós nitrátok, melyek vizsgálat előtti 24 órás elhagyása szükséges. A vizsgálat 7,5-10MHz-s frekvenciájú, lineáris transducerrel történik maximális zoom-mal, szinkron EKG és video felvétellel. A méréseket a könyökhajlat felett 2-10 cmrel végezzük a jobb artéria brachialisról. Az ér átmérője a szemközti media-adventitia ( m vonal) közti távolság. Coretti munkacsoportja egészségesekben 3,47+0,44mm értéket adott meg, 6mm-es érátmérőnél egészségeseknél is alacsony a dilatáció mértéke, 3mm alatt nagy a mérések szórása (19, 20). A kar és készülék rögzítéséhez sztereotaxiás berendezést használhatunk. Az áramlás sebességét az ér középvonalában, fokos dőlésszöggel, 1 mm-es Doppler kapuval kell mérni. Az artéria átmérőjének és áramlásának detektálása után az alkaron a szisztolés vérnyomást 50 Hgmm-rel meghaladó kompressziót hozunk létre. 4,5 perces leszorítást követően azt hirtelen felengedve az artéria brachialisban az áramlás átmenetileg felgyorsul. A videofelvételt a leszorítás felengedése előtt 15 másodperccel kell kezdeni, az áramlásfokozódás mértékének látszania kell. A dekompressziót követő 3 percig rögzítjük az érátmérő változását. Ezt követően 10 perc várakozás után a nyugalmi állapot visszatér, majd 0,4mg sublingualis nitrát spray-t alkalmazunk, 6 perces rögzítés szükséges. A nitrát okozta dilatáció 3-4 perc múlva éri el maximumát. A felvétel értékelést anonim adatokkal, két egymástól független, gyakorlott vizsgáló (100vizsgálat/év) végzi, a vizsgálat variábilitása 1,5-2%. 14

15 A felengedés utáni másodperc között mért három legnagyobb átmérő átlaga adja a hyperaemia alatti átmérőt, vagy a 3 perc alatt mért maximális érátmérőt tekintjük a hyperaemia alatti értéknek függetlenül az időponttól. Az endotheltől független dilatáció mértékét a sublingualis nitrát adását követő három legnagyobb átmérő átlaga adja. A mérések R hullám szinkron történnek. 4. AZ FMD MÉRÉSÉNEK KRITIKAI LEÍRÁSA Megoszlanak a vélemények, hogy a leszorítás a vizsgálati hely felett vagy az alatt legyen (19). Az USA-ban az előbbi, Európában az utóbbi metodikát alkalmazzák. Az eltérő kompressziós módszereket összehasonlítva megállapíthatjuk, hogy a felkar leszorítása során az érátmérő kinetikája elhúzódóbb, vagyis lassabban normalizálódik az átmérő. A tágulás mértéke is kifejezettebb az utóbbi esetben. Oka a két leszorítás provokálta dilatáció eltérő mechanizmusában keresendő. Felkaron történő kompresszió esetében a vizsgálati hely ischaemiássá válik, míg ha a leszorítás az alkaron történik az érreakciót csak a megnövekedett áramlás provokálja, és a rövid felezési idejű NO-nak van döntő szerepe. A felkar dekompresszióját követően azonban a NO mellett ischaemiás faktorok is felszabadulhatnak, melyek felelősek lehetnek a tartósabb, kifejezettebb dilatációért. Véleményünk szerint az eredeti, alkaron történő, Celermajer metodika közelíti meg inkább az áramlásfüggő dilatáció kritériumát. A mért paraméterekből, az alábbi származtatott értékekből tudunk következtetni az endothel funkcióra: 1. áramlásfüggő dilatáció (FMD) % = (hyperaemia alatti érátmérő - nyugalmi érátmérő) / nyugalmi érátmérő. Normális endothel funkció esetében 12+5,7%-kal növekszik az érátmérő reaktív hyperaemia alatt. Az endotheltől független dilatáció: 2. nitrát vegyületek (NO donor) okozta dilatáció % = (nitrát hatás alatti érátmérő - nyugalmi érátmérő / nyugalmi érátmérő. Egészségesekben értéke19-20%. Ha az endotheltől független dilatáció mértéke kisebb 5%-nál, abban az esetben a FMD mérés nem informatív, ugyanis a háttérben alapvetően simaizom károsodás állhat fenn, ezért az endothel funkciója nem itélhető meg. A konduktív artérián mért FMD értékét 5% alatt tekintjük kórosnak. 15

16 Az artéria brachialison mért endothel diszfunkció szoros korrelációt mutat a koronária rendszer és a carotisok atherosclerózisával, valamint ischaemiás szívbetegségben szenvedők Holter monitorozás során rögzített ischaemiás epizódjaival (89, 95). Az endothel funkció klinikai vizsgálatára a perifériás konduktív artériákon szupraszisztolés kompressziót alkalmazó FMD technika tűnik a legalkalmasabb metodikának. Sondergaard, Schroeder és Schachinger adatai alapján az artéria brachialison FMD technikával, az FMD határértékét 4,5%-osnak véve, koszorúérangiográfiát követően a koronária betegség súlyosságára vonatkoztatva az FMD 71%-os szenzitivitását és 81%-os specificitását igazolta (89, 95, 96) Az egészséges populáció FMD vizsgálata saját eredmények alapján A konduktív, perifériás artériák vizsgálatára vonatkozó metodika kidolgozója Celermajer és munkacsoportja 1992-ban 100 személy FMD-jét határozta meg részben az artéria brachialison (N:40), részben az artéria femoralis superficialison (N:60), életkoruk 8 és 67 év között volt. Az egészséges, felnőtt kontroll csoport artéria brachialison mért adatai közül a nyugalmi érátmérő: 3,7 (0,1;2,5-4,5) mm, az FMD: 11 (2; 7-18) %, a NFD: 19 (1;15-31) % voltak. Részünkről 48 egészséges egyén adatait analizáltuk. Kardiovaszkuláris betegség kizárását követően részben főiskolai hallgatók, részben ismert vaszkuláris rizikófaktorokkal nem rendelkező egészséges felnőttek FMD-jét vizsgáltuk. A vizsgált személyek átlag életkora: 35,6+10,4 év, 24 férfi és 24 nő. A vizsgálat éhgyomorra, félórás pihenést követően, sztandardizált körülmények között történt a reggeli órákban. A személyek vizsgálat előtt nem fogyaszthattak kávét, teát, antioxidáns vitaminokat, zsíros ételt. A vizsgált 3-6mm közötti nyugalmi artéria brachialis átmérőnél informatív. Az FMD vizsgálat kisebb átmérő mellett nagy szórást, nagy átmérő mellett ép endothelium ellenére is alacsony az FMD értéket mutat, azaz az FMD és a nyugalmi érátmérő között negatív korreláció áll fenn. Az artéria átmérőjének fontos szerepe van a vazodilatátor válasz megítélésében. A vizsgált egészséges kontroll személyek nyugalmi érátmérője 3,88+0,81 mm volt, a FMD értéke 10,9+4,94 % volt. A fokozott áramlást követő dilatáció variábilitása 1,5%, két független vizsgáló közötti variábilitás 1,6% volt. Saját adataink jól illeszkedtek a Celermajer munkacsoport adataihoz. 16

17 Az általunk vizsgált egészséges populációt a későbbiekben, mint egészséges kontroll csoportot alkalmaztuk a statisztikai összehasonlításoknál. 1 táblázat: Érátmérő: az artéria brachialis nyugalmi átmérője, FMD: áramlásfüggő dilatáció, Nitrát: 0,4mg sublingualis nitrár spray utáni endotheltől független dilatáció, FMD/Nitrát: az előző két érték hányadosa. N:48 Minimum Maximum Átlag SD Életkor (év) ,6 10,4 Érátmérő (mm) 2,43 4,98 3,88 0,81 FMD (%) 5,6 21,4 10,9 4,94 Nirát (%) 14,1 25,8 21,23 4,53 FMD/Nitrát 28,49 65,7 55,12 9,17 17

18 5. HIPOTÉZISEK ÉS CÉLKITŰZÉSEK A kutató munka fő hipotézisei: Feltételeztük, hogy az áramlás indukálta dilatáció mérése felvilágosítást ad az endothel működés minőségéről, és az korrelálni fog a plazmában mérhető inflammatórikus markerek szintjével. Továbbá feltételeztük, hogy az FMD mérése felhasználható a terápiás beavatkozás sikerességének megítélésében. A hipotéziseink igazolására vizsgálatainkban a következő kérdéseket és célokat fogalmaztuk meg: 1. Kardiovaszkuláris szempontból primer prevenciós csoportban, igazolt, organikus érbetegségben nem szenvedő, izolált, szoliter, kardiovaszkuláris rizikófaktorral, kombinált dyslipidaemiaval rendelkező betegeknél az FMD milyen endotheliális, humorális faktorokkal korrelál és terápiásan milyen mértékben befolyásolható? 2. Kardiovaszkuláris szempontból szekunder prevenciós csoportban, szívelégtelenség során az endothel funkció biokémiai paraméterei milyen változást mutatnak, milyen kapcsolatban állnak az FMD-vel, különböző ACE-inhibitor kezelés milyen hatást gyakorol a vizsgált markerekre? Epidemiológiai obszervációs, intervenciós vizsgálatok során tisztázni kívántuk, hogy van-e: 3. az FMD-nek hossszútávú prognosztikai jelentősége instabil angina pectorisban? 4. az FMD-nek jelentősége obesitasban, a testsúlycsökkentés különböző formáinak hatása viszcerális obesitasban szenvedő betegek endothel funkciójára? 5. az FMD-nek és a primer erektilis diszfunkciónak kapcsolata? 6. atorvastatinnak hatása primer hypercholesterinaemiában szenvedő betegek endothel funkciójára és inflammatórikus faktoraira? 18

19 6. KÍSÉRLETES KUTATÁSI CSOPORTOK 6.1. Ciprofibrat hatása kombinált dyslipidaemias betegek endothel funkciójára és inflammatórikus markereire A dyslipidemia okozta vaszkuláris elváltozásokat és azok morbiditási és mortalitási következményeit tudományosan leírták. Számos gyógyszer ismert, mely normalizálni képes a plazma lipid szintjét, azonban az antilipidaemiás vegyületek (sztatinok, fibrátok) endothelprotektiv hatása a lipidszintek csökkentésén túlmenően, feltételezhető módon szabadgyökcsapda kapacitásukkal, az NO/EDRF aktivitás növelésével, és antiinflammatórikus hatásukkal is összefüggésben van (11, 33). A sztatin vegyületek lipidektől független érfali védőhatásukra indirekt módon azok a nagyesetszámú vizsgálatok eredményei utalnak, amelyek szerint az LDL-koleszterin 19-25%-os csökkenéséhez képest a vaszkuláris események száma jóval kifejezettebben, 30-40%-kal mérséklődött (48, 59, 99). A fibrátok vonatkozásában hasonló számú, az ISZB összmortalitást elemző vizsgálat nem áll rendelkezésünkre ben Hahmann és munkatársai igazolták először invazív angiográfiás vizsgálattal a fenofibrát ISZB progressziót csökkentő hatását, amelyet más vizsgálat is megerősített (28, 37). A fibrátok elsősorban a triglyceridben gazdag lipoproteinek (VLDL, IDL), és az apoc-iii. szintjét csökkentik, míg bizonyos mértékig másodlagosak a koleszterin redukción keresztül érvényesülő folyamatok. A BECAIT vizsgálat igazolta először a fibrátok LDL-koleszterin szinttől függetlenül jelentkező antiatheroscleroticus hatását (28). A triglyceridben gazdag lipidek jelentőségét jól mutatják azok a vizsgálatok, ahol az LDL-koleszterinszint közel átlagos értéke mellett (alacsonyabb mint 2,6 mmol/l) létrejövő triglyceridcsökkenés az érfali intima-media vastagságot kedvezően befolyásolta (40). Az antilipidaemiás gyógyszerek direkt endothel diszfunkciót javító hatására vonatkozóan kevesebb adat áll rendelkezésünkre. Az eddigiek során csak a sztatinok esetében elemezték az endothel funkció változást, és már rövid (4-6 hetes) kezelést követően is kedvező eredményeket kaptak (58, 70). Kombinált dyslipidaemiás betegcsoporthoz társuló inflammatórikus faktorokról, az endothel diszfunkció kapcsolatáról, az említett faktorokra gyakorolt fibrát hatásról részleges, ellentmondó adatok állnak rendelkezésre (52, 73, 99, 105). 19

20 Ezért a vizsgálat célja a következő volt: kombinált dyslipidaemias, organikus érbetegséggel, egyéb elsődleges rizikófaktorokkal nem rendelkező, de kóros endothel funkciójú betegeknél az egészséges kontroll csoporthoz viszonyítva a szérum citokinek (IL-1alfa, IL-6, TNFalfa), plazminogen aktivátor inhibitor 1 (PAI-1) vonatkozásában észlelünk-e eltérést, az alkalmazott ciprofibrat kezelés milyen mértékben befolyásolja a lipidprofilt, az endothel funkciót, a szérum citokin, PAI-1 aktivitást, valamint a vizsgált paraméterek között igazolható-e korreláció? 6.2. Az áramlásfüggő dilatáció és az inflammatórikus markerek közti korreláció csökkent bal kamrafunkciójú betegeknél. Az ACE gátlás kedvező hatása. Irodalmi adatok kimutatták, hogy a vaszkuláris és a kardiális remodelling szoros kapcsolatban van egymással. A kardiális remodellinghez társuló inflammatórikus faktorok tovább ronthatják a vaszkuláris funkciót, melyet ACE gátlók és AT1-receptor blokkolók eltérő mértékben képesek befolyásolni (4, 43, 67, 75). Számos klinikai vizsgálat igazolta az ACE-inhibitorok csökkentik a kórházi kezelések számát, a letalitást szívelégtelenségben, a szívinfarktuson átesetteknél a reinfarktusok számát (2). A közelmúltban, szívinfarktust követő szívelégtelenségben szenvedő betegek ACEinhibitorral történő kezelésének metaanalízisét végezeték, melynek során beteg adatait dolgozták fel, akik random módon ACE-inhibitor, vagy placebo kezelést kaptak 35 hónapig (32). A három vizsgálatból /SAVE, AIRE, TRACE/ álló metanalízis ACEinhibitorral kezelt csoportjában a halálozás 26%-kal, a szívelégtelenség miatti kórházi felvétel 27%-kal, a reinfarktus gyakorisága 20%-kal csökkent. Az előny már röviddel a kezelés megkezdése után jelentkezett és tartósan fennállt. A kedvező ACE-inhibitor hatás független volt életkortól, nemtől, valamint az egyéb gyógyszeres kezeléstől (diuretikum, béta-blokker, aszpirin). A szívelégtelenség kezelésének A/I. erősségű evidenciája az ACE-inhibitorral történő terápia, melyet 2001 óta az ECS elfogadott és a szívelégtelenség kezelési protokolljába beépített (82, 104). Igazolt posztinfarktusos, tünetnélküli, vagy tünetekkel járó csökkent bal kamra funkciójú betegek terápiás stratégiájából, kontraindikáció hiányában az ACE-inhibitorok kihagyása műhiba. Jelen GCP álláspont szerint szívelégtelenségben ACE-inhibitor helyett placebo-t adni etikailag kifogásolható. Az egyes ACE-inhibitorok közt egyik legfontosabb különbség a szöveti ACE-hoz történő kötődés, kötődés erőssége, melyet tríciummal jelzett ACE- inhibitorok szöveti 20

21 ACE-hez történő közvetlen kötődésének mérésével értékelnek leggyakrabban. A szöveti ACE gátlás erősségének sorrendje: quinapril >ramipril >perindopril >lisinopril >enalapril >fosinopril >captopril (50). Az enalapril, mint szisztémás ACE-inhibitor kedvező tulajdonságát számos klinikai vizsgálat igazolta, ugyanakkor vaszkuláris, szöveti ACEinhibitor hatását tekintve több vizsgálat során alulmaradt a quinaprillal szemben (27, 74, 78, 102). A BANFF vizsgálatban az enalapril kismértékben rontotta periférián az FMD-t, míg a quinapril szignifikánsan javította (2). Hornig és munkatársai pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében vizsgálták az FMD-t az artéria radiálison quinapril és enalapril i.a. infúziója után (44). A quinapril 40%-kal javította az FMD-t, az enalapril nem. Hasonló eredményt ért el Lyons normotenziós önkéntes férfiak esetében is p.os quinapril/enalapril adás során (61). Nagy szöveti affinitású ACE-inhibitorok fokozzák a bradikinin felhalmozódást, így serkentik a NO felszabadulását és csökkentik az Ang II által indukált oxidatív stresszt az érfalban. A kontroll csoportként választott enalapril tehát kedvező klinikai hatását más, non-inflammatórikus módon fejtheti ki. Molekuláris hatása részlegesen eltér a szöveti ACE-inhibitor csoportba tartozó quinaprilétól, ezért választottuk a szívelégtelenségben kötelező ACE-inhibitor kontrollként. A fentiekben kifejtett okok miatt a vizsgálat célja a következő volt: posztinfarktusos, csökkent bal kamra funkciójú betegek perifériás, konduktív artériáján észlelt endothel diszfunkció milyen mértékben korrigálható quinapril illetve enalapril adásával, továbbá a két farmakon milyen mértékben változtatja a C-reaktív protein (CRP), TNFalfa, szérum fibrinogen szintet. A vizsgált laborparaméterek és az endothel funkció változása között van-e összefüggés? 21

22 6.3. A FMD hosszútávú klinikai jelentősége instabil angina pectorisban A myocardialis infarktus, az ischaemias stroke és a perifériás érbetegség ugyanazokból a patofizológiai, biokémiai elváltozások sorozatából alakulnak ki. Az artéria brachialis azért alkalmas az endothel funkció vizsgálatára, mert korrelációt mutat a carotis intima-media vastagság változásával, valamint a koronária atherosclerotikus elváltozásaival (89, 96, 108). Az akut koronária syndroma inaktív, nitrátmentes állapotában, perifériás artérián vizsgált endothel funkció hosszútávú, klinikai, prognosztikai jelentősége elméletileg megalapozottnak tűnik, azonban gyakorlati bizonyíték nem áll rendelkezésre. A vizsgálat célja kimutatni, hogy van-e az instabil angina pectoris miatt kezelés alatt álló betegek endothel károsodása és öt éves utánkövetés során észlelt klinikai végpontok (vaszkuláris halál, myocardialis infarktus, ACBG, PTCA) között kapcsolat A testsúlycsökkentés különböző formáinak hatása viszcerális obesitasban szenvedő betegek endothel funkciójára Az emelkedett testtömeg index (BMI) szigninifikáns összefüggést mutat a koszorúér betegség gyakoriságával, hirtelen szívhalállal, a myocardialis infarktussal (81). A testtömeg index alapján definiált obesitas fiatal férfiakban szoros korrelációt mutatott a jobb koronária ágban lévő zsíros csíkokkal és kiemelkedő léziókkal, valamint a bal anterior descendens mikroszkopos atherosclerosisával és szűkületével (112). A zsírszövet nem passzív zsírraktár, hanem endokrin szerv. A keringésben lévő PAI-1, angiotenzin II, CRP, szérum fibrinogen, TNFalfa valamennyien összefüggést mutatnak a BMI-vel (111). A keringésben lévő IL-6 30%-a becslések szerint a zsírszövetből származik (64). A folyamat rendkívül lényeges, mert az IL-6 befolyásolja a CRP termelést, mely a krónikus gyulladás egyik markere, az utóbbi folyamat pedig atherosclerosisra hajlamosit. A fentiek alapján a vaszkuláris endotheliális funkció prediktivításának egyik érzékeny indikátora a viszcerális obesitas. A vizsgálat célja annak megállapítása, hogy egészséges alma típusú obesitasban szenvedő férfiak endothel funkciója milyen mértékben károsodott, továbbá különböző típusú testsúlycsökkentés milyen fokú endothel funkció, C-reaktív protein (CRP), lipid változást idéz elő. 22

23 6.5. Az erektilis diszfunkció markerszerepe az endothel diszfunkcióban és kardiovaszkuláris betegségben Az endothel funkció zavara a későbbi kardiovaszkuláris események független előrejelzője lehet, így az endothel diszfunkció okozta klinikai tünetek, mint variant angina pectoris, erektilis diszfunkció (ED) óriás jelentőséggel bírnak (15). Ismert, hogy a vaszkuláris rizikófaktorok többsége ED-t okoz, ugyanakkor az ED utalhat endothel diszfunkcióra vagyis kardiovaszkuláris betegség markere lehet (51, 71). Az ED a szexuális aktivitáshoz szükséges fokú erekció kialakulására és fenntartására való képesség tartós hiányaként definiálható, melynek hátterében pszichogén, organikus és multifaktoriális okok állhatnak. Az erekció létrejöttének idegrendszeri, vaszkuláris és izomfázisát különítjük el, mely bonyolult pszicho-neuro-endokrin szabályozás alatt áll. Az erekciós problémák döntő többségét pszychogén okok provokálják (68). A krónikus ED leggyakrabban organikus eredetre vezethető vissza, mely vaszkuláris, neurogén, endokrin, urológiai, traumatológiai károsodást jelent. Az ED gyakoriságának vonatkozásában Feldman és munkacsoportja által végzett Massachusetts Male Aging Study /MMAS/ felmérés adatai alapján életkor és kardiovaszkuláris rizikófaktor függőséget állapítottak meg (30). Az ED az 50 év feletti életkorban 50% feletti gyakorisággal fordul elő, és gyakoriság növekszik kardiovaszkuláris betegségben szenvedők, illetve konvencionális kockázati tényezők látens, vagy manifeszt előfordulása esetén. Kiemelten kezelendő a diabetes mellitus, mely abnormális neuro-vaszkuláris diszfunkció révén provokál ED-t és endothel károsodást. A szexuális ingerek hatására a paraszimpatikus preszinaptikus idegvégződésekben acetilkolin szabadul fel, mely csökkenti a szimpatikus adrenerg hatást, továbbá fokozza az L-argininből a penisz nonadrenerg-nonkolinerg idegvégződéseiből és az endothel sejtekből a nitrogénmonoxid (NO) felszabadulását. A NO a corpus cavernosum simaizmaiba diffundál, ahol a gunilat cikláz enzimaktivitást növelve következményes cgmp termelés fokozást idéz elő. A cgmp a corpus cavernosum simaizmainak ellazítását követően lehetővé teszi erekció létrejöttét. A penisz relaxációja a cgmp 5. típusú foszfodieszteráz enzim által történő lebontása révén jön létre. Az enzim sildenafillal történő blokkolása és megfelelő stimulus hatására 23

24 erekció következik be. A fentiek alapján a normális erekciós válasz molekuláris folyamatában fontos szerepet játszik a megfelelő cgmp szint, melynek termelődését részben a vaszkuláris endothelből, részben a nonadrenerg-nonkolinerg idegvégződésekből felszabaduló NO mediálja. Endothel diszfunkció csökkent NO szintézis révén ED-t provokálhat. Vizsgálatunk célja annak megállapítása, hogy pszichés eredetűnek minősített erektilis diszfunkciójú, ismert vaszkuláris rizikófaktorral nem rendelkező betegek hány százalékánál találunk endothel diszfunkciót, a két diszfunkció súlyossága között van-e kapcsolat, illetve a sildenafil milyen mértékben képes korrigálni az erektilis diszfunkciót? 6.6. Az atorvastatin pleiotrop hatása primer hypercholesterinaemias betegek konduktív artériájának endothel funkciójára Az endothel protekció lényeges eleme az antiinflammatórikus hatás, melyet a lipid anyagcserére ható exogén és endogén anyagok vonatkozásában egyaránt igazoltak. Az endogén csoportba tartózó HDL-koleszterin antiinflammatórikus hatása az IL-1, VCAM- 1, ICAM-1, szelektin-e csökkentésében nyilvánul meg (69). Az exogén csoportba tartozó sztatinok klinikai hatékonyságának két alapvető oka a lipidreduktív és extralipidreduktív (pleiotrop) tulajdonságuk (3, 11, 98). A pleiotrop hatás lényeges eleme az antiinflammatórikus effektus, melynek klinikai monitorozására alkalmas paraméterei a citokinek és az akut fázis fehérjék (39, 48, 52). Az antiinflammatórikus hatás megelőzi a lipid csökkentő és következményes klinikai effektust (59, 73). A klinikai végpontokat megelőző kedvező sztatin hatások kinetikája lényeges és jellemző lehet az egyes sztatin típusokra, ugyanakkor pleiotrop hatás mind a fermentativ, mind a racem, mind a tiszta szintetikus, harmadik generációs sztatincsoport tulajdonsága, bár eltérő mértékben (105). Vizsgálatunk célja primer hypercholesterinaemiás, kóros endothel funkciójú, organikus érbetegségben nem szenvedő betegek C-reaktív protein (CRP), szérum fibrinogén, tumor nekrózis alfa (TNFalfa) szintjének egészséges populációval történő összehasonlítása, továbbá az atorvastatin kezelés hatásának értékelése a betegcsoport előbbi három laborparaméterére, lipidprofiljára, és endothel funkciójára. 24

25 7. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK 7.1. Ciprofibrat hatása kombinált dyslipidaemias betegek endothel funkciójára és inflammatórikus markereire Betegek és módszer: bevételi kritériumok voltak az 50 év alatti életkor, az 5,2 és 7,8mmol/l közti össz-koleszterin, a 2 és 4,5mmol/l közti szérum trigylcerid szintek, endokrin és egyéb anyagcsere, valamint akut és krónikus betegségek hiánya, negatív ergometria (Bruce protokoll), normális carotis duplex scan és szemfenéki vizsgálat. Kizárási kritériumok voltak a szenvedélybetegség, gyógyszeres kezelés, terhesség, familiáris vaszkuláris terheltség. A vizsgálati protokollt a Regionális Etikai Bizottság elfogadta. 43 kombinált dyslipidaemiás, kóros endothel funkciójú (N:43, flow mediated dilatation, FMD<5%) beteg nemek szerinti megoszlása: 29 férfi, 14 nő volt, átlagéletkor 45,65+4 év, BMI 23,6+2,3kg/m 2, nemben, a korban hozzárendelt egészséges kontroll 30 fő volt. A betegek közül random módon 29 beteg ciprofibrat 100mg/d kezelést kapott, 14 beteg (minden harmadik, placebo csoport), NCEP fázis I diéta kezelésben részesült, melyet diétás napló segítségével ellenőriztünk. Vizsgáltuk az össz-koleszterin, triglycerid, HDL-koleszterin, LDL-koleszterin (BM Hitachi, Reagent Kits, Friedewaldformula), az endothel funkció, azaz az artéria brachialis áramlásfüggő dilatációjának (FMD) változását a 0., valamint a ciprofibrat 100mg/d kezelés 4. és 8. hetében. Ellenőriztük a citokin (IL-1alfa, TNFalfa, IL-6) (dual monoclonal antibody sandwich EIA, Boehringer Mannheim), a PAI-1 (ELISA, Boehringer Mannheim), a szolúbilis intercelluláris adhéziós molekula (sicam, enzyme-linked immunosorbent assays, R&D Systems Europe Ltd) szérum szintjeinek alakulását a kezelés során, valamint az egészséges kontroll csoporthoz viszonyított értékeiket. Az adatokat átlag +SD-vel adtuk meg. A betegek szérum paramétereit és a kontroll csoport szérum értékeit egy és két mintás Student t próbával vizsgáltuk. A szérum faktorok és az FMD kapcsolatának elemzésénél a Spearman s rank korrelációs koefficienst és a Wilcoxon rank-sum tesztet használtuk. A kiindulási és a kezelést követő értékek elemzését ANOVA programmal végeztük, szignifikánsnak tekintettük p<0,05 értéket. 25

26 7.2. Az áramlásfüggő dilatáció és az inflammatórikus markerek közti korreláció csökkent bal kamrafunkciójú betegeknél. Az ACE gátlás kedvező hatása. Betegek és módszer: 50 Q wave myocardialis infarktuson átesett beteget vontunk be a vizsgálatba, az infarktust követő 3-9 hónapban. 3 beteg nem megfelelő compliance (dohányzás), 1 beteg a vizsgálat kezdetén jelentkező quinaprilnak tulajdonítható improduktív köhögés miatt kiesett, így végül 46 beteg adatai kerültek feldolgozásra. A betegek terápiáját random módon egészítettük ki 10mg quinaprillal, illetve 10mg enalaprillal, az első két beteg quinapril, minden harmadik enalapril kezelést kapott, így 32 beteg quinaprilt (bázis terápia: béta blokker, diuretikum, digoxin, sztatin, salicylat) 14 beteg enalaprilt kapott. Bevételi kritérium volt a csökkent ejekciós frakció (30%<EF<40%), kóros endothel függő dilatáció (FMD<5%), beleegyező nyilatkozat. Kizárási okok közt szerepelt az alkalmazott kezelés mellett jelentkező keringési instabilitás, szenvedélybetegség, beszűkült vese és máj funkció, onko-hematológiai, endokrin és anyagcsere betegség, három hónapon belül tervezett invazív kardiológiai vizsgálat, transzplantáció. A kezelés 5,44+0,9 hónappal az akut koronária történést követően indult. A quinapril csoportba 24 férfi, 8 nőbeteg (átlagéletkor 43,2+7,1 év), az enalapril csoportban 8 férfi, 6 nőbeteg (átlagéletkor 45,2+8,2 év) volt. A két csoport között vérnyomás (14l,5+8/84+6Hgmm vs ,2/86+4,8Hgmm), BMI (26,7+2,1kg/m 2 vs.27,2+1,9kg/m 2 ), laborparaméterek és ultrahanggal mért adatok (ejekciós frakció=ef, flow mediált dilatatio=fmd) vonatkozásaiban nem volt szignifikáns különbség. A quinapril és enalapril effektivitását nyolc illetve tizenkét hét után értékeltük és a kiindulási, nulladik hét adataihoz viszonyítottuk. Vizsgáltuk a farmakonok hatását a szérum fibrinogénre (Clauss metodika, STA-Compact automata), tumor nekrózis alfa szintre (TNFalfa, dual monoclonal antibody sandwich ELISA), C reaktív protein szintre (CRP, high-sensitivity assay, Dade-Behring), az endothel funkcióra (FMD) és az ejekciós frakcióra. A vérvételek reggel éhgyomorra, az ultrahang vizsgálatok (FMD, EF) sztandardizált körülmények között délután történtek. Az endothel funkciót non invazív technikával Celermajer módszerével vizsgáltuk. Az ejekciós frakció meghatározása Quinones módszer alapján, valamint radionuclid ventriculographia segítségével történt (90). A vizsgálati protokollt az intézet Etikai Bizottsága jóváhagyta. A statisztikai vizsgálatok során a csoportok közti alapértékek analízisénél ANOVA módszert, az egyéni válasz megítélésénél az egymintás (Student) t-próbát alkalmaztuk A 26