Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Orvosi Laboratóriumi és Képalkotó diagnosztikai alapszak

Átírás

1 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Orvosi Laboratóriumi és Képalkotó diagnosztikai alapszak Képalkotó Diagnosztikai Analitika Szakirány Az ovarium carcinoma képalkotó diagnosztikája Konzulens: Prof. Dr. Harkányi Zoltán Készítette: Bubnó Dorottya

2 Tartalomjegyzék I. Bevezetés Téma választásának oka Célkitűzéseim Hipotézisek.. 5 II. Szakirodalmi áttekintés: A női nemi szervek anatómiája A petefészek anatómiája A tüszőérés A petefészek működésének hormonális háttere A petevezeték anatómiája A méh anatómiája A petefészek tumorok A petefészek tumorok típusai A petefészek tumorok szövettani típusai Az ovarium daganatok kialakulása Klinikai kép Szűrés Stádium beosztás és stageing Képalkotó diagnosztikai eljárások Képalkotó eljárások a daganatok diagnosztikájában: Ultrahang Computer Tomográfia Mágneses Rezonancia PET-CT Multislice CT Petefészek rák kezelése Műtéti kezelés Sugár kezelés Kemoterápia...25 III. Anyag és módszertan A kutatás mintája A kutatás módszere.26 IV. Eredmények ismertetése,megbeszélése Eredmények ismertetése Összes vizsgált beteg életkor szerinti megoszlása 27 2

3 4.3. Különböző képalkotó eljárások által nyert eredmények összehasonlítása A daganat stádiuma a betegség felismerésekor A petefészekrák metastasisainak számbeli megoszlása A vizsgált betegek szövettani típusainak számbeli megoszlása...36 V. Összefoglalás, következtetés Következtetés Összefoglalás.38 VI. Irodalom jegyzék...40 VIII. Köszönetnyilvánítás.42 3

4 I. Bevezetés 1.1. Téma választásának oka: A petefészekrákok a női daganatos betegségek egyik legmalignusabb csoportját alkotják. Európa- és Világszerte nagy számban fordul elő, amely a nők jelentős részének halálát okozza. Ennek oka az, hogy a betegséget rendszerint már előrehaladott állapotban diagnosztizálják, és ekkor már sajnos nem lehet olyan hatékony terápiával támadni a daganatot. Rendszerint hormonális változások következtében alakul ki, döntően az 50 éves kor feletti nők csoportját érinti, de az életkor növekedésével a petefészekrák kialakulásának kockázata fokozatosan nőhet. Ritka esetekben a petefészek elváltozásai már fiatal, akár pubertás korban is kialakulhat. A tumoros betegségek meghatározó kockázati tényezője az életkor, azonban külső és belső kockázati tényezők egyaránt jelen lehetnek. A hibás gén öröklődése csekély számban mutatható ki, azonban a betegség feltérképezéséhez elengedhetetlen a családi kórelőzmény vizsgálata. Ha a családban előfordult egyéb más daganatos betegség 40 éves kor előtt az figyelmeztető jel lehet. A rendszeres szűrővizsgálatok beiktatásával, időben felismerhető a betegség, különösen akkor, ha a páciens még panaszmentes, de a 25. életévét már betöltötte. Belső kockázati tényezőként tartják számon: a szervezet hormonháztartásának nem megfelelő működését. A petefészket érintő minden mikrotraumát, ami nagyobb rizikót jelent minden nőnél aki az átlagosnál hosszabb ideig vagy többször menstruált, vagy nem szült, nem szoptatott, nem szedett fogamzásgátlót, valamint az elhízást is oki tényezőként tartják számon. A betegség korai stádiumban általában panaszmentes, ha tünetek jelentkeznek, azok már feltehetően utalhatnak a betegség előrehaladott állapotára. Nincs elfogadtott diagnosztizálási módszer a betegség felismeréséhez, azonban akiknek a családjában már előfordult az említett betegség, azoknál célszerű a rendszeres szűrővizsgálat végzése. Tünetmentes stádiumban az elváltozás képalkotó diagnosztika vagy laboratóriumi vérvizsgálattal azonosítható lehet, azonban ezek a 4

5 vizsgálatok sem adnak 100%-os eredményt. A daganat típusa csakis szövettani vizsgálattal állapítható meg teljes biztonsággal. Kezelése műtéti indikációt jelent a legtöbb esetben, de figyelembe kell venni a beteg életkorát, általános állapotát, valamint a rák előrehaladott állapotát Célkitűzéseim Az általam kigyűjtött adatokat feldogozva kívánom bemutatni szakdolgozatomban a betegség megjelenési formáit, diagnosztizálási módszereit. Dolgozatomban a legnagyobb hangsúlyt a különböző képalkotó diagnosztikai eljárásokra és az azok által gyűjtött eredmények összehasonlítására fektetem Szakdolgozatom során feltett kérdések: 1. Melyek a has-és kismedence radiológia alapjai, milyen képalkotó módszerrel vizsgáljunk? 2. Melyek azok a képalkotó módszerek, amelyekkel a leghatékonyabbak a betegség diagnosztizálása? 3. Melyek a leggyakoribb szövődményei a petefészekráknak? 4. Milyen összefüggéseket lehet felfedezni az egyes képalkotó eljárások alkalmazása során? 5

6 II. Szakirodalmi áttekintés 2.1. A női nemi szervek anatómiája Megkülönböztethetünk külső és belső nemi szerveket. Az utóbbiak a kismedencében a húgyhólyag és a végbél között helyezkednek el. Ide tartoznak: - méh (uterus), petefészek (ovarium), - petevezeték (tuba uterina), - széles méhszalag (ligamentum latum uteri), - hüvely (vagina). A másik csoportot, vagyis a külső nemi szerveket a gáttájék nyílirányú hasadékában, a szeméremrésben, és az abban elhelyezkedő képletek alkotják. Ezt a területet összefoglalóan a szeméremtestnek nevezzük. A szeméremdomb e terület felett helyezkedik el. A külső nemi szervek közé tartozik: - nagy szemérem ajkak (labium majus pudendi), - kis szeméremajkak (labium minus pudendi), - Bartholinmirigy (glandula vestibularis major), - csikló (clitoris) A petefészek anatómiája Ez a szerv a női nemi mirigy amelyben a női ivarsejtek- a petesejtek helyezkednek el. Páros szerv, ami mandula alakú és nagyságú, valamint tömör tapintatú, felszínét egyrétegű köbhám borítja. Elhelyezkedése szerint a nagy- és kismedence határán az arteria iliaca communis oszlási szögében található. A szerv hossztengelye nagyjából függőleges, ezért megkülönböztethetünk rajta: - felső és alsó pólust, - medialis és laterális felszínt, - elülső és hátsó élt. A petefészek elülső éle mentén hashártya kettőzet, a mesovarium, rögzíti a széles méhszalag hátsó felszínéhez és itt lépnek be a szerv erei is. Az ovarium a hashártya üregében szabadon áll, de a hashártya alatt átbújik. A petefészek felszíne a pubertás korig sima, az első menstruáció megjelenése után a felszíne egyenetlenné válik a tüsző repedése követeztében 1 Tarsoly E: Funkcionális anatómia; Budapest, 2007; 147 6

7 létrejövő hegesedés miatt. Átmetszetben egy belső velőállományt és egy külső kéregállományt különböztetünk meg. Az előbbi részletben telődésre képes tág erek vannak, melyek képesek arra, hogy az érett tüszőt a kéregállományban megfeszítve annak idő előtti megrepedését okozzák. A külső kéregállományban melynek vázát sejtdús kötőszövet alkotja helyezkednek el a petesejtek előalakjai a primordialis folliculusok A tüszőérés A leány-gyermek megszületésekor a két petefészekben közel 700 ezer- 2 millió tüszővel körülvett petesejt-előalak található. A pubertáskorban meglévő kb primer folliculus közül a menopauzáig kb. csak 400 érik és reped meg. Terhesség és szoptatás alatt tüszőérés és ovulatio nincs. A maradék tüsző degenerálódik, szétesik és elpusztul. Pubertástól kezdve 28 napos ciklusban oocyták indulnak érésnek, ezért a tüsző hámja burjánzik, többrétegűvé válik, kialakul a primer majd a szekunder folliculus. A folyadékot is tartalmazó Graaf-tüsző a tüsző további növekedésével alakul ki, amely kidomborítja a petefészek felszínét és a 28. napon az érett tüsző megreped, a benne található értett petesejt pedig kiszabadul: bekövetkezik az ovulatio. Ennek helyén a kialakult vérzés következtében jön létre a véres test a corpus haemorrhagicum. Az előbb említett képlet helyére sárga festéket tartalmazó sejtek burjánzanak be és alakítják ki a sárgatestet a (corpus luteum). Ha nem következett be megtermékenyítés, akkor a sárgatest elsorvad, helyén a hengertest (corpus albicans) marad vissza. Az ösztrogént, más néven a tüszőhormont a Graaf-tüsző falában lévő sejtek (theca interna és membarana granulosa sejtjei) termelik. A sárgatest sejtjei progeszteront, valamint kevés ösztrogént is termelnek. Feladatuk az, hogy biztosítsák a méh 2 Tarsoly E: Funkcionális anatómia; Budapest, 2007; 147 7

8 nyálkahártya ciklikus változását, emellett a másodlagos nemi jellegek kialakításáért is felelősek. 3, Petefészek működésének hormonális háttere A pubertárskortól kezdődve a hypothalamus által termelt ürítő hormon az FRH (= folliculus releasing hormon) fokozza a hypophysis FSH hormon (folliculust érlelőhormon) termelődését, melynek következtében beindul a tüszőérés a petefészekben. A tüszők ösztrogént termelnek, hatásukra csökken a hypothalamus FRH- és a hypophysis FSH-termelése, de fokozódik a hypothalamus LRH (= sárgatest releasing hormon) hormon valamint a hypophysis sárgatest termelő hormonjának és az LH (=luteinizáló hormon) képződése. Ezen hormonok megjelenése előidézi a tüszőrepedést és a sárgatest kialakulását. A luteinizáló hormon a sárgatest mellett fokozza annak a progeszteron-termelését is. A hypothalamus LRH- és a hypophysis LH-termelését csökkenti a progeszteronszint növekedése, ezért csökken a progeszteron-termelés és bekövetkezik a menstruáció. A ciklus kezdődik elölről, mert az alacsony hormon szintek miatt fokozódik az FRH- és FSH-termelése A petevezeték anatómiája A petevezeték kb. 12 cm hosszú izmos falú páros cső, ami a méh fundusából két oldalra ágazik el. Kezdeti része a méh falában halad, majd intraperitonealisan húzódik a medence oldala felé. A vezeték végrésze tölcsérszerűen kitágul, aminek a széle rojtos, majd visszakanyarodik a petefészekhez és annak a belső pólusára borulva szabadon nyílik a hasüregbe. Nyálkahártyája erősen kettőzött, lumene labyrinthicus, valamint csillószőrös hengerhám borítja. A petesejt továbbítását a méhkürt simaizomzatának perisztaltikus mozgása és a csillók csapkodása végzi. 3 Tarsoly E: Funkcionális anatómia; Budapest, 2007; Szentágothai J., Réthelyi M., Funkcionális anatómia; 2006; Tarsoly E: Funkcionális anatómia; Budapest, 2007; 148 8

9 Általában a tuba tágult végrészében következik be a megtermékenyítés A méh anatómiája A kismedencében helyezkedik el intraperitonealisan a végbél és a húgyhólyag között, a széles méhszalag kettőzetében, pontosan középen. Az uterus fordított körte alakú, tömör tapintatú, izmos falú, páratlan szerv. Nem szült ivarérett nőkben a szerv hossza kb. 7-8 cm, és a szélessége kb. 4-5 cm. Elölről hátrafelé kissé lapított szerv. Szült nőkben ez az arány általában minden irányban 1-2 cm-rel nagyobb. Két részből áll: a corpus és a cervix uteri. Hasfalon keresztül tapintható felső domború része a fundus. Alsó részének, a cervixnek, a hüvelyhez való viszonya szerint két része van: - portio supravaginalis: (a hüvely feletti felső rész) és portio vaginalis: nyak alsó része, amely benyúlik a hüvelybe. A méh tengelye nem függőleges, normális helyzetben anteflexio-anteversióban van. Frontális síkban háromszög alakú ürege elölről hátrafelé lapított. A háromszög felső csúcsából indul ki a két tuba uterina, a háromszög alsó csúcsa pedig a belső méhszájjal a nyakcsatornában folytatódik. A nyakcsatorna a külső méhszájjal nyúlik a hüvelybe, itt vonalként látható, ahogy a nyakcsatorna hengerhámja átmegy a portio vaginalist borító többrétegű el nem szarusodó laphámba. A méh fala három rétegből tevődik össze: - Legbelső réteg az endometrium ami a méh nyálkahártyáját jelenti - Középső, legvastagabb rétege a myometrium, amit a méh simaizomzata alkot - Külső rétege a perimetrium, ami a széles méhszalag része és a hashártyát alkotja 7 6 Tarsoly E: Funkcionális anatómia, Budapest, 2007; Tarsoly E: Funkcionális anatómia, Budapest, 2007;

10 2.2. A petefészek tumorok A daganatokat nemcsak szövettani, hanem morfológiai (cysticus és szolid) és funkcionális (hormontermelő, hormonálisan inaktív) szempontból is csoportosíthatjuk. Megnehezíti a diagnózist, a hasonló klinikai megjelenésük, tünetmentességük és sokféle, nem daganatos betegségekkel is összetéveszthetőek Petefészek tumorok típusai Osztályozásuk: 1.Nem valódi daganatok: -Funkcionális cysták Ezek általában jóindulatúak. a.,funkcionálsi cysták: Az ovulatio zavara miatt alakul ki, amely spontán visszafejlődhet. 1. Cysta follicularis: Ha valamiért az ovulatio során az érett tüsző fala nem reped meg akkor a follicularis folyadék felszaporodhat és cysticus képlet keletkezik. Első menzesz megjelenésétől a menopausáig bármikor megjelenhet. Az elváltozás általában egyoldali megjelenésű, nagysága 5-10 cm átmérő közötti lehet, bennéke víztiszta. Ritkán okoz panaszt, néha alhasi discomfortérzés, feszülés jelentkezhet. Ultrahangon vékony falú, sima belfelszínű unilocularis tömlő látható. 2. Cysta corporis lutei: A sárgatest is átalakulhat retenciós tömlővé. Általában egyoldali, 5-6 cm átmérőjű, sima felszínű cysticus képlet. Terhesség során is kialakulhat. Okozhat alhasi fájdalmat, feszülést, amenorrhoeát. Méhen kívüli terhesség tüneteit utánozhatja. 8 Papp Z.: A szülészet-nőgyógyászat tankönyve ; Budapest, 2009 ;

11 3. Theca-lutein cysta: Theca sejtek fokozott stimulációja révén magas gonadotrophormon szint hatására alakul ki. Mindkét petefészek megnagyobbodik, bennük számos szalmasárga színű tiszta folyadékot tartalmazó tömlő található. Kitapintható, ultrahangos vizsgálattal számos tömlő látható. 4. Hyperthecosis ovarii: Cysta általában nem alakul ki a petefészekben, hanem mérsékelten megnagyobbodik. Az ovarium stromajában stimulált thecafészkek találhatóak, melyek ösztogént és androgén hormont termelnek. Menopausa előtt a polycystas ovarium szindrómához hasonló tünetek jellemzik, postmenopausaban rendellenes vérzést, endometriumhyperplasiát okozhat. 5. Terhességi luteoma: Mindkét ovariumot érintheti, a terhesség alatt az elhúzódó hcg hatás következtében a luteinizálódott stroma sejtekből vagy theca-lutein sejtekből álló tumorszerű gócok keletkezhetnek. Panaszt nem okoznak, makroszkópos metszeti képe rosszindulatra utalhat, terhesség megszűnése után magától is visszafejlődhet az elváltozás. 2.Valódi daganatok: - epithelialis eredetűek - csírasejt eredetűek - ivarléc és stroma eredetűek - metastaticus daganatok Lehetnek, jó, átmeneti és rosszindulatúak b, Epithelialis daganatok: Mintegy 80-90%-uk valódi daganat, amely általában az embrionális coelomahám multipotens sejtjeiből származó ovarialis felszíni hámból ered. Többségük cysticus szerkezetű (cystadenoma, cystadenocarcinoma), de solid daganatok is ugyanúgy előfordulhatnak. Az epithelialis daganatok biológiai viselkedésüket és szövettani 11

12 képük alapján lehetnek: - Benignus daganatok: Bármely életkorban előfordulnak, hámjuk egy sejtrétegből áll, egy sorban helyezkednek el a sejtmagok és sejtatypia nem jellemző. - Borderline tumorok: A hám fokozott proliferációja észlelhető, papillaris növedékek képződhetnek, a sejtek több sorban helyezkednek el. Szabálytalan alakú sejtmagok, több osztódó alak figyelhető meg, valamint stroma invázió nem jellemző. Ez a daganat típus sokszor csak az ovariumra korlátozódik, előre haladott állapotban a petefészken túlérhet és peritonealis implantatiokat képezhet. - Malignus daganatok: Leggyakrabban menopausa után fordul elő. Hámja többrétegű, sejtjei atypusosak, sok osztódás észlelhető. A tumorsejtek inflitrálják a 9, 10 petefészek stromáját. 9 Pál A.: A szülészet-nőgyógyászat egyetemi tankönyve; Budapest, 2012; Kumar V.,Abbas A. K., Aster J. : Robbins a pathológia alapjai,

13 2.3. A petefészek tumorok szövettani típusai A petefészekrák megjelenési formáinak százalékos megoszlása Epithelialis eredetű (85-90%) (leggyakoribb csoport) Stroma eredetű (esetek kb10%-a) Germinalis eredetű (10% alatt) serosus (42%) mucinosus (25%) endometrialis(15%) világossejtes (6%) differenciálatlan(17%) granulosasejtes tumorok Sertoli-Leydig-sejtes androblastomák dysgerminoma endodermalis sinus tumor embrionális carcinoma choriocarcinoma teratoma 1.táblázat: Németh Gy: Sugárterápia, 368.o Az ovarium daganatok kialakulása Kialakulásuk oka ismeretlen, az esetek 10%-ában családi halmozódás figyelhető meg, három formát különböztethetünk meg. - Az első a helyspecifikus familiáris petefészekrák, minél többször alakult ki vérrokonok között, annál nagyobb az esélye a kialakulásra. Fiatal korban fordul elő. Autoszómális domináns öröklődés jellemzi. 13

14 - Második a familiaris emlő/petefészekrák syndroma. Sokszor halmozódik, és egy betegben egyszerre alakul ki a két daganat. Általában fiatalabb életkorban jelentkezik, és sokszor kétoldali megjelenésű. Ennek oka a 17. kromoszómán azonosított BRCA1, ritkább esetben a 13. kromoszómán a BRCA2 tumorszupresszor gén mutációja. Autosomalis domináns öröklődésű. - A harmadik öröklődő forma a Lynch II szindróma, amely a vastagbél-, petefészek-, emlő-, és a méhtestrák családi halmozódása fordul elő. A második kromoszóma MSH2 génje, valamint a harmadik kromoszóma MLH1gén mutációja okozza a syndroma létrejöttét Klinikai kép A jóindulatú elváltozások nem okoznak panaszokat, csak a kiterjedtebb, malignus elváltozás okozhat alhasi feszülést, fájdalmat, valamint a környező szervekre nyomást gyakorolhat (vizelési, székelési inger, obstipatio). Extrém méretű elváltozások haskörfogat (ascites termelés révén) növekedését okozhatják. A daganat előrehaladott állapotban hányingert, fogyást, puffadást okozhat. A kismedencei idegek kompressziója erős alsó végtagi fájdalmat, a vénák összenyomása oedemát, thrombosist okozhat. Ritka esetben a rendellenes vérzés is jele lehet a betegségnek Papp Z.: A szülészet-nőgyógyászat tankönyve ; Budapest ; 2009 ; Pál A.: A szülészet-nőgyógyászat egyetemi tankönyve; 2012 ;

15 Betegség szűrése A betegség korai stádiumban való szűrése és felismerése még nem megoldott probléma. A tumorsejt által termelt glikoprotein (CA125) szűrése alkalmas a daganat korai stádiumban való felismerésére, azonban néha az előre haladott daganatoknál sem mutat szignifikáns eredményt. A transzvaginális ultrahangvizsgálat megbízható módszernek tűnik, amihez még a Color-Doppler eljárást is kombinálják. A fokozottan veszélyeztetett nőknél a transzvaginális ultrahang követést és a CA 125 tumormarker mérést, és monitorozást végzik, ami megbízható szűrési módszernek bizonyul. A már meglévő daganatokat különböző más eljárásokkal lehet még vizsgálni. Kismedencei CT vizsgálattal a retroperitonealis nyirokcsomók és a kismedencei szervek érintettsége vizsgálható meg. Mellkas röntgennel a tüdőáttéteket lehet vizsgálni, illetve követni, ennek pontossága jelentősen alatta marad a CT vizsgálatnak. Petefészekrák esetén végezhető az irrigoscopia a vastagbelek érintettségének kimutatására és az urographia, a húgyutak megítélésére. A gastrointestinalis rendszer és az emlő tumorai gyakran adnak áttéteket a petefészekbe, ezért javasolt a gastroscopia, colonoscopia, mammographia elvégzése. A betegség legtöbbször a hasüregbe ad áttétet, az intraabdominalis szervek és nyirokcsomókban, kis gócok jelenhetnek meg a májban, lépben, a rekesz és a bél peritonealis felszínein, valamint a csepleszen is. A gyomrot érintő pecsétgyűrűsejtes rák is áttétet képezhet a petefészkekbe Krukenberg-tumor formájában. 13, Papp Z.: A szülészet-nőgyógyászat tankönyve ; Budapest ; S. Collins, S. Arulkumaran, K. Hayes, S. Jackson, L. Impey: Oxford Handbook of Obstetrics and Gynaecology (3ed.); Oxford University Press, 2013;

16 Stádium beosztás és staging A petefészekrák hám eredetű rosszindulatú daganatainak stádiumba sorolásánál a 15,16, 17 FIGO sebészi-patológiai stádiumbeosztást alkalmazzuk. A petefészekrák stádium beosztása Stádium Daganat kiterjedése 5 éves túlélés I. Az ovariumot érinti I.a. Csak az egyik ovarium érintett, a tok ép 75-90% I.b. Mindkét ovarium érintett, a tok ép I.c. A tok megrepedt, a tumor az ovarium felszínén, vagy a hasűri mosófolyadékban tumorsejtek vannak II. A kismedencét érinti 45-60% II.a. A daganat a méhben vagy a tubaban II.b. A daganat a medencei szövetekre terjedt II.c III. IIIa. III.b. III.c. Tumorsejtek a hasűri mosófolyadékban/ ascitesben A hasüregi érinti Microscopicus metastasis Macroscopicus metastasis <2cm Macroscopicus metastasis >2cm 2. Táblázat: Oxford Handbook of Obstetrics and Gynaecology 723.o % IV. Távoli metastázisok a hasüregen kívül <20% 15 S. Collins, S. Arulkumaran, K. Hayes, S. Jackson, L. Impey: Oxford Handbook of Obstetrics and Gynaecology (3ed.); Oxford University Press, 2013; Papp Z.(szerk.): A szülészet-nőgyógyászat tankönyve; Budapest; 2009; Pál A: A szülészet-nőgyógyászat egyetemi tankönyve; Budapest, 2012,

17 2.3. Képalkotó eljárások a daganatok diagnosztikájában Ezeknek a módszereknek szerepük van a daganatok jellegzetes morfológiai megjelenési formáik kimutatásában, valamint a recidivák, kóros nyirokcsomó megnagyobbodások, környező szervi áttétek megjelenítésében. Leggyakoribb módszerek: Módszerek Megjegyzés Ultrahangvizsgálat Ez a legalapvetőbb vizsgálat CT-vizsgálat Daganatok esetén kiegészítő vizsgálatként, a daganat kiterjedése céljából MR-vizsgálat Daganatok, fejlődési rendellenességek kiegészítő vizsgálata Izotópvizsgálatok Daganatos elváltozásoknál a csontfolyamatok ill. daganatok kimutatására Röntgen-vizsgálat Kiegészítő vizsgálat a medence, és a húgyutak vizsgálata, mellkas röntgen Angiográfia Terápiás célból a daganat-embolizációs kezeléseknél 3.táblázat. Radiopathológia 343. o Ultrahangvizsgálat Leggyakoribb módszer, gyorsan elérhető, nincs ionizáló sugárzás, rutin nőgyógyászati vizsgálat része, így feltehetőleg gyakrabban rá lehet bukkanni az elváltozásra. A hason keresztül történő vizsgálat legnagyobb feltétele a telt 17

18 húgyhólyag, aminek el kell érnie az uterus fundusát, így ez lehetővé teszi a méh, ovarium és a Douglas-üreg ábrázolását. A transzvaginális vizsgálat nagy frekvenciával a hüvelybe vezetett transzducerrel, és nagy térbeli felbontással ábrázolja az uterust, az ovariumokat és a környező szöveteket. 1.kép Endovaginális ultrahangvizsgálat, normális ováriumok Típusok 2D UH-vizsgálat (transzabdominális) Color Doppler-vizsgálat/ Duplex UH-vizsgálat Transzvaginális UH-vizsgálat Szono-HSG (hystero-salpinográfia) Kontrasztanyagos ultrahang (CEUS) 3D/4D UH-vizsgálat 4.táblázat. Radiopathológia 343.o kép: 18

19 Computer tomográfia Has-és kismedence CT vizsgálatnál máj, peritoneum, hashártya, és paraaorticus nyirokcsomó áttéteket keresnek. Hasi és kismedencei ultrahangvizsgálat után a következő vizsgáló módszert jeleni a hasi- kismedencei CT vizsgálat. Ezzel a diagnosztikai eljárással nagy térbeli felbontással számos módszerrel lehet vizsgálni a hasi szerveket. 2.kép Axiális síkú natív CT felvétel a kismedencéről,ahol nagy kiterjedésű hypodens elváltozás látható 19 Nativ kismedencei sorozat Típusok Kontasztanyagos sorozat CTA 5. táblázat: Radiopathológia 343.o 19 Borsod- Abaúj- Zemplén- Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház digitális archívumából 19

20 Mágneses rezonancia Általában kiegészítő vizsgálat céljából végzik, valamint metasztázisok gyanúja esetén is használják ezt az eljárást. Natív T1/T2, 3 síkban axiális/coronális/sagittalis Típusok KA-os T1 Kiegészítésként MRA 6.táblázat. Radiopathológia 343.o. 3. kép: Sagittalis síkú T2 súlyozott felvétel a kismedencéről, ahol hysterectomia utáni állapot látható Borsod- Abaúj- Zemplén- Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház digitális archívumából 20

21 A női kismedencei MR általános műveleti leírása: Indikáció: Női kismedence daganatos megbetegedései 1. T2 FSE + FS szekvencia coronalis síkban, 5mm x 1mm 2. T2 FSE + FS szekvencia sagittalis síkban, 5mm x 1mm 3. T1 FSE szekvencia axialis síkban, 8mm x 2mm 4. T1 FSE + FS szekvencia axialis síkban, 8mm x 2mm Kiegészítő mérésként: 5. Gd + T1 FSE + FS szekvencia axiális síkban, 8mm x 2mm Opcionális: 1. T2 FSE + FS szekvencia axiális sík az uterushoz mérve, 5mm x 1mm 2. T2 FSE + FS szekvencia coronalis sík az uterushoz mérve, 5mm x 1mm 3. Gd + T1 FSE + FS szekvencia coronalis síkban, 8mm x 2mm 4. Gd + T1 FSE + FS szekvencia sagittalis síkban, 8mm x 2mm. Megjegyzés: az első coronális mérésnél a veséknek is a vizsgálati mezőben kell lenniük. ultragyors méréseket is használhatunk a FSE szekvencia helyett. az uterus vizsgálata esetén, először sagittalis síkú mérést végzünk, majd coronális síkot az endometriummal párhuzamosan állítjuk be. ultragyors spoiled GE szekvenciával is elvégezhetők a T1-súlyozott mérések. a T2-súlyozott sagittális mérésnél a hasfalra helyezett preszaturációs sáv is megfelelő zsírelnyomásra. ha a petefészek vizsgálata esetén T2-súlyozott axiális síkot szeretnénk használni, akkor nagyobb felbontást (512x512) mátrix beállítása ajánlott. (Radiológiai Szakmai Kollégium,2008, 28) a 21

22 PET-CT A PET-CT szerepe a petefészekrák vizsgálatánál még nem kellően tisztázott, néhány tanulmány szerint nem növeli a diagnózis pontosságát, de más esetekben kiegészítheti a CT és MR vizsgálatokat. Kimutathatja az elváltozást olyan betegeknél, akiknek az MR és a CT vizsgálata negatív eredményt hozott, viszont a labor eredménye emelkedett tumormarker szintet mutatott. A fúzionált PET-CT kombinált előnyöket biztosít az anatómiai és funkcionális képalkotáshoz. A fúziós PET-CT felvételek segítenek lokalizálni a pathológiás jelemelkedést, és ezt megkülönböztetni a fiziológiás jelfelvételtől. 21 A PET-CT egyértelműen előnyösebb, mert egyetlen vizsgálattal pontosabb kórismézést tesz lehetővé, mint az ilyen célból szokásosan alkalmazott, egymást követő képalkotó eljárások. (Nőgyógyászati Onkológia 2009, 14;8) Multislice-CT (MSCT) A multidetektor CT segítségével a has és kismedencéről vékony szeleteket használva könnyen információt nyerhetünk a subcentiméteres elváltozásokról úgy, hogy 3D-s képet is készíthetünk kevés műtermékkel. A multiplanáris rekonstrukció segítséget nyújt az olyan elváltozások helyzetének a megítélésére, amelyeket axiális síkú felvételeken nem látnánk jól H.K. Pannu,, R. E. Bristow,, C. Cohade, E. K. Fishman,,R. L. Wahl: PET-CT in Recurrent Ovarian Cancer: Initial Observations, RSNA, 2004, (vol. 24, number 1) H. K. Pannu, R.E. Bristow, F. J.Montz, E. K. Fishma: Multidetector CT of Peritoneal Carcinomatosis from Ovarian Cancer; RSNA, (vol. 23, number 3) 22

23 2.4. A petefészekrák kezelése Elsődleges kezelési formaként a műtétet alkalmazzák, a laparotomiát. Benignus, korán diagnosztizált betegség esetén is e módon ajánlott kezelni először. Másod és harmadlagos kezelési forma a sugár- és kemoterápia. A betegség stádiuma, a beteg életkora és általános állapota határoz meg, hogy mely módot alkalmazzuk még a további kezelésekre Műtéti kezelés A daganatból való próbakimetszések segítséget nyújtanak a betegség stádiumának meghatározásában, valamint ennek köszönhetően könnyebb megtervezni a kezelés további teendőit. A betegség műtéti kezelése leggyakrabban: cytoreduktív műtét, a daganat teljes eltávolítása abdominalis hysterectomia bilateralis adnexectomia (kétoldali) csepleszrezekció peritoneum átmosása egyes esetekben rekeszi peritoneum, máj reszekciója, appendectomia vagy kismedencei blokk, splenectomia, lymphadenectomia ha szükséges 7. Kiújult petefészek rák műtéti kezelése nem megoldott, de azoknál, akiknél a második cytoreduktív műtét eredményes volt, azaz nem maradt vissza daganatszövet és ascitest sem találtak Németh Gy: Sugárterápia; Budapest, 2001;

24 Ovariumcarcinoma recidívája esetén újabb műtét csak akkor jöhet szóba, ha a beteg 80 év alatti, általános állapota jó, távoli metastasisra (agy, tüdő, máj, vese, lép, mellékvese) nincs gyanú, nincs ascites és peritoneális érintettség, nincs alsó végtagi kompresszióra utaló tünet, ill. ha a primer műtétet követő kemoterápia hatására a beteg tartós remisszióban volt. (Magyar Nőorvosok Lapja, 69; 467,2006) Sugárkezelés Az epithelialis és nem epithelialis tumorok kezelésének technikája különbözhetnek, valamint a kezelések indikációja, eredményeik és a dózisok is eltérhetnek egymástól. Törekedni kell arra, hogy a hasüreget egyenletes dózissal kezeljük. Az összdózis 22,5-30 Gy közötti, de a medence kiegészítő kezeléseként ez plusz Gy-t jelent még kezelésenként. 25% körüli a gyógyulási esély a műtét utáni pallilatív sugárkezelésre. Kiterjedt tumorok esetén az abdominopelvicus sugárkezelés megközelítőleg 10%-os javulást eredményez. Adjuvans, vagy posztoperatív kezelés szükséges: I. stádium: tokrepedés, ascites észlelésekor (I/C stádiumnál) a sugárkezelés mérlegelendő a haszon és a mellékhatások arányával. I,II,III b,és c, stádium esetén: kemoterápiát követően, a second-look műtét után felfedezett jelentős regresszió esetén Németh Gy.: Sugárterápia, 2001;

25 Kemoterápiás kezelés I. Standard kezelés: Ide tartozik a platina bázisú kemoterápia, bevett kezelési eljárásként a paclitaxelcarboplatin kombinációt írják elő. A citoreduktív műtétet követően hat-nyolc ciklusban, és három hetente intravénás injekció formájában kell alkalmazni a kemoterápiát. Túlérzékenység esetén szteroid premedikációt kell alkalmazni. A kezelés közben a tumormarker szinteket folyamatosan mérni kell. Kiújulás esetén megkülönböztethetünk platinarefrakter, platinarezisztencia alapján részleges vagy teljes platina érzékeny kórképet. Platinaérzékeny betegség kezelését, amely ha 6 hónap után alakul ki akkor platinabázisú kemoterápiával javasolt,viszont ha 6 és 12 hónap között recidiva jelentkezik akkor más típusú gyógyszert alkalmaznak pl. a topotecan. 25,26 25 Papp Z.: A szülészet-nőgyógyászat tankönyve ; Budapest, Németh Gy: Sugárterápia, Budapest, 2001 ;

26 III. Anyag és módszer 3.1. A kutatás mintája: Kutatásomat február 15 és április 11. között végeztem a Borsod-Abaúj- Zemplén- Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban a Sugárterápiás Centrum területén A kutatás módszere: Kutatásom módszere az általam gyűjtött beteganyagok statisztikai elemzése volt. Öt évre visszamenőleg, azaz 2010 és 2015 között vizsgált BNO kódja szerinti petefészek rákkal diagnosztizált nők leleteit elemeztem. Összesen 331 ilyen beteget találtam, akiknek a betegségük diagnosztizálásához szükséges képalkotó eljárások megoszlását vizsgáltam. Ilyen eljárások a CT, MR, ultrahangvizsgálatok, esetleg kiegészítő vizsgálatként előfordult néhány betegnél PET-CT és izotópos csontszcintigráfiás vizsgálat is. 26

27 Életkor IV. Eredmények ismertetése, megbeszélése 4.1. Eredmények ismertetése: Kutató munkám során 331 beteg adatait vettem figyelembe. Számos szempont alapján vizsgáltam az adatokat, az első szempont volt a betegség életkor szerinti megjelenése, azaz milyen korcsoportban fordul elő a petefészekrák leggyakrabban, amit a következő ábra mutat Az összes beteg életkor szerinti megoszlása Vizsgált betegek életkor szerinti megoszlása alatt Létszám 1. ábra: Életkor megoszlása 27

28 A 331 vizsgált beteg életkori szerinti megoszlását a fenti ábra mutatja, mely alapján kimondható, hogy 50 és 60 év között a leggyakoribb a betegség előfordulása, de nagy számmal fordul elő 70 és 80 év között is. 20 és 30 év között az előfordulás rendkívül csekély, azonban 1-2 eset mégis előfordul. A vizsgált beteganyagban 32 negatív beküldő diagnózist és 22 személyt találtam, akik elhunytak petefészekrák következtében. Bármely szövettani típusú petefészekráknál a várható 5 éves túlélés 45%. 65 éves kor alatt a túlélési esélyek jobbak. Ha a rákot korai stádiumban (I/A,I/B) diagnosztizálták mielőtt a rák tovább terjedhetett volna és feltehetőleg kezelték, akkor az 5 éves túlélés akár 92% is lehet. Azonban csupán 15%-ra tehető a korán felismert rákos esetek száma. 27 Napjainkban továbbra is komoly problémát jelent, hogy a nők későn mennek el nőgyógyászati vizsgálatra a panaszaikkal

29 4.3. Különböző képalkotó eljárások által nyert eredmények összehasonlítása Képalkotó eljárások megoszlása 8% 5% 44% 43% UH CT MR Egyéb 2. ábra: Képalkotó diagnosztikai eljárások százalékos megoszlása A 2. ábrán a képalkotó diagnosztikai vizsgálatok megoszlását kívánom bemutatni. A fenti ábra mutatja a diagnosztikai eljárások százalékos megoszlását. 1. Computer Tomográfia (CT): 327 alkalommal vizsgálták a betegeket ezzel a módszerrel. 2. Ultrahang: 325 alkalommal alkalmazták 3. Mágneses Rezonancia (MR): 61 alkalom 4. Egyéb eljárások: 40 alkalom,ilyen módszerek: PET-CT, SPECT-CT, colonoscopia, gastroscopia, urographia, Csontszcintigráfia Tehát a leggyakoribb vizsgáló módszerek az ultrahang és a CT, könnyebb kivitelezésük, elérhetőségük miatt. Az említett két vizsgálat száma egymástól csak csekély számban tér el. 29

30 Az MR vizsgálatok száma, az általam vizsgált betegek között, a CT és ultrahangvizsgálattal összehasonlítva jelentősen csekély számban fordult elő. Ennek oka lehet az, hogy kismedencei MR vizsgálatot csak a felismert, és kezelt betegség metastasis és a daganat kiújulás ellenőrzése céljából végzik, amit általában CT és ultrahangvizsgálattal végeznek. Ugyanakkor az MR vizsgálat sokkal érzékenyebb a metastasisok kimutatására, valamint kevesebb kockázattal jár mint a CT vizsgálat. Az egyéb vizsgálatok csoportjában, a betegség szövődményeinek vizsgálatára használták, ilyen szövődmények pl.: gyomor, bél, csont metastasisok. PET- és SPECT-CT-t malignus csontfolyamatok kivizsgálására használtak, de az általam kigyűjtött beteganyagban csak kevés számban (kb. 20 eset) fordult elő, és csak egy betegnél volt pozitív a vizsgálat eredménye. Colonoscopia, gastroscopia és urographia csak néhány esetben fordult elő, és mivel manapság nem tartozik a petefészekrák vizsgálatához, csak megemlítés céljából jelenítettem meg a dolgozatomban. Has- és kismedence radiológia alapjai A hasi ultrahang az elsődleges, legegyszerűbb vizsgáló módszer amellyel noninvazív módon vizsgálni tudjunk a hasi szerveket. Bármely eltérés esetén további vizsgáló módszerként a hasi-ct, vagy esetleg a hasi-mr vizsgálatot végzik. Manapság a legelterjedtebb diagnosztikai módszerként a CT-t tartják számon. Kis elváltozásokat kevésbé, de a nagyobb malignus elváltozásokat kiválóan kimutatja, az érintett környező szöveteket és parenchymás szerveket valamint megnagyobbodott nyirokcsomókat is egyaránt. 30

31 4.4. A daganat stádiuma a betegség felismerésekor STÁDIUMOK MEGOSZLÁSA I/A I/B I/C II/A II/B II/C III/A III/B III/C nincs adat 15% 10% 8% 26% 16% 4% 4% 5% 7% 5% 3.ábra A betegség stádiumainak megoszlása I/A 32 I/B 26 I/C 52 Stádiumok száma (db) II/A 22 II/B 15 II/C 15 III/A 13 III/B 11 III/C 83 Nincs adat (db) 47 Összes vizsgált beteg (db) táblázat A betegség stádiumainak szám szerinti megoszlása 31

32 A fenti ábrákon látható stádiumok megoszlása, melyek a betegség képalkotó diagnosztikai felfedezését követően a biopsziás mintavétel után lettek megállapítva és lejegyezve. Az egyes stádiumok között nincs nagy számbeli különbség, de kiemelendő a 26%-os, 83 beteget érintő III/C-s stádium, amit a leggyakoribbnak mondhatunk. Azért lehet ez a legnagyobb számú stádium, mert általában már kiterjedt daganatos állapot az, amit felfedeznek a képalkotó módszerekkel, mert ilyen kiterjedt állapotban már jelentősebb tüneteket okozhat, de egyes esetekben még kifejezett előrehaladott állapotban sem mutat tünetet. Ilyen például: a hasi folyadékgyülem (ascites), peritonealis metastasisok, haskörfogat növekedés, alsó végtagi fájdalom. A benignus és a malignus elváltozás elkülönítésére kiválóan alkalmas a hasi ultrahangvizsgálat, de az MR vizsgálathoz képest nem annyira érzékeny az elváltozások pontos meghatározására. Mindhárom vizsgálómódszer meghatározza az elváltozás morfológiai jellegét, de szövettani típust, csak a szövettani mintavétel után tudunk meghatározni. Szövetmintát a laparotómia során vagy ultrahang- vagy CT-vezérelt úton is nyerhetünk. A peritonealis metastaticus elváltozások kimutatására az MR a legérzékenyebb, és sokkal pontosabb, minta CT vagy az ultrahang. 32

33 4.kép (1.) Sagittalis síkú, T1 súlyozott + iv. kontrasztanyag, felvétel kismedencéről, ahol egy nagy méretű, hypointens több részből álló elváltozás látható, ami (2.) FATSAT módszert alkalmazva sötéten ábrázolódik Borsod- Abaúj- Zemplén- Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház Digitális archívumából 33

34 4.5. A petefészekrák metastasisainak számbeli megoszlása A vizsgált betegek áttétjeinek számbeli előfordulása ábra A petefészekrák metastasisainak számbeli megoszlása Ezen az ábrán érdekes tényeket lehet felfedezni: az első ténynek a metastasisok sokféleségét tekinteném, az előrehaladott rákos megbetegedések gyorsan adnak áttéteket a hashártyába, a csepleszbe és a környező szervekbe, mint például a vesébe a lépbe, májba. Ugyanakkor távoli áttét képeződhet a mellhártyában is. Az előző ábrákkal ellentétben itt a legnagyobb csoportot az áttétek hiánya alkotja, amely a stádiumok megoszlását tekintve, elég érdekes eredménynek minősül. Azonban, ha megnézzük az áttétek sokféleségét, és számbeli megjelenésüket, akkor már nagyobb csoportnak minősül, mint a nem áttétes csoport. 34

35 5.kép Axiális síkú, vénás fázisú CT felvétel a kismedencéről, ahol a heparban multiplex hypodens gócok láthatóak, amelyek feltehetően metastasisok kép Axiális síkú CT felvétel a hasról, ahol a máj és a lép körül kiterjedt hasi folyadékgyülem látható

36 4.6. A vizsgált betegek szövettani típusainak számbeli megoszlása A stádiumok és a metastasisok száma mellett vizsgáltam az egyes szövettani típusok megjelenésének arányát is, amit a következő 8. ábrán mutatok be. A vizsgált betegek szövettani típusainak számbeli megoszlása: Szövettani típusok számbeli megoszlása (db) Szövettani típusok darabszám cystaadenocc. partim papill. serosum ovariorum 8 adenocc. anaplasticum partim sigillocellulare metastaticum diffusum 1 cystadenocarcinoma serosum papill. ovariorum 11 endometrioid adenocarcinoma 10 surface papillaris carcinoma 1 ovarium adenocc. partim adenopapillare muciparum 3 serosus papillaris psammomatosus ovarium carcinoma 2 adenocarcinoma mucinosum 6 adenocarcinoma endometrioides 8 adenocarcinoma adenopapillare serosum ovarii 3 adenocarcinoma dediferenciatum 4 borderline serosus papillaris cysticus tumor 2 dedifferenciált serosus adenocarcinoma 3 dedifferencialt mucinosus adenocarcinoma 3 carcinoma adenomatosum partim adenopapillare endometrii corporis uteri 2 anaplasticus adenocarcinoma 2 granulosa-sejtes ovariumcarcinoma 6 serosus papillaris adenocarcinoma 6 cystadenoma ovarii 4 cystadenocarcinoma ovarii 7 adenocarcinoma dediferenciatum 4 negatív lelet táblázat. Szövettani típusok megoszlása 36

37 V. Összefoglalás, Következtetés 5.1. Következtetések Ebben a fejezetben ismertetem az általam feltett hipotéziseket és az azokra kapott válaszokat. Dolgozatomban feltett első hipotézis az volt, hogy melyek a has-és kismedence radiológia alapjai. A hasi ultrahang az elsődleges, legegyszerűbb vizsgáló módszer amellyel non-invazív módon vizsgálni tudjunk a hasi szerveket. Bármely eltérés esetén további vizsgáló módszerként a hasi-ct, vagy esetleg a hasi-mr vizsgálatot végzik. Manapság a legelterjedtebb diagnosztikai módszerként a CT-t tartják számon. Kis elváltozásokat kevésbé, de a nagyobb malignus elváltozásokat kiválóan kimutatja, az érintett környező szöveteket és szerveket valamint megnagyobbodott nyirokcsomókat is egyaránt. Az hasi MR vizsgálatokat csak ellenőrzés céljából, kiegészítő vizsgálatként végzik. Második hipotézisemben arra kerestek a választ, hogy melyek azok a képalkotó módszerek, amelyekkel a leghatékonyabb a betegség vizsgálata. Az esetek legnagyobb részében a petefészekrákot először ultrahanggal, majd computer tomográfiás eljárással vizsgálják. Esetleg a műtéti feltárás előtt Mágneses Rezonanciás eljárással is vizsgálhatják az elváltozásokat. A leghatékonyabb módszerként a CT és az ultrahang bizonyult 327 (CT) és 325 (ultrahang) alkalommal használták a 331 beteg vizsgálatánál. Következő feltevésem arra irányult, hogy melyek a leggyakoribb szövődményei a petefészekráknak. A késői diagnosztizálás miatt a daganatot már előrehaladott állapotban fedezik fel. Leggyakrabban a peritoneum, a retroperitoneum valamint az omentum metastasisai fordulnak elő. 37

38 Negyedik hipotézisemként az egyes képalkotó eljárások közötti összefüggéseket vizsgáltam, ahol megállapítottam, hogy az egyes vizsgáló eljárások kiegészítik egymást, és nagy szerepük van a betegség diagnosztizálásában. Az ultrahangnak a CT, és MR vizsgálatoknak nagy jelentőségük van a betegség nyomon követésében és az áttétek keresésében Összefoglalás Beteganyag vizsgálatomat a Borsod- Abaúj- Zemplén- Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban végeztem. A kutatásom 331 betegre terjedt ki, 5 évre visszamenőleg, 2010 és 2015 között petefészekrákkal diagnosztizált betegek leleteit vizsgáltam. Kutatásom témája az ovarium carcinoma képalkotó diagnosztikája volt. Elemeztem a betegség életkor szerinti megjelenését. Megállapítottam, hogy előfordulása éves kor között a leggyakoribb, de 50 éves kor felett jóval magasabb a betegség kialakulásának kockázata. Kutattam a képalkotó diagnosztikai eljárások gyakoriságát a betegség vizsgálatánál. Amely bebizonyította számomra, hogy az ultrahang és a CT leggyakoribb eljárás. Az ultrahang az elsődleges kismedencei vizsgálómódszer, de malignus folyamat gyanúja esetén CT-vel kell tovább vizsgálni. MR vizsgálatot is végeznek, de nem elég gyakorisággal, mert nem eléggé elterjedt módszer, csak utókövetésre használják. PET- és SPECT-CT, valamint csontszcintigráfiás eljárásokat csontmetastasis gyanúja esetén végeznek, de a kutatott betegeim között csak a negyedének volt ilyen vizsgálata, és csak 1 esetben volt pozitív a csontmetastasis kérdése. 38

39 A petefészekrák késői diagnosztizálása miatt vizsgáltam az egyes stádiumok számbeli megjelenését, és arra következtetésre jutottam, hogy a leggyakoribb az előrehaladott, peritonealis metastasisokat okozó III/C-s stádium a leggyakoribb. A petefészekrák megfelelő szűrővizsgálatok hiányában sokáig nagy problémát fog jelenteni a nőgyógyászati megbetegedésekben. 39

40 Irodalomjegyzék [1] Tarsoly E.: Funkcionális anatómia, Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2007 [2] Szentágothai J.: Funkcionális anatómia, Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 1977 [3] Papp Z.(szerk.): A szülészet-nőgyógyászat tankönyve ; Semmelweis Kiadó és Multimédia Stúdió, Budapest (2009) [4] Kumar V.,Abbas A. K., Aster J. : Robbins a pathológia alapjai, 2013 [5] S. Collins, S. Arulkumaran, K. Hayes, S. Jackson, and L. Impey: Oxford Handbook of Obstetrics and Gynaecology (3ed.); Oxford University Press, 2013 [6] Pál A. (szerk.): A szülészet-nőgyógyászat egyetemi tankönyve ; Medicina Zrt, 2012 [7] Papp Z.- Tóth Z. : Szülészet-nőgyógyászati ultrahang-diagnosztika (2006) [8] Risum S., Høgdall C., Loft A., et al.: The diagnostic value of PET/CT for primary ovarian cancer a prospective study (2007) [9] Gödény M., Kásler M.: A képalkotó vizsgálómódszerek alkalmazása daganatok esetében Javaslat a képalkotók alkalmazásához ; Magyar Onkológia 48. Évfolyam 2. Szám, 2004 [10] Lombay B. (szerk).: Radiopathológia, Miskolci Egyetem (2013) [11] Nagy Gy, Palkó A.,Vajda Gy.: A petefészek daganatai/diagnosztika:képalkotó eljárások. In: Emlő-és nőgyógyászati onkológia; Medicina Könyvkiadó, 2012 [12] H. K. Pannu, R.E. Bristow, F. J.Montz, E. K. Fishma: Multidetector CT of Peritoneal Carcinomatosis from Ovarian Cancer; RSNA, (vol. 23, number 3) [13] Valent S. - Oláh O. - Sára L. - Pajor A.- Langmár Z.: Az ultrahangvizsgálat szerepe a méhtest és a petefészek rosszindulatú daganatainak diagnosztikájában Orvosi hetilap, (152. évf.) 47.sz old. 40

41 [14] Palkó A., Martos J., Karlinger K.: CT/MR vizsgálatok Műveleti leírása, A radiológiai szakmai kollégium állásfoglalása 2008, Budapest [15] Németh Gy. (szerk.): Sugárterápia; Springer Tudományos Kiadó Kft., Budapest, 2001 [16] Kajáry K., Lengyel Zs., Molnár P., Szakáll Sz. : A PET-CT vizsgálat szerepe nőgyógyászati daganatoknál, Nőgyógyászati Onkológia 2009; 14:8 [17] Berkő P.:A nőgyógyászati rákbetegek korszerű műtéti kezelésének szabályai a évi FIGO-protokoll és a évi lillafüredi Nőgyógyász Onkológus Kongresszus legfontosabb megállapításai alapján (referátum): Magyar Nőorvosok Lapja 69, (2006) [18] [19] H.K. Pannu, R. E. Bristow, C. Cohade, E. K. Fishman,,R. L. Wahl: PET-CT in Recurrent Ovarian Cancer: Initial Observations, RSNA, 2004, (vol. 24, number 1) 209.o. [20] T.K. Nyengidiki: Screeninng Methods for Gynaecological Cancers, Department of Obstetrics and Gynecology, College of Health Sciences, University of Port Harcourt, Rivers State, Nigeria, (2015) 136 Felhasznált ábrák Borsod- Abaúj- Zemplén- Megyek Kórház és Egyetemi Oktató Kórház digitális archívumából big_gallery.jpg 41

42 Köszönetnyilvánítás Szeretném köszönetemet kifejezni konzulensemnek, Prof. Dr. Harkányi Zoltánnak, aki szakmai tanácsaival, valamint a konzultációk során észrevételeivel és tudásával segítette a munkámat, és a szakdolgozatom megszületését. Valamint köszönöm szépen Zelei Szabolcsnak a türelmét és segítőkész hozzáállását a kutatásom során. 42