Aminoaciduriák spektruma

Átírás

1 Aminoaciduriák spektruma dr. Zsidegh Petra, dr. Papp Ferenc Semmelweis Egyetem ÁOK I.sz. Gyermekklinika Anyagcsere Szűrő- és Diagnosztikai Központ

2 Aminosavak lebontásának veleszületett enzimdefektusai következtében alakulnak ki Esszenciális aminosavak lebontási zavarai (kiv. UCD) a kezelés tekintetében különösen fontos AR öröklődés (kiv. OTC defektus X-hez kötött) Intoxikációs típusú veleszületett anyagcsere betegségek A felhalmozódó toxikus anyag, lehet aminosav (aminoacidopathiák) szervessav (organikus aciduriák) egyéb toxikus anyag (pl. szukcinilaceton 1-es típusú tyrosinaemiában) ammónia ureaciklus zavarokban (UCD) A klinikai tünetek kialakulásában elsősorban a felhalmozódó toxikus anyag(ok) játszanak szerepet következményes szervkárosodás, kevésbé a termék(ek) hiánya

3 Exogén / endogén fehérje (szintézis - turnover - katabolizmus) Aminosav(ak) Aminosav(ak) Aminosavak (összes) Toxikus melléktermék Végtermék Szerves sav Végtermék Ammónia X Ureaciklus Aminoacidopathiák Organikus aciduriák Ureaciklus defektusok

4 A magzati fejlődést nem befolyásolják, az újszülött látszólag egészséges A tünetmentes időszak napoktól hónapokig vagy évekig tarthat (betegségtől és a betegség súlyosságától függően) Intoxikációs tünetek Akut: kóma/ataxia/encephalopathia, májelégtelenség, acidosis, hiperammonémia Krónikus: gyarapodási elégtelenség, pszichomotoros retardáció, krónikus májelégtelenség, progresszív neurológiai tünetek, sokszervi eltérés Akut megjelenésű betegségek esetén az endogén fehérje katabolizmus (láz, hányás, hasmenés, éhezés) vagy nagyobb mennyiségű fehérje bevitel anyagcsere krízist okozhat intermittáló megjelenési forma Az enzimdefektus mértékétől függően különböző súlyossági formák genotípus

5 Aminosavak lebontásának veleszületett defektusai BETEGSÉG- CSOPORT BETEGSÉG PREKURZOR AMINOSAV(AK) TOXIKUS ANYAG INTOXIKÁCIÓ TÍPUSA SZERV- ÉRINTETTSÉG Phenylketonuria (PKU) Phe Phe krónikus KIR Aminoacidopathiák Jávorfaszörp betegség (MSUD) Leu, Val, Ile Leu akut+krónikus KIR Homocystinuria Met Hcy krónikus sokszervi Tyrosinaemia II Phe, Tyr Tyr krónikus szem, bőr, KIR Tyrosinaemia I Phe, Tyr szukcinilaceton krónikus máj, vese Propionsav aciduria Ile, Val, Met, Thr propionsav akut+krónikus sokszervi, KIR Metilmalonsav aciduria Ile, Val, Met, Thr metilmalonsav akut+krónikus sokszervi, KIR Organikus aciduriák Izovaleriánsav aciduria Leu izovaleriánsav akut+krónikus sokszervi, KIR Urea ciklus zavarok 3-metil-krotonil glicinuria Leu 3-metilkrotonilglicin akut+krónikus sokszervi, KIR Glutársav aciduria I Lys, OH-Lys, Trp glutársav akut+krónikus KIR Urea ciklus enzim- és transzportfehérje defektusai összes aminosav ammónia akut+krónikus KIR Phe: fenilalanin, Leu: leucin, Val: valin, Ile: izoleucin, Met: metionin, Tyr: tirozin, Thr: treonin, Lys: lizin, Trp: triptofán, Hcy: homocisztein, KIR: központi idegrendszer

6 A diagnózis felállítása elsősorban a felhalmozódott toxin vagy intermedier anyagcsere termék kimutatásán alapul a vérben és/vagy vizeletben MS/MS beszárított vérmintából aminosav- és acilkarnitin profil újszülöttkori szűrés Vizelet szerves sav (GC/MS) Aminosav analízis vérben és vizeletben A diagnózis megerősítése enzimaktivitás és/vagy genetikai vizsgálattal történik

7 Aminoaciduriák terápiája Fehérjeszegény diéta Szénhidrát Kofaktor Enzimgátlás Toxikus melléktermék Aminosav(ak) Végtermék Aminosav(ak) Szerves sav Végtermék Méregtelenítők Aminosavak (összes) Ammónia X Ureaciklus Aminoacidopathiák Organikus aciduriák Ureaciklus defektusok

8 Aminosav anyagcsere zavarai Fenilketonuria (PKU) - Phe, phenilketonok Csökkent pigment, progresszív MR, görcs, spazmus Juharszirup betegség (MSUD) - Leu, Ile, Val, ketosavak Leucin toxicitás Reziduális enzimaktivitás függvényében 4 klinikai forma: klasszikus, intermedier, intermittáló, thiamin-reszponzív Homocisztinuria (CBS hiány) - Hcy, Met Myopia és lencse subluxáció, marfanoid habitus és osteoporosis, mentális elmaradás, thrombosis hajlam 1-es típusú tirozinémia - szukcinilaceton Vese- és májbetegség, porfíria-szerű tünetek, osteoporosis 2-es típusú tirozinémia - Tyr Mentális retardáció, oculocutan forma (hiperkeratosis és szaruhártya elváltozás)

9 Organikus aciduriák Klasszikus organikus aciduriák Propionsav- és metilmalonsav aciduria Akut metabolikus dekompenzáció hiperammonémiával, ketoacidosissal, encephalopátia, hematológiai eltérések Késői komplikációk stroke, pancreatitis, MMA: veseelégtelenség, PA: cardiomyopathia Cerebrális organikus aciduriák Canavan betegség, Glutársav aciduria, L2 és D2 hidroxiglutársav aciduriák Jellegzetes szerves savak felhalmozódása a testfolyadékokban Dikarboxil-savak neurotoxicitás Exkluzívan neurológiai tünetek (pszichomotoros retardáció vagy regresszió, extrapiramidális mozgászavar és epilepszia)

10 Ureaciklus zavarai Carbamoyl foszfát szintetáz I (CPSI) deficiencia, Ornitin transzkarbamiláz (OTC) deficiencia, Argininoszukcinát szintetáz (ASS) deficiencia, Argininoszukcinát liáz (ASL) deficiencia, N-acetil glutamát szintetáz (NAGS) deficiencia, Argináz deficiencia, transzporter defektusok Hiperammonémia neurotoxikus, életveszélyes állapot (agyödéma) Csak a máj képes az ammónia detoxifikációjára Neurológiai-, gastrointestinális- és pszichiátriai tünetek Ismeretlen eredetű encephalopátia, tudatzavar esetén gondolni kell rá

11

12 Beteggondozás szempontjai Láz rizikója ellenére a gyermekkori védőoltások nem okoznak metabolikus dekompenzáció organikus aciduriákban karnitin dózis megduplázása az oltás előtti- és utáni 3 napban lázcsillapítás 38 C felett kalorizálás emelt folyadékbevitel Vitamin- és ásványianyag bevitel CAVE gyógyszerek UCD: antiepileptikumok, kemoterápiás szerek Infekciók korai és aggresszív kezelése Akut intoxikációval járó betegségben stresszállapot esetén: természetes fehérje bevitel leállítása (tápszer, étel) tskg-ra számolt folyadékbevitel 24 órára elosztva kétóránként, bólusban éjjel-nappal vagy szondán keresztül folyamatosan

13 Otthoni sürgősségi ellátás katabolizmus leállítása Kor Folyadékterv Kalória (100 ml) Glükóz polimer koncentráció (g/100 ml) Példa < 1 év 150 ml/kg 40 kcal 10% 2 adagolókanál glükóz polimer 100 ml vízhez 1-2 év 100 ml/kg 60 kcal 15% 3 ak 2-9 év < 10 kg-ra 100ml/kg kg-ra 50 ml/kg utána 25 ml/kg (max. 2,5 l) 80 kcal 20% 4 ak > 10 év - II kcal 25% 5 ak

14 Otthoni sürgősségi ellátás stádiumai 1. stádium: Ha a gyermek nincs jól vagy beteg lehet (pl. oltás után) itassuk rendszeresen, majd értékeljük újra az állapotát 2-4 óra múlva. Ha a gyermek jobban lett, visszatérhetünk a normál diétához. Ha nincs jobban, lépjünk tovább. 2. stádium: Rendszeresen itassuk éjjel és nappal. A mennyiség és koncentráció életkor- és testsúly függő. Ha a gyermek szondán át táplált, a sürgősségi ellátás is történjen folyamatosan a nasogastrikus szondán vagy gastrostomán keresztül. A kezelést addig folytatjuk, amíg a gyemek jobban nem lesz. Ha nem javul az állapota (max óra), lépjünk tovább. 3. stádium: Ha a gyermek állapota rossz, tudatzavara van, nem tolerálja a folyadékbevitelt, vagy a család aggódik, menjünk kórházba. Ki kell hangsúlyozni, hogy a korai intervenciónak óriási szerepe van a szövődmények megelőzésében. A veleszületett anyagcsere betegségek ritkák, ha bizonytalanok vagyunk, kérjünk segítséget, vegyük fel a kapcsolatot az Anyagcsere Csapattal (dietetikus / gondozó orvos).