A WOLFF-PARKINSON-WHITE SZINDRÓMA ÁTTEKINTŐ TÖRTÉNETE

Átírás

1 A WOLFF-PARKINSON-WHITE SZINDRÓMA ÁTTEKINTŐ TÖRTÉNETE FAZEKAS TAMÁS,, The Wolff-Parkinson-White syndrome has always been a very interesting syndrome, good for many publications. It always entertained us and will fortunately do so for quite some time more. " (Iiecht, 1970) A hirtelen kezdődő és végződő, rohamokban jelentkező gyors, ritmusos szívműködést brit orvosok, William Stokes ( ), John Syer Bristowe ( ) és Richard Payne Cotton ( ) már a 19. században leírták. A nagy pulzusszámmal, szívdobogásérzéssel (palpitációval) és halálfélelemmel járó tachycardias paroxysmusok kiváltó okát, kiindulási helyét és elektrofiziológiai mechanizmusát azonban, elektrokardiográf (EKG) híján, még nem ismerhették. A percekig vagy órákig, ritkán egy-két napig tartó, rendszerint fiatal, (makro)anatómiailag ép szívű embereknél föllépő és sponte sua abbamaradó esszenciális" paroxysmusos tachycardiát Leon Bouveret ( ) dolgozatának (1889) és Augustus) Hoffmann ( ) monográfiáinak (1900, 1914) megjelenése után hosszú ideig maladie de Bouveret-nak vagy Hoffmann-féle Herzjagerf'-nsk nevezték; angol szerzők a racing/hurry heart megjelölést használták. Az ^arrhythmia" szó a breaslaui/wroclawi hisztológus-élettanász egyetemi tanártól, Rudolph Peter Heinrich HeidenhainXól ( ) származik. Az első átfogó, ma is korszerűnek tartható hazai kardiológiai monográfiában, Hayna/ Imre ( ) 1938-ban kiadott A szív és a vérerek betegségei című könyvében a Jieart-hurry" szakkifejezést olvashatjuk. Az eminens magyar belgyógyász angol-amerikai szakirodalom iránti fogékonyságában minden bizonnyal szerepet játszott, hogy 1927/1928-ban egy évet a szívritmuszavarok patofiziológiai, elektrokardiológiai és klinikai jellemzésében élenjáró kutatóhelyen, Sir Thomas Lewis ( ) londoni intézetében töltött. Már Stokes egyik betege rájött, hogy a roham emeticum okozta öklendezéssel vagy hányással felfüggeszthető. Bensen írt a Berliner Klinische Woschenschrift hasábjain elsőként arról (1880), hogy a tachycardias attak a sinus caroticus-régió (a bolygóideg nyaki szakaszának) 5-10 másodpercig tartó maszírozásával (ún. Cermak-müfogással) gyakran megszüntethető. A paroxysmalis.supraventricularis mchycardia (PSVT) megismerésében úttörő szerepet betöltő, kamrai prae-excitatiót elektrokardiogrammal (EKG) elsőként szemléltető Hoffmann fölhívta a figyelmet, hogy a PSVT-t rendszerint ectopias (sinuscsomón kívüli) pitvari vagy kamrai ingerképző gócból kiinduló korai depolarizáció, extrasystole gyújtja be. Az extrasystole szót az utrechti egyetem élettanprofesszora, Theodor Wilhelm

2 Engelmann ( ) alkotta 1895-ben, s leírta, hogy a prae- és post-extrasystolés periódus (utóbbit mostanság kompenzációs pauzának" nevezzük) időtartamának összege megegyezik két normális RR-intervallum ciklushosszának összegével. Csak a 20. század utolsó harmadában tisztázódott, hogy a PSVT-t azért lehet a szívet és a hasi zsigereket beidegző nervus vagus reflexes izgatásával (Valsalva-, Cermak-műfogással vagy Aschner-féle szemgolyónyomással) megállítani, mert a tachycardia elektropatofiziológiai szubsztrátumát képező impulzuskörforgás (melyet Lewis circus movement''-nek nevezett) áthalad a bolygóideg innerválta atrioventricularis (Aschoff-Tawara)-csomón. A vagus nyaki szakaszának kompressziója az AV-csomót beidegző efferens paraszimpatikus idegvégződésekben ingerületvezetést gátló neurotransmitter! (acetilkolint) szabadít föl, amely néhány másodperces AV-blokkot idéz elő. A rövid ideig tartó teljes AV-blokk felfüggeszti az (AV-csomón átfutó) ingerület körforgását, úgyhogy a tachycardia abbamarad. Ma már köztudott, hogy a PSVT-k csaknem fele vagus-aktivitást növelő (vagomimetikus) müfogással megszakítható, s a ritmuszavar megállítására alkalmas gyógyszerek többsége [neostigmin, digoxin, adenozin/adenozin-trifoszfát (ATP), verapamil] is az AV-nodalis ingerületvezetés gátlása révén fejti ki antiarrhythmiás hatását. Diagnosztikai szempontból fontos megfigyelés, hogy az adenozin/atp gyors iv. befecskendezésével kiváltott, néhány másodperces komplett AV-blokk fölfedheti a rejtett (gyógyszermentes EKG-n láthatatlan) kamrai prae-excitatiót (adenozin/atp-próba). A szemgolyónyomást kényelmetlensége és veszélye(i) miatt már nem alkalmazzuk, a Valsalva-műfogást vagy a carotis-maszírozást részesítjük előnyben. Az AV-csomó-dependens PSVT-nek elektropatofiziológiai szempontból két fő formája van: 1) ~ 60% ún. atriox^entricularis ^odalis /-eentry-/achycardia (AVNRT), melynek szubsztrátuma a jobb pitvar alsó részén elhelyezkedő AV-junctio anatómiai és funkcionális disszociációja lassú (a) és gyors (ß) ingerületvezető pályára. Általában véve, két eltérő refrakteritású ingerületvezető pálya jelenléte megteremti az egyirányú blokk, az impulzusvisszafordulás ( reentry") és -körforgás ( circus movement) lehetőségét. 2) A PSVT-k = 30%-át a pitvar(oka)t és kamrá(ka)t egymástól anatómialag és elektromosan elszigetelő, porckemény, rostos kötőszövetből álló anulus fibrosus tökéletlen záródása következtében post partum megmaradó pitvar-kamrai (atrioventricularis - AV) járulékosköteg-vezetésen alapuló AV-reciprok-mchycardia (AVRT) teszi ki. AVRT-ben az anatómiailag viszonylag nagy körpálya ( makro-reentry") magába foglalja a normális pitvar-kamrai ingerületvezető rendszert (Aschoff-Tawara-csomó» His-köteg > Tawara-szárak > Purkinje-rostok), a pitvari és kamrai munkaizomzatot, valamint az anulus fibrosust átfúró, világrahozott (gyakran ma is Kent-Paladino-kötegnek nevezett) AV-mellékpályát. Az AVRT tehát (az AVNRT-től eltérően) nem igazi" pitvari tachycardia (hiszen a körbeforgó impulzus kamrai szívizomstruktúrákon is áthalad), a ritmológiai irodalom azonban hagyományosan mind a mai napig a supraventricularis tachy car diák" között tárgyalja. Louis Wolff ( ), Sir John Parkinson ( ) és Paul Dudley White ( ) az American Heart Journal 1930-i, ötödik évfolyamának augusztusi számában tették közzé Bundle-branch block with short P-R interval in healthy young people prone to paroxysmal tachycardia című publikációjukat, amely alapján az entitást később róluk nevezték el Wolff-Parkinson-White (WPW) szindrómának. Tizenegy, látszólag egészséges, strukturálisan ép szívű gyermek és fiatal felnőtt EKG-ján a PR-időszakasz rövidülését (< 0,11 s) és a QRS-komplexus megnyúlását (> 0,10 s) figyelték meg; kilenc esetben paroxys-

3 malis tachycardiát, egynél pitvarremegést is észleltek. A QRS-komplexus felszálló, kezdeti részének deltára, (a görög ábécé negyedik betűjének alakjára: A) emlékeztető, PRintervallum-rövidülést kiváltó distorsióját és a tachycardia-hajlamot nem tudták megokolni, a kamrai aktiváció (QRS) meghosszabbodását pedig (miként dolgozatuk címéből is kitűnik) intraventricularis ingerületvezetési zavarnak (szárblokknak) vélték. Az újszerű EKG-minta hat betegben állandóan fennállt, háromnál időszakos/intermittáló volt (kettőnél fizikai terhelés hatására jelentkezett). White érdeklődését felkeltette egy tíz éve PSVT-ben és paroxysmusos pitvarremegésben szenvedő 35 éves középiskolai tanár, aki április 2-án jelent meg a neves bostoni szívgyógyász rendelőjében. A palpitatio nemritkán fizikai terheléskorjelentkezik. White és beosztottja, Wolff igencsak meglepődtek, amikor azt tapasztalták, hogy a lépcsőjárással kiváltott sinus-tachycardia (> 100 ütés/perc) hatására a PR- és QRS-intervallum normalizálódott. A WPW-mintát" atropin befecskendezéssel provokált sinus-tachycardiával is ki tudták váltani, föltételezték, hogy a bizarr EKG-kép és a szívritmuszavar kialakulásában a neurocardialis szabályozás zavarának, a specifikus ingerületvezető rendszer (Tawara-szárak) paraszimpatikus beidegzésének és tónusnövekedésének van szerepe. Idézték azokat a korábban közzétett, sporadikus esetbemutatásokat, amelyek a PR-intervailum rövidülését és a QRS-deformitást hasonlóképpen, az intraventricularis ingerületvezetés autonóm beidegzésének zavarával hozták összefüggésbe (Wilson, 1915; Wedd, 1921). Meg kell jegyezni, hogy a holland De Boer, pusztán spekulatív alapon, már 1926-ban fölvetette, hogy a PS VT oka rendellenes pitvar-kamrai összeköttetés és az aktivációs hullámfront körforgása lehet. Mindössze két évvel Wolff, Parkinson és White kulcsfontosságú közleményének megjelenése után Holzmann és Scherf előtérj esztették ma is helytálló hipotézisüket, miszerint a WPW-szindrómát világrahozott elektroanatómiai eltérés, a pitvart és kamrát összekötő extraordinárius izompálya (Páladino Kent-köteg) postnatalis fennmaradása és ingerületvezetőképessége okozza. Közleményük 416. oldalán így írtak: Für die abnorm kurzen PR- Distanzen und ihnen folgenden abnormen Ventrikelkomplexe [...] handelt es sich um eine anatomische Anomalie, d. h. es besteht eine abnorme Verbindung zwischen Vorhöfen und Kammern". Az AV-mellékpályán (akcesszórius/bypass-kötegen) lefutó elektromos impulzus a kamrai myocardium kisebb-nagyobb részét a normálisnál korábban aktiválja, következésképp a szívkamrák egyrészt a normális ingerületvezető rendszeren, másfelől az AVjárulékos pályán keresztül dcpolarizálódnak, ennélfogva kétirányú, fúziós" kamrai aktiváció, s A-hullámmal kezdődő QRS-komplexus jön létre. Az entitást Levine és Beesőn 1941-ben nevezte el Wolff-Parkinson-White (WPW)-szindrómának. A svéd Öhnell az EKG-n A-hullám formájában érvényesülő korai kamrai aktivációnak ben adta a prae-excitatio nevet. A A-hullám megjelölést belga szerzők, Segers, Lequime és Denolin használták először, ugyancsak 1944-ben; franciául írt dolgozatukban nem fordul elő a delta" szó, következetesen A betűt írnak, s a QRS-komplexus kezdeti, felszálló részének egyenlő szárú háromszögre, A-ra emlékeztető alakjára hívják föl a figyelmet ben Rosenbaum és misai a WPW-szindrómás betegek EKG-ját a QRS-komplexus főkilengésének iránya és az AV-járulékos pálya/prae-excitatio helyére utaló A-polaritás alapján két csoportra osztották: /í-típusról szóltak, ha a jobb oldali monopoláris mellkasi elvezetésekben (V. 2 ) pozitív A-hullámot észleltek és a QRS-komplexum legnagyobb kilengése a (pozitív) R-hullám volt; ß-tipusnak azt a V r ben A-negatív EKG-képet tekintették, amelyben a QRS főkilengése a jobb oldali praecordialis elvezetésekben negatív S/QS volt.

4 A beosztást kezdettől fogva sok kritika érte, mindazonáltal nem volt teljesen használhatatlan, hiszen a bal oldali AV-járulékos pályák jobbára A-típusú, a jobb pitvart és jobb kamrát összekötő bypass-traktusok pedig B-típusú EKG-val jártak. Ezt az egyszerű (s nemritkán hibás) klasszifikációt később számtalan, elektro- és vektorkardiográfiás elemzésen nyugvó osztályozás ( A-, B-, C-, D-, E-, F-típusú" WPW) követte. Hazai szerzők közül elsősorban az idehaza méltánytalanul elfelejtett, a nemzetközi szakirodalomban azonban széles körben idézett experimentális és klinikai kardiológiai kutatásokat végző Unghváry László ( ) foglalkozott a WPW-szindrómával: ő a szemléletes (prae-excitatio következtében idő előtt összehúzódó kamrai szívizomrészre utaló) antesystolia" kifejezést részesítette előnyben. Később Antalóczy Zoltán (* 1923), és tanítványa, Regős László (*1944) tanulmányozta behatóan e betegségszindrómát. Az EKG-eltérések aprólékos elemzésén nyugvó osztályozások gyakorlati célja az AV-járulékos köteg(ek) elhelyezkedésének meghatározása volt, a bonyolult EKG-algoritmusokkal azonban nem mindig értünk célba. Az integrált/3d [elektroanatómiai + sokszeletes komputertomográfiás (MSCT) és/vagy cardialis mágneses magrezonanciás (MR.I)] térképező + képalkotó módszerek kifejlesztése nagy előrelépést hozott, merthogy lehetővé tették az AV-bypass-kötegek helyének nagyon pontos meghatározását, ami a sikeres katéteres átvágás föltétele. Holzmann és Scherf, valamint Wolferth és Wood már a harmincas évek első felében föltételezték, hogy a kis prevalenciájú (1-3 %o), nemritkán öröklődő (familiáris) tünetegyüttes anatómiai és elektrofiziológiai szubsztrátuma(i) a Giovanni PaladinoXóX ( ) és Stanley Kenttö\ ( ) emlős állatfajok szívében kimutatott világrahozott izomhíd(ak), amely(ek) a fiziológiás atrioventricularis ingerületvezető rendszertől függetlenül, azt megkerülve, összeköti(k) a pitvart és a kamrát. Visszatekintve érdekes, hogy Kent az gondolta, az általa fölfedezett (a szív oldalfalán lefutó) pitvar-kamrai összeköttetetés a normális AV-ingerületvezető pálya, feltételezése azonban tévesnek bizonyult. Kent dolgozatával csaknem egyidőben (1893) jelent meg ifjabb Wilhelm His ( ) atrioventricularis fasciculust (His-köteget) bemutató, kis példányszámú, helyi kiadványban közzétett publikációja (Arbeiten aus der medizinischen Klinik zu Leipzig), és a későbbi kutatások egyértelműen alátámasztották, hogy a pitvar-kamrai-átvezetés, fiziológiás körülmények között, az anulus fibrosust átfúró His-kötegen keresztül valósul meg. Wolferth és Wood 1933-ban közzétett vázlatos rajza (/. ábra) mai szemmel nézve is helytállóan szemlélteti a típusos WPW-szindrómára jellemző elektroanatómiai helyzetet: az úri. Kent-köteg lefutását és kórnemző szerepét a sinusritmus idején megfigyelhető korai kamrai depolarizáció (Ahullám) és az ingerület reciprok" körforgásán alapuló PSVT létrejöttében. Butterworthnak és Poindextemek 1942-ben macskakíséiietben nagy energiájú pitvari elektromos ingerléssel sikerült WPW-szindrómára jellemző EKG-t reprodukálni, a kamrát stimulálva pedig rövid tachycardias epizódokat tudtak kiváltani ban Wood, Wolferth és Geckler egy tachyarrhythmia következtében hirtelen elhunyt WPW-szindrómás fiú szívének gondos patológiai feldolgozása során megtalálták a jobb pitvart és az ipsilateralis kamrát összekötő extranodalis, járulékos szívizomnyalábot. Az első bal oldali AV-mellékpályát 1944-ben Öhnell verifikálta. Freinreisz és Pataky, másokhoz hasonlóan, patológiai vizsgálattal nem találta meg a Kent-Paladino-köteget egy WPW-szindrómás elhunyt szívében, a kezdeti negatív észleletek azonban az érdeklődő klinikopatológusokat további szorgos, aprólékos szövettani vizsgálatokra serkentették. Ennek eredményeképp, a későbbi fény- és elektronmikroszkópos földol-

5 gozások során már általában rábukkantak az esetenként szokatlan elhelyezkedésű és/vagy (ferde) lefutású, nemritkán csak egy-két tucat szívizomrostból álló (makroszkóposán láthatatlan), endo- vagy epicardialisan, máskor a sinus coronarius környékén vagy az interventricularis sövényben megbúvó aberráns AV-összeköttetés(ek)re. Kiderült az is, hogy a WPW-szindróma a betegek kis részében echo- vagy angiokardiográfiás vizsgálattal viszonylag könnyen felismerhető világrahozott szívhibával (Ebstein-anomáliával, sinus coronarius diverticulummal, pitvari vagy kamrai sövényhiánnyal, nyitott Botallo-vezetékkel, izolált tüdöverőérbillentyü-szükülettel vagy mitralis billentyüvitorla-prolapsussal) együtt fordul elő. /. ábra. A Wolff-Parkinson-White-szindrómában kialakuló kamrai prae-excitatio (baloldali ábra: a Kent-köteg révén idő előtt aktiválódó szívizomrész satírozva) és atrioventricularis reciprok-tachycardia (AVRT) első pontos vázlatos ábrázolása. RA = jobb pitvar. SA node = sinuscsomó, LA bal pitvar, RV =jobb kamra, LV - bal kamra, bundle of His = His-köteg. bundle of Kent = AV-járulékos (Kent) köteg (Wolferth és Wood rajza, 1933) Az utóbbi években a szív üregeibe fölvezetett elektródkatéterekkel regisztrált endomyocardialis elektrogramok elemzésével, újabban pedig az integrált háromdimenziós digitális térképező/képalkotó (elektroanatómiai + CT/MRI) eljárásokkal sikerült bizonyítani, hogy a pitvarokat és a kamrákat egymástól elszigetelő anulus fibrosus elégtelen, inkomplett záródása következtében visszamaradó embrionális pitvar-kamrai összeköttetések a szívben bárhol elhelyezkedhetnek: ~ 50% bal, ~ 15% jobb szabadfali, a többi postero-, mid- vagy anteroseptalis lokalizációjú. Megtudtuk, hogy a Kent-köteg(ek) túlnyomó része kétirányú (atrioventricularis = anterográd és ventriculoatrialis = retrográd) ingerületvezetésre képes. A páciensek csaknem egyötödének viszont ún. rejtett ( concealed") AV-mellékpályája van, amely az ingerületet kizárólag retrográd (ventriculoatrialis) irányban vezeti, következésképp, a sinusritmus idején regisztrált EKG-n nem látható a WPW-szindrómára jellemző rövid PR-intervallum és a A-hullám okozta QRS-megnyúlás. Recidiváló PSVTben szenvedő beteg láttán azonban mindig gondolni kell rejtett AV-járulékos javallata, szerencsés esetben, egyszerűvértelen adenozin/atp-próbával is igazolható. A visszatérő, tüneteket okozó PSVT azonban az invazív klinikai szív-elektrofiziológiai (programozott elektrostimuláció) javallata azért is, mert a ma már egyszerűnek számító katéteres interven-

6 ció nem csupán a kórismét teszi egyértelművé, hanem rendszerint kurativ" is, ugyanis a tachycardias rohamok egyszer s mindenkorra megszűnnek. Többféle atípusos AV-akcesszórius pálya létezik: a jobb pitvart és a jobb kamrai epicardiumot vagy a jobb Tawara-szárat összekötő (atriofascicularis), lassan vezető Mahaim-nyaláb és a kizárólag retrográd irányba, ugyancsak decrementalisan vezető, posteroseptalis lokalizácójú AV-járulékos köteg, amely rendszerint permanens AVRT-t (dilatatív tachycardiomyopathiát és pangásos szívelégtelenséget) okoz. A WPW-s betegek 3-13%-ának két vagy több pitvar-kamrai járulékos pályája van, ami 1) nehezíti a bypasstraktusok elektrokardiográfiás (invazív vizsgálat nélküli) lokalizálását; 2) az anatómiai makroreentry-körök száma oly mértékben megnő(het), hogy akár négy-öt, eltérő EKGmorfológiájú (keskeny vagy széles QRS-komplexussal járó) tachycardiát észlelünk; 3) gyakoribb az antidrom akcesszórius vezetéssel szövődő pitvarfibrilláció, amely, rövid refrakter periódussal bíró, gyors anterográd ingerületvezetésre képes köteg(ek) jelenlétében kamraremegést (VF) és hirtelen szívhalált idézhet elő. A WPW-szindróma öröklődő, familiáris betegség is lehet. Bizonyos családokban az adenozin-monofoszfát (AMP) aktiválta proteinkináz y2-alegységét (PRKAG2) kódoló gén misszenz mutációját mutatták ki (az egyik aminosav kodonja egy másik aminosavéra cserélődik, melynek hatására a mutáns" fehérje funkciója károsodik). Ez a pontmutáció nemcsak kamrai prae-excitatiót, hanem a feszültségfüggő Na + -csatorna müködészavarát, szívizom-hypertrophiát és/vagy glükogéntárolási betegséget is előidézhet. A szívbetegségek molekuláris genetikai (genomikai és proteomikai) kutatásának rohamos fejlődése minden bizonnyal a WPW-szindróma patomechanizniusának eddiginél mélyrehatóbb megismerését eredményezi. A WPW-szindrómára jellemző kamrai prae-excitatio (A-hullám), az ortho- és antidrom PSVT fellépésének, fennmaradásának és megszűnésének patomechanizmusát csak az as évek második felében, az intraoperativ epi- vagy endocardialis térképezés ( mapping"), az elektródkatéteres intracardialis programozott elektromos ingerlés (extrastimulustechnika) és a His-elektrográfia kifejlesztése után sikerült egyértelműen tisztázni. Dirk Durrer ( ), az amszterdami Wilhelmina Gasthuis iskolateremtő kardiológus professzora a szív elektromos működésének multidiszciplináris kutatását helyezte előtérbe. A (bio)fizikus vem der Tweel munkacsoportjával együttműködve olyan multipoláris tüelektródát fejlesztett ki, amellyel tanulmányozni lehetett a kutya és az ember szívizmának tér- és időbeli aktivációs sorrendjét. Durrer és Roos egy pitvari septumdefektus (ASD) miatt ban műtött WPW-szindrómás beteg intraoperativ epicardialis térképezésével közvetlenül bizonyította a jobb kamra idő előtti aktivációját, azaz a kamrai prae-excitatio jelenlétét. A további fejlődést megalapozó közleményük 1967-ben jelent meg. Ugyabban az intézetben Durrer, Schoo, Schidlenburg és Wellens transzvénásan felvezetett programozott ingerlésre alkalmas elektródkatéterek igénybevételével igazolták, hogy a WPW-szindrómás betegek prae-exeitatiója és circus movement (orthodorm/antidrom)-tachycardiája AV-akcesszórius pálya jelenlétén alapul és pitvari vagy kamrai (művi reprodukálható extrasystoléval")). A programozott elektrostimuláció a nagy holland elődök (Theodor Wilhelm Engelmann, Willem Einthoven, Karel Frederik Wenckebach, Dirk Durrer) nyomdokain járó, világhírű szívelektrofiziológiai iskolát teremtő klinikus, Heinrick Joan Joost Wellens (* 1935) munkássága nyomán vált rutinszerűen alkalmazott módszerré. A PSVT-k és AV-blokkok patomechanizmusának föltárását a programozott elektrostimuláció (PES) bevezetésén kívül nagymértékben elősegítette a Benjamin J. Scherlag (* 1932) munkacsoportjától kidolgozott

7 egyszerű humán His-elektrográfiás technika kidolgozása. A két módszer (PES + Histechnika) egyidejű alkalmazása mind a mai napig a tachycardiák és szívblokkok elektrofiziológiai diagnosztikájának alapja. Az AV-mellékpálya minden kétséget kizáró hisztopatológiai létezésének bizonyítékait az amszterdami Durrer-munkacsapat kardiopatológusa, Anton Becker és a vele szorosan együttműködő brit Robert Anderson szolgáltatta. Ezen klinikopatológiai és elektrofiziológiai vizsgálatok megteremtették a Kent-köteg sebészeti átmetszésének lehetőségét, amit Sealy és misai a Duke Egyetemen 1967-ben el is végeztek; az első sikeres műtétről 1968-ban számoltak be. A látványos fejlődés azóta is tart, de még ma is vannak a WPW-szindrómában észlelhető ritmuszavarok patofiziológiájának tisztázatlan mozzanatai: példának okáért, ma sem tudjuk pontosan, miért van a makro-anatómiailag ép szívű, fiatal betegek kb. egyharmadának paroxysmalis pitvarremegése. Vita tárgya a tünetmentes, véletlenül (EKG-val) felfedezett kamrai prae-excitatio kezelési stratégiája: csupán van egyetértés, hogy bármilyen veszélyes foglalkozás" (tömegközlekedésieszközvezetés, élsportolás) a ritmuszavar-megelőző járulékospálya-abláció javallata. A kamrai prae-excitatiót bemutató első publikáció Hosszú ideig azt hittük, hogy a WPW-szindróma első ismertetése Cohn és Fraser érdeme. Az amerikai szerzők két paroxysmusos tachycardiában szenvedő beteg kórtörténetét ismertették 1913-ban. A rohamot mindkét esetben sikerült vagomimetikus müfogással (carotis-nyomással) megszüntetniük. Az idő tájt csupán a Willem EinthovenXö\ ( ) kidolgozott három standard bipoláris végtagi elvezetés (I, II, III) regisztrálására volt lehetőség, a második beteg sinusritmus és PSVT során készített EKG-felvételeinek megtekintése alapján azonban könnyű felismerni a kamrai prae-excitatiót (A-hullámot) és a carotis-tájék kompressziójára abbamaradó AVRT-t. 2. ábra. Az első, kamrai prae-excitatiót bemutató humán EKG; standard végtagi bipoláris elvezetések (I, II, III). A PSVT-ben szenvedő beteg sinusritmus alatti EKG-ján az I elvezetésben pozitív, a Ill-ban negatív A-hullám észlelhető. Az alsó sorban lévő regisztrátumon (III) három egymást követő pitvari extrasystole látható maximális prae-excitatióval, i.e. nagy A-hullámokkal (Augustus Hoffmann, Münchener Medizinische Wochenschrift, 1909; 56; oldal, 10. ábra)

8 2005 márciusában a rostocki von Knorre jóvoltából megtudtuk, hogy kamrai praeexcitatiót és orthodrom PSVT-t szemléltető közlemény már Cohn és Fraser 1913-i cikke előtt megjelent. Von Knorre rámutatott, hogy a paroxysmalis tachycardia egyik első leírója, a düsszeldorfí belgyógyász-neurológus August Hoffmann ( ) 1909-ben a Münchener Medizinische Wochenschriftben közzétett dolgozatában, valamint 1914-ben kiadott EKG-monográfiájában olyan eseteket és EKG-felvételeket mutatott be, amelyeken egyértelműen fölismerhető a WPW-szindrómára jellemző delta-hullám (2. ábra) és az AVjárulékosköteget involváló orthodrom AVRT. A von Knorre dolgozata előtti kardiológiatörténeti irodalom, beleértve Snellen, Aeterno és Lüderitz kézikönyveit, nem említi August Hoffmann úttörő munkáit. Korábbi hazai megfigyelések A magyar elektrokardiológia bölcsője az első világháború előtt a bp.i tudományegyetem II. számú belklinikája volt, amelyet között a róla elnevezett műfogásról és tankönyveiről híressé lett bel- és ideggyógyász, Jendrassik Ernő ( ) igazgatott. Az ő klinikáján dolgoztak az első magyar belgyógyász-kardiológusok": Herzog Ferenc ( ), Ángyán János ( ) és Boros József ( ). A Trianon után Pécsett belgyógyászati iskolát teremtő Ángyán még 1912/13-ban, Budapesten észlelte azt a 34 éves, paroxysmusos palpitacióktól szenvedő nőbeteget, kinek kórtörténetét a Zentralblatt für Herz- und Gefässkrankheiten augusztus 1-i számában közölte. Az esetleírásból kiderül, hogy a páciens erőltetett légvétel-visszatartással maga is meg tudta szűntetni a /perc frekvenciájú PSVT-t. A jobb és bal carotis-tájék kompressziójával kiváltott bolygóideg-izgatás szívműködésre kifejtett hatását összehasonlítva Ángyán ama véleményének hangot, hogy a sinuscsomót a jobb, az AV-csomót ellenben a bal oldali nervus vagus cardialis efferens rostjai idegzik be. Következtetését arra alapozta, hogy a jobb oldali carotistájék megnyomása másodpercekig tartó sinuscsomó-leállást, a bal glomus caroticum kompressziója PR-megnyúlást idézett elő. Megfigyelte azt is, hogy a PSVT-t a bal bolygóideg mechanikus izgatásával lehetett hathatósabban lassítani és/vagy megszakítani. EKG-n szemléltette, hogy bizonyos sinusütésekben a PR-intervallum nagyon rövid ( PR = 0") és az R- hullám kezdeti, felszálló ágán megtöretés látható, amely (mai szemmel vizsgálva) minden kétséget kizáróan delta (A)-hulIámnak felel meg. Az Ángyántói bemutatott betegnek vitathatatlanul intermittáló WPW-szindrómája volt, a német dolgozat azonban elkerülte az angol szerzők figyelmét, úgyhogy később sem vettek róla tudomást, nem idézték. A WPW-szindróma nevén nevezett, mostani elektrokardiológiai és patofiziológiai tudásunk fényében is korrekt első hazai leírása Zár day Imre ( ) érdeme. Az Orvosi Hetilap évi 17. számában egy hét éves fiúgyermek kórtörténetét és EKG-it mutatta be. A dolgozatot a szív intrauterin fejlődésének rövid ismertetésével kezdte, s utalt a Paladino és Kent által leírt AV-izomhidakra. Leszögezte, hogy a Paladino-Kent-nyaláb mint ritka fejlődési rendellenesség emberben a méhenkívüli életben is megmaradhat" Ma is helytálló következtetéseit nem csupán a három klasszikus Einthoven-féle végtagi bipoláris elvezetés elemzésére alapozta, hanem, nagyon leleményesen és az idő tájt szokatlanul, monopoláris mellkasi elektródot tétetett a szegycsont jobb széle mellé, az V. bordaközbe, valamint a bal medioclavicularis vonalban a III. bordaközbe, hogy a bal és a jobb kamra depolarizációjának időbeli viszonyát is tanulmányozhassa. Megfigyeléseit össze-

9 gezve így írt: isolált elvezetéseink révén bizonyítva látjuk tehát, hogy a két kamra activálódása közt van (kiemelés, Z.I.) lényeges időbeli különbség, továbbá bizonyítva látjuk azt a föltevést is, hogy a jobb kamra előbb activálóclik, mint a bal, ami egybevetve a rövid P-R-távolsággal - hathatósan támogatja azt a vélekedést, hogy az ilyen ritka EKG-t szolgáltató szívben tényleg rendellenes összeköttetés van kifejlődve a pitvar és kamraizomzat között és, hogy ez az összeköttetés a jobb szívben van" A fiúgyermeknek intermittáló WPW-szindrómája volt, s Zárdaynak egy alkalommal az I. elvezetésben normális kamrai aktivációval (szabályos, keskeny QRS-komplexussal) járó sinusütéseket is sikerült lefényképezni. Ebből, úgyszintén helyesen, arra következtetett, hogy ilyen egyénben a Hisköteg is és a Paladino-Kent-nyaláb is ki van fejlődve, működőképes és szükség szerint hol az egyik, hol a másik képlet vezeti az ingerületet." Ugyanebben az évben jelent meg az Orvosi Hetilapban Gruber Zoltán kétrészes dolgozata, amelyben a bp.i I. belklinika EKGlaboratóriumában vizsgált tízezer egyénből fölismert hét WPW-szindrómás beteg kórtörténetét ismertette. EKG-illusztrációi jellegzetesek és érdekesek: az egyik, tachyarrhythmia alatt készült fölvételen (1. rész, oldal, 7. ábra) pitvarfibrillációval szövődő praeexcitatiót [ FBI" (/àst, èroad, /fregular)-tachycardiát] is bemutat. Gruber nem fogadta el a Kent-Paladino-köteg kórnemző szerepét: a prae-excitatióra jellemző EKG létrejöttét, más jeles szerzőkhöz hasonlóan (tévesen), a pitvari aktivációhoz (P-hullámhoz) közel eső nodalis extrasystolék" föllépésével magyarázta. Sem Sir Thomas Lewis gyakorló orvosoknak és medikusoknak írt 1933), sem Haynal Imre szív- és érrendszeri betegségeket áttekintő hazai monográfiájában (1938) nincs szó a WPW-szindrómáról és/vagy a pitvar-kamrai járulékos köteg(ek)ről. A Korányi-klinika EKG-laboratóriumának munkatársa, Radnai Pál Eleklrokardiographia című könyvének (1941) 56. oldalán ellenben 25 sorból álló, jól megírt szakasz foglalkozik a Kent-Paladino köteg és a WPW-szindróma elektrofíziológiai és klinikopatológiai kapcsolatával. Zárday jeles EKG-monográfiájának (Az e/ektrokardiogramm; 1944) WPW-szindrómával foglalkozó alfejezetében a hangsúlyt újra a Paladino-Kent köteg etiopatogenetikai szerepére helyezi. Mindemellett a zárórészben, tudomásul véve, hogy az AV-bypass-köteg(ek) létezését és arrhythmogenesisben betöltött szerepét bizonyító humán adatok viszonylag kisszámúak voltak, végkövetkeztetése óvatos: Minthogy a kutatók nézetei a syndroma keletkezését illetőleg fejlődési rendellenesség, functionalis zavar, vagy kórbonctani laesio, valamint klinikai jelentőségére vonatkozólag annyira eltérők, azért nehéz végleges véleményt mondani." Zárday WPW-szindrómás betegeinek EKG-i mindemellett rendkívül jellegzetesek, s illeszkednek a könyv címében [Az eleklrokardiogramm. (elemzése és értelmezése) orvostanhallgatók és orvosok részére] kitűzött célhoz. Gottsegen és Bodrogi 1960-ban publikált kazuisztikájában még tükröződik a WPWszindróma elektropatogenezisére vonatkozó széles körű bizonytalanság, ami, a szívelektrofiziológiai mechanizmust pontos föltárására alkalmas transzkatéteres/intracardialis elektrogram-regisztráló módszerek hiányában, retrospektive érthető is. Úgy gondolták, hogy betegük fúziós ütései" a sinuscsomóból erredő normális és valamiféle kamrai ingerképző gócból kiinduló kóros depolarizáció összeolvadása, fúziója" következtében jönnek létre a két különböző automaliából származó)" ingerület interferenciája folytán. Kerkovits és mtsai 1963-ban sinusritmusban lévő típusos WPW-szindrómás betegeknek prokainamidot (0,2-0,3 g; egy esetben 0,5 g) adtak intravénásán (iv.), s a kamrai prae-excitatio (A-hullám) átmeneti eltűnését tapasztalták. Arra gondoltak, hogy a WPW-minta megszűnésének oka a

10 kamrai heterotop ingerképző központ automáciájának prokainamid kiváltotta szuppressziója. Kerkovits és misai patofiziológiai és klinikai szempontból egyaránt izgalmas megfigyelését Wellens és misai nagy betegcsoporton (n = 59) nyert, transzkatéteres szívelektrofiziológiai vizsgálatokkal kiegészített, mérései tették érthetővé. A prokainamidhoz hasonló antiarrhythmiás tulajdonságokkal bíró ajmalin (iv. 50 mg) azon betegek kamrai prae-excitatióját (A-hullámát) szüntette meg, akiknek 270 ms-nál hosszabb anterográd effektív refrakter periódusú (ERP) AV-akcesszórius pályájuk volt, amelyben a Rauwolfia italies-alkaloida teljes tranziens anterográd blokkot tudott kiváltani. A pitvarból a kamrára (anterográd irányban) gyorsan vezető, 260 ms-nál rövidebb ERP-jü bypass-köteg(ek) pitvarfibrilláció fellépésekor kamraremegést és szívmegállást okozhat(nak), úgyhogy az ajmalinpróba (amely egy másik arrhythmia-betegség, a Brugada-szindróma elektrokardiográfiás fölfedésére is alkalmas) a WPW-kockázatbecslésének egyik ma is használható farmakológiai módszere. Hayna/ Imre és Malsch Jenő később kiadott angol monográfiájában (1968) már több WPW-szindrómás beteg kórtörténete és EKG-ja megtalálható. Úgy vélekedtek, hogy a PSVT patogenezisében kulcsfontosságú szerepe van a központi idegrendszeri (diencephalicus) neuroendokrin szabályozás zavarának. A jelenlegi klinikai szíveiektrofiziológiai ismeretek látószögéből is korszerű első hazai szemlét Littmann László írta 1976-ban az akkortájt népszerű Az orvostudomány aktuális problémái sorozat évi 24. kötetében. A WPW-szindróma gyógykezelése A WPW-szindrómás betegek AVRT-je során a körbeforgó elektromos impulzus újra meg újra átfut a bolygóideg cardialis efferens rostjaitól beidegzett AV-csomón, következésképp a PSVT-t, főleg a roham kezdetén (amikor a sympathoadrenal is neurohormonális rendszer aktivációja még nem túl erős), a betegek 30-50%-ban Valsalva-müfogással vagy carotiskompresszióval meg lehet szüntetni. A Nobel-díjas (1937) Szent-Györgyi Albert ( ), még a szegedi orvosi vegytani intézet élére való kinevezés előtti időszakban ( ) Sir Frederick Gowland Hopkins ( ) világhírű cambridge-i kutatólaboratóriumában volt ösztöndíjas ben fedezte fel Druryval az adenin-származékok (adenozin, adenozin-trifoszfát) sinus-bradycardiát és AV-blokkot kiváltó hatását. Az adenin-vegyületek nagy farmakológiai adagban bevíve, negatív kronotrop és dromotrop hatást fejtettek ki több emlős állatfajban, amit kutyakísérletben EKG-val is bizonyítottak. Haynal is említi, hogy az iv. adenozin-trifoszfátot (ATP) már a 30-as években adták a PSVT felfüggesztése végett. Hazánkban széles körben csak a negyvenes-ötvenes években, az Atriphos forgalombahozatala után terjedt el, elsősorban a Szabolcs utcai izraelita hitközségi közkórház szívvizsgálójában gyógyító Somló Ernő ( ) az Orvosok Lapjában és a Lancetben publikált megyőző eredményei nyomán (1947, 1955). A fizikai manőver(ek)re nem reagáló rohamot az idő tájt az iv. ATP-n kívül parenteralis digitálisszal vagy neostigminnel próbálták megszüntetni. A nemdihidropiridin típusú, szívfrekvencia-csökkentö Ca*"'-antagonisták (verapamil, gallopamil, diltiazem) kifejlesztése és forgalmazása után e gyógyszerek váltak népszerűvé. Újabban azonban ismét a 4-5 másodperc alatt lebomló, huzamos artériás vérnyomáscsökkenést nem okozó adenin-származékok (adenozin, ATP) lettek a PSVT-megszakítás elsőként választandó gyógyszerei. Megszüntethető a járulékosköteg-vezetésen alapuló PSVT a néhány percig ható, szintén gyorsan eliminálódó ß-adrenerg-receptor-

11 blokkoló esmolollal is. A prae-excitatioval és nagy kamrafrekvenciával járó pitvarfibrilláció életveszélyes, sürgősségi állapot. Ilyenkor, ha a beteg haemodynamikai állapota stabil (és nincs szükség azonnal elektromos cardioversióra), Na'-csatorna-gátló antiarrhythmicum (prokainamid, ajmalin, flekainid, propafenon) iv. befecskendezésére van szükség, az AVnodalis ingerületvezetést gátló gyógyszerek (iv. verapamil-diltiazem, ß-blokkolo) ugyanis kamrafibrillációt és szív-, kcringésleállást okozhatnak. A pitvarfibrillációs attakoktól sújtott betegek roham-megelőzésének lehatásosabb eszköze az orális amiodaron, ám ezen antiarrhythmiás gyógyszer huzamos adagolását (fiatal WPW-szindrómás betegeknél nemritkán erre kényszerültünk) az extracardialis mellékhatások gyakorisága és/vagy súlyossága (tüdőfibrosis, hypo-/hyperthyreosis, máj- és neurotoxicitás) miatt sohasem tekintettük optimális farmakoterápiának. Az első transzkatéteres elektroterápiás beavatkozást, az AV-junctio nagy energiájú, egyenáramú (direct current = DC) roncsolását, amely lehetővé tette a nagy kamrafrekvenciával szövődő, gyógyszer-refrakter, permanens [egy-két hónap után nemritkán szívtágulatot és systoles pumpaelégtelenséget ( tachycardiomyopathiát")] pitvarremegés kamravédő" kezelését, Scheinman és misai végezték 1981 áprilisában. A katéteres abláció bevezetése és gyors ütemű fejlődése - hatékony, biztonságos és mellékhatásmentes antiarrhythmiás gyógyszer híján - új korszakot nyitott a szívritmuszavarok gyógykezelésében. A humán His-technikát bevezető Benjamin J. Scherlag és munkatársa Warren M. Jackman (1952*) mind a mai napig a transzkatéteres ablatív technikák szakértői. Már 1982-ben olyan speciális elektródkatétert terveztek, amellyel következetesen sikerült elvezetniük egy Ebstein-anomáliában szenvedő WPW-szindrómás beteg Kent-kötegének potenciálját; a járulékosköteg-potenciál regisztrálási helyén leadott DC-shockkal átmenetileg sikerült felfüggeszteniük az AV-mellékpálya ingerületvezetését. Bebizonyosodott hogy a katéterabláció nemcsak az AV-junctio/His-köteg, hanem minden elérhető anatómiai struktúra endomyocardialis roncsolására felhasználható. Weber és Schmilz 1983-ban Göttingenben elvégezte az első, hosszú távon is sikeres DC járulékospálya-ablációt B-típusú WPWszindrómás betegen. Az egyenáramú ablációnál kevésbé veszélyes (barotraumát nem okozó), körülírtabb és egyöntetűbb szívizomkárosodást és hegesedést okozó nagy frekvenciájú (rádióhullámú, rádiófrekvenciás = 150 khz - 1 MHz) váltóáram bevezetésével a gyógyeljárás újabb előrelépésének lehettünk tanúi. Borgrejfe és misai 1986-ban elvégezték az első, tartósan sikeres Kent-köteg-ablációt. A nyolcvanas évek második felétől kezdődően a katéterterápiás eljárások világszerte elterjedtek. Az első rádióhullámú Kent-köteg-, AV-nodalis lassúpálya- és bal Tawaraszár-ablációl végző magyar szívgyógyász Fazekas Tamás (1950*) volt, aki a beavatkozásokat Warren Jackman és Benjamin Scherlag irányításával Oklahoma City-ben (Oklahoma, USA) végezte 1992-ben. Az első sikeres hazai katéteres Kent-köteg-ablációt Borbála József (* 1945) hajtotta végre július 28-án az Országos Kardiológiai Intézetben. Kanadai kiképzése és hazatérése után Csanádi Zoltán (* 1960) a Szegedi Tudományegyetem II. belgyógyászati klinikájának e célra kiépített laboratóriumában rutinszerűvé tett minden invazív szívelektrofiziológiai vizsgálatot, beleértve az AV-járulékos pályák katéterablációját is. Az 21. században a csecsemők, gyermekek és fiatal felnőttek supraventricularis tachyarrhythmiáinak katéterablációs kezelésében fokozatosan kerül előtérbe a transzkatéteres cryoabláció. Ennek hatékonysága, egyelőre, nem éri el a rádióhullámú váltóárammal végzett beavatkozás(ok)ét, ellenben biztonságosabb: a végleges előtt a katétervég hűtésével (60-80 s)

12 kíméletes, az abláció célpontját" milliméterről milliméterrre haladva fölkereső ún. ice mapping" végezhető. Az ún. cryoadherentia következtében a hideg katétervég, a szívmozgás dacára, még tachycardia idején is, mintegy odaragad" az endocardiumhoz. A cryothermiás energiaforrással végzett beavatkozás, a rádiófrekvenciás ablációval ellentétben, kevésbé thrombogen (kisebb a thromboembolia-veszély) és az interventricularis sövényben, a His-köteghez közel elhelyezkedő (antero- vagy midseptalis) AV-járulékos pályák roncsolásakor, az ice-mapping" jóvoltából, kisebb az AV-blokk kialakulásának veszélye. Az első cyothermiás járulékospálya-ablációt a Luc Jordaens vezette rotterdami szívelektrofiziológiai munkacsoportban dolgozva Szili-Török Tamás (* 1968) végezte 2001-ben, majd a módszert, a csecsemő- és gyermekkori ablációval egyetemben, az 1997-ben Gottsegen Györgyről ( ) elnevezett Bp.i Országos Kardiológiai Intézet Gyermekszív Központjában is bevezette. Zárszó A WPW-szindróma fejlődéstörténete átível a 20. századon. E dolgozat Hechtlö\ idézett mottója az új évszázad hajnalán is igaz: a kamrai prae-excitatióval és WPW-szindrómával kapcsolatos tudás gyarapodása, az entitás aprólékos klinikopatológiai és elektrofiziológiai megismerése, és a manapság egy ülésben" végezhető, mindössze néhány napos kórházi tartózkodást igénylő transzkatéteres gyógyítás eklatánsán szemlélteti az intervenciós technokardiológia káprázatos fejlődését. Másfelől, itthon is kötelesség emlékezni mindazokra, akik gazdagították ismereteinket. Közéjük tartozik Unghváry László, akinek munkássága feledésbe merül, noha vaskos monográfiája, ahogy Mikó Péter fogalmazott, nézetem szerint is a legjobb európai kézikönyvek közé tartozhatott volna, ha idegen nyelvű kiadását meg nem akadályozzák". Eugene Lepeschkin ( ), az évszázad egyik élvonalbeli (elektro)kardioiógusa németül és angolul publikált könyveiben rendre idézte Unghváry dolgozatait. Az eredeti kutatásokat és a termérdek irodalmi adatot nagyvonalúan összefoglaló, kitűnő saját EKG-felvételekkel és vektoriális szemléletű magyarázó rajzokkal illusztrált Unghváry-monográfia WPW-szindrómáról írt fejezetét tanulmányozva, Mikó Péterrel összhangban, fölidézem az 1958-i irodalmi Nobel-díj átvételének visszautasítására késztetett orosz-szovjet költő, Borisz Leonyidovics Paszternak ( ) sorait: Megbékéltem ezzel a szereppel. Szeretem makacs játékodat. De ezúttal mégiscsak eressz el, Meri most más darabot jcttszanak. De nem változhat meg a végkifejlet, a cselekmény rendje megszabott. Minden farizeusságba dermed. Végig kell élnem. Magam vagyok." TAMÁS FAZEKAS, MD, CSc, DSc, Professsor of Medicine 1 st Department of Internal Medicine Szeged University Medical School H SZEGED, Batthyány u fat@inlst.szote.u-szeged.hu HUNGARY

13 SUMMARY In a paper entitled Bundle-branch block with short P-R interval in healthy young people prone to paroxysmal tachycardia (Am Heart ; 5: ), Dr. Louis Wolff ( ), Sir John Parkinson ( ) and Paul Dudley White ( ) described an intricate syndrome. Prior case reports had already pointed out the essentials of this entity, which has borne the eponym (WPW syndrome) since the publication by Levine and Beeson (Am Heart J 1941; 22: ). It was long thought that the first patient with a short PR interval, delta-wave-induced widening of the QRS complex and paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) was described by Cohn and Fraser in the prestigious cardiological journal edited by Sir Thomas Lewis ( ) in London, UK (Heart 1913/1914; 5: ). Shortly afterwards, Dr János Ángyán ( ), a school-founder chairman of medicine ( ) at the University of Pécs, Hungary, also published a clear-cut case of intermittent WPW syndrome in the German periodical Zentralblatt für Herz- und Gefásskrankheiten (1914; 6: ]. In fact, Ángyán should be considered the first Hungarian..cardiologist" who dealt steadily with heart diseases and rhythm disturbances. Quite recently, thanks to the activities of Dr Georg von Knorre, Rostock (PACE 2005; 28: ) we have learnt that the earliest documented case of ECGs with ventricular preexcitation and PSVT ("Herzjagen") was published by August Hoffmann ( ) in the 2 Nov 1909 issue of MUnchener Medizinische Wochenschrift (56: ; Figures 10 and 11). Hoffmann worked as an internist/neurologist and was director of the university hospital in Düsseldorf, Germany. The first successful surgical division of an atrioventricular accessory pathway (bundle of Kent), by Sealy and his coworkers at the Duke University Medical Center in 1967, led to the modern era of curative transcatheter ablation for WPW patients by radiofrequency alternative current or, nowadays, by transvenous cryoablative catheter techniques. Our current knowledge and day-to-day clinical practice is the result of marvellous contributions from numerous dedicated scientists in diverse disciplines in many countries. IRODALOM Acierno L.J.: The history of cardiology. Chapter 20. Electrophysiologic disturbances London-Casterton-New York, The Parthenon Publishing Group, Antalóczy Z.: Elektrokardiológia az orvosi gyakorlatban. A kamrai preexcitáció , átdolgozott kiadás. Bp., Medicina Könyvkiadó, 1987, Arruda M.S. - McClelland J.H. - Wang X. - Beckman K.J. - Widman L.E. - Gonzalez M.D. - Nakagawa H. - Lazzara R. - Jackman W.M.: Development and validation of an ECG algorithm for identifying accessory pathway ablation site in Wolff-Parkinson- White syndrome. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1998; 9: Ángyán J.: Der Einfluss des Vagusdruckversuches bei atrioventrikulärer Schlagfolge. Zentrale. Herz Gefässkrankheiten. 1914; 6: Barold S.S. - Fazekas T.: Einthoven's first electrocardiogram 100 years ago. Pacing Clin. Electrophysiol. 2002; 25:

14 Becker A.E. - Anderson H.J. - Durrer D. - Wellens H.J.J.: The anatomical substrates of Wolff-Parkinson-White syndrome: a clinico-pathologic correlation in seven patients. Circulation 1978; 57: Becker A.E.: Morphologic characteristics of arrhythmias. In: Brugada P.- Wellens H.J.J, (eds.): Cardiac arrhythmias: where to go from here? New York, Futura Publishing Co., Mount Kisco, 1987, Borbola J. - Hajdú E.: A Wolff-Parkinson-White-szindróma elektrofiziológiája és transzkatéteres rádiófrekvenciás ablációs kezelése. Cardiol. Hung. 1996; 25: Borggrefe M. - Budde T. - Podczeck A. - Breithardt G.: High frequency alternating current ablation of an accessory pathway in humans. J. Am. Coll. Cardiol. 1987; JO: Bouveret L. F.: De la tachycardie essentielle paroxystique. Revue Med. Paris 1889; 9: Butterworth J.S. - Poindexter C.A.: Short P-R interval associated with a prolonged QRS complex. A clinical and experimental study. Arch. Intern. Med. 1942; 69: Castellanos A. - Chapunoff E. - Castillo C. - Maytin O. - Lemberg L.: His bundle electrograms in two cases of Wolff-Parkinson-White (pre-excitation) syndrome. Circulation 1970; 41: Cobb F.R. - Blumenschein S.D. - Sealy W.C. - Boineau J.P. - Wagner G.S. - Wallace A.G.: Succesful surgical interruption of the bundle of Kent in a patient with Wolff- Parkinson-White syndrome. Circulation 1968; 38: Cohn A.E. - Fraser F.R.: Paroxysmal tachycardia and the effect of stimulation of the vagus nerves by pressure. Heart 1913; 5: Csanádi Z. - Földesi Cs.: Multiple reentrant tachycardias in a patient with WPW syndrome. Pacing Clin. Electrophysiol. 2005; 28: Csanádi Z. - Fazekas T. - Varró A.: A pitvarfibrilláció kezelésének nem farmakológiai lehetőségei. OH. 2003; 144: Csanádi Z. - Klein G. - Downar E. - Waxman M.B. Pitvar-kamrai járulékos kötegek kezelése rádiófrekvenciás ablációval. OH. 1996; 137: De Boer S.: Die physiologische Grundlage und Klinik des unregelmässigen Herzschlagens. Ergebn, inn. med. Kinderheilkr. 1926; 29: Drury N. - Szent-Györgyi A.: The physiological activity of adenine compounds with especial reference to their acti on upon the mammalian heart. J. Physiol. (London) 1929; 68: Doevendans P.A. - Wellens H.J.J.: Wolff-Parkinson-White syndrome. A genetic disease? Circulation 2001; 104: Durrer D. - Roos J.P.; Epicardial excitation of the ventricles in a patient with WPW syndrome. Circulation 1967; 35: Durrer D. - Schoo L. - Schuilenburg R.M. - Wellens H.J.J.: The role of premature beats in the initiation and the termination of supraventricular tachycardia in the Wolff- Parkinson-White syndrome. Circulation 1967; 36: Engelmann Theodor Wilhelm. Professor of Physiology, Utrecht ( ). Some papers (facsimile) and his bibliography with an introduction by Meijler F.L. Amsterdam, Rodopi BV, 1984,

15 Fazekas T. - Csanádi Z.: A szívritmuszavarok kezelése. Klinikai bizonyítékok. Bp., Medicina Könyvkiadó, 2004, Fazekas T. - Csanádi Z.: A pitvarlebegés kórtana és klinikuma. OH. 2004; 145: Fazekas T. - Csanádi Z. - Varró A.: A pitvarfibrilláció gyógyszeres kezelése. OH. 2003; 144: Fazekas T. - Kiss J. - Mester J.: Mitralis billentyűhiba és Wolff-Parkinson-White syndroma társulása kapcsán jelentkező refrakter supraventricularis tachyarrhythmiák sikeres amiodaron-kezelése. Magy. Be/orv. Arch. 1988; 41: Fazekas T. - Lengyel Cs.: Atrioventricularis csomót érintő supraventricularis reentrytachyeardiák megszüntetése adenozinnal. Magy. Belorv. Arch. 1994; 47: Fazekas T. - Liszkai G.: Az adenozin szív-elektrofiziológiai hatásai és klinikai alkalmazása. OH. 1999; 140: Fazekas T. - Liszkai G.: A klinikai elektrokardiológia kezdete és fejlődése. OH. 2004; 145: Fazekas T. - Liszkai G. - Barold S.S.: 100 éves a klinikai elektrokardiográfia. OH. 2002; 143: Fazekas T. - Liszkai G. - Lüderitz B. - Bielik H.: Zur Gesichte des Vorhofflimmerns. Z Kardiul. 2003; 92: Fazekas T. - Mabo Ph. - Hirao K. - Scherlag B.J. - Lazzara R.: Transzkatéteres rádióhullámú bal Tawara-szár abláció. Cardiol. Hung. 1995; 24: Fazekas T. - Smeets J. - Penn O.C. - Wellens H.J.J.: Kettős supraventricularis tachycardia és sebészi kezelése. OH. 1993; 134: Fazekas T. - Szabó T. - Schoen W.J. - Jackman W.M. - Scherlag B.J.: AV-nodalis reentry tachycardia gyógyítása transzkatéteres rádiófrekvenciás ablációval. OH. 1994; 135: Freinreisz I. - Pataky 1.: Wolff-Parkinson-White syndroma boncolt esete. Orv. Lapja 1946; 2: Gottsegen Gy. - Bodrogi Gy.: A WPW-jelenség keletkezésének mechanizmusáról. OH. 1960; 101: Gruber Z.: A látszólag rövid A-v intervallumú és széles QRS complexumú elektrocardiogrammokról. OH. 1937; 81: és Haynal 1.: /1 szív és a vérerek betegségei. Bp., Magyar Orvosi Könyvkiadó Társulat, 1938, Haynal I. - Matsch J.: Paroxysmal tachycardia. Pathogenesis and treatment of the supraventricular form. Bp., Akadémiai Kiadó, 1968, Haltnágyi D. - Felkai B. - Kovács G. - Czipott Z. - Sövényi E.: Wolff-Parkinson-White syndroma és világrahozott izolált pulmonalis stenosis együttes előfordulása. OH. 1955; 96: Hanon S. - Shapiro M. - Schweitzer P.: Early history of the pre-excitation syndrome. Europace 2005; 7: Hoffmann A.: Die Paroxysmale Tachycardie (Anfälle von Herzjagen). Wiesbaden, Verlag von Bergmann J.F., Hoffmann A.: Die Arythmie des Herzens im Elektrokardiogramm. Münch. Med. Wschr. 1909; 56:

16 Hoffmann A.: Die Elektrokardiographie als Untersuchunsmethode des Herzens und ihre Ergehnisse. Wiesbaden, Verlag von Bergmann J.F., Holzmann M. - Scherf D.: Über Elektrokardiogramme mit verkürzter Vorhof-Kammer- Distanz und positiven P-Zacken. Z K/in. Med. 1932; 121: Hurst J.W.: Naming of the waves in the ECG, with a brief account of their genesis. Circulation 1998; 98: Istvánffy M. - Lozsádi K.: Gottsegen György emlékének ( ). OH. 2006; 147: Jackman W.M. - Friday K.J. - Scherlag B.J. - Dehning M.M. - Schechter E. - Reynolds D.W. - Olson E.G. - Berbari E.J. - Harrison L.A. - Lazzara R.: Direct endocardial recording from an accessory atrioventricular pathway: localization of the site of block, effect of antiarrhythmic drugs, and attempt at nonsurgical ablation. Circulation 1983; 68: Jackman W.M. - Wang, X. - Friday K.J. - Ripman C.A. - Moulton K.P. - Beckman K.J. - McClelland J.H. - Twidale N. - Hazlitt A. - Prior M.I. - Margolis P.D. - Calame J.D. - Overholt E.D. - Lazzara R.: Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways (Wolff-Parkinson-White syndrome) by radiofrequency current. N. Engl. J. Med. 1991; 324: Kerkovits Gy - Halvax É. - Écsy K.: Adat a Wolff-Parkinson-White (WPW) syndroma genesiséhez. OH. 1963; 104: Kimman G.J.P. - Szili-Török T. - Theuns D.A.M.J. - Jordaens L.J.: Transvenous cryothermal catheter ablation of a right anteroseptal accessory pathway. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2001, 12: Lewis T.: Diseases of the heart. Described for practitioners and students. London, Mac- Millan and Co. Ltd., Light P.E.: Familial Wolff-Parkinson-White syndrome: a disease of glycogen storage or ion channel dysfunction? J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2006; /7(Suppl 1): S158-S161. Kent A.F.S.: Researches on the structure and function of the mammalian heart. J. Physiol. (London) 1893; 14: Levine S.A. - Beesőn, P.B.: The Wolff-Parkinson-White syndrome, with paroxysms of ventricular tachycardia. Am. Heart J. 1941; 22: Littmann L.: WPW-syndroma. Az orvostudomány aktuális problémái. 1976; 24: Lüderitz B.: History of the disorders of cardiac rhythm. New York, Futura Publishing Co., 2002, 3. kiadás, old. Mikó P.: Egy elfelejtett kardiológus emlékére: Unghváry László OH. 1993; 134: Montoya P.T. - Brugada P. - Smeets J. - Talajic M. - Delia Bella P. - Lezaun R. - van den Dool A. - Wellens H.J.J. - Bayes de Luna A. - Oter R. - Breithardt G. - Borgreffe M. - Klein H. - Kuck K.H. - Kunze K. - Coumel Ph. - Leclerq J.F. - Chouty F. - Frank R. - Fontaine G.: Ventricular fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Eur Heart J. 1991; 12: Öhnell R.F.: Pre-excitation, a cardiac abnormality. Pathohophysiological, pathoanatamomical and clinical studies of excitatory spread phenomenon bearing upon the problem of the WPW (Wolff-Parkinson-White) electrocardiogram and paroxysmal tachycardia. Acta Med. Scand. 1944; 152 (Suppl):

17 Paladino G.: Contribuzione ail'anatómia, Istologia e fisio/ogia del cuore. Napoli, Il Movim. Med.-Chir., Stabilimento Tipografico A. Trani, Paprika D. - Földesi Cs. - Borbola J. - Ványi J. - Ofner P. - Szili-Török T.: Visszavont sportengedély, vagy iatrogen atrioventricularis blokk: anteroseptalis köteg cryoablatiója. OH. 2005; 146: Pintér A. - Székely A. - Zámolyi K. - Duray G. - Borsányi T. - Préda I.: Atípusos járulékos köteg által okozott tachycardia kezelése katéteres ablatióval. Magy. Belorv. Arch. 2000; 53: Radnai P.: Elektrokardiographia. Bp., Magyar Orvosi Könyvkiadó Társulat, 1941, Regős L.: Ami az EKG könyvekhői kimarad... Bp., B + V Lap- és Könyvkiadó Kft., 2001, Roguin A.: Wilhelm His Jr. ( ) - the man behind the bundle. Heart Rhythm 2006; 3: Rosenbaum F.F. - Hecht H.H. - Wilson F.N. - Johnston F.D.: The potential variations of the thorax and the esophagus in anomalous atrioventricular excitation (Wolff-Parkinson- White syndrome). Am. Heart J. 1945; 29: Scheinman M.M.: Reflections on he first catheter ablation of the atrioventricular junction. Pacing Clin. Electrophysiol. 2003; 26: Scheinman M. M.: History of Wolff-Parkinson-White syndrome. Pacing Clin. Electrophysiol. 2005; 28: Scherlag B.J.: The development of the His bundle recording technique. Pacing Clin. Electrophysiol. 1979; 2: Scherlag B.J. - Fazekas T. - Patterson E. - Jackman W. M. - Lazzara R.: Development of cardiac electrophysiology in the twentieth century. Cardiol. Hung. 1994; 23 (4): Scherlag B.J. - Lau S.H. - Helfant R.H. - Berkowitz W.D. - Stein E. - Damato A.N.: Catheter technique for recording His bundle activity in man. Circulation 1969; 39: Schvvartze D.: August Hoffmann - ein Pionier der Herzdiagnostik. Z gesamt, inn. Med. 1989; 44: Segers P.M. - Lequine J. - Denolin H.: L'activation ventriculaire précoce de certains coeurs hyperexcitables: stude de l'onde A de l'électrocardiogramme. Cardiologia 1944; 8: Snellen H.A.: History of cardiology. Rotterdam, Donker Academic Publications, 1984, Somló E.: Adatok a paroxysmalis tachykardia therapiájához. Orv. Lapja 1947; 3: Somló E.: Adenosine triphosphate in paroxysmal tachycardia. Lancet 1955; /: Surawicz B.: Brief history of cardiac arrhythmias since the end of the nineteenth century. J. Cardiovasc. Electrophysiol. part I 2003; 14: ; part II 2004; 15: Szabó S.T. - Klein G.J. - Guiraudon G.M. - Yee R., - Sharma A.D.: Localization of accessory pathways in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Pacing Clin. Electrophysiol. 1989; 12: Unghváry L.: Klinikai és kísérleti elektrokardiographia. (Antesystolia). Bp., Medicina Könyvkiadó,

18 Várkonyi Gy.: Esetek a kórosan rövid átvezetési idő electrocardiographiás képéhez (Paldino-Kent köteg). Orv. Lapja 1945; /: Virágh Sz.: A szív ingerületképző és -vezető rendszerének strukturális és funkcionális összefüggései. In: Fazekas T. - Papp Gy. - Tenczer J. (szerk.): Klinikai szívelektrojiziológia és aritmológia. Bp., Akadémiai Kiadó, Von Knorre G.H.: The earliest published electrocardiogram showing ventricular preexcitation. Pacing Clin. Electrophysiol. 2005; 28: Weber H. - Schmitz L.: Catheter technique for closed-chest ablation of an accessory atrioventricular pathway. A'. Engl. J. Med. 1983; 308: Wedd A.M.: Paroxysmal tachycardia, with reference to nomotropic tachycardia and the role of the extrinsic cardiac nerves. Arch, intern. Med. 1921; 27: Wellens H.J.J.: Electrical stimulation of the heart in the study and treatment of tachycardias. PhD Thesis, Amsterdam; nyilvános vita március 18-án. Wellens H.J.J. - Atie J. - Penn O.C. - Gorgels A.P.M. - Brugada P. - Smeets J.L.R.M.: Diagnosis and treatment of patients with accessory pathways. In: Supraventricular tachycardia. Cardiol Clinics 1990; 8: Wellens H.J.J. - Bär F.W. - Gorgels A.P. - Vanagt E.J.: Use of ajmaline in patients with the Wolff-Parkinson-White syndrome to disclose short refractory period of the accessory pathway. Am. J. Cardiol. 1980; 45: Wellens H.J.J. - Schuilenburg R.M. - Durrer D.: Electrical stimulation of the heart in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome, type A. Circulation 1971; 43: Wilson F.N.: A case in which the vagus influenced the form of the ventricular complex of the electrocardiogram. Arch. Intern. Med. 1915; 16: Wolferth C.C. - Wood F.C.: The mechanism of production of short P-R intervals and prolonged QRS complexes in patients with presumably undamaged hearts: hypothesis of an accessory pathway of auriculoventricular conduction (bundle of Kent). Am. Heart J. 1933; 8: Wolff L. - Parkinson J. - White P.D.: Bundle-branch block with short P-R interval in healthy young people prone to paroxysmal tachycardia. Am. Heart J. 1930; 5: Wood F.C. - Wolferth C.C. - Geckler G.D.: Histologic demonstration of accessory muscular connections between auricle and ventricle in a case of short P-R interval and prolonged QRS complex. Am. Heart J. 1943; 25: Zámolyi K.: Wolff-Parkinson-White-szindróma és variánsai. Atrioventricularis ingerületvezető pályák jelenlétén alapuló tachycardiák. In: Fazekas T. - Papp Gy. - Tenczer J. (szerk.): Klinikai szív-e/ek/rofiziológia és aritmológia. Bp., Akadémiai Kiadó, Zárday I.: A Paladino Kent-köteg kérdéséről. OH. 1937; 81: Zárday I.: Az elektrokardiogramm (elemzése és értelmezése) orvostanhallgatók és orvosok részére. Bp., Eggenberger-féle könyvkereskedés, 1944.