Hibaelemzés, visszakövethetıség a transzfúziós gyakorlatban

Átírás

1 Hibaelemzés, visszakövethetıség a transzfúziós gyakorlatban Esettanulmányok Dr. Kalász László 1

2 Hemovigilancia fogalma 3/2005 (II.10.) EüM. rendelet hemovigilancia: A súlyos káros vagy váratlan eseményekkel, illetve a donoroknál vagy recipienseknél fellépı súlyos szövıdményekkel kapcsolatos szervezett megfigyelési és követési eljárás, valamint a donorok epidemiológiai nyomon követése 2

3 Hibakezelés hármas-szabálya 1. Bekövetkezett hiba ( mielıbbi ) jelentése vezetınek, cél a káros következmények csökkentése, megelızése 2. Intézkedések a hiba ismételt elıfordulásának megelızésére ( szabályok, eljárás módosítása,..biztos eljárásrend ) 3. Számonkérés a szabálytalanságot felkészületlenségbıl/gondatlanságból vagy tudatosan elkövetı személy megfelelı súlyú felelısségre vonása. Közreadás: tanuljanak más hibájából 3

4 Hibakezelés 1. Felismerjük-e a hibát? - kérésemre a régióból összesen 5 esetet küldtek - mentıorvosok története 2. Megpróbáljuk eltitkolni, sajátos javítási megoldások 3. Készül-e róla hibalap? 4. Merjük-e felvállalni, netán közzétenni mások okulása érdekében? 4

5 Vérgyőjtéssel kapcsolatos események Vércsoport diszkrepancia a bizonylaton szereplı, rögzített és az utólagos laboratóriumi vércsoport meghatározás között Okok: - új donor esetén legvalószínőbb a téves meghatározás a következı véradása során tisztázható - téves adminisztráció, elragasztás - személycsere - csıcsere 5

6 Személycserék 1. Vércsoport diszkrepancia a bizonylaton szereplı, rögzített és az utólagos laboratóriumi vércsoport meghatározás eredménye között - Személycsere HK elızetes rögzített vércsoportja A+; a csıben, zsákban O+ vér, selejtezve. - Párja: PP új donor, következı vérv. szám, elızetes vércs. O, de! rögzítve A, csıbıl A, a zsákot kiadták és a vvt-t egy A+ beteg megkapta ( de nem PP volt a donor! fenotípus ) - Megjegyzés felvitele, a következı véradásnál pontos személyazonosítás, mindkét donor vércsoportja javítva 6

7 Személycserék Vércsoport diszkrepancia iskolai véradás után: Az elızetes rögzített vércsoport eltér a zsákban, csıben található vérétıl Kiszőrt donor iskolatársa nevével, igazolványával és betanult születési idejével jelentkezett véradásra Aláírás eltérés: Donoraláírásoknál a már eltávozott donor neve hiányzik, İ nem kapott utalványt? Ugyanakkor nem szerepel a jelenlevık által ismert vért adó személy... A helyszínre érkezı és vért adó polgármester szerint a valóban vért adó személy igazolványait bevonták, sógora nevében és igazolványával adott vért 7

8 Személycserék 2. Zsákcsere - apa és fia egyszerre adnak vért, névazonosság - elıször a fiú ad vért, elsı véradó, elégtelen vétel - megkezdik az apa vérvételét, amikor az asszisztens észreveszi, hogy Rh nélküli címke van a zsákon - szabályos adatfelvétel, kivizsgálás és címkézés után a várakozás során apa és fia elcserélte a zsákot - az azonosítás a név visszakérdezése után nem terjedt ki a születési idı, vérvételi szám ellenırzésére 8

9 3. Csıcsere donornál Személycserék - ágyváltás különösen veszélyes - egy rács két végébe rakjuk a csöveket Csıcsere betegoldalon: - vércsoport, Rh eredménye a rendszerben tárolt régi eredménnyel nem egyezik, a rögzített név, születési idı egyezik a csövön, beutalón és a TAJ szám elsı négy számjegye! Az új beteg az ismert beteg adataira lett felvéve - vércsoport, Rh eredménye a rendszerben tárolt régi eredménnyel nem egyezik, új mintát kérünk Más betegtıl származó minta volt a csıben 9

10 Személycserék elkerülése 1. Pozitív azonosítás fogalma 2. Eljárási utasítások szerinti azonosítás minden vérvételi munkahelyen ( adatfelvétel, labor vizsg., orvosi vizsg., mőtıadmin és vérvétel ) 3. Adatrögzítés ellenırzése, összeolvasások 4. Új lehetıségek az azonosításban 10

11 Eltőnt bizonylatok A lista nyomtatásnál két rögzített donorhoz tartozó bizonylat hiányzik, vér és csı nincs Mindent felforgatva, átnézve a bizonylatok nem kerülnek elı, donor aláírás nincs, zsák nem hiányzik amikor leszámolják a megmaradt zsákokat A két gimnazista az orvosi vizsgálat után a bizonylattal együtt elhagyta a véradás színhelyét az iskolai kedvezmény helyett osztályfınöki lett a történet vége 11

12 Összefésülés 1. A vérkészítményt nem tudja kiadni a vérkiadó, mert közben nyomonkövetési eljárás került a donorra Apa és fia, név, lakhely, vércsoport azonos, a születési idı persze nem. Az apát évekkel ezelıtt fert. ágens pozitivitás miatt kiszőrték. A fiú véradása után az apa véradásait utóbb ráfésülték a fiúra 2. Többszörös véradó, rendszeresen ad vért Váratlanul korábbi anti-hbc miatt alkalmatlan Összefésülték egy régebbi, 15 évvel ezelıtti pozitív a-hbc eredménnyel rendelkezı énjével. Azóta 3 negatív anti-hbc eredménye volt, most is negatív. Nyilván technikai hiba, kiszőrését töröljük. 12

13 Hibajavítás sajátos módon 1. Véradás megtörténte után fedezték fel, hogy orvosi vizsgálat ( vérnyomás, pulzus, kérdıiv kitöltés, orvosi aláírás nincs ) nélkül adott vért 2. Próbálkozás a véradó visszahívására ( nem veszi fel a telefont ), a szervezı vegye igénybe a hangosbemondót??? 3. Rábeszélik az orvost, aláírja a bizonylatot 4. Másnap reggel a vérellátó felelıs vezetıje kerülı úton értesül az eseményrıl készítmény selejtezés 13

14 Orvosi vizsgálat 1. Véradónak magasabb vérnyomást mért az orvos, kiküldte a bizonylattal, hogy várjon egy ideig ( sajnos az orvosi aláírás már rákerült a bizonylatra ) A donor elunta a várakozást, leadta a bizonylatát a zsákírásnál, mire az orvos elkezdte keresni a váradót, már felcímkézték a zsákot Az ismételten mért vérnyomás is magas, a véradó alkalmatlan egy zsákot selejteztünk 2. Vérvétel megkezdése után az asszisztensnek megvallott korábbi stroke szintén zsákvesztés 3. Kérdıív alapos áttekintése 14

15 15

16 Donor utólagos kizárása 1. Betelefonál a tegnap vért adott személy, hogy estére belázasodott ( hasmenése lett, stb. ) Teendı: Orvos beszél Vele, AZONOSÍTJA, kikérdezi, rögzíti a beszélgetést ( vérvételi esemény, bizonylat ) kiszőrést visz fel a véradóra és intézkedik a vérkészítmények selejtezésérıl, visszavonásáról 2. Jelentılap rögzítése során a rendszer visszajelez, hogy a készítmény kiszőrt donortól származik Hogyan lehetséges? Plazmáról van szó; a kiadás és a jelentılap rögzítése között a véradóra kiszőrés került. Szerencsére csak a következı véradásra jelentkezésekor alacsony hemoglobin miatt volt alkalmatlan, átmeneti kiszőrés teendı nincs 16

17 Már rögzített TAJ Új jelentkezı, már szerepel egy másik személy a rendszerben ezzel a TAJ számmal - az új véradó addig nem adhat vért, amíg a korábbi donor adatait nem tisztáztuk ( hibás TAJ rögzítés? ) egyértelmően - eredeti az új donor TAJ kártyája? - lekérdezés az OEP rendszerébıl a kiszálláson? - a korábbi donor felkérése a TAJ ismételt bemutatására 17

18 Visszavezetés Hatósági megkeresés, bejelentés: X betegnél hepatitis B fertızés észletek, 10 hónapja az alábbi számú vérkészítményeket kapta VIR-01 ( hemovigilancia ) eljárási utasítás szerinti intézkedések Az érintett véradók közül akinek van újabb ( az érintett véradás után 180 napon túli ) negatív eredménye, nem jöhet szóba Ha a donor azóta nem adott vért, ellenırzı vizsgálatra be kell hívni Lehet akár 200 készítmény/donor is érintett 18

19 Köszönöm a figyelmet! 19