Császármetszés során felismert placenta percretával szövődött esetünk műtéti megoldása

Átírás

1 View metadata, citation and similar papers at core.ac.uk brought to you by CORE provided by SZTE Publicatio Repozitórium - SZTE - Repository of Publications rovatcím MAGYAR NŐORVOSOK LAPJA 2017; 80: 280 x Császármetszés során felismert placenta percretával szövődött esetünk műtéti megoldása Molnár András dr., Jakó Mária dr., Surányi Andrea dr., Németh Gábor dr. Szegedi Tudományegyetem, Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Szeged (Igazgató: Németh Gábor Dr. tanszékvezető egyetemi tanár) Célkitűzés: Egy 38 éves várandós nő intraoperatíve diagnosztizált placenta percretával szövődött placenta praevia centralis esetének bemutatása. A prenatális ultrahangvizsgálat segítségével csak a placenta praevia centralis került diagnosztizálásra. Anyag és módszer: A 36. terhességi héten elektív császármetszés történt peripartum hysterectomiával és hólyagfal reszekcióval általános anesztéziában antenatálisan nem diagnosztizált placenta percreta miatt. Eredmények: A műtétet és a beteg ellátását multidiszciplináris team (nőgyógyász, urológus, transzfuziológus, aneszteziológus) végezte. Intraoperatív vérvesztés 2500 ml volt. 10 egység vörösvértest-transzfúzió és 3 egység friss fagyasztott plazma adása történt. Az anesztézia 2 óra 15 percig tartott. Élő, 2420 g-os koraszülött született 8 perccel az operáció megkezdése után 8-as (1 perc) 7-es (5 perc) 8-as (10 perc) Apgar-értékkel. Következtetés: Kihangsúlyozandó, hogy placenta percreta jellegzetes tüneteinek és ultrahangjeleinek hiánya ellenére a rizikótényezők megléte esetén elővigyázatosnak kell lenni. Az invazív placenta gyanúja esetén mágneses rezonancia vizsgálatot kell végezni, hogy a műtétet pontos diagnózissal kezdhessük meg, maradéktalanul felkészülve a felmerülő esetleges szövődmények ellátására. Kulcsszavak: abnormális placentáció, placenta praevia percreta, ultrahang, császármetszés, hysterectomia Surgical treatment of diagnosed placenta percreta during cesarean section Background: To present a case of a 38-year old pregnant woman with an intraoperative diagnosis of placenta percreta complicated by central placenta previa. The ultrasound scan did not show signs of any type of abnormal placental invasion, only central placenta previa was visualized. Material and methods: At 36 weeks of gestation, she underwent an elective cesarean section combined with peripartum hysterectomy with bladder wall resection under general anesthesia because of antenatally undiagnosed placenta percreta. Results: The therapy was provided by a multidisciplinary team. Intraoperative blood loss was 2500 ml. A total of 10 units of red blood cells and 3 units of fresh frozen plasma were used. Anesthesia time was 2 h and 15 min. A live, premature male newborn (2420 g) was delivered 8 min after the beginning of the operation with Apgar scores 8 and 7, 8 at 1st minute and 5st minute and 10 st minute. Conclusion: We want to emphasize that, in spite of the lack of typical symptoms and ultrasound signs of placenta percreta, we have to be cautious when the risk factors are present. If we have a suspicion for adherent placenta, a magnetic resonance imaging scan should be performed to start the operation with an accurate diagnosis preparing for possible complications. Keywords: abnormal placentation, placenta previa percreta, ultrasound examination, cesarean section, hysterectomy Levelezési cím: Szegedi Tudományegyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, 6725 Szeged, Semmelweis u

2 Bevezetés A lepény beágyazódási zavarai az anyai mortalitás 7-10 százalékáért felelősek [1]. Az anyai morbiditás 9,5 százalék, a perinatális mortalitás 24 százalék ezekben a terhességekben. Az abnormálisan invazív placentáció incidenciája az as évektől 2000-ig 1/2500-ról 1/533-ra emelkedett [2]. A placenta accreta incidenciája 0,1-2,3/1000 össz-szülésre, míg a placenta percretáé 0,03/1000 össz-szülésre vonatkozatva. Az egyidejű húgyhólyag érintettség kb. 1/ összszülés. A peripartum méheltávolítás gyakorisága 0,24-1,4/1000 össz szülésre vonatkoztatva. A nemzetközi irodalmi adatok alapján az elmúlt 4 évtizedben a lepénybeágyazódási rendellenességek miatt elvégzett peripartum hysterectomia előfordulása 5,4 százalékról 46,5 százalékra emelkedett [3]. A placenta praevia placenta percretával való együttes jelenléte egy, kettő, három vagy négy császármetszés esetén 3 százalék, 11 százalék, 40 százalék, illetve 67 százalék [4]. A lepény beágyazódási rendellenességeinek alábbi formáit különítjük el: 1. placenta accreta: a lepényi bolyhok elérik a myometriumot, 2. placenta increta: a lepényi bolyhok a myometrium mélyebb rétegeit involválják, 3. placenta percreta: a lepényi bolyhok elérik az uterus serosájának felszínét. A placenta percreta ellátása gyakran jár hólyagsérüléssel, bélsérüléssel, életet veszélyeztető vérzéssel, magzatvíz-embóliával, coagulopathiával és a peripartum hysterectomiák vezető oka. A beágyazódási rendellenességek leggyakoribb oka a megelőző császármetszés. A császármetszés mellett további rizikótényezők a multiparitás, uterus myomáinak embolizációja, előrehaladott anyai életkor, hipertónia, dohányzás [5 7], a myometrium szöveti károsodását előidéző állapotok: megelőző submucosus myomectomia, endometritis, endometrium károsodást okozó curettage (Ashermannszindróma) [8], termoabláció [9] és az arteria uterina embolizációja. A placenta percreta nagymértékű vérveszteséggel járhat, így a műtét megtervezése fontos. A lepény beágyazódási rendellenesség gyanúja ultrahangvizsgálat során merülhet fel, de a pontos diagnózis mágneses rezonancia vizsgálattal (MRI) állapítható meg [11, 12]. A placenta accreta, increta, percreta ultrahanggal észlelhető jelei a következők: a lepény anyai felszíne alatti myometrium hiánya, retroplacentális clear zone hiánya, csökkent myometrium vastagság, intraplacentális lakunákban Doppler-ultrahanggal mért turbulens áramlás, szubplacentális, uterovesicalis hipervaszkularizáció, áthidaló erek, illetve a placentális lakunákat ellátó erek jelenléte [11,12]. A placenta húgyhólyagba való bedomborodása, egyenetlen hólyagfal vagy a hólyagfal inváziója és folytonossági hiánya is gyakran látható. A terhességi héten ultrahanggal ábrázolt placentális lakunák jelenléte a placenta accreta legjobb prediktív jele, a szenzitivitása 79%, a pozitív prediktív értéke 92% [13]. Ezen lakunák a lepény molyrágta vagy svájci-sajt kinézetét eredményezik. Az MRI biztosítja a pontos képalkotó diagnosztikát a lepényi invázió mértékének megállapításában, főleg olyan esetekben, mikor az ultrahanglelet nem biztos az invazivitás megítélése tekintetében. Külö nösen hasznos a hátsó falon tapadó méhlepény, placenta praevia percretával szövődött együttes jelenléte, illetve obesitas esetén. A lepényi beágyazódási rendellenességek diagnosztikájában az ultrahangvizsgálattal összehasonlítva az MRI bár költségesebb, de pontosabb képalkotó módszer [14]. Placenta percreta jelenlétére utal MRI-felvételeken a placentát fedő myometrium hiánya, placentaszövet jelenléte a húgyhólyagban, heterogén jelintenzitás a lepényben, környező szervek határainak hiánya [15]. A paramágneses MRI-kontrasztanyagok gadolinium alapúak (pl. gado pentetate, gadodiamide, gadolinium DPTA, gadoterate meglumine). Óvatossággal alkalmazandóak, mivel átjut a méhlepényen [16]. Azonban annak ellenére, hogy European Society of Radiology guidelines használatát biztonságosnak ítélte meg a terhesség 3. trimeszterében és anyai életveszélyben szorgalmazza alkalmazását, a magzatra való ismeretlen hosszú távú hatás miatt az alkalmazás relatív kontraindikált a Food and Drug Administration megítélése alapján és minden egyes eset egyedileg bírálandó el [17]. Lehetővé teszi az MRI-vizsgálat során a pontos méhlepény-myometrium határábrázolást és elkülöníti a méhlepényen belüli heterogén vaszkuláris jeleket az anyai erek okozta jelektől. A húgyhólyag érintettségének gyanúja esetén cisztoszkópia elvégzése javasolt [18]. Az abnormálisan invazív lepény ellátása esetén sebészetileg nagy tapasztalatú szülész-nőgyógyász, aneszteziológus, intervenciós radiológus, urológus, neonatológus, transzfúziológusokból álló multidiszciplináris team jelenti a legkedvezőbb kimenetelt [18]. Alapvető fontosságú, hogy a szülész szakorvosoknak tisztában kell lenniük a rizikótényezőkkel és a placenta accreta diagnosztikus lehetőségeivel, hogy megfelelő sürgősségi kezelési tervet tudjon felállítani. Lepény beágyazódási rendellenesség diagnosztizálása esetén az érintett várandóst tercier központba ajánlatos irányítani. A placenta percreta megfelelő ellátásához a rendellenesség korai kiszűrése és az egyénileg megtervezett császármetszés elvégzése szükséges a potenciális életveszély miatt [16, 19]. Fontos a magzat tüdőérettségének megítélése. Az esetek többségében 34. héten végzendő a terhesség terminálása [16]. A császármetszést alsó mediánmetszésből, a magzat kiemelése az uterus fundusán ejtett metszésen keresztül történik a vérzés mennyiségének minimalizálása céljából [20]. Alkalmanként szubtotális hysterectomia elegendő, de a cervixből eredő folyamatos vérzés és a placenta praevia percretával szövődött előfordulása esetén a placenta in situ bent hagyásával, a totál hysterectomia a választandó megoldás. Habár a méheltávolítás jelenti a gold standard - ot, de válogatott esetekben a konzervatív kezelés is szóba jön [16, 21]. Konzervatív megoldások a radikális beavatkozások előtt megfontolhatóak a vérveszteség mennyiségének csökkentése és a sebészeti komplikációk minimalizálása, valamint a fertilitás megőrzése céljából. Lehetséges konzervatív módszerek a peripartum hysterectomia esetén az uterotonikumok használata, a külső kompressziós uterus öltések (B-Lynch, Hayman, Cho) intrauterin kompresszió alkalmazása (Bakri ballon), Tripla P-módszer, arteria uterina lekötés vagy embolizáció [1, 22 26]. Preoperatív felhelyezett kétoldali arteria iliaca interna- vagy aorta ballonkatéter szülést követő felfújása jelentősen csökkenti a vérzés mennyisé- 281

3 gét [25, 26]. Nagy segítség lehet hysterectomia során az uréter könnyebb azonosítására preoperative felhelyezett dupla J-katéter jelenléte [28]. Placenta percreta esetén, ha a fertilitás megtartása a cél, akkor a placenta percretának megfelelő uterusfal reszekciója [29], illetve a placenta in-situ viszszahagyása az arteria uterina embolizációjával kiegészítve és a lepényszövet spontán reszorpciójára való várakozás kísérelhető meg. Utóbbi esetben számolni kell a szövődmények kialakulásával (szepszis, posztoperatív vérzés, uterus vagy környező szervek nekrózisa, coagulopathia, amelyek miatt másodlagosan elvégzett sürgősségi hysterectomia, dilatáció, curettage és hiszteroszkópos loop reszekció válhat szükségessé) [30]. Methotrexat alkalmazása segít a lepényi szövet reszorpciójában [31], viszont a terápiás hatását illetően az irodalomban közölt eredmények ellentmondásosak. Esetismertetés Egy 38 éves várandós elektív császármetszés előtti prenatális obszerváció céljából került felvételre klinikánkra terhességének 34. hetében, miután az ultrahang-szűrővizsgálatok során megállapítást nyert, hogy a terhesség placenta praevia centralisszal szövődött (egyes terhesség, fiú magzat). Kilenc korábbi terhességéből kettő terhességmegszakítással, hét szüléssel végződött, amelyből egy esetben történt császármetszés méhen belüli akut intrauterin magzati distress miatt. A jelen terhesség alatt elvégzett ultrahangvizsgálatok során placenta increta vagy percreta gyanúja nem merült fel, így nem készült MRI-felvétel. Az ultrahangfelvételek alapján a placenta praevia mellett accreta tapadásra utaló eltérés nem igazolódott. A placenta accreta ultrahangjelei közül csak a méhlepény anyai oldalán lévő erekben megnyilvánuló diszkrét turbulens áramlás volt látható (1. ábra). Az obes beteg terhesség előtti testtömegindexe (BMI) 31 kg/m 2, terhesség alatti súlygyarapodása 4 kg, a második trimeszterbeli AFP értéke 2,1 MoM volt. Anamnézisében dohányzás nem szerepelt sem a terhesség előtt, sem az alatt. Hematuriát nem észlelt. Vércsoportja A Rh-negatív. Felvételkor hemodinamikailag stabil állapotban volt, méhkontrakciók és hüvelyi vérzés nélkül. A kardiotokográfia (CTG) regisztrátum reaktív volt 140/perc alapfrekvenciával. Óvatos hüvelyi ultrahangvizsgálattal állapítottuk meg a cervix állapotát, a vérzésveszély miatt manuális vizsgálatot nem végeztünk, a cervix hossza 35 mm volt, zárt volt a külső és belső méhszáj is. Felvételkor a beteget IRDS-profilaxisban részesítettük (4-szer 6 mg Dexa Ratiopharm 12 óránként). A tervezett császármetszést a terhesség 36. hetében végeztük el általános anesztéziában, tapasztalt, jól képzett szülész szakorvosok, aneszteziológusok és neonatológusok részvételével. Az általános érzéstelenítéshez Propofolt, Fentanilt, Atropint, Esmeront és Stigmosant használtak, az állapotot Propofol és Fentanil alkalmazásával tartották fent. A hasüreget Pfannenstiel-metszésben nyitottuk meg, ekkor placenta szövetet láttunk a méh peritonealis felszínén az előző császármetszés hegének megfelelően. A méh mellső falán, a placentális szövet felett transzverzális metszést ejtettünk. A hólyagérintettség megállapításakor urológus szakvizsgával is rendelkező szülész-nőgyógyász szakorvos segítségét kértük. Egy élő, koraszülöttet (2420 g) emeltünk ki 8 perccel a műtét kezdete után, az Apgar-érték az 1. percben 8, az 5. percben 7-es volt, a 10. percben 8. A születést követően az újszülött ambu-maszkos lélegeztetést igényelt 30 másodpercig, ezt követően az oxigén szaturációja 95%-os, a köldökzsinórvér ph-értéke 7,35, a hematokritérték 42%, vércukorérték 3,6 mmol/l, testhőmérséklete 36,6 C, pulzusa 134/ perc volt. A méh mellső falán tapadó lepény az az uterus serosáján keresztül penetrálva a hólyagfalat is infiltrálta. A méhlepény manuális eltávolítását nem kíséreltük meg. A méhlepény rendellenes tapadása miatt a hátsó hólyagfalon parciális cystectomiát és hysterectomiát végeztünk, majd a hólyagfal varrását epicystectomiás katéter behelyezése követte. A műtét alatti vérveszteség elérte a 2500 ml-t és a beteg hemodinamikailag minimálisan instabillá vált. Vazopresszor, vérkészítmények, folyadékpótlás, Exacyl, Ephedrin, Hemocomplettan, Oxytocin és Standacillin adására volt szükség. A transzfúziót azonnal megkezdtük, öszszesen 10 egység keresett vörösvértest és 3 egység friss fagyasztott plazmát adtunk a 2 óra 15 percig tartó altatás alatt, amelyet követően a beteg állapota stabilizálódott. A hólyagkatétert a 10. posztoperatív napon távolítottuk el. Az uterust a Szegedi Tudományegyetem Patológiai Intézetébe küldtük szövettani feldolgozás céljából, ahol a szövettani vizsgálat placenta percreta diagnózisát igazolta a húgyhólyag serosájának erodációjával. Az anyát a 11. posztoperatív napon jó általános állapotban; kielégítő vérkép mellett 115/75 Hgmm-es vérnyomással és 83/min pulzussal otthonába bocsájtottuk egészséges újszülöttjével együtt. 1. ábra: A 20. terhességi héten végzett ultrahangvizsgálat során készült felvétel (Color Doppler mód) Retroplacentáris hipervaszkularizáció aliasing jelenséggel. A retroplacentális zóna intakt, nem ábrázolódnak vaszkuláris lakunák a lepény szövetében [31]. Saját anyag Megbeszélés A rendellenesen tapadó placenta korai diagnózisa és a terhesség bejezésénél a multidiszciplináris csapatmunka elengedhetetlenek a placenta percretával szövődött várandósok kezelésének sikerességéhez és a kedvező klinikai kimenetelhez. A placenta percreta prenatális diagnózisa a szülés előtt lehetőséget ad arra, hogy a műtői team preoperatíve fel tud- 282

4 jon készülni a kedvezőtlen anyai vagy magzati kimenetel elkerülésére. Néhány esetben azonban a placenta accreta, increta és percreta a kockázati tényezők jelenléte ellenére sem kerül a terhesség alatt felismerésre. Emelkedett kockázat esetén az ultrahang-szűrővizsgálatot végző szakemberek részéről fokozott gondosságra a szülészeti szonográfiában megfelelő jártassággal rendelkező, tapasztalt vizsgáló által kivitelezett ismételt ellenőrzésre, diagnosztikus vizsgálatra van szükség. Különös tekintettel kell lenni a placenta tapadására, elhelyezkedésére még akkor is, ha egy-egy ultrahangvizsgálat eredménye nem mutatja markánsan a beágyazódási rendellenességet [19]. Az ultrahangvizsgálat primer szűrőmódszer a placenta praevia és a placenta accreta szűrésére (szenzitivitás: 77-87%; specificitás: 96-98%). Abban az esetben, ha fennáll a kórosan invazív lepény gyanúja, az ultrahangvizsgálat eredményétől függetlenül is MRIfelvételt kell készíteni a placenta pontos helyének és a tapadás mélységének meghatározására. A lelet kiértékelése azonban a méhlepény diagnosztikájában jártas radiológus szakorvost igényel. Ki kell hangsúlyozni a hajlamosító tényezőket: megelőző császármetszések száma, elhízás, A vércsoport, dohányzás, az emelkedett AFP és a multiparitás emeli a kóros placentáció esélyét [5 9]. A mi esetünkben sajnos nem volt jellemző az ultrahanglelet, de az AFP-szint és a BMI a normálérték fölött volt, illetve multiparitás és megelőző császármetszés is szerepelt az előzményben, amelyek mind rizikótényezőt jelentenek. A terhes anamnézisében hematuria nem szerepelt. Hematuria a hasonló esetek mintegy 25%-ában fordul elő [32]. A placenta percreta ellátására különféle sebészeti megoldások léteznek, mint például a placenta percreta tapadási helyének megfelelő uterusfal lokális reszekciója vagy a fertilitás megőrzésére törekvő megoldásként a placenta tapadási helyén hagyása az arteria uterina embolizációjával kiegészítve; és a gold standardnak tartott császármetszés során elvégzett hysterectomia [29, 30]. Napjainkban a radikális műtét előtt a sebészi szövődmények csökkentése érdekében végzett konzervatív beavatkozásokra is van lehetőség. Ilyen beavatkozás lehet a placentát és a méhet ellátó erek ballonos okklúziója és/vagy embolizációja [26, 27, 33] vagy a placenta méhűrben való in-situ benthagyása. Egy 2014-ben publikált tanulmány öszszehasonlította ezeket az eljárásokat [33], amelyben megállapították, hogy leggyakrabban szövődmények akkor alakulnak ki, ha a méhlepényt tapadási helyén hagyják. Ilyenkor másodlagos hysterectomiára volt szükség vagy posztoperatív vérzés, valamint infekció fordult elő. Hysterectomia során fordult elő leggyakrabban a húgyhólyag sérülése. A lokális reszekció után nem volt jelentős szövődmény [28, 29]. A beavatkozással kapcsolatos vérveszteség az arteria iliaca interna vagy az aorta endovaszkuláris ballon okklúziója által csökkenthető legjobban [26, 27, 33], illetve kiemelhető még a beavatkozás során a vérveszteség csökkentésére alkalmazott sebészi kapocsrakó készülék használata is [34]. Nelson és O'Brien közlése szerint a méhen belüli Bakri-ballon és a méhfal B-Lynch méhkompressziós varrással történő ellátása együtt ( méh szendvics ) sikeres volt a méh atóniájának kezelésében [25]. A legújabb klinikai vizsgálati eredmények azt mutatják, hogy alsó median laparotomiával az uteruson transzfundálisan ejtett metszésen keresztüli magzat kiemelése után a méhlepény helyén hagyásával, arteria uterina embo lizációjával elvégzett totál hysterectomia a legbiztonságosabb módszer placenta percreta ellátására [20, 32, 35]. Véleményünk szerint placenta accreta, increta vagy percreta gyanújakor MRI-vizsgálatot kell végezni a 3. trimszterben. Az IRDS-profilaxist el kell végezni. A döntést, hogy mikor történik meg az elektív császármetszés, mindig individuálisan kell meghozni. Azon döntés, hogy reszekciót végezzünk, az a komplikációk súlyosságától, az ellátó központok felkészültségétől, a kezelésben részt vevő szakemberek képzettségétől függ. Erről a terhest minden részletre kiterjedően fel kell világosítani a szülés előtt, kiemelve a potenciális életveszélyt. Hangsúlyozni szeretnénk, hogy a placenta percreta jellegzetes tüneteinek és az ultrahangjeleinek hiányában is körültekintőnek kell lennünk a kockázati tényezők jelenlétekor. Ezért csak műtőben szabad a szüléshez hozzákészülni, felkészült multidiszciplinális orvoscsoporttal, akik között feltétlenül legyen urológus szakorvos is. Bár a tervezett szülés a cél, minden beteg számára készenléti tervet kell készíteni a sürgősségi ellátásra vonatkozóan, amely magában foglalhatja az anyai vérzés kezelésére vonatkozó intézményi protokollt is. Következtetések Esetünket azért tartjuk publikációra érdemesnek, hogy a szülészeti ellátást végző kollégák figyelmét felhívjuk az ilyen esetek buktatóira és tanulságaira. A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik. Irodalom 1. Chandraharan E, Rao S, Belli AM, et al. The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta. Int J Gynaecol Obstet 2012; 117[2]: Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: Twenty year analysis. Am J Obstet Gynecol 2005; 192[5]: Flood KM, Said S, Geary M, et al. Changing trends in peripartum hysterectomy over the last 4 decades. Am J Obstet Gynecol 2009; 200[6]: 632. e1 e6. 4. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Obstet Gynecol 2006; 107[6]: Hung TH, Shau WY, Hsieh CC, et al. Risk factors for placenta accreta. Obstet Gynecol 1999; 93[4]: Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997; 177(1): Gielchinsky Y, Rojansky N, Fasouliotis SJ, et al. Placenta accrete summary of 10 years: A survey of 310 cases. Placenta 2002; 23(2 3): Al-Serehi A, Mhoyan A, Brown M, et al. Placenta accreta: an association with fibroids and Asherman syndrome. J Ultrasound Med2008; 27[11]: Hamar BD, Wolff EF, Kodaman PH, et al. Premature rupture of membranes, placenta increta, and hysterectomy in a pregnancy following endometrial ablation. J Perinatol 2006; 26[2]: Pron G, Mocarski E, Bennett J et al. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: The Ontario multicenter trial. Ontario UFE Collaborative Group. Obstet Gynecol. 2005;105(1): Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: A review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;26(1): Warshak CR, Eskander R, Hull, AD et al. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta. Obstet Gynecol 2006; 108[3]: Comstock CH, Love JJ Jr, Bronsteen RA, et al. Sonographic detection of pla- 283

5 centa accreta in the second and third trimesters of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004; 190[4]: Soltanifar S, Russell R. The national institute for health and clinical excellence (NICE) guidelines for caesarean section, 2011 update: Implications for the anaesthetist. Int J Obstet Anesth.2012; 21[3]: Maldjian C, Adam R, Pelosi M et al. MRI appearance of placenta percreta and accreta. Magn Reson Imaging1999; 17[7]: American College of Obstetricians and Gynecologists. Placenta Accreta. Washington DC: American College of Obstetricians and Gynecologists 2012 (Reaffirmed 2017). ACOG Committee Opinion Number Garcia-Bournissen F, Shrim A, Koren G. Safety of gadolinium during pregnancy. Can Fam Physician 2006 Mar; 52: Parva M, Chamchad D, Keegan J, et al. Placenta percreta with invasion of the bladder wall: management with a multi-disciplinary approach. J Clin Anesth 2010; 22[3]: Sivasankar C. Perioperative management of undiagnosed placenta percreta: case report and management strategies. Int J Womens Health 2012; 4: Camuzcuoglu A, Vural M, Hilali NG, et al. Surgical management of 58 patients with placenta praevia percreta. Wien Klin Wochenschr. 2016;128(9 10): Courbière B, Bretelle F, Porcu G et al. Conservative treatment of placenta accreta. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003; 32[6]: Flood KM, Said S, Geary M et al. Changing trends in peripartum hysterectomy over the last 4 decades. Am J of Obstet Gynecol 2009; 200[6]: 632.e1 e Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Obstet Gynecol 2000; 96(1): Eller AG, Porter TF, Soisson P, et al. Optimal management strategies for placenta accrete. BJOG 2009; 116[5]: Nelson WL, O'Brien JM. The uterine sandwich for persistent uterine atony: combining the B-Lynch compression suture and an intrauterine Bakri balloon. Am J Obstet Gynecol 2007; 196[5]: Wang YL, Su FM, Zhang HY, et al. Aortic balloon occlusion for controlling intraoperative hemorrhage in patients with placenta previa increta/percreta. J Matern Fetal Neonatal Med 2017; 7: Feng S, Liao Z, Huang H. Effect of prophylactic placement of internal iliac artery balloon catheters on outcomes of women with placenta accrete: an impact study. Anaesthesia 2017; 72[7]: Palacios Jaraquemada JM, Pesaresi M, Nassif JC et al. Anterior placenta percreta: surgical approach, hemostasis and uterine repair. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83[8]: Karaman E, Kolusarı A, Çetin O, et al. Local resection may be a strong alternative to cesarean hysterectomy in conservative surgical management of placenta percreta: experiences from a tertiary hospital. J Matern Fetal Neonatal Med 2017; 30[8]: Su HW, Yi YC, Tseng JJ, et al. Maternal outcome after conservative management of abnormally invasive placenta. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017;56[3]: Lin K, Qin J, Xu K et al. Methotrexate management for placenta accreta: a prospective study. Arch Gynecol Obstet 2015; 291[6]: Konijeti R, Rajfer J, Askari A. Placenta percreta and the urologist. Rev Urol 2009; 11[3]: Caroline C, Lars L, Jens LR. Management of placenta percreta: A review of published cases. Acta Obstet Gynecol Scand 2014; 93: Belfort MA, Shamshiraz AA, Fox K. Minimizing blood loss at cesarean-hysterectomy for placenta previa percreta. Am J Obstet Gynecol 2017; 216(1): 78.e1 78.e Lim BH, Palacios-Jaraquemada JM. The morbidity adherent placenta- a continuing diagnostic and management challange. BJOG 2015; 122[12]: