Klinikai farmakológiai szempontok palliatív terápiában. (A tüneti palliatív terápiában gyakran használt gyógyszerek áttekintése)

Átírás

1 Klinikai farmakológiai szempontok palliatív terápiában (A tüneti palliatív terápiában gyakran használt gyógyszerek áttekintése)

2 Bevezető a tüneti terápia gyógyszeres kezelése A tüneti terápia nagyrészt gyógyszeres kezelést jelen. A farmakokinetika és a farmakodinamika alapelveinek ismerete alapvető. A palliatív terápiában használt szerek egy részét nem regisztrált indikációban adjuk, vagy nem regisztrált úton. Az esetek egy jelentős részében a betegek idősek és számos komorbiditásuk van. polifarmácia, kiszámíthatatlan gyógyszerreakciók; a tüneti kezelés során alkalmazott gyógyszereknek számos mellékhatásuk van, melyeket szintén kezelni kell (pl. opioidok- vagy szerotonin-antagonisták okozta obstipáció; Minden egyes tünet esetében tisztázni kell a kiváltó okot vagy a tünet mechanizmusát és ennek megfelelően individualizálni a kezelést! A lehetőséghez képest a legegyszerűbb gyógyszeres kezelést kell megválasztani!

3 Alapvető klinikai farmakológiai szempontok a palliatív terápia során Farmakokinetika A beteg szervezet eltérően metabolizálja a gyógyszereket. Gyakran a rutin gyógyszerek eltérő formulálását, beadási útvonalát alkalmazzuk. Gyakori parenterális alkalmazás; Módosított felszívódású orális készítmények; Mindig végiggondolni: mely fiziológiai, patológiai és farmakológiai tényezők befolyásolják az adott gyógyszer vérben kimutatható koncentrációját; Farmakodinamika Hogyan definiáljuk egy adott szer hatását, hogyan mérjük egy adott szer hatékonyságát? (Fájdalom, hányinger, depresszió nagyságának kvantifikálása)

4 Individualizált daganatellenes kezelés Egy(néhány) ismert támadásponttal rendelkező (= átlagos ) gyógyszer egy egyedi beteg egyedi betegségére Gyógyszer Formulálás az alkalmazás módja Farmakokinetikai tulajdonságok Beteg Performance status Életkor (nagyon fiatal, idős) Tápláltsági státusz, testsúlyvesztés Szervi funkciók (máj!, vese!) 4

5 A farmakokinetika alapjai (PK) - ADME Abszorpció: A beadás módja oralis (formulálás: tbl, caps, oldat), Parenteralis (iv, im, inhaláció), topicalis-dermalis Bioavailibility: a szer azon frakciója, mely változatlan formában kerül a keringésbe orális adagolást követően; Oral:<<100% /// im/iv:~ 100% Oralis adagolás esetén a gyógyszer Feloldódik, re-precipitálódik vagy kémiailag bomlik (ph-től függően) Oldat formájába kerülve felszívódik Az enterocitákon belül metabolizálódni kezd Ha nem szívódik fel, halad tovább a vékonybélen kereszül Az orális felszívódást jellemzően befolyásoló tényezők: Étkezés, étel jelenléte a gyomorban Konkurrens betegség Eltérő hatékonysági/toxicitási profillal járhat Abszolut bioavailability az AUC-k hányadosa 5

6 A farmakokinetika alapjai (PK) - ADME Farmakológiai szempontok: Lipidoldékonyság (ld. membránfelszínek) Klinikai szempontok: Gyomorürülésének elhúzódása (antikolinerg szerek, opioidok) DE: a gyógyszerek tranzitidejét sokszor egészséges önkénteseken tesztelik és pl. kontrollált felszívódású szerek kikerülhetnek a vékonybélből és a hatóanyag egy része nem szívódhat fel; A vékonybél felszínének csökkenése Gyógyszerinterakciók Cholestramin számos gyógyszert megköt; Tetraciklinek és vastartalmú szerek interakciója; Sucralfat köti a phenytoint; Széles spektrumú antibiotikumok a fogamzásgátlók hatását csökkentik;

7 A farmakokinetika alapjai (PK) - ADME Megoszlás (disztribúció): A gyógyszer reverzibilis transzportja az egyik lokalizációból a másikba Függ: vaszkuláris permeábilitástól, a véráramlástól és a szöveti perfúzió mértékétől, és a plazma és szöveti protein kötődéstől. A ph lokális nagysága szintén meghatározó. A legtöbb helyen eltérő az oldhatóság mértéke: víz / lipid A fehérjekötődés mértéke Magas proteinkötődés fokozza az interakciós képességet Meghatározhatja a szövettani penetrációt Plazma / szöveti proteinek mennyisége Nagyon kevés szer képes átlépni a vér-agy gáton 1. Magas plazmaprotein kötődésű anyagok (pl. dextrán) 2. Alacsony molekulasúlyú, oldékony anyagok (pl. etanol) 3. Specifikus szövetekeben halmozódó anyagok (pl. jód, Stron), 4. A víz/lipid oldhatóságtól függő szöveti megoszlás.

8 A farmakokinetika alapjai (PK) - ADME Aktív metabolitok megoszlása Ifosfamid metabolitok képesek áthatolni a vér-agy gáton Vegyük tekintetbe a lokális tényezőket A tumor vaszkularitása A tumor túlnőheti a saját vérellátását A citotoxikus szerek és az angiogenesis-gátlók interakciója? P-glycoprotein sejtmembrán (efflux) pumpa

9 A farmakokinetika alapjai (PK) - ADME A metabolizmus mind az eliminációt, mind a biológiai elérhetőséget befolyásolja. Metabolizmus: farmakológiai anyagok biokémiai modifikációja speciális enzimatikus rendszerek révén; Lipophil hydrophil (kiválaszthatóvá válik); Üteme a gyógyszer farmakológiai hatásának tartóssága és intenzitása; Eredményeként fokozott hatás, aktiváció (toxikussá válás) vagy csökkenő hatás, in/deaktiváció (detoxikáció); Fázis I (nem-szintetikus reakciók) Fázis II (konjugációk) Mindkét folyamat révén polárisabb (= vízoldékonyabb) vegyületek keletkeznek [ excretio] Fázis I : oxidáció, redukció, hidrolízis, hidráció, detioacetiláció, izomerizáció [= kémiailag aktívabb vegyületek keletkezése, melyek alkalmasabbak a Fázis II szubsztrátjainak] A reakciókhoz szükségesek: molekuláris oxigén, NADPH, citokróm P450 és citokróm P450 reduktáz enzim. Legfontosabb: kevert funkciójú oxidáz rendszer. Aromás / alifás hidroxiláció, N- / O-dealkiláció, oxidatív deamináció, N- / S- / alkoholos oxidáció, epoxidáció Az alkoholos dehidroxiláció nem a mikroszómális rendszeren keresztül történik 9

10 A farmakokinetika alapjai (PK) - ADME Fázis II reakciók Glukuronidizáció, glikolizáció, szulfatáció, metiláció, acetiláció Konjugációk: glutationnal vagy bizonyos aminosavakkal A májsejtek endoplazmás retikuluma, mikroszómális rendszere a gyógyszermetabolizmus elsődleges színhelye. Az GI traktus, a tüdők, vesék és a bőr epitheliális sejtjei szintén részt vesznek a folyamatban. First-pass metabolizmus: a gyógyszermetabolizmus azon jelensége, melynek során az eredetileg beadott szer koncentrációja jelentősen csökken mielőtt a szisztémás keringésbe jutna. A gyógyszer mennyiségének azon frakciója, mely az abszorpció során elvész /átalakul. Általában a bélfalhoz és a májhoz kötött.

11 A farmakokinetika alapjai - ADME Exkréció, elimináció, kiválasztás (Clearance): a folyamat, melynek során a metabolizmus során keletkezett, szervezet számára nem hasznosuló anyagok eliminálódnak a szervezetből. A metabolizmus mértéke általában meghatározza a clearence-t, de egyes magas extrakciójú gyógyszereknél a máj (ver)áramlása határozza meg a kinetikát ( flow-dependent kinetic ). Elsődlegesen a vesék, a tüdők és bőr és a széklet (biliáris exkréció) történik. Mechanizmus: A szabad (nem-fehérjekötésben lévő) gyógyszer glomeruláris filtrációja. Aktív szekréció (szabad & fehérjéhez kötött) Filtráció 11

12 A farmakokinetika alapjai - ADME Hepatikus metabolizmus P450 Katabolizmus (antimetabolitok!) Az aminosavak normális degradációján keresztül CO 2 -dá és vízzé. Hidrolízis Változatlan formában a vesén keresztül CL = Elimination Rate Concentration V d = Amt of Drug (dose) Concentration Alacsony Vd= alacsony szöveti kötődés

13 Fél-életidő Mérés Vd = volume of distribution CL = clearance λ = elimination rate constant = CL/Vd

14 Area Under the Curve (AUC) AUC Conc. vs. Idő A szisztémás gyógyszerexpozíció mértéke

15 Terápiás ablak MTD= maximális tolerábilis dózis Terápiás index: (LD 50 /ED 50 ) MED= minimális effektív dózis The Therapeutic window (or pharmaceutical window) of a drug is the range of drug dosages which can treat disease effectively while staying within the safety range. In other words, it is the dosages of a medication between the amount that gives an effect (effective dose) and the amount that gives more adverse effects than desired effects. 15

16 Dózis Töltődózis egy a kezelés kezdetén adott magasabb dózis mielőtt a dózist egy alacsonyabb un. fenntartó dózisra csökkentenénk. Trastuzumab 8 mg/kg; 6 mg/kg A fenntartó dózis nagysága steady state állapotban az az adagolt gyógyszermennyiség [mg/hr], amellyel az eliminációt ellensúlyozni lehet. Dózis ráta = Clearence dózis 4-5 féléletidőn (t ½ ) keresztül adott fenntartó dózis szükséges az optimális steady state eléréséhez. Dózisrend: ismétlődően, szabályos időközönként adagolt dózis [mg]. 17

17 Testfelszín számítás (Body surface area, BSA): Nomogram The Mosteller¹ formula BSA (m²) = ( [Height(cm) x Weight(kg) ]/ 3600 ) ½ e.g. BSA = SQRT( (cm*kg)/3600 ) or in inches and pounds: BSA (m²) = ( [Height(in) x Weight(lbs) ]/ 3131 ) ½ The DuBois and DuBois² formula BSA (m²) = x Height(m) x Weight(kg) A variation of DuBois and DuBois 15 thats gives virtually identical results is: BSA (m²) = x Height(cm) x Weight(kg) The Haycock³ formula BSA (m²) = x Height(cm) x Weight(kg) The Gehan and George 4 formula BSA (m²) = x Height(cm) x Weight(kg) The Boyd formula 5 BSA (m 2 ) = x Height(cm) 0.3 x Weight(grams) ( ( x LOG(grams) )

18 Receptorok, agonisták, antagonisták Agonista: receptorkötődés specifikus biológiai hatás (pl. hormonok, neurotranszmitterek) receptorkötés, de nincs specifikus biológiai hatás: kompetitív antagonista (non-kompetitív antagonista = nem ugyanarra a receptorra kötődik, de más módon blokkolja az agonista hatását) Parciális agonista: alacsony intrinsic aktivitás (hatékonyság) a dózis-hatás görbe plafon effektust mutat, mely hatás alacsonyabb, mint az agonista maximális hatása. A parciális agonisták intrinsic aktivitását nem szabad összekeverni a potenciál -lal, amely ugyanannak a klinikai hatásnak az eléréséhez szükséges dózist jelenti, VAGY a receptorhoz való kötődés mértékére is szokás a kifejezést használni. Minél potensebb egy szer, annál erősebben kötődik a receptorához. Agonista antagonista: az az agonista, melynek intrinsic aktivitása alacsonyabb egy tiszta agonistánál, de a receptorhoz való kötődés mértéke magasabb, így kiszorítja az agonistát a receptorról. Pl. buprenorfin vs morfin a mű-receptoron (0,3 mg s.c. B = 10 mg sc Mo) Pl. pentazocin (agonista az egyik opioid receptoron (k), de antagonista a másikon (m)) [ez az igazi ag-antag!] Pl. metoclopramid: alacsony dózis dopamin antagonista, magas dózisban potens 5HT3- antagonista és egyúttal 5HT4 agonista (bélben acetilkolin felszabadulás) Antagonista

19 Receptorok, agonisták, antagonisták Agonista enzimaktivitás változás Pl.: NSAID-ok ciklooxigenáz enzim gátlók PG szintézis ( / ); Pl.:MAO-inhibitor antidepresszánsok monoamin neurotranszmitterek lebomlásának / a centrális szinapszison belüli hatás növelése; Pl.: Angiotenzin-gátlók: AT-I -/-- > AT-II Direkt kémiai hatású gyógyszerek Pl.: antacidumok Pl.: ispaghula (psyllium) széklettömeg-növelő, vízmegkötő

20 Tolerancia, dependencia és gyógyszerrezisztencia Tolerancia: folyamatos gyógyszeradagolás mellett észlelt csökkent hatékonyság; Időben eltérő módon alakulhat ki. Az összes, vagy bizonyos hatásokra. a dózis-hatás görbe jobbra tolódik = (korábbihoz) hasonló hatás eléréséhez magasabb dózis szükséges (<-> szenzitizáció) Formái: Farmakokinetikai ~: a farmakokinetikai profil változása. Pl. a máj mikroszómális rendszerének indukciója fokozza a barbiturát metabolizmusát; Farmakodinamikai ~: pl. az opioid G-protein komplex szétkapcsolódás az opioidok hatásának csökkenésével jár; DE: az opioidokra ritkán alakul ki tolerancia, az sokkal inkább a betegség progressziójával hozható összefüggésbe! viszont, hosszabb adagolás esetén bizonyos mellékhatásokkal szemben tolerancia alakul ki (pl. szedáció, hányinger)! Kereszt tolerancia: Részlegesen, vagy az összes hatásra Opioidok: nagyon változó az opioidok cserélgetése (rotáció) éppen ezért használható, DE csak akkor, ha a kereszt tolerancia az analgetikus hatásra kisebb, mint a mellékhatásokra

21 Tolerancia, dependencia és gyógyszerrezisztencia Gyógyszerdependencia: Formái: Pszichológiai ~: patológiás válasz a gyógyszerszedésre a beteg kényszeresen folytatni akarja a gyógyszer szedését; A gyógyszer pozitív hatásá(ról feltételezett képpel) társul. A gyors hatású szerekkel kapcsolatban gyakrabban észlelik. (pl. iv. > po.) A megerősítő reinforcement - (rituális) faktorok tartják fenn és ezen faktorok csökkentésével lehet küzdeni ellene. Fizikai ~: az elvonási szindróma tünetei jellemzik, amennyiben a beteg nem szedi a gyógyszert, vagy antagonistát (is) szed; Az elvonási szindróma általában ellenkező hatású a gyógyszer hatásához képest. A megerősítő faktorok csökkentése révén kezelhető: detoxifikáció az eredeti gyógyszer fokozatos elvonása, a helyettesítő gyógyszer dózisának fokozatos csökkentése, az elvonási tünetek csökkentése. A két típus külön-külön és kombináltan is előfordulhat (ld. Pl. morfinizmus); Az opioidot kapó betegeknél pszichológiai ~ ritkán fordul elő, viszont fizikai ~-t gyakrabban észlelünk. DE: függetlenül a beteg ~ anamnézisétől, mindig a legjobb gyógyszert és alkalmazási módot kell alkalmaznunk!

22 Tolerancia, dependencia és gyógyszerrezisztencia Rezisztencia: a gyógyszerre való terápiás válasz hiányának jelensége; Először antibiotikumokkal és citotoxikus kemoterápiás szerekkel kapcsolatban figyelték meg. Osztályozás: 1. Primer / intrinsic rezisztencia: de novo alakul ki; 2. Másodlagos / szerzett rezisztencia: a gyógyszer adagolása során alakul ki. Kialakulhat egy szerrel kapcsolatosan, egy gyógyszercsaláddal kapcsolatosan, vagy különböző gyógyszercsaládokkal kapcsolatosan (mk. un keresztrezisztenca), hátterében adott sejttípusban kialakult mutáció áll. MRSA fertőzés!

23 A gyógyszerekre adott válasz variabilitása A gyógyszermetabolizmus különbségeit okozhatják: Farmakogenomikai különbségek, Patológiai folyamatok, Egyidejűleg adott más gyógyszerek / táplálkozás!, Életkor.

24 Analgetikumok osztályozása 1. NSAIDs (plafon-effektus) 1. Fájdalom (csont-lágyrész), 2. lázcsillapító, 3. Gyulladáscsökkentő 2. Opioidok 1. gyenge/teljes agonista, parciális agonista és agonista-antagonista (plafon-effektus) 2. erős/teljes agonista (nincs plafon-effektus) nincs maximális dózis) 3. Adjuváns analgetikumok vagy koanalgetikumok 1. TCA (amitriptylin) neuropátiás fájdalomra 2. Antiepileptikumok (gabapentin, oxcarbazepin) neuropátiás fájdalomra 3. Szteroidok hányáscsillapítás, perifokális ödéma csökkentése 4. Biszfoszfonátok - csontáttétre

25 Az analgetikum terápia alapelvei- 1 Szájon keresztül : az orális adagolás a választandó analgetikus és (egyéb) gyógyszeres kezelési mód, amennyiben ez lehetséges. - megkíméli a betegeket a fájdalmas injekcióktól, - lehetővé teszi a beteg számára, hogy jobban ellenőrizze a helyzetét, - nem függ másoktól gyógyszerelésével kapcsolatosan.

26 Az analgetikum terápia alapelvei- 2 Óra szerint : közepes erős fájdalmak esetén az analgetikumokat meghatározott és rögzitett dózisban és gyakorisággal kell adni, nem szükség szerinti alapon. - a beteget általában nem használják a szükség szerinti alapon felírt gyógyszereket ( még várok egy kicsit ) - a rendesen ütemezett gyógyszeradagolás biztosítja, hogy a következő dózist még azelőtt megkapja a beteg, mielőtt az előzőnek a hatása elmúlik, emiatt sokkal összefogottabb és megbízhatóbb a fájdalomcsillapítás. ha hagyjuk, hogy a fájdalomcsillapító bevétele előtt megjelenjen: áttöréses fájdalom = a beteg szükségtelen szenvedés éri, és a tolerancia sokkal inkább kialakul, amely miatt a dózist emelnünk kell!

27 Az analgetikum terápia alapelvei- 3 Individualizáltan: a klinikai-farmakológiai paraméterek ismeretében életkor tápláltság máj- és vesefunkció; albuminszint együttesen adagolt egyéb gyógyszerek.

28 ADJUVÁNS (co-) analgetikumok) 1. Szteroidok (ideg-, csont-, májtok-feszülési-, koponyaűri nyomásfkozódáshoz társuló fájdalom) 2. Antidepresszánsok (idegfájdalom) 3. Antikonvulzív szerek (idegfájdalom) 4. Antiaritmiás szerek (idegfájdalom) 5. Spazmolitikumok (kólikás tip.) 6. Bisphosphonatok (csontfájdalom) Nem-opioid szer adjuvánsok Enyhe opioid Nem-opioid szer adjuvánsok Erős opioid Nemopioid szer adjuvánsok NMDA-receptor antagonisták Erős opioid Nem-opioid szer adjuvánsok Paracetamol Acetilszalicilsav NSAIDs Tramadol Codein Dihydrocodein (Buprenorphin) Morfin Fentanyl Methadon Oxikodon Hidrokodon Ketamin Enyhe fájdalom Középsúlyos fájdalom Erős fájdalom Nem csillapítható fájdalom

29 Nem-opioid analgetikumok (NSAID, paracetamol) Enyhétől erős fájdalmakban egyaránt alkalmazhatók (ld. a fájdalom lépcsőt) Opioidokkal kombinálhatók Plafon effektusuk van

30 A nem-opioid analgetikumok hatásai trombocita-aggregáció gátlása alacsony dózistartományban a leukociták aggregációs molekuláinak kicsavarodását gátolják, így a leukociták nem képesek a gyulladás helyére vándorolni és ott gyulladáskeltő anyagokat felszabadítani láz- és fájdalomcsillapító hatás, gyulladáscsökkentő hatás magas dózisban a prosztaglandin-szintézist gátlása

31 A COX-1 és COX-2 enzim szerepe 60 %-os szerkezeti homológia A COX-1 enzim minden sejtben mindig jelen lévő (konstitutív) enzim mennyisége közel állandó, stimulusok hatására mennyisége csupán kb. két - háromszorosára növekszik. homeosztázis élettani fenntartását szolgálják (pl. a gyomornyálkahártya védelme, a vese só-víz háztartás szabályozása, a vérlemezkék tromboxán- és az endothelialis prosztaciklinek termelésének szabályzása, immunfunkciók, csontmetabolizmus, sebgyógyulás, stb). A COX-2 enzim Induktív, nyugvó sejtekben nem, vagy csak nagyon kis mennyiségben található meg, mennyisége nagyságrendekkel fokozódhat növekedési faktorok, endotoxinok és citokinek hatására (pl. IL-1ß, TNFα) Szöveti sérülés helyén megemelkedik a PGE szintje. Bizonyított, hogy a COX-2 enzim által szintetizált prosztaglandinok részt vesznek a fájdalom és a gyulladás patomechanizmusában.

32 NSAID mellékhatások A-típusú (COX-gátlással összefüggő) Gasztrointesztinalis: gyomorégés, hányinger, vérzés, fekély, perforáció Nefrotoxicitás (renalis inszufficiencia, nephrosis) Kardiovaszkuláris: /só-és vízvisszatartás miatt/ vérnyomásemelkedés, bal kamra funkció romlása Allergiás dermatitis, pruritus, fotoszenzitivitás Asztma (szalicilizmus)

33 NSAID mellékhatások B-típusú (COX-gátlással nem összefüggő) Bőrkiütések Angiödéma Vérképzőszervi (?) (agranulocitózis, tromboctopénia, aplasztikus és hemolitikus anémia) Hepaticus (hepatitis, Reye-szindróma) meningitis

34 NSAIDok rendelése Erősen individuális és empirikus terápia Ismerni kell az egyes szerek hatásait és mellékhatásait Hosszútávú kezelés esetén csak 7-10 nap eredménytelenség esetén keressünk új szert Akut gyulladásban erélyes gyulladáscsökkentőt válasszunk (indomethacin, naproxen,acetilszalicilsav) Degeneratív betegségek: nabumeton, oxicamok, szelektív COX-2 gátlók Heveny tünetek esetén ajánlott max. dózis lefelé titrálva Veszélyeztetett csoportok: g.i. ulcus, vérzés; card. decomp.; K-megtartó -, ACE-inhibitor -, szteroid-kezelés; cirrhosis: ilyenkor inkább alacsony kezdődózis felöl titráljunk felfelé;

35 Major analgetikumok a fájdalom kezelésében Akut fájdalom (Szomatikus és viscerális) Morfin iv. bolus or IM morfin (kezdődózis mg) i.m./i.v. : p.o. Dose = 1:3 Emelés: ~ +50% lépésekben Ha a fájdalom elmúlt, lépcsőzetesen csökkenteni a morfint Krónikus fájdalom Óra szerinti opioid kezelés (hosszú hatástartamú); p.o., dermalis!! Morfin alternatívák: Fentanyl (transdermal, buccal) Oxycodone: p.o a morfinhoz képest Hydrocodone: p.o. 1:1 Hydromorphone: p.o. 5 Oxymorphone: p.o. 7 Neuropátiás fájdalom Triciclic antridepressant: Amitriptyline (10-75 mg/d) Anticonvulsants: Carbamazepin, gabapentin, Pregabalin ( mg/d)

36 Erős opioidok mellékhatásai Obstipáció senna, bisacodyl, MgOH N/V metoclopramide, ondansetron Légzésdepresszió (Naloxone) Szedáció coffein

37 1. A helyes adagolási mód megválasztása 2. A megfelelő dózis megválasztása nincs kezdődózis, vagy ajánlott maximális dózis 3. A helyes adagolási intervallum megválasztása 4. Titrálva mérés! Opioidok rendelése 5. Folyamatosan adagolva, szükség esetén kiegészítö dózisokkal 6. A mellékhatásokat figyelemmel kísérve

38 Optimális fájdalomcsillapítás Az optimális fájdalomcsillapítás az opioidok alkalmazása esetén annak a kényes egyensúlynak az elérését jelenti, amikor a fájdalomcsillapítás a lehetséges maximális szintű, a mellékhatások pedig minimálisak és a beteg számára elfogadhatók.

39 Az opioidok hatásainak dignitása Primer hatás: analgézia Kihasználható szekunder hatások: Fájdalom + nyugalmi tachypnoe Fájdalom + köhögés (miatti álmatlanság) Fájdalom + köhögés (de: pangó váladék esetén óvatosan!) Fájdalom + agitáltság (?) Diarrhoea AMI, tüdőödéma Mellékhatások

40 Elérhető opioidok Dihidrokodein (DHC) Tramadol (Contramal stb) Morfin (M-ESLON, MST, Sevredol) Buprenorphin (Bupten, Transtec) Methadon (Depridol) Fentanyl (Durogesic, ) Oxycodon (OxiContin) Hydrocodon (Vicodin, Supracodin) Hydromorphon (Palladone, Jurnista)

41 Ok A farmakokinetikát befolyásoló tényezők figyelmen kívűl hagyása A szükségesnél gyakoribb adagolás Az opioid kombinációja más centrális hatású, vagy a metabolizmust befolyásoló szerrel A fájdalom afferens komponensének csökkentése, kiiktatása Morfin inszenzitív fájdalom (deafferentációs, SZIFF) Például - idős kor; - cachexia - obesitas; - testüregi folyadékgyülemek; - súlyos renalis s/v hepaticus funciózavar; - hypalbuminaemia; - Az adagolási szabályok ismeretének hiánya. - A közp. i.r.-i depresszív hatások additív jellegűek (altatók, nyugtatók; alkohol stb.) - A MAO-inhibitorokkal együtt adva hypertoniat és közp. i.r.-i excitációt válthatnak ki - a felszívódást megnyújtó szerek (antacidumok) a farmakokinetikai paramétereket megnyújthatják - A fájdalom hátterében álló patológiás folyamat megszüntetése - Egyéb fájdalomcsillapító beavatkozás (pl. ideg-, ganglion blokád) a fájdalom kiiktatására A dózis emelése fájdalomcsillapító hatás nélkül súlyos toxicitáshoz vezethet.

42 Adjuváns analgetikumok Kortikoszteroidok - koponyaűri nyomás; - gerincvelő kompresszió; - vena cava sup. szindróma; - csontáttét okozta fájdalom; - neuropathiás fájdalom; - lymphoedemás fájdalom; - májtok feszülési fájdalom; Esetenként akár 100 mg napi (dexamethason) dózisra is szükség lehet. az azonnali gyors hatás eléréséhez. Ne adjuk este 18 óra után (insomniát okozhat). Nagy dózisok hirtelen elhagyása esetén elvonási tünetek jelentkezhetnek. Neuroleptikumok (tiethylperazin - ha a fájdalomhoz (Torecan), nyugtalanság, szorongás, promethazin (Pipolphen), vagy hányinger társul. haloperidol Benzodiazepinek - nyugtalanság; (Convulex, Rivotril) - insomnia; gabapentin - izomgörcsök; Antihisztaminok - nyugtalanság; - hányinger; - bőrviszketés; Antidepresszánsok - opioidokra vagy egyéb (Teperin, Melipramin, szerre nem reagáló Noveril) SSRI=? folyamatos neuropathiás fájdalom; Limitált indikáció, orthostaticus hypotonia miatt csak ágyhozkötött betegek esetén célszerű használni. Fájdalomcsillapító hatása ellentmondásos. A benzodiazepinek a morfinnal súlyos interakcióbs léphrznrk, kivéve a clonaze-pamot (Antelepsin, Rivotril ), ezért ezek az elsődlegesen választandó szerek. Szignifikáns analgetikus hatásuk nem bizonyítható, ezért elsősorban a morfin mellékhatások kezelére használandók. A nem szelektív antihisztaminok szignifikáns szedációt eredményeznek. Adjuváns analgetikus dózisuk sokkal kisebb, mint az antidepresszáns dózis. A hatás megítéléséhez legalább 3 hét szükséges.

43 Orális lokálanesztetikumok Alfa-2-agonista szerek Capsaicin Antikonvulzív szerek (Carbamazepin) Baclofen, Lioresal Calcitonin Adjuváns analgetikumok - folyamatos és/vagy lanciná-ló neuropathiás fájdalom; - opioidokra vagy egyéb szer-re nem reagáló folyamatos neuropathiás fájdalom; - postherpeticus neuralgia; - fájdalmas perifériás neuropathia; - postmastectomiás fájdalom; - folyamatos és/vagy lanciná-ló neuropathiás fájdalom; - paroxizmális neuropathiás fájdalom; - csuklás - folyamatos neuropathiás fájdalom; - osteolyticus csontmetasztá-zishoz társuló fájdalom; Használatuk nagyban empirikus. Transzdermális clonidin az elsődlegesen választandó szer. Topicalis alkalmazás. A dózis-hatás összefüggés nem ismert. A bőrön égő érzést okoz, ami egyidejűleg adott 5 %-os lidocain kenőccsel többnyire ellensúlyozható. Kemoterápiában részesülő beteg esetén carbamazepin adagolása agranulocitózishoz vezet. Alacsony kezdődózissal kell indulni, és a dózist a kedvező hatás eléréséig, vagy a mellékhatás jelentkezéséig kell titrálni. A leggyakoribb mellékhatás a sedatio, konfuzió. A tapasztalatok neuropathiás fájdalommal kapcsolatosan limitáltak.