Jou r n a l of Cl i n i c a l On c o l o g y EREDETI KÖZLEMÉNY ÖSSZEFOGLALÁS

Átírás

1 6. ÉVFOLYAM, 1. SZÁM FEBRUÁR Jou r n a l of Cl i n i c a l On c o l o g y EREDETI KÖZLEMÉNY Leeds Institute of Molecular Medicine, St. James s Institute of Oncology, Cancer Research UK Genomic Services, University of Leeds, Leeds, Egyesült Királyság; Medical Research Council Clinical Trials Unit, London, Egyesült Királyság. Közlésre benyújtva: február 8-án; elfogadva: június 25-én; az internetes változat a nyomtatott verziót megelôzôen, november 2-án jelent meg a honlapon. A közleményt a UK National Cancer Research Institute Colorectal Cancer Clinical Studies Group készítette. A közlemény elkészítéséhez a Yorkshire Cancer Research and the Experimental Cancer Medicine Centre initiative (S.D.R. és P.Q.) és a Cancer Research UK (M. T. S., P. C., F. E. és J. H. B.) nyújtott anyagi támogatást. A FOCUS vizsgálatot a United Kingdom Medical Research Council támogatta. A közleményben ismertetett adatok részben bemutatásra kerültek: European Society for Medical Oncology (ESMO) 33rd Congress (Stockholm, Svédország, szeptember ) Nyilatkozat: Az esetleges anyagi támogatással és a munkamegosztással kapcsolatos szerzôi nyilatkozat a közlemény végén található. A klinikai vizsgálatok gyûjtôlinkje a JCO.org internetes oldalon található meg. A klinikai vizsgálatok regiszterének cikkünkre vonatkozó információi a internetes oldalon megtalálhatók. Levelezési cím: Philip Quirke, PhD, Pathology and Tumour Biology, Wellcome Trust Brenner Building, Leeds University, St. James s University Hospital, Leeds LS9 7TF, United Kingdom; p.quirke@leeds.ac.uk. A Köszönetnyilvánítás és a Függelék csak a cikk teljes verziójában található meg, mely a honlapon érhetô el. A pdf verzió nem tartalmazza, melynek olvasásához Adobe Reader szükséges American Society of Clinical Oncology X/09/ /$20.00 DOI: /JCO Elôrehaladott vastagbélrákban a KRAS- és BRAF-mutációk kedvezôtlen prognózissal járnak, ugyanakkor nem befolyásolják az oxaliplatin- vagy irinotecankezelés eredményességét: az MRC FOCUS vizsgálat eredményei Susan D. Richman, Matthew T. Seymour, Philip Chambers, Faye Elliott, Catherine L. Daly, Angela M. Meade, Graham Taylor, Jennifer H. Barrett és Philip Quirke ÖSSZEFOGLALÁS Célkitûzés Elôrehaladott vastagbélrákban (acrc, advanced colorectal cancer) a KRAS onkogén aktivált mutációja az epidermális növekedésifaktor-receptor-ellenes (EGFR-ellenes, anti epidermal growth factor receptor) kezelésekkel szembeni rezisztenciával társul, annak széles körben elfogadott prediktív biomarkere. Vizsgálatunkban arra kerestük a választ, hogy a KRAS- és/ vagy BRAF-mutációk az acrc-ben alkalmazott egyéb terápiás módszerek esetében is predik tív markernek tekinthetôk-e. Betegek és módszerek A Medical Research Council Fluorouracil, Oxaliplatin and Irinotecan: Use and Se quencing (MRC FOCUS) az acrc kezelésében különbözô sorrendiségben alkalmazott kezeléseket köztük az elsô vonalbeli fluorouracil (FU), FU/irinotecan és FU/oxaliplatin kombinációkat hasonlította össze. Beleegyezô nyilatkozat birtokában 711 betegbôl nyert tumorblokkokat vizsgáltunk. A DNS extrahálását követôen piro szekvenálásos módszerrel a 12-es,13-as és 61-es KRAS-ko donokat, illetve a 600-as BRAF-kodont elemeztük. A mutációs (mut) státust elôször prog nosztikai faktorként elemeztük, majd prediktív biomarkerként vettük számításba an nak elôrejelzésében, milyen elônnyel jár a FU kiegészítése irinotecannal vagy oxalipla tin nal. Az MLH1 vesztés és a BRAF-mut közötti összefüggést immunhisztokémiai módszerekkel elemeztük. Eredmények A 711 közül 308 betegnél (43,3%) igazolódott KRAS-mut, 56 betegnél (7,9%) pedig BRAFmut. 711 közül 360 betegnél (50,6%) találtunk KRAS- vagy BRAF-mutációt is. A KRAS- vagy BRAF-mutáció önmagában kedvezôtlen prognózist jelzett elô a teljes túlélés (OS, overall survival) vonatkozásában (kockázati arány [HR, hazard ratio], 140; 95% CI, 1,20 1,65; p < 0,0001), de csak alig módosította a progressziómentes túlélést (PFS, progression free survival) (HR, 1,16; 95%CI, 1,00 1,36; p = 0,05). A mutációsstátus nem befolyásolta az irinotecan vagy oxaliplatin PFS-re vagy OS-re gyakorolt hatását. A BRAF-mut laza kapcsolatot mutatott az MLH1-festôdés eltûnésével (p = 0,012). Következtetések A KRAS/BRAF-mutáció kedvezôtlen kórjóslatú, de nem tekinthetô prediktív biomarkernek az irinotecan vagy az oxaliplatin hatékonysága szempontjából. Vizsgálatunk nem igazolta, hogy a KRAS/BRAF mutációval jellemzett vastagbélrákban szenvedô betegek számára kevésbé lennének hasznosak e szokványos kemoterápiás szerek. J Clin Oncol 27: American Society of Clinical Oncology 50

2 KRAS- és BRAF-mutációk kedvezôtlen prognózisa elôrehaladott vastagbélrákban Bevezetés Az 1990-es években az előrehaladott vastagbélrák kezelésének terápiás palettája az oxaliplatin és irinotecan bevezetésével bővült, ami egyértelműen a betegek hasznára vált. 1 3 A közelmúltban újabb előrelépések történtek a vaszkuláris endothelialis növekedésifaktor-receptort, 4 illetve az epi dermális növekedésifaktor-receptort (EGFR, epidermal growth factor receptor) célzó gyógyszeres kezelés terén. 5 Az EGFR egy receptor-tirozin-kináz, amelyet a ligandnak a receptorhoz történő kötődése aktivál. A ligand kötődése a RAS/RAF/MAPK, STAT és PI3K/AKT útvonalakon keresztül intracelluláris jeltovábbító kaszkádot indít be, melynek révén befolyásolja a sejtek osztódását, adhézióját és túlélését, az érújdonképzést és a migrációt. 6 7 Két EGFRellenes monoklonális antitest (mab, monoclonal antibody) kezelést hagytak jóvá az acrc kezelésében, nevezetesen a cetuximabot és a panitumumabot. Mindkét kezelés szerény, de egyértelmű klinikai hatékonysággal bír, de jelentős költségek 8 és súlyos mellékhatások 9 árán. Kezdetben csak immunhisztokémiai szempontból EGFRpozitív vastagbélrákban szenvedő betegek vehettek részt az EGFR-ellenes mab-k tesztelésében, mára viszont kiderült, hogy ez nem megbízható kiválasztási szempont. 10 Éppen ezért más prediktív biomarkereket kezdtek keresni azon betegek azonosítására, akik számára a legtöbb hasznot ígéri a kezelés, melyen belül leginkább a KRAS-t tanulmányozták. A 12-es, 13-as vagy 61-es KRAS-kodonok mutációja gyakran mutatható ki vastagbélrákban, mely a ras protein konstitutív aktiválódása révén a MAPK jeltovábbító rendszer EGFR-től független aktiválódásához vezet Mindez egy kézenfekvő a priori hipotézishez vezetett, mely szerint az aktiválódó KRAS-mutációk gátolják az EGFR-ellenes mab-terápiák hatékonyságát, melyet korai klinikai megfigyelések is alátámasztani látszottak Hat randomizált klinikai vizsgálat eredménye látott napvilágot 2007-ben és 2008-ban, amelyekben olyan acrc-be te gek tumormintáit elemezték retrospektív módon (rendszerint a primer daganatból), akik véletlen besorolás szerint kapták vagy sem a panitumumabot vagy a cetuxi ma bot Összesen 2960 beteget vontak be a vizsgálatokba, melyből 1184 esetben (40%) igazolódott KRAS-mutáció (KRAS-mut) és 1776 esetben (60%) vad típusú KRAS (KRAS-wild type, KRAS-wt). Három vizsgálat szerint a KRAS-wt tumorok esetében az mab adása klinikai előnyökkel járt, míg KRAS-mut jelenlétében nem. 17,19,22 Két vizsgálatban a KRAS-mut csoportban alkalmazott EGFRellenes mab-terápia kifejezetten előnytelennek bizonyult, míg a KRAS-wt csoportnál hatás nem jelentkezett 20 vagy a kimenetel javult. 21 Egy másik vizsgálatban az EGFRellenes mab-kezelés a KRAS-státustól függetlenül káros volt. 18 Az EGFR-ellenes mab-kezelés szempontjából a hat vizsgálat egyike sem igazolt bármiféle klinikai hatékonyságot a KRAS-mut csoportban. Az EGFR-MAPK sejten belüli jeltovábbító rendszer másik alkotórésze a BRAF, melyben ugyancsak gyakoriak az aktiváló mutációk vastagbélrákban. E mutáció (V600E) jellemzően, de nem kizárólagosan sporadikus mikroszatellita-instabilitáshoz (MSI, microsatellite instability) vezet az MLH1 promoter szomatikus hipermetilációját követően), 23,24 kivéve az örökletes nonpolyposis vastagbélrák (HNPCC, hereditary nonpolyposis colon cancer) eseteit A KRAS-mutáció analógiájára feltételezhető, hogy a BRAF-mutáció az EGFR-ellenes terápiával szembeni rezisztenciához vezethet, ugyanakkor a BRAF-mutá ció kisebb prevalenciája igen megnehezítheti ennek klinikai igazolását. Egy újabb retrospektív vizsgálatban az EGFR-ellenes mab + irinotecan kombinációban nem randomizált módon részesült 113 beteg adatait elemezték. Közülük 24 betegnél (21%) észleltek klinikai választ; a 11 BRAF-mutáns tumor egyike sem reagált a kezelésre, a 34 KRAS-mutáns daganat közül kettő (6%), a mindkét gén szempontjából vad típusú vastagbélrákok (n = 68) közül pedig 22 (32%). 28 A KRAS-mut (és valószínűleg a BRAF-mut) tumorok esetében nagyon fontos tisztázni, hogy önmagukban a mutációk, illetve az EGFR-ellenes mab-terápiákkal szembeni rezisztencia mennyiben befolyásolja az egyéb terápiák hatását vagy a prognózist, a kezeléstől függetlenül. Az így kapott információ nélkülözhetetlen a betegekkel folytatott személyes konzultáció során, illetve azon klinikai vizsgálatok megtervezésében és értékelésében, melyekben a véletlen besorolás és a stratifikálás a KRAS/BRAF státuson alapul. A jelenleg rendelkezésre álló klinikai vizsgálatok nem nyújtanak erre vonatkozó információkat; a randomizált klinikai vizsgálatok kontrollcsoportjainak KRAS-wt és KRAS-mut státus szerinti alcsoportbontása vegyes eredményekhez vezet, a betegszám túl kicsi, és gyakori az EGFR-ellenes mab-terápiára történő váltás ( cross-over ), ami megnehezíti az adatok korrekt elemzését. A fentiekben leírtak fényében retrospektív módon meghatároztuk a Medical Research Council Fluorouracil, Oxaliplatin and Irinotecan: Use and Sequencing (MRC FOCUS) átfogó klinikai vizsgálatban részt vevő betegek KRAS/BRAF mutációs státusát. A FOCUS vizsgálatban nem került sor semmilyen célzott molekuláris terápiára, és a betegek véletlen besorolás alapján különböző sorrendi ségű kemoterápiát kaptak (első vonalbeli fluorouracil [FU], FU/oxaliplatin vagy FU/irinotecan). 29 A vizsgálat felépítése lehetővé tette számunkra, hogy a KRAS- és BRAF-mutációk prognosztikai értékét az EGFR-ellenes terápiától függetlenül határozzuk meg, illetve elemezzük ezek prediktív értékét az irinotecanés oxaliplatinkezelésre adott válasz szempontjából. Ezen túlmenően összefüggést kerestünk a BRAF-mutációs státus és az MSI között, melyhez immunhisztokémiai módszerrel határoztuk meg az MLH1-vesztést, mely a laboratóriumunkban elvégzett korábbi validálás szerint az MSI státus kiegészítő markere

3 Richman és mtsai Betegek és módszerek Betegek és klinikai végpontok A FOCUS vizsgálat részletes leírása más forrásban megtalálható. 29 Etikai engedély birtokában 2000 és 2003 között 60 különböző onkológiai központban 2135 acrc-beteg került véletlen besorolásra, beleegyező nyilatkozat aláírását követően. Külön hozzájárulást kértünk ahhoz, hogy a patológiai archívumból kikérhessük a szövetmintákat. A vizsgálatot irányító MRC MRC Clinical Trials Unit munkáját egy független bizottság felügyelte, mely prospektív módon engedélyezte az összes molekuláris vizsgálatot. A FOCUS vizsgálatban különböző sorrendiségű kemoterápiás kezeléseket elemeztünk az 1. ábrán vázolt séma szerint. A betegeket három, azonos létszámú csoportba osztottuk random módon. Az A és B stratégia szerint kizárólag FU-t adtunk első vonalban, melyet progreszszió észlelésekor irinotecan-monoterápia (A csoport) vagy kombinációs kezelés (B csoport) követett. A C csoportban a kombinációs kezelést már rögtön az első vonalban alkalmaztuk. A B és C csoportban a kombinációs kezelés véletlenszerűn FU/oxaliplatin vagy FU/irinotecan lehetett, így két azonos létszámú csoportot alakítottunk ki. Nem alkalmaztunk EGFR-ellenes mab-kezelést, és a csoportok csupán 0,5 1,5%-a részesült a későbbiekben EGFR-ellenes mab-kezelésben. E molekuláris vizsgálatban a B és a C csoport betegeinek összes beszerezhető szövetmintáit elemeztük (az A csoportét azonban nem), így a betegek fele-fele arányban kerültek első vonalbeli kombinációs terápiára, illetve az elsőként adott FU-t követően második vonalban alkalmazott kombinációs kezelésre, és ugyancsak 50:50 volt az arány a tekintetben is, hogy a kombináció FU/oxaliplatin vagy FU/irinotecan adását jelentette-e (1. ábra). Két klinikai végpontot határoztunk meg. Progressziómentes túlélés (PFS, progression-free survival) alatt a véletlenszerű besorolástól a progresszió jelentkezéséig vagy a halál bekövetkeztéig eltelt periódust értettük; a teljes túlélést (OS, overall survival) a randomizálástól a bármilyen ok miatti elhalálozásig számoltuk. Laboratóriumi módszerek Formalinban fixált, paraffinba ágyazott tumorszöveteket gyűjtöttünk, majd a beteg nevének feltüntetése nélkül laboratóriumi vizsgálatra küldtünk, ahol a daganatos területeket hematoxilin-eozin festéssel azonosítottunk. Az összes laboratóriumi vizsgálatot vak elrendezésben, a kezelés és a klinikai kimenetel ismerete nélkül vittünk végig. A DNS-extrakcióhoz a tumorszövetből makrodisszekciót végeztünk, és 10 teljes blokk 5 µm-es metszeteit Proteinase K emésztőpufferben (4 mg/ml) 5 napig, 37 C-on inkubáltuk. A kapott mintákat kétszer fenol-kloroform-izoamilalkohololdatban (25:24:1), majd kétszer kloroform-izoamilalkohololdatban (24:1) extraháltuk. A DNS-t egy éjszakán át, FOCUS vizsgálat 2135 beteg Korábban nem kezelt elôrehaladott colorectalis rák A stratégia 710 beteg Nem kerültek be a vizsgálatba B stratégia 712 pts C stratégia 713 beteg A B-ir B-ox C-ir C-ox Elsô vonalbeli FU-monoterápia Második vonalbeli irinotecan 361 beteg tumormintája Elsô vonalbeli FU-monoterápia Második vonalbeli IrFU Második vonalbeli OxFU 350 beteg tumormintája Elsô vonalbeli IrFU Elsô vonalbeli OxFU 1. ábra. A Medical Research Council Fluorouracil, Oxaliplatin and Irinotecan: Use and Sequencing (MRC FOCUS) klinikai vizsgálat CONSORT diagramja. Elôrehaladott vastagbélrákban szenvedô, korábban nem kezelt betegeket véletlenszerûen három egyforma létszámú csoportba (A, B és C csoport) soroltunk. A B és C csoportok tagjai újabb randomizáció alapján irinotecan (B-ir és C-ir) vagy oxaliplatin (B-ox és C-ox) tartalmú kombinációs kezelésben részesülhettek. Ez végül egy 2:1:1:1:1 arányú ötcsoportos randomizált elrendezést eredményezett. A B és C csoportból 789 beteg tumormintája állt rendelkezésre további molekuláris analízis céljából. FU-fluorouracil; IrFU, irinotecan és fluorouracil; OxFU, oxaliplatin és fluorouracil. Az irodalomjegyzék 29. számú hivatkozása részletes információt nyújt a különbözô kezelési kombinációkat illetôen 100%-os etanolban, 20 C-on kicsapattuk, ultracentrifugálással granuláltuk, 50 µl vízben újraszuszpendáltuk és 4 C hőmérsékleten tároltuk. Az amplifikálásra szolgáló primereket és a piroszekvenálást a Ryrosequencing Assay Design Software (Biotage AB, Uppsala, Svédország) alkalmazásával terveztük meg. A as KRAS-kodonokat egy polimeráz láncreakcióban (PCR, polymerase chain reaction) amplifikáltuk; a 61-es KRASkodont és a 600-as BRAF-kodont külön amplifikáltuk (1. táblázat). A PCR körülményeit az 1. táblázatban tüntettük fel. A PCR termékeket PyroMark ID rendszeren (Biotage AB) piroszekvenáltuk, a gyártó utasításai szerint eljárva. A deléció-inszerció mutációk nem vad típusú (non-wildtype) pirogramokat eredményeznek, de ezeket lehetetlen csak piroszekvenálással teljességében jellemezni, ennek megfelelően a deléció-inszerció mutációkat Sanger-szekvenálással ellenőriztük. Mivel egyetlen egypontú mutáció (BRAF c.1799t>a) képes megváltoztatni a V600E proteint, a BRAF elemzéséhez a PyroMark ID szoftvert (Biotage AB) egyszeres nukleotidpolimorfizmus allél kvantifikáció módba helyeztük. Mivel mindkét vizsgált KRAS-régió teljes kodonokat alkot, az ezekből a vizsgálatokból kapott adatokat a pirogramok vizuális vizsgálatával és a csúcsok magasságának statisztikai elemzésével állapítottuk meg. 52 Journal of Clinical Oncology

4 KRAS- és BRAF-mutációk kedvezôtlen prognózisa elôrehaladott vastagbélrákban 1. táb lá zat. A KRAS- és BRAF-amplifikációban és -elemzésben alkalmazott primer szekvenálás és PCR körülményei (5 3 ) Vizsgált szakasz PCR primerek Piroszekvenáló primer PCR-amplikon hossza (bp) KRAS-kodonok 12 13* KRAS-kodon 61 BRAF-kodon 600 Elôremenô: GGCCTGCTGAAAATGACTGA Reverz: AGCTGTATCGTCAAGGCACTCT Elôremenô: AATTGATGGAGAAACCTGTCTCTT Reverz: TCCTCATGTACTGGTCCCTCATT Elôremenô: TGAAGACCTCACAGTAAAAATAGG Reverz: TCCAGACAACTGTTCAAACTGAT AAACTTGTGGTAGTTGGA 80 GGATATTCTCGACACAGC 86 TGATTTTGGTCTAGCTACA 91 FIGYELEM. A mindhárom amplikon esetében alkalmazott hôciklus körülményei: 95 C hômérséklet 12 percen át, majd ezt követôen 40 ciklus 95 C-on 10 másodpercig, 55 C-on 20 másodpercig és 72 C-on 20 másodpercig. A mindhárom amplikon esetében alkalmazott polimeráz láncreakció (PCR) körülményei: primer koncentráció 200 nmol/l; MgCl 2 -koncentráció 2 mmol/l; 20 ng genom DNS; és 12,5 µl Qiagen HotStar maszterelegy 25 µl végsô reakciótérfogatban. Rövidítés: bp, bázispárok. *A 12-es és 13-as KRAS-kodonok egyetlen amplikonként együtt amplifikálódnak. Az MLH1-expressziót immunhisztokémiai módszerekkel határoztuk meg. Szöveti mikroarray-ket (TMA, tissue microarray) készítettünk, minden beteg esetében egy ép és három daganatos mintából (ha nem állt rendelkezésünkre elegendő sejt a TMA-hoz, teljes metszeteket használtunk). A TMA-kat vagy teljes metszeteket Superfrost Plus lemezekre (VWRI, Leicestershire, Egyesült Királyság) fixáltuk, és egy éjszakán át 37 C hőmérsékleten inkubáltuk. Viaszmentesítés és rehidratálás után az endogén peroxidázaktivitást 2,5%-os hidrogén-peroxid metanolos oldattal, 20 percen keresztül gátoltuk. Az antigén kivonásához a mintákat nyomás alatti főzőedényben (kemencében) 2 percen keresztül 13 antigén maszkmentesítő oldattal (Vector Laboratories, Peterborough, Egyesült Királyság) kezeltük. A lemezeket egy éjszakán át, 4 C hőmérsékleten 1:70 arányban inkubáltuk MLH1 monoklonális antitesttel (Becton Dickinson, Oxford, Egyesült Királyság). Az antitesteket Envision kit (DAKO, Ely, Egyesült Királyság) alkalmazásával mutattuk ki, 3 -diaminobenzidint használva megjelenítésre. A metszeteket Harris-hematoxilinnel kontrasztszíneztük, dehidratáltuk és értékeltük. A tumort negatívnak tekintettük, ha a három tumorminta egyike sem mutatott expressziót, ugyanakkor a megfelelő ép vastagbélszövet pozitívnak bizonyult. Statisztikai módszerek A statisztikai elemzéseket a STATA 10 verziójával (STATA, College Station, TX) végeztük. A mintaméretet a klinikai vizsgálat és a mintavétel hatékonysága határozta meg. Minden p-érték kétmintás volt. A prognosztikai és prediktív hatások vizsgálatánál két klinikai végpontot (PFS és OS) használtunk. A markereket egyenként (KRAS-mut vs. KRAS-wt; BRAF-mut vs. BRAF-wt) és együtt (KRAS-mut vagy BRAF-mut vs. KRAS-wt és BRAF-wt együtt) határoztuk meg. A prognosztikai elemzés során minden beteg esetében figyelembe vettük a mutációs állapot hatását. Egyváltozós Cox-féle regressziós modellt alkalmaztunk a jelen lévő mutációk PFS-re és OS-re kifejtett hatásának kockázati modellezésére, és többváltozós modellekben korrigáltuk azokat a tényezőket, melyekről korábban bebizonyosodott, hogy befolyásolják a túlélést (timidilát-szintáz és dezoxiuridin-trifoszfatáz immunhisztokémia, májáttétek jelenléte, tumor szövettani stádiuma [grade], alkalikus foszfatáz kiindulási szintje és életkor). 31 Megszerkesztettük a Kaplan Meier-görbéket. A prediktív elemzésben Cox-féle regressziós modellt alkalmaztunk a kockázati arányok meghatározására az első vonalbeli kezelések vonatkozásában (FU-monoterápia vs. FU/irinotecan vs. FU/oxaliplatin) 95%-os CI-értéket megadva és a mutációs állapot szerint osztályozva. A kezelés hatása és a mutációstátus közötti kölcsönhatásokat a valószínűségi hányados segítségével értékeltük (mindenfajta kezelés/biomarker kombinációban fellépő kölcsönhatásokat figyelembe vevő modellt, illetve csak a fő hatásokat figyelembe vevő modellt hasonlítottuk össze). A BRAF-mut és az MLH1-expresszió eltűnése közötti kapcsolatot x 2 -teszt segítségével elemeztük. Eredmények A FOCUS vizsgálat B vagy C stratégiájában részesülő 1425 beteg közül 711 esetben (50%) állt rendelkezésre az elemzéshez használható tumorminta és teljes végpontra vonatkozó adat. E betegek kezdeti jellemzőit és túlélési eredményeit a teljes vizsgált populációéval összevetve hasonló eloszlást kaptunk (Függelék A1 táblázata, melyet csak az internetes verzió tartalmaz). 29 PFS- és OS-adatokkal 693 betegnél (97,5%) rendelkeztünk. Közülük 674 esetben (97,3%) jelentkezett progresszió az utánkövetés alatt, és 608 beteget (87,7%) veszítettünk el, az esetek 90%-ában az alapbetegség következtében. KRAS/BRAF mutációs arányok A 12-es vagy 13-as KRAS-kodonokban 288 betegnél (40,5%) észleltünk mutációkat (2. táblázat); 422 betegnél (59,4%) a KRAS vad típusú volt, egy beteg (0,1%) esetében pedig nem álltak rendelkezésünkre erre vonatkozó adatok. 53

5 Richman és mtsai A 61-es KRAS-kodonban 23 betegnél (3,2%) igazolódott mutáció, beleértve két dupla mutációt a c.180/181 pozícióban; 684 betegnél (96,2%) a KRAS vad típusú volt, négy beteg (0,6%) esetében pedig nem álltak rendelkezésünkre erre vonatkozó adatok. Három beteg esetében úgy a 12/13- as, mint a 61-es kodon is rendelkezett mutációval. Összesen 308 minta (43,3%) volt KRAS-mut és 399 minta (55,1%) KRAS-wt. A 2. táblázatban az észlelt mutációkat mutatjuk be; mindezen esetekben az aminosavcserék aktiváló mutációkat eredményeztek. Ötvenhat minta BRAF-mut, míg 654 minta BRAF-wt volt, és egy beteg esetében nem álltak adatok a rendelkezésünkre, így a BRAF-mut arány 7,9%-nak (95% CI, 6,0 10,1%) adódott. Csupán négy tumor (0,6%) tartalmazott mutációkat a BRAF-ban és a KRAS-ban is. Összegezve az eredményeket, a KRAS és BRAF szempontjából 360 minta (50,6%) mutatott legalább egy mutációt. Prognosztikai elemzés A prognosztikai elemzés eredményeit a 3. táblázatban, illetve a 2. ábrán mutatjuk be. Amikor a KRAS-t egyedüli markerként értékeltük egyváltozós vagy többváltozós elemzésben, nem mutatkozott PFS-re gyakorolt hatás (HR, 1,14; 95% CI, 0,98 1,33; p = 0,09 korrekció nélkül), ugyanakkor a KRAS-mut tumorban szenvedő betegek OS-értékei elmaradtak a KRAS-wt daganatban szenvedő betegekétől (HR, 1,24; 95% CI 1,06 1,46-ig; p = 0,008). Ugyancsak nem igazolódott be, hogy önmagában a BRAF-mut a PFS prognosztikai tényezője lenne (HR, 1,14; 95% CI, 0,86 1,52; p = 0,37), de egyértelműen bizonyítást nyert, hogy negatív prognosztikai marker az OS-re nézve (HR, 1,82; 95% CI, 1,36 2,43; p < 0,0001). A KRAS- és BRAF-mutációra vonatkozó adatokat együtt értékelve (bármelyik mutációja vs. mutáció hiánya), a PFS-re gyakorolt hatásra alig van bizonyíték (HR, 1,16; 95% CI, 1,00 1,36; p = 0,05 az egyváltozós elemzések esetében és HR, 1,20; 95% CI, 1,01 1,41; p = 0,03 a korrigált elemzések esetében). 2. táb lá zat. Mutációs gyakoriságok (n = 711) Kodon Mutáció Szám as KRAS-kodonok c,34_35delinsat 1 c,34_35delinsct 1 c,34 G>A* 16 c,34 G>C* 4 c,34 G>T* 37 c,35 G>A* 87 c,35 G>C* 26 c,35 G>T* 64 c,37 G>C 1 c,37 G>T 2 c,38 G>A* 49 Összes as kodon es KRAS-kodon c,181 C>A 3 c,182 A>T 3 c,182 A>G 1 c,183 A>C 9 c,183 A>T 7 Összes 61-es kodon as BRAF-kodon c,1799t>a 56 Összes 600-as kodon 56 Rövidítés: delins, deléció-inszerció. * E mutációk polimeráz láncreakción alapuló TheraScreen KRAS mutációs teszt kittel azonosíthatók. Háromból két 61 c,181 C>A kodont hordozó tumor ugyancsak hordozott 60 c,180 T>A kodont. A 61-es KRAS-kodon-mutációval rendelkezô 23 tumor közül 3 daganat 12/13-as KRAS-kodon-mutációval is rendelkezett. Az 56 BRAF-mutációval rendelkezô tumorok közül 4 daganat KRASmutá cióval is rendelkezett. Egyértelműen úgy látszik, hogy a mutációval rendelkező betegek teljes túlélése rövidebb, mint a mutációmentes betegeké (HR, 1,40; 95% CI, 1,20 1,65; p < 0,0001). A nem korrigált és korrigált adatokkal elvégzett elemzések minden egyéb tényezőre vonatkozóan azonos eredményeket adtak. 3. táb lá zat. A KRAS- és BRAF-mutációk prognosztikai biomarkerként történô meghatározása Gén Kimeneteli paraméter Csoport Betegek száma Kockázati arány* 95% CI p-érték KRAS PFS KRAS vad típus 387 1,0 (referencia) 0,98 1,33 0,09 KRAS mutáció 298 1,14 OS KRAS vad típus 389 1,0 (referencia) 1,06 1,46 0,008 KRAS mutáció 300 1,24 BRAF PFS BRAF vad típus 634 1,0 (referencia) 0,86 1,52 0,37 BRAF mutáció 54 1,14 OS BRAF vad típus 638 1,0 (referencia) 1,36 2,43 0,0002 BRAF mutáció 54 1,82 KRAS és/vagy BRAF PFS Mindkettô vad típus 341 1,0 (referencia) 1,00 1,36 0,05 Egyikben mutáció 348 1,16 OS mindkettô vad típus 343 1,0 (referencia) 1,20 1,65 < 0,0001 Egyikben mutáció 350 1,40 Rövidítések: PFS, progressziómentes túlélés; OS, teljes túlélés. *Egyváltozós Cox-féle arányos kockázati elemzés. Beleértve azt a 4 beteget, akiknél KRAS- és BRAF-mutáció egyaránt fennállt. 54 Journal of Clinical Oncology

6 KRAS- és BRAF-mutációk kedvezôtlen prognózisa elôrehaladott vastagbélrákban 4. táb lá zat. A KRAS- és BRAF-mutációk prediktív biomarkerként történô meghatározása Irinotecan/FU Oxaliplatin/FU Kimeneteli Betegek FU Interakciós Gén paraméter Csoport száma (referencia) HR* 95% CI HR* 95% CI p-érték KRAS PFS KRAS vad típus 387 1,0 0,73 0,57 0,94 0,67 0,52 0,86 0,92 KRAS-mutáció 298 1,0 0,77 0,58 1,02 0,63 0,48 0,86 OS KRAS-vad típus 389 1,0 1,01 0,77 1,32 0,86 0,66 1,12 0,87 KRAS-mutáció 300 1,0 0,92 0,69 1,21 0,82 0,61 1,11 BRAF PFS BRAF vad típus 634 1,0 0,73 0,60 0,89 0,68 0,56 0,83 0,16 BRAF-mutáció 54 1,0 0,87 0,45 1,70 0,43 0,22 0,85 OS BRAF vad típus 638 1,0 0,95 0,77 1,17 0,86 0,70 1,06 0,30 BRAF-mutáció 54 1,0 1,03 0,53 1,99 0,54 0,26 1,10 KRAS és/vagy BRAF PFS Mindkettô vad típus 341 1,0 0,69 0,53 0,91 0,70 0,54 0,91 0,47 Egyikben mutáció 348 1,0 0,79 0,61 1,02 0,61 0,47 0,80 OS Mindkettô vad típus 343 1,0 0,98 0,73 1,31 0,89 0,73 1,31 0,87 Egyikben mutáció 350 1,0 0,93 0,72 1,22 0,80 0,60 1,05 Rövidítések: FU, fluorouracil; HR, kockázati arány; PFS, progressziómentes túlélés; OS, teljes túlélés. *Egyváltozós Cox-féle arányos kockázati elemzés. A valószínûségi arány vizsgálatából származó p-érték, ahol a modellt hasonlítottuk össze a fô hatásokkal, valamint a kölcsönhatási tényezôket a csak fô hatásokkal rendelkezô modellel (2 df). Beleértve azt a 4 beteget, akiknél KRAS- és BRAF-mutáció egyaránt fennállt. Prediktív analízis A prediktív elemzés eredményeit a 4. táblázatban mutatjuk be. A FOCUS eredményeinek fő klinikai értékelése során a B és a C stratégiák összehasonlítása azt mutatta, hogy az első vonalbeli FU irinotecannal vagy oxaliplatinnal való kiegészítése nagyban befolyásolta az első vonalbeli PFS-t (HR, 0,77 és 0,75), az OS-re ugyanakkor nem hatott (HR, 0,93 és 0,96). 29 Ugyanezt tapasztaltuk a jelen molekuláris vizsgálat alcsoportjaiban is. Ahogyan azonban a 4. táblázatból látható, nem volt szignifikáns különbség a terápiára vonatkozó HR tekintetében a különböző KRAS- vagy BRAF-mutációstátusú betegek között (a kölcsönhatások legkisebb p-értéke 0,16). Ennek megfelelően nem igazolódott be, hogy a KRAS vagy a BRAF prediktív biomarker lenne az irinotecanra vagy az oxaliplatinra: a betegek a KRAS/BRAF státustól függetlenül profitálnak a terápiából. BRAF-mut és MLH1-expresszió Hatszáznyolcvanhat beteg esetében állt rendelkezésre mind a BRAF-piroszekvenálás, mind az MLH1-immunhiszto kémia adatai (5. táblázat). A mostani acrc-populá cióból 686 betegből 19-nél (2,8%) láttunk az MLH1- expresszió eltűnését, ami azt jelzi, hogy MSI primer vastagbélrákban viszonylag csekély az áttétképződés kockázata. Összefüggés látszik a BRAF-mut és az MLH1- vesztés között: az MHL1-vesztéssel jellemezhető 19 eset közül 5-ben (26,3%), míg MLH1-expresszió mellett 667 esetből 49-ben (7,3%) volt látható BRAF-mut (p = 0,012, Fisher-féle egzakt próba). A Progressziómentes túlélés (arány) B Teljes túlélés (arány) 1,00 0,75 0,50 0,25 0 1,00 0,75 0,50 0, Idô (hónapok) Nincs mutáció (n = 336) BRAF-mutáció (n = 54) KRAS-mutáció (n = 294) Nincs mutáció (n = 338) BRAF-mutáció (n = 54) KRAS-mutáció (n = 296) Idô (hónapok) 2. ábra. A KRAS- és BRAF-mutációk prognosztikai értéke. A KRASmutációval, BRAF-mutációval vagy egyikkel sem rendelkezô betegek Kaplan Meier szerin ti túlélési görbéi. (A) Progressziómentes túlélés bármely kezelési csoportban; (B) teljes túlélés bármely kezelési csoport ban (3. táblázat). 55

7 Richman és mtsai Megbeszélés Eredményeink alapján megállapíthatjuk, hogy célzott molekuláris terápiák alkalmazásától függetlenül a KRAS és BRAF onkogének mutációja rövidebb túléléssel társul; ugyanakkor a KRAS/BRAF aktivációs mutációt mutató betegek is profitálhatnak a citotoxikus kezelésből. Pontosabban fogalmazva, vizsgálatunkkal igazoltuk, hogy KRAS/BRAF-mutált vagy vad típusú daganatok esetében egyaránt megmutatkozik az oxaliplatin és az irinotecan kedvező hatása (4. táblázat). Igazoltuk, hogy habár e gének mutációja kedvezőtlenül befolyásolja az OS-t, az első vonalbeli citotoxikus kezelés kapcsán regisztrált PFS nem romlott szignifikáns mértékben (3. táblázat és 2. ábra). A BRAF-mutációk viszonylag ritka előfordulása miatt a vizsgálat nem rendelkezett elegendő bizonyító erővel a BRAF-specifikus hatás igazolására. A BRAF-mut betegcsoportban kifejezettebb terápiás hatékonyságot észleltünk, ha a kezelést oxaliplatinnal egészítettük ki, de az interakció nem volt statisztikailag szignifikáns (4. táblázat); ugyanakkor mindössze 15%-os bizonyító erővel mérsékelt kölcsönhatás igazolódott 5%-os szignifikanciaszinten. Az előbbiekben leírtakhoz hasonlóan, mivel 16 különböző aktiváló KRASmutációt mutattunk ki (2. táblázat), nem voltunk képesek a különböző mutációkhoz társuló eltérő terápiás hatékonyság elemzésére. A Kirsten Ras in Colorectal Cancer Collaborative Group Study II (RASCAL-II) metaanalízise 3439 beteg adatai alapján a 12-es kodon glicinről valinra mutációjának fontosságára vetett fényt, habár ez a betegek alig 10%-ánál mutatható ki. 32 Megerősítettük a korábbi vizsgálatok eredményét, melyek szerint a BRAF-mutáció MLH1-vesztéssel jár; ugyanakkor ebben a nagy vizsgálatban az 54 igazolt BRAF-mutáció közül 49 (90,7%) normális MLH1-expresszióval társult. Samowitz és munkatársai primer operábilis vastagbélrákos esetet elemezve 10%-ban igazoltak mikroszatellita-instabilitást (MSI). Eredményeik alapján az MSI a relapszus és a halálozás csökkent kockázatával jár. A mikroszatellita-stabil rákok 5%-ában volt jelen BRAF-mut, ami kedvezőtlen kilátásokat vetített előre. Ezzel szemben az MSI-daganatok 52%-ában igazolódott BRAF-mut, és ilyenkor a prognózis nem volt rossz. Vizsgálatunk eredménye alátámasztja a fentieket: az előrehaladott áttétes vastagbéldaganatok csupán 3,7%-ánál igazolódott MSI és 2,8%-ánál MLH1-vesztés, ami egyértelműen csekély relapszusveszélyt jelez MSI-tumorok esetén. Éppen ezért vizsgálati anyagunkban a BRAF-mut rosszabb prognózist jelez, mint az elsődleges betegség, ahol a BRAFmut esetek nagy része MSI-t is mutat. Az elmúlt évben álomból valósággá vált a colorectalis rák egyénre szabott gyógyszeres kezelése. A bevezetőben kiemelt vizsgálati adatok alapján 17,19,21 a különböző gyógyszerengedélyeket módosították, így a KRAS vad típusú variánssal rendelkező betegek nagy része EGFR-ellenes mab-kezelésben részesülhet. Fontos megjegyezni, hogy a KRAS-mutáns 5. táb lá zat. A BRAF-mutáció és az MLH1-vesztés közötti kapcsolat MLH1-megtartás LMLH1-vesztés Mutáció Betegek száma % Betegek száma % BRAF vad típus , ,7 BRAF-mutáció 49 7,4 5 26,3 FIGYELEM. p = 0,012 betegek számára továbbra is előnyös lehet a szokványos kemoterápia. Még nem lezárt klinikai vizsgálatokat módosítottak és újakat is indítottak, melyekben a KRAS-státustól függően különböző kezeléseket és randomizációt ajánlanak fel a betegeknek. E vizsgálatok tervezését és az eredmények interpretálását messzemenőkig befolyásolja, hogy a KRASstátus miként hat a prognózisra vagy az egyéb kezelési módszerek hatásosságára. Vizsgálati eredményeink alapként szolgálhatnak faktorális vizsgálatok megtervezéséhez, melyek keretében különböző citotoxikus sémákat tesztelnek a KRAS/BRAF státus szerint besorolt vagy kiválasztott betegek részvételével. Adataink ugyanakkor segítenek majd olyan vizsgálatok túlélési adatainak értelmezésében, ahol akaratlagosan vagy véletlenszerűen besorolt, KRAS/BRAFmutáció rendelkező vagy vad típusú tumorban szenvedő betegeket vonnak be. A 12-es, 13-as és 61-es KRAS- és a 600-as BRAF-kodon piroszekvenálásával igazoltuk az aktiváló mutációk viszonylagosan nagy prevalenciáját acrc-ben. A korábbi kutatásokban PCR-alapú teszteket használtak (pl. TheraScreen; DXS, Manchester, Egyesült Királyság), amelyek a hét leggyakoribb 12/13-as KRAS-kodon-mutációt azonosítják állandó 40%-os KRAS-mutációs rátával Ehhez hasonlóan, saját vizsgálati anyagunkban 711 beteg közül 283-nál (39,8%) igazoltunk mutációkat a ThearScreen módszerrel; ugyanakkor 360 betegnél (50,6%) állt fenn aktiváló KRAS- vagy BRAFmutáció (95% CI, 47 54%). E fejlemények arra irányítják a figyelmet, hogy mielőbb tisztázni kell a 61-es KRAS-kodon és a BRAF-mutációk prediktív értékét az EGFR-ellenes mab-terápiák kapcsán. Vizsgálatunkban a TheraScreen módszer segítségével 428 beteg részesülhet potenciálisan EGFR-ellenes mab-kezelésben, ugyanakkor közülük 77 betegnél (18%) fennállt az esély arra, hogy olyan KRAS- vagy BRAF-mutáció van jelen, melyek e módszerrel nem mutathatók ki (2. táblázat). Egyértelművé vált, hogy anyagi és szervezési szempontból is kivitelezhető a colorectalis rákban szenvedő betegeket gondozó központok átalakítása, melynek nyomán a mutációs státus már a kezelés megkezdése előtt tesztelhető lesz. Az is világos, hogy a KRAS-státus meghatározása csak az első lépés a colorectalis rák személyre szabott gyógyszeres terápiája felé. A RAS/RAF/MEK/ERK jeltovábbító rendszer aktiválásán túl egyéb mechanizmusok is közrehathatnak az EGFR-ellenes mab-terápiákkal szembeni rezisztencia 56 Journal of Clinical Oncology

8 KRAS- és BRAF-mutációk kedvezôtlen prognózisa elôrehaladott vastagbélrákban kialakulásában, melyek a PI3K/PTEN/Akt/mTOR jeltovábbító rendszerben PIK3CA- (a PI3K katalitikus alegysége) 34,35 mutáció vagy PTEN-mutáció-vesztés 36 révén fejtik ki hatásukat. Az említett negatív prediktorokon kívül számos, az EGFR-ellenes terápiás hatékonyság szempontjából pozitív prediktív tényező is megfigyelhető, így az EGFR-ligandok amfiregulin- és epiregulin-túltermelése. 37 A személyre szabott kezelés nem szorítkozik az EGFRellenes mab-terápiára. A FOCUS vizsgálattal kapcsolatos egyik korábbi közlemény 38 összefüggést talált az immun hiszto kémiai módszerrel meghatározott topoizomeráz-i protein expressziója, illetve az irinotecan- vagy oxaliplatinkezelésre adott válasz között. Számos egyéb potenciálisan prediktív marker és génmintázat áll kivizsgálás alatt a fluoropirimidin, bevacizumab és számos más új vegyületre adott válasz szempontjából. A mostani vizsgálathoz hasonlóan azonban minden esetben meg kell vizsgálnunk e markerek prognosztikai és prediktív szerepét azokban a betegcsoportokban, ahol nem alkalmazunk specifikus kezelést. Az előrelépés kulcstényezője a specifikus vérminták és tumorminták biobankba történő szállítását jóváhagyó beleegyező nyilatkozatok általános bevezetése a nagy randomizált klinikai vizsgálatokban. Mindezek nyomán el kell jutnunk oda, hogy a személyre szabott terápia valósággá válik. NYILATKOZAT A szerzők kijelentik, hogy nem állnak pénzügyi kapcsolatban a cikkben lényeges szerepet játszó termékek gyártóival, sem olyan céggel, amelyik konkurens terméket forgalmaz. A SZERZôK HOZZÁJÁRULÁSA A KÉZIRAT ELKÉSZÍTÉSÉHEZ A vizsgálat ötlete és megtervezése: Matthew T. Seymour, Philip Quirke A vizsgálati anyagokról, illetve a betegekről gondoskodott: Matthew T. Seymour, Angela M. Meade Adatgyűjtés és -rendszerezés: Susan D. Richman, Philip Chambers, Catherine L. Daly, Angela M. Meade, Graham Taylor Adatelemzés és az eredmények értékelése: Susan D. Richman, Matthew T. Seymour, Faye Elliott, Jennifer H. Barrett A kéziratot elkészítette: Susan D. Richman, Matthew T. Seymour, Faye Elliott, Angela M. Meade, Jennifer H. Barrett, Philip Quirke A kézirat végső jóváhagyása: Susan D. Richman, Matthew T. Seymour, Philip Chambers, Faye Elliott, Catherine L. Daly, Angela M. Meade, Graham Taylor, Jennifer H. Barrett, Philip Quirke Hivatkozások 1. de Gramont A, Figer A, Seymour M, et al: Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 18: , Douillard JY, Cunningham D, Roth AD, et al: Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: A multicentre randomised trial. Lancet 355: , Saltz LB, Cox JV, Blanke C, et al: Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. Irinotecan Study Group. N Engl J Med 343: , Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, et al: Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 350: , Cunningham D, Humblet Y, Siena S, et al: Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 351: , Mendelsohn J, Baselga J: Epidermal growth factor receptor targeting in cancer. Semin Oncol 33: , Scaltriti M, Baselga J: The epidermal growth factor receptor pathway: A model for targeted therapy. Clin Cancer Res 12: , Adams RA, Meade AM, Madi A, et al: Toxicity associated with combination oxaliplatin plus fluoropyrimidine with or without cetuximab in the MRC COIN trial experience. Br J Cancer 100: , Tappenden P, Jones R, Paisley S, et al: Systematic review and economic evaluation of bevacizumab and cetuximab for the treatment of metastatic colorectal cancer. Health Technol Assess 11:1-128, Chung KY, Shia J, Kemeny NE, et al: Cetuximab shows activity in colorectal cancer patients with tumors that do not express the epidermal growth factor receptor by immunohistochemistry. J Clin Oncol 23: , Bamford S, Dawson E, Forbes S, et al: The COSMIC (Catalogue of Somatic Mutations in Cancer) database and website. Br J Cancer 91: , Bos JL, Fearon ER, Hamilton SR, et al: Prevalence of ras gene mutations in human colorectal cancers. Nature 327: , Finkelstein SD, Sayegh R, Christensen S, et al: Genotypic classification of colorectal adenocarcinoma. Biologic behavior correlates with K-ras-2 mutation type. Cancer 71: , Benvenuti S, Sartore-Bianchi A, Di Nicolanto nio F, et al: Oncogenic activation of the RAS/ RAF signaling pathway impairs the response of metastatic colorectal cancers to anti-epidermal growth factor receptor antibody therapies. Cancer Res 67: , Di Fiore F, Blanchard F, Charbonnier F, et al: Clinical relevance of KRAS mutation detection in metastatic colorectal cancer treated by Cetuximab plus chemotherapy. Br J Cancer 96: , Lièvre A, Bachet JB, Le Corre D, et al: KRAS mutation status is predictive of response to cetuximab therapy in colorectal cancer. Cancer Res 66: , Amado RG, Wolf M, Peeters M, et al: Wildtype KRAS is required for panitumumab efficacy in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 26: , Hecht JR, Mitchell E, Chidiac T, et al: A ran domized phase IIIB trial of chemotherapy, bevacizumab, and panitumumab compared with chemotherapy and bevacizumab alone for metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 27: , Van Cutsem E, Lang I, D Haens G, et al: KRAS status and efficacy in the first-line treatment of patients with metastatic colorectal cancer (mcrc) treated with FOLFIRI with or without cetuximab: The CRYSTAL experience. J Clin Oncol 26:5s, 2008 (suppl; abstr 2) 20. Punt CJ, Tol J, Rodenburg CJ, et al: Randomized phase III study of capecitabine, oxaliplatin, and bevacizumab with or without cetuximab in advanced colorectal cancer (ACC), the CAIRO2 study of the Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG). J Clin Oncol 26:180s, 2008 (suppl; abstr LBA4011) 21. Bokemeyer C, Bondarenko I, Hartmann JT, et al: KRAS status and efficacy of first-line treatment of patients with metastatic colorectal cancer (mcrc) with FOLFOX with or without cetuximab: The OPUS experience. J Clin Oncol 26:178s, 2008 (suppl; abstr 4000) 22. Karapetis CS, Khambata-Ford S, Jonker DJ, et al: K-ras mutations and benefit from cetuximab in advanced colorectal cancer. N Engl J Med 359: , Kane MF, Loda M, Gaida GM, et al: Methylation of the hmlh1 promoter correlates with lack of expression of hmlh1 in sporadic colon tumors and mismatch repair-defective human tumor cell lines. Cancer Res 57: , Peltomäki P, Vasen HF: Mutations predisposing to hereditary nonpolyposis colorectal cancer: Database and results of a collaborative study. The International Collaborative Group on Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer. Gastroenterology 113: , Deng G, Bell I, Crawley S, et al: BRAF mutation is frequently present in sporadic colorec tal cancer with methylated hmlh1, but not in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Clin Cancer Res 10: ,

9 Richman és mtsai 26. Domingo E, Niessen RC, Oliveira C, et al: BRAF-V600E is not involved in the colorectal tumorigenesis of HNPCC in patients with functional MLH1 and MSH2 genes. Oncogene 24: , McGivern A, Wynter CV, Whitehall VL, et al: Promoter hypermethylation frequency and BRAF mutations distinguish hereditary non-polyposis colon cancer from sporadic MSI-H colon cancer. Fam Cancer 3: , Di Nicolantonio F, Martini M, Molinari F, et al: Wild-Type BRAF is required for response to panitumumab or cetuximab in metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 26: , Seymour MT, Maughan TS, Ledermann JA, et al: Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS): a randomised controlled trial. Lancet 370: , Cawkwell L, Gray S, Murgatroyd H, et al: Choice of management strategy for colorectal cancer based on a diagnostic immunohistochemical test for defective mismatch repair. Gut 45: , Richman SD, Braun MS, Adlard JW, et al: Prognostic value of thymidylate synthase expression on failure-free survival of fluorouraciltreated metastatic colorectal cancer patients. J Clin Oncol 24:541s, 2006 (suppl; abstr 10011) 32. Andreyev HJ, Norman AR, Cunningham D, et al: Kirsten ras mutations in patients with colorectal cancer: The RASCAL II study. Br J Cancer 85: , Samowitz WS, Sweeney C, Herrick J, et al: Poor survival associated with the BRAF V600E mutation in microsatellite-stable colon cancers. Cancer Res 65: , Barault L, Veyrie N, Jooste V, et al: Mutations in the RAS-MAPK, PI(3)K (phosphatidylinositol-3-oh kinase) signaling network correlate with poor survival in a population-based series of colon cancers. Int J Cancer 122: , Sartore-Bianchi A, Martini M, Molinari F, et al: PIK3CA mutations in colorectal cancer are associated with clinical resistance to EGFRtargeted monoclonal antibodies. Cancer Res 69: , Perrone F, Lampis A, Orsenigo M, et al: PI3KCA/PTEN deregulation contributes to impaired responses to cetuximab in metastatic colorectal cancer patients. Ann Oncol 20:84-90, Khambata-Ford S, Garrett CR, Meropol NJ, et al: Expression of epiregulin and amphiregulin and K-ras mutation status predict disease control in metastatic colorectal cancer patients treated with cetuximab. J Clin Oncol 25: , Braun MS, Richman SD, Quirke P, et al: Predictive biomarkers of chemotherapy efficacy in colorectal cancer: Results from the UK MRC FOCUS trial. J Clin Oncol 26: , 2008 nnn Helyreigazítás Előző számunk 331. oldalán sajnálatos módon tévesen jelent meg az összefoglaló egyik mondata, mely helyesen így hangzik: A daganat progressziójáig eltelt idő mediánértéke a placebocsoportban 6 hónapnak, az octreotid LAR-csoportban 14,3 hónapnak adódott (kockázati arány [HR, hazard ratio] = 0,34; 95% CI, 0,20 0,59; p = 0,000072). Olvasóink szíves elnézését kérjük. 58 Journal of Clinical Oncology