Enuresis Nocturna és kezelése

Átírás

1 Enuresis Nocturna és kezelése Szabó László Bókay délutánok,

2 HITEK 1. Majd kinövi, nem kell vele foglalkozni! 2. Biztos családi probléma van otthon, s ez okozza! 3. Rossz a gyerek, nem figyel oda! 4. Este túl sok folyadékot iszik! 5. Ha máskor nem az elsı menstruáció után megszőnik! 6. Amikor nappal is becsurgat, lusta felkelni a videó elı! Nevelni, büntetni kell! 7. Csak hormon készítményt nem kapjon!

3 Tryggve Nevéus: Nocturnal enuresis theoretic background and practical guidelines. Pediatr Nephrol (2011) 26: Éjszaka sok vizelet Csökkent hólyag kapacitás Telt húgyhólyag Ébredés Igen Nem Éjszaka felkel vizelni Éjszakai ágyba vizelı

4 ENURESIS NOCTURNA GYAKORISÁGA 5 éves > 15%, 7-8 éves >10%

5 Teljes betegszám BNO szerint 4023 és összes kiváltott dobozszám Átlag 3.5 doboz/beteg > év Leány Fiú

6 Kezelt és kalkulált betegszám életkorok szerint > év Kezelt beteg Elvárt betegszám

7 Az enuresis nocturna családi halmozódása 75% mindkét szülı enuresise esetén 45% egy szülı enuresise esetén 15% ha egyik szülınél sem volt enuresis 40% testvér enuresise esetén

8 Az enuresis nocturna családi halmozódás Eiberg H,Berendt I, Mohr J: Assignment of dominant inherited nocturnal enuresis to chromosome 13q. Natural Genet 1995 Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr 1997 Dec;46(10): [Enuresis nocturna-neu studies of genetic, pathophysiologic and psychiatric correlations]. [Article in German] von Gontard A, et al 8,12, 13 kromoszómán J. Urol Dec.166: The genetics of enuresis. Von Gontard, Eiberg.

9 Enuresis nocturna kivizsgálása mielıtt belépne a rendelıbe széklet 1. Folyadék forgalom mérése 2. Reggeli elsı vizelet mennyiségének és 3. Fajsúlyának mérése

10 ENURESIS NOCTURNA VIZSGÁLATA A RENDELİBEN Anamnézis Bevitt-ürített folyadékforgalom Fizikális vizsgálat (vizelés megtekintése) Laboratóriumi vizelet (vér) vizsgálata UH + Uroflow + UH Videocystometria (MCUG+CM) Dinamikus Izotóp vizsgálat CT, MRI

11 Enuresis nocturna Alapfogalmak 1. Anamnaesis: születése óta fél éves szárazság után - primer enuresis - secunder enuresis panasz: csak alvás alatti bevizelés - monoszimptómás nappali panaszok húgyúti fertızések székrekedés - nem monoszimptómás - nem monoszimptómás - nem monoszimptómás

12 Enuresis nocturna kivizsgálása a rendelıben 2. Fizikális vizsgálat: húgycsı és környéke hólyag, vese tapintása sacralis terület érzıkör alsóvégtagok mozgása adenoid vegetatio vizelés megtekintése

13 Enuresis nocturna aetiologiája, kezelése Fokozott vizelet kiválasztás Húgyhólyag eltérései Ébredési zavar Pszichés zavarok Beidegzési zavarok Fokozott folyadékfogyasztás ADH napszaki kiválasztás zavara Diabetes insipidus Diabetes mellitus Veseelégtelenség

14 Enuresis nocturna aetiologiája, vizelet mennyisége

15 Enuresis nocturna ADH kezelése Vasopressin analog (Minirin, Nocutil) 1-3 befúvás Minirin orrspray (2.5, 5 ml) 1 puff =10ug, tbl(0,1;0,2mg) 1ug x kg v.8ug x kg/év Eggert P et al. Klin Padiatr 2001, 213: tbl 5ug/kg Dózis titráció 3-7 naponta 1,2,3,puff

16 Desmopressin kifejezetten csökkentette az éjszakai vizelet kiválasztást szemben a kezelés elıttivel desmopressin non-responder A nedves éjszakákon a vizelet mennyisége szignifikánsan nagyobb volt. (243 ± 9.32 vs 176 ± 5.31 ml, P < 0.001). Tauris LH et al.århus: Reduced anti-diuretic response to desmopressin during wet nights in patients with monosymptomatic nocturnal enuresis. J Pediatr Urol Apr 20.

17 Olvadó ostya forma kifejezetten jobb pharmacodynamiás hatású a tablettához képest. És kifejezetten jobb a fiatal életkorúakban. De Guchtenaere A et al. Ghent: Oral lyophylizate formulation of desmopressin: superior pharmacodynamics compared to tablet due to low food interaction. J Urol. 2011;185:

18 Törlés 2007 május. Gmünder ErsatzKasse (GEK) Dg Vizelet inkontinencia beteg évente. átlag:8 év (63% fiú) csomag desmopressint értékeltek. 49.9% orrcsepp; 50.1% tbl; 0.01% inj. A desmopressint használók aránya kissé csökkent 13.9% (2004) % (2008) 2004 Január (39.1%) és 2006 December (41.3%), a tbl aránya állandó volt, s ezután megduplázódott, néhány hónap alatt 80%-ra Hoffmann F et al. (Bremen): Did the removal of the indication of nocturnal enuresis for intranasal desmopressin change prescribing practice? Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2011;20:105-9.

19 Gyógyszer fı csoportok szerinti megoszlás 5-25 év között 2011-ben 11% 39% 4% 46% Ditropan 77% Uroxal 23% Oxybutinine Vasopressin Melipramin Anafranil

20 1734 (39%) Vasopressin analog megoszlása 2011-ben 0% 1% 30% 69% Minirin 0,1 mg tbl Minirin orrspray Nocutil 0,1 mg tbl Nocutil orrspray

21 Enuresis nocturna aetiologiája, kezelése Fokozott vizelet kiválasztás Húgyhólyag eltérései Ébredési zavar Pszichés zavarok Beidegzési zavarok Instabil hólyagmőködés Idiopathias, Infekció Hypercalciuria, kı Kis hólyagkapacitás Idiopathias Instabilitás Obstipáció Allergia

22 Instabil hólyag mőködés Ultrahang: vastag hólyagfal Uroflow: csúcsos áramlásgörbe

23 Instabil hólyag mőködés 9 éves fiú. VUD Indikáció: Enuresis noct. Urgens Incont. Recurráló HI. E:Detrusor Instabilitás, VUR l.s. st II. Idı (min)

24 Nijman JM: Paediatric voiding dysfunction and enuresis. Curr Opin Urol 10: , OKA Anticholinerg kezelés. KEZELÉSE IDIOPATIÁS INSTABIL DETRUSOR Oxybutinin (Ditropan, Uroxal 0,05-0,1 mg/kg 2-3x/nap), Tofisopam (Grandaxin 0,5-1,5 mg/kg, 2-3x/nap) Imipramin (Melipramin 1 mg/kg 1-2x/nap) Tolterodinium (Detrusitor 2x1/4-1 mg)

25 Gyógyszer fı csoportok szerinti megoszlás 5-25 év között 2011-ben 11% 39% 4% 46% Ditropan 77% Uroxal 23% Oxybutinine Vasopressin Melipramin Anafranil

26 Enuresis nocturna aetiologiája, kezelése Fokozott vizelet kiválasztás Húgyhólyag eltérései Ébredési zavar Pszichés zavarok Beidegzési zavarok Mélyalvás Felületes alvás

27 Yeung CK, Chiu HN, Sit FKY: Sleep disturbance and bladder dysfunction in enuretic children with treatment failure: fact or fiction? Scand J Urol Nephrol 202:20-23, A Desmopresinnel vagy alarm módszerrel eredménytelenül kezelt betegek 44%-ban - nappali normál hólyagmőködés mellett - instabil hólyagmőködést mutatott ki. Egyiküknek sem volt éjszaka polyuriája, de a funkcionális hólyagkapacitásuk csökkent.

28 6-11 évesek kérdıív. >1 nedves éjszaka/hét á:4.6%, F:6.7%, L:2.5% Kettı csoport. Magas és alacsony rizikójú OAS Egész éjszakai polysomnographiás vizsgálat 597. Enuresis nem volt gyakoribb OAS-ban, csak a súlyosabb fokú OAS lányoknál fokozta az enuresist. Fiúknak hosszabb mély alvási periódusuk volt. Su MS: Nocturnal enuresis in children: prevalence, correlates, and relationship with obstructive sleep apnea. J Pediatr. 2011;159:

29 Enuresis nocturna aetiologiája, kezelése Fokozott vizelet kiválasztás Húgyhólyag eltérései Ébredési zavar Pszichés zavarok Beidegzési zavarok Családi Közösségi Egyéni

30 Can G (Trabzon): Child abuse as a result of enuresis Pediatr Int 2004, 46:64-6. Cél: gyermekbántalmazás enuresis kapcsán. Módszer: 889 anyával szemtıl szemben érdeklıdtek az enuresis gyakoriságáról, rizikótényezıkrıl, és a szülıi reakciókról. Eredmény: Az enuresis gyakorisága 17.9% (5-17é) 154 enuresisben érintett anya 86.4 %-a (133) büntet. 40% nem volt orvosnál, 42% kézzel veri (paskolja), 13% üti.

31 Assessment of domestic violence against children and adolescents with enuresis. Sapi MC et al Rio de Janeiro, J Pediatr (Rio J). 2009;85: Bántalmazás verbalis agressio, fizikális agresszió fizikális kontaktus nélkül, és fizikális kontaktussal. 89% (n = 132) szenvedett bántalmazástól. Fizikális büntetés kontaktus nélkül 50.8% Fizikális kontaktussal 48.5%. A fı bántalmazó az anya volt 87.9%. Egy beteg súlyos genitalis sérülést szenvedett, rekonstruktív sebészeti ellátást igényelt. Szignifikáns összefüggés volt a bántalmazó iskolai végzettsége és a bántalmazás súlyossága között.

32 Enuresis nocturna aetiologiája, kezelése Fokozott vizelet kiválasztás Húgyhólyag eltérései Ébredési zavar Pszichés zavarok Beidegzési zavarok Maturáció késése Detrusor-Sphyncter- Dyssynergia Sacralis agenesia Spina bifida Neurogén hólyagmőködés

33 Enuresis nocturna aetiologiája, maturáció késése Int Urol Nephrol 2001;32(3): Bone age in children with nocturnal enuresis. Dundaroz MR, et al Ankara, Turkey. Scand J Urol Nephrol 2001 Jun;35(3):184-5 Primary nocturnal enuresis and left-handedness. Ferrara P, Caione P. Rome, Italy. Psychiatry Res 2001 Mar 25;101(2): Low birth weight, developmental milestones, and behavioral problems in Chinese children and adolescents. Liu X, et al Jinan, PR China. Urology 2001 nov, 58:772-6 Fejkörfogat, beszéd, járás megtanulás. Kawauchi Kyoto

34 Figyelem zavar/hyperaktivitás sy. gyakran társul enuresissel, nappali inkontinenciával és széklet inkontinenciával. Iskolába belépéskor szülıi kérdıív - 1,379 Figyelem zavar/hyperaktivitás a vizelet inkontinensek között 16.8% Nem bevizelı 3.4% von Gontard A et al. Homburg: Association of attention deficit and elimination disorders at school entry: a population based study. J Urol. 2011;186:

35 Enyhe olvasási problémák nagyobb gyakorisággal fordultak elı enuretikus gyermekek között. Esposito M.(Nápoly): Primary nocturnal enuresis and learning disability. Minerva Pediatr. 2011;63:

36 Soha nem volt száraz ÖSSZEFOGLALVA Legalább fél évig száraz volt Csak alvás alatt Ébren is Csak alvás alatt Ébren is Hormon 65% Érési késés 10% Hólyag 10% Pszichés 10% Fertızés, kı 5% ddavp Nem oki alarm anticholinerg Psychologiai Antibiotikum /oki

37 HITEK 1. Majd kinövi, nem kell vele foglalkozni! 2. Biztos családi probléma van otthon! TÉVHIT TÉVHIT 3. Rossz a gyerek, nem figyel oda! 4. Este túl sok folyadékot iszik! TÉVHIT TÉVHIT

38 5. Ha máskor nem az elsı menstruáció után megszőnik! 6. Amikor nappal is becsurgat, lusta felkelni a videó elı! Nevelni, büntetni kell! 7. Csak hormon készítményt nem kapjon! TÉVHIT TÉVHIT TÉVHIT