Sokféle térképezési és katéter navigációs rendszer áll

Átírás

1 Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C Locksley Hall Media 3D képalkotó technikák szerepe a katéterablációban Simor Tamás PTE, Szívgyógyászati Klinika, Pécs Levelezési cím: Dr. Simor Tamás 7624 Pécs, Ifjúság u. 13. Tel.: (06-72) tamas.simor@aok.pte.hu Sokféle térképezési és katéter navigációs rendszer áll rendelkezésre, mindnek van elõnye és hátránya is. Mindegyik rendszerhez szükséges mûködésük alapjainak ismerete és kiegészítõként szolgálnak az alapvetõ térképezési és navigációs technikákhoz. Hogy az egyes beteg számára melyik a legmegfelelõbb rendszer, függ a feltérképezendõ ritmuszavar tulajdonságaitól, az operatõr jártasságától az adott rendszerben. Mindegyikhez specifikus térképezõ/ablációs katéterek használata szükséges. A nem megfelelõ adatgyûjtés vagy feldolgozás mind a térképezés során nyert adatok hibás értékelése és a lehetséges hibaforrások közé tartozik. Az ablációs eljárások teljesen megváltoztatták az elektrofiziológia gyakorlatát. A sikeres ablációhoz két feltételnek kell teljesülnie: részletes térkép a ritmuszavarért felelõs körrõl vagy fókuszról, és a katéterek navigációjának lehetõsége, amelyekkel az aritmogenezis helyszínén adjuk le az energiát. Az ideális térképezési rendszerben több kívánatos tulajdonság kombinációja található meg: 1. Az elektrogram idõ és amplitúdó adatainak pontos és reprodukálható rögzíthetõsége. 2. Lehetõség az elektrogram forrásának azonosítására (endokardiális, midmiokardiális, epikardiális vagy intrakavitális, pl. papilláris izom). 3. Biztonságos navigációs mód, a szövettel való érintkezés felismerhetõsége, az összetett geometriával való megbirkózás. 4. Valamint, hogy mindezt néhány aritmiás ütés alatt képes legyen megtenni. Habár egyetlen mai térképezõ rendszer sem felel meg az összes fenti kívánalomnak, itt tárgyaljuk a jelenleg elérhetõ jelentõs térképezési és navigációs rendszerek sajátságait. Elsõként az egyes rendszerek alapjait mutatjuk be, majd a konkrét szívritmuszavarokban való használhatóságukat, végül összefoglaljuk a rendszerek erõsségeit és lehetséges csapdáit a különbözõ ritmuszavarokban való felhasználás során. A katéterabláció elsõvonalbeli kezeléssé vált sok szívritmuszavarban, és az indikációk köre egyre bõvül. A legtöbb beteg esetén a hagyományos katéteres térképezés célpontja az aritmogén szövet. Ha nem típusos aritmia van jelen, a hagyományos térképezés nehézzé válik, és a sikerarány lecsökken. Számos új térképezési és navigációs technikát fejlesztettek ki az utóbbi évtizedben, amelyek megkönnyítik a térképezést és beavatkozást ezekben az összetett esetekben. Fõbb térképezési és navigációs rendszerek CARTO Elektroanatómiai térképezés Az elektroanatómiai térképezõ vagy CARTO-rendszer (Biosense Webster, Baldwin Park, Calif.) széles körben vált használatossá az ablációs beavatkozásokhoz, fõleg amikor részletes pontonkénti térképre és pontos elektroanatómiai egyezésre (korrelációra) van szükség. A rendszer azon a jelenségen alapszik, hogy egy mágneses mezõbe helyezett fémtekercsben elektromos áram indukálódik. Az indukált áram erõssége függ a mágneses mezõ erõsségétõl és a tekercshez viszonyított irányától. Az elektroanatómiai térképezéshez használt katéter (Navistar) egy hajlítható négypólusú ablációs katéter, amelynek a csúcsába egy helyzetérzékelõ szenzor van építve. Három ultraalacsony erõsségû mágneses mezõt generálnak egy, a vizsgálóasztal alá helyezett egységgel. A mágneses mezõ amplitúdó, fázis és frekvencia adatait egy feldolgozó egység gyûjti össze, értékeli és állapítja meg így a katéter helyzetét és orientációját. A 3D-térkép készítésekor elõször a katétert fluoroszkópia kontroll mellett jól definiált anatómiai pontokhoz pozicionálják, amelyek késõbb referenciapontokként (landmark) szolgálnak. A többi pont helyzetét Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C34

2 már fluoroszkópia nélkül lehet meghatározni. Ezen pontok számítógépes feldolgozása lehetõvé teszi a térképezett üreg háromdimenziós modelljének megjelenítését. Ezen felül egy lokális elektrogramot is rögzít minden pontban a komputer, amelyet egy kiválasztott referencia-elektrogramhoz lehet viszonyítani (gate). Ezek az elektrogrammok lehetõvé teszik egy színkódolt feszültség, aktivációs és terjedési térkép elkészítését, amelyet az anatómiai modellre lehet vetíteni. Specifikus pontokat (pl. His-köteg, heg, ablációs pontok) külön is megjelölhet a vizsgáló, így késõbb azok viszonyítási pontokként szolgálhatnak. A grafikus kijelzõn a modell több vetülete is megjeleníthetõ. KAMRAI TACHYCARDIA (VT) Strukturális szívbetegségben és VT-ben egyaránt szenvedõ betegekrõl készített elektroanatómiai térképek nagyban hozzájárultak a ritmuszavar mechanizmusának és az azt fenntartó közeg (szubsztrát) megértéséhez. Legegyszerûbb esetben a posztinfarktusos VT egy reentry tachycardia, amelyben egy alacsony vezetési sebességû kritikus zóna helyezkedik el a tömör infarktusos heg és egy másik heg vagy anatómiai akadály (pl. mitralis billentyû) határán. A valóságban a helyzet általában komplikáltabb: több kör lehet egyidejûleg jelen, amelyek a korábban hegként definiált területeken is keresztülhaladhatnak, szinte teljesen hiányozhat az ép myocardium, ezáltal több nagy kiterjedésû, alacsony vezetési sebességû terület is kialakulhat, fenntartva a macroreentry köröket. Az ilyen betegségek esetén készített elektroanatómiai térkép készítésekor ügyelni kell a heg és a károsodott myocardium pontos elkülönítésére, arra, hogy megfelelõen részletes térkép készüljön, tehát ne maradjon aritmogén zóna a legkorábbi aktiváció és a környezõ struktúrák között. Elsõként a kamra üregének anatómiai rekonstruálása történik. Erre szuperponálódnak az elektrofiziológiai információk, mint aktiváció, depolarizációs idõ, unipoláris és bipoláris feszültség adatok. Ahhoz, hogy a lehetséges vagy már meglévõ VT-ért felelõs aritmogén lassú zónákat elimináljuk az infarktuson átesett betegekben a körök központi közös részét kell feltérképezni és ablálni. A hagyományos térképezési technikák, mint a középdiasztolés potenciál és entrainment térképezés, különbözõ ingerlési manõverek mellett, 25-72%-os hibaaránnyal mûködnek ötéves utánkövetés alapján (1). Továbbá több VT nehezen indukálható az elektrofiziológiai laborban, vagy hemodinamikailag nem tolerálható. Az aritmogén közeg részletes térképezése a heges területek felderítésével; egyedi ablációs beavatkozást tesz lehetõvé minden beteg esetében. Kottkamp (2) a térképezést csak a heg közelében végezte el. Ezen kevésbé idõigényes módszer során nem jelöltek ki alacsony feszültség küszöböt a hegszövet detektálására, hanem a hiányzó elektrogrammok az ingerlés során a sikertelen elfogás kombinációját használták. Ezen kritériumok alapján mindenhol lineáris ablációt végeztek, ahol a feszültség 1,5 mv vagy ez alatti volt, megcélozva ezzel minden lehetséges VT-kört. Ebben a tanulmányban a betegek 79%-ának nem volt indukálható VT-je közvetlen a beavatkozás után, és 64%-os sikerarányt jelentettek a 15 hónapos követési periódus alatt. ARITMOGÉN JOBB KAMRAI DISZPLÁZIA Az aritmogén jobb kamrai diszplázia (ARVD) egy progresszív szívbetegség, elsõdlegesen a jobb kamrát érinti, ahol is a myocardium helyét kötõszövet és zsírszövet foglalja el. Mivel az ARVD gyakori oka a fiatalkori hirtelen szívhalálnak, gyakran kerül sor ICD-beültetésre. A betegség progresszív természete és a nehézkes gyógyszeres kezelhetõség miatt, sok esetben van szükség ablációra azért, hogy az ICD kevesebbszer lépjen mûködésbe. Ezeknél a betegeknél a heg okozta VT-nél alkalmazott eljáráshoz hasonlót alkalmaznak (3). Boulos és munkatársai (3) az elektroanatómiai térképezés, az echokardiográfia és az MRI alapján meghatározott beteg területek közt jó korrelációt találtak. A VT CARTO-rendszerrel is térképezhetõ, így meghatározható a reentry kör viszonya zsíros-kötõszövetes területhez, s ezáltal egyénileg tervezhetõek meg a megfelelõ ablációs vonalak. EGYÉB OKBÓL LÉTREJÖTT VT ABLÁCIÓJA Veleszületett szívbetegségek (pl. sebészileg kezelt Fallot-tetralogia), vagy az infiltratív szívbetegségek gyakran járnak macroreentry mechanizmusú monomorf VT-vel, amelynek hátterében hasonló folyamat áll, mint amit koronáriabetegségben, vagy posztinfarktusos heg kapcsán lehet találni. A feszültség és az aktivációs térképek vezérelte abláció hasonló módon alkalmazható ezekben az esetekben is (4). AZ ELEKTROANATÓMIAI TÉRKÉP ÉS AZ MRI INTEGRÁCIÓJA Reddy és munkatársai (5) egy sor in vitro és in vivo tanulmány során vizsgálták az MRI és az elektroanatómiai térkép integrációjának megvalósíthatóságát, hogy valós idejû katéter-navigációt tegyenek lehetõvé a bal kamrai manipulációk során. Egy e célra beállított programot alkalmaztak, kezdetben mûanyag kamramodellen, majd infarcerált sertés bal kamrán célozták meg a heg határait. In vitro kísérleteik azt mutatták, hogy a bal kamrai regisztráció önmagában nem ad elég támpontot a pontos illesztéshez. Az aorta bevonása a regisztrációba korrigálja ezt a hibát. Vas oxid injekciós kísérleteikben az ablációs vonalak átlagosan 1,8 mm-re voltak a céltól. Az infarktusos sertéskísérletekben a katétert biztosan lehetett a mitralis anulushoz navigálni, a hegszövet széleit pedig egységesen jól eltalálták. Verma és munkatársai (6) beszámoltak spirál CT-kép és CARTOtérkép integrációjáról. CARTO és CT integrációja során a bal pitvar CARTO anatómiát és a bal pitvar 3D angiogramot hozzuk fedésbe. Az integráció (2 mm alatti egyezés) után ablációs gyûrûket képzünk, mellyel Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C35

3 1. ábra. Integrált 3D CT-angiogram 2. ábra. CARTO ablációs gyûrû a közös bal oldali pulmonális vénaszájadékok körül a vénákból kiinduló elekromos aktivitást izoláljuk. Az abláció a pitvar izomzatban történik (1., 2. ábra). EnSite NavX Elektroanatómiai eljárás Az Endocardial Solutions EnSite-rendszer egy navigációs és elektroanatómiai eszköz, amelyhez nem használjuk az érintkezés nélküli térképezéshez használt elrendezést, azaz a 64 pólusú array katétert (7). Egy felület alapú rendszer használatos az üregek megjelenítésére és a katéterek (minden egyes diagnosztikus és ablációs katéter) poziciójának követésére. Három pár felszíni elektród 5,6 khz-es jeleket bocsát ki. Minden katétert másodpercenként 93-szor lokalizál. Maximum 8 katéter és 64 elektród jeleníthetõ meg 3D-ben, és minden szívüregben lehet õket navigálni. A katéterek követése abláció alatt is lehetséges és mind krio- mind RFablációhoz használható. Az ablációs pontok szintén jelölhetõk, lokális ekletrogrammok tárolhatók, valamint feszültség és referenciához képest aktivációs idõ adatok segítségével a lokális elektrogrammok változásai is a CARTO-hoz hasonlóan megjeleníthetõk. A 3. ábrán pitvari tachycardia látható, fókusz a bal fülcse mellett septalis irányban. LOCALISA Katéter helymeghatározás A Localisa-rendszer (Medtronic, Minneapolis, Minn.) egy katéter helyzetmeghatározó eszköz, amely a katéter pozícióját 3 egymásra merõleges, testfelszíni elektródok által generált, nagy frekvenciájú elektromos erõtér segítségével határozza meg. A térerõsséget a szabványos katéter érzékeli, így a 3 irány segítségével helyzete meghatározható. A vizsgálatok adatai alapján pontossága 2 mm-en belüli (8). A geometriai mérések idõnként pontatlanok, a mellkas szöveti inhomogenitása miatt. Ha külsõ elektromos teret alkalmaznak, térerõsség-csökkenés következik be a belsõ szervek, s így a szív területén. A keletkezõ térerõsség nagysága a katéterrel érzékelhetõ és pozíciójának meghatározására használható. Ahhoz, hogy ez a módszer kivitelezhetõ legyen, több követelménynek kell teljesülnie. A külsõ tereknek pontosan merõlegesnek kell lenniük. Az alkalmazott elektromos térnek ártalmatlannak kell lennie és nem szabad interferálnia a standard EKG-val vagy az elektrogrammokkal. A légzésbõl és a szívciklus alatti izommozgásokból származó eltéréseket is korrigálni kell. A lokalizációs eljárásnak stabilnak kell lennie a teljes beavatkozás alatt. Végül a rendszert pontosan kalibrálni kell, hogy a térerõsség-változásból a pozícióváltozás pontosan megítélhetõ legyen. A Frank elvezetési rendszer mintájára 3 felszíni elektródapárból 3 egymásra merõleges 1 ma áramerõsségû elektromos áramot vezetnek át a mellkason, átlagosan 30 khz frekvenciával. Standard felszíni EKG-elektródok vannak elhelyezve a 4. bordaközben a jobb és bal középsõ hónaljvonalban, valamint a bal lábon és bal vállon. 2 db 2 15-ös bõrelektróda van a szív elé és mögé helyezve, ezek generálják a 3. tengelyt. A laterális elektródok nagyok, mert különben a szívhez való közelségük miatt túlságosan inhomogén teret generálnának. A háti elektród egyben kilépõként is szolgál az ablációhoz alkalmazott RF-áram számára. A 30 khz-es tér nem interferál az elektrofiziológiai jelekkel, az 1 ma-es áramerõsség pedig megfelel az érvényes biztonsági elõírásoknak. A katéter által érzékelt eredõ térerõsséget digitálisan a 3 síknak megfelelõ irányúra bontjuk. A katéter helyzetét a szomszédos elektródok által érzékelt 3. ábra. Ektópiás fókusz Ensite Navx-rendszerrel Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C36

4 amplitúdó alapján határozzák meg, az elektródok közti távolság ismeretében. A katéterek pozícióját mindhárom irányban az érzékelt amplitúdó és az elektromos térerõsség hányadosa alapján számítják. Az elektródpozíciókat 1-2 másodpercre átlagolva adják meg a ciklikus változások kiküszöbölése érdekében. A légzés hatása túl elnyújtott ahhoz, hogy átlagolással kiküszöbölhetõ legyen, ugyanakkor minimálisnak bizonyult az általa okozott hiba. Kirchhof és munkatársai (9) a Localisa-rendszer alkalmazhatóságát vizsgálták supraventricularis tachycardiák esetén, és úgy találták, hogy a sugáridõ 35%-kal rövidült. Más tanulmányokban a Localisa-rendszert hagyományos térképezési technikákkal vetették össze típusos flutter esetében, és a fluoroszkópia idejének szignifikáns csökkenését tapasztalták (7 vs. 16 perc) (10). A 26 vizsgált betegbõl 9 esetében a sugáridõ 1 percnél is rövidebb volt. Macle és munkatársai másokkal együtt (11) a pulmonalis véna izolációjában való alkalmazhatóságát vizsgálták. Ezt a navigációs rendszert 26 beteg esetében használták nonflouroszkópiás 3Dképalkotásra, a körkörös térképezõ és az ablációs katéter felhasználásával. Szignifikáns csökkenést tapasztaltak a sugáridõ, a beavatkozás teljes ideje, valamint az ablációs idõ esetében egyaránt. A beavatkozások nem jártak komplikációval. ENSITE Érintkezés nélküli térképezés (non-contact mapping) Az érintkezés nélküli térképezési rendszer Ensite Array (EnSite 3000; Endocardial Solutions, St. Paul, Minn.) egy multielektród elrendezésû érzékelõbõl (MEÉ), egy erõsítõbõl és egy komputer munkahelybõl áll. Az utóbbi a pitvar 3D elektromos térképét jeleníti meg. A rendszer egy speciális térképezõ katétert használ, amely 64 szálból áll 0,025 inch-es megszakításokkal a megfelelõ helyeken, így építve fel a MEÉ-t. A MEÉ-t a femoralis punkcióból juttatjuk az egyik szívüregbe, és ott a kontrasztanyagos ballon felfújása után rögzített geometriájú 64 érintkezés nélküli elektródot formál. Ezután bármilyen egyéb térképezõ katétert be lehet juttatni az endokardiális felület térképezéséhez. Bármely térképezõ katéter helyzetét a MEÉ-höz képest egy gyenge áramú 5,68 khz-es lokátor segítségével határozzák meg (elektromos jelekkel a MEÉ és a térképezõ katéter között meghatározható a katéter helyzete). A pitvari geometria meghatározása során a térképezõ katéter elmozdulása, amellyel a MEÉ-tõl távolodik, kirajzolja a pitvar határait, s ezáltal a 3D geometriát. Amint a pitvari geometria megvan a rendszer a potenciál térképet egy szívciklus alatt ki tudja rajzolni. Mivel a 3D geometriát meghatározták és a kitágított MEÉ felülete adott, ezért a Laplace-összefüggés felhasználásával 3D endokardiális potenciál térkép készíthetõ egy szívciklus felhasználásával, a MEÉ által regisztrált és felerõsített távoli (far field) potenciálokból. A számítógép az aktivációs folyamatot mozgóképként is meg tudja jeleníteni (12). Tehát az elektrofiziológiai és az anatómiai információ kombinálva van egy 3D mozgóképen, amelyet a vizsgáló módosíthat a pontosabb aritmiatérkép érdekében. Ezen túl a felhasználó virtuális elektródákat is kijelölhet az elektroanatómiai térkép bármely pontján. A lokális elektrogrammokat a virtuális elektródhelyeken rekonstruáljuk, amelyek szimulálják a potenciálokat, amiket onnan a térképezõ katéter venne fel. Ez a MEÉ 3,5 cm körzetében megbízhatóan mûködik. Miután a potenciál térképet felvettük a katéterek helyzete a térképhez képest meghatározható, függetlenül az aritmia esetleges terminálódásától, lehetõvé téve a célzott ablációt sinusritmus alatt is. Kritikus helyek, mint a His-köteg megjelölhetõk és ezáltal kikerülhetõk az abláció során. Habár aprólékosan állíthatók a szûrõ beállításai a legkorábbi epikardiális aktiváció felderítéséhez fokális aritmiák esetén, pitvarfibrillációban a módszer pontossága nem ismert. 40 mm felett rohamosan csökkent a pontosság (13). A midmiokardiális és epikardiális helyek esetében még nincs szívbetegektõl származó adat az érintkezés nélküli rendszerrel kapcsolatban (4. ábra). NORMÁLIS AKTIVÁCIÓS MINTÁK Mind a hagyományos, mind az elektroanatómiai térképezést felhasználó tanulmányok azt mutatták, hogy a bal és jobb pitvari vezetési minták igen összetettek (14). Ezen struktúrák aktivációja sokkal bonyolultabb, mint egy forrásból való pontról-pontra terjedés. Az aktivációt a lokális izomszerkezet és az anatómiai akadályok irányítják (15). Az érintkezés nélküli térképezésnek megvan az az elõnye, hogy egyetlen sinusütés alatt képes felvenni az aktivációs térképet, emiatt széles körben használatos a normálritmusú elektromos terjedés vizsgálatra. A vizsgálatsorozatban nehezen megjósolható pitvari aktivációs mintákat találtak mind humánkísérletek, mind kutyamodell esetén normálszívekben. 4. ábra. Non contact Ensite Array-térképezés Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C37

5 ÉRINTKEZÉS NÉLKÜLI TÉRKÉPEZÉS PITVARI FLUTTER ESETÉN Tai és munkatársai (16) az érintkezés nélküli térképezés használhatóságát tanulmányozták 15 betegen atípusos jobb pitvari flutter esetén. A jobb pitvari aktivációs idõ ezekben az esetekben a teljes szívciklusra kiterjedt. Azokban a betegekben, akiknél egyszerû reentry kör volt jelen a hullámfront egy anterolateral falon lévõ centrális akadály körül cirkulált, keresztül haladva az akadály és a crista terminalis közti csatornán is. A dupla hurkú, vagy nyolcas alakú reentry körök esetén is hasonló csatorna volt megfigyelhetõ. Ennek ablálása hatásosan szüntette meg a ritmuszavart. A 17 hónapos követési idõ alatt 13/15 beteg maradt ritmuszavar-mentes. PITVARI REENTRY FONTAN-MÛTÉT UTÁN Betts és munkatársai (17) az érintkezés nélküli térképezés használhatóságát az összetett anatómiájú és bonyolult posztoperatív felépítésû pitvarokon vizsgálták. 11 ritmuszavart vizsgáltak, olyan betegek esetében, akik Fontan-mûtéten estek át. A kritikus szakaszokon 5 beteg esetén RF-ablációt végeztek, 1 beteg esetében krioablációt. A ritmuszavar visszatérési arány nagy volt ebben a csoportban, amit a vizsgálók az inadekvát helyen elhelyezett léziókkal magyaráztak. Ugyanakkor az eredetileg nem a jobb pitvar részeként számba vett területek jelentõségét IS érdemes számba venni. RPM pozicionáló és térképezõ rendszer A jelenleg alkalmazott térképezõ rendszereket az elõzõekben ismertettük, beleértve a CARTO- és EnSiterendszert is. Ezek nagy lépést jelentenek a hagyományos térképezési technikák korlátainak leküzdésében az összetett aritmiák gyógyításában. Ugyanakkor ezen eszközök költségei, a referencia-katéterek pontos elhelyezésének követelménye, és pl. a MEÉ helyigénye (noncontact mapping) behatárolják hozzáférhetõségüket. Egy újonnan kifejlesztett helymeghatározó rendszer (RPM: Boston Scientific, San Jose, Calif.) megpróbál megbirkózni ezen nehézségekkel. E módszer során egy ultrahangos mérési módszer hivatott a katéterek, transzducerek és az üregek megjelenítésére. A rendszer valós idõben ábrázolja ezeket. A 3D RPM térképezõ módszer ultrahanggal határozza meg a katéterek helyzetét, referencia-katéterekhez viszonyítva. A rendszer egy adatfeldolgozó és egy ultrahangkibocsátó-érzékelõ egységbõl áll össze. Mindkettõ számítógéphez van kapcsolva. A rendszer képes egyszerre 7 katétert, 24 bipoláris vagy 48 unipoláris elektrogrammot, 12 elvezetéses EKG-t és 2 nyomásjelet kezelni. A jeleket 3 khz-es sûrûséggel veszi a rendszer és 14 bites felbontásban értékeli. Az alsó vágás szûrõ (high pass) 30 Hz-re van állítva, a felsõ vágás (low pass) pedig 500 Hz-re. Az elektrogrammok és a katéterek pozíciója a számítógép monitorán látható, és ezen információkat optikai adathordozóra is menteni lehet. A kiindulási pozíciók folyamatosan megjeleníthetõk, így elmozdulás esetén a katéterek repozícionálhatók. Két transzducer távolsága megállapítható abból az idõbõl, ami az egyik által kibocsátott UH másik általi felfogásáig telik el. Amint a 3D referenciakeretet felállították, a további transzducerek helyzete háromszögeléssel állapítható meg. Schreieck és munkatársai (18). 21 különbözõ ritmuszavarban (többek közt atípusos flutter és pitvarfibrilláció) szenvedõ beteg esetében alkalmazták a módszert 95%-os sikeraránnyal. Nehézségek adódtak a valós idõben megjeleníthetõ ablációs katéter irányításával, a sikeresen térképezett betegek 28%-ában olyannyira, hogy a feltérképezett területet egy másik katéterrel kellett ablálni. Egyéb hátránya a rendszernek többek közt, hogy 2 intrakardiális referencia-katétert igényel és ezek egymáshoz és a rendszerhez képest pontos lokalizációjának igénye. Továbbá a rendszer az UH egységes vezetõdési sebességével számol a vérben. Más szövetekkel való kölcsönhatás, valamint a teljes vérbe való kivezetõdés hibaforrások lehetnek. STEREOTAXIS Mágneses navigáció, távirányított abláció Jelenleg a legtöbb ablációt fluoroszkópos kontroll mellett, manuálisan irányított katéterekkel végzik. A katéterek többsége hajlítható és a húzó drót elvén mozgatható. Újabban egy mágneses elven mûködõ távirányító rendszert mutattak be, amellyel az ablációs katéter mozgatható és pozicionálható a szívüregekben. A mágneses navigációs rendszer (Niobe; stereotaxis; St.Louis, Mo.) két permanens mágnesbõl áll, amelyek egymáshoz képesti pozícióját számítógép vezérli egy adott házon belül. A mágnesek a vizsgálóasztal 2 oldalán vannak elhelyezve. Navigációs pozícióban viszonylag homogén, 0,8T erõsségû mágneses teret hoznak létre a beteg mellkasában kb. 15 cm mélyen. A térképezõ és ablációs katéterek végében mágnes van elhelyezve, ezáltal a külsõ tér segítségével irányíthatók. Ha a külsõ mágnesek egymáshoz képest elmozdulnak, akkor a két oldal közti különbség miatt a katéter is mozdul. Minden térorientáció elmenthetõ, és ha kell ismételten alkalmazható miközben a katéter navigációja automatikus. Továbbá a komputervezérelt katéter mozgató rendszer teljes távirányítást tesz lehetõvé, szükségtelenné téve a manuális beavatkozást. A navigáció 1 fokos szög és 1 mm-es hossz pontossággal végezhetõ joystick vagy egér segítségével. Ha a mágnesek navigációs állásban vannak (közel a beteghez), akkor a röntgenkészülék C-karja csak 28 fokos szögben téríthetõ ki oldalra a ferde nézetek felé. Az ablációt a mágneses végû katéterrel a szokásos hõmérséklet kontrollált módban lehet végezni. Ez a technológia lassan bontakozott ki ben számoltak be róla elõször (19), majd az idegsebészet területén fejlesztették tovább és újabban az intervencionális kardiológia területén is megjelent (20). Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C38

6 Elsõ generációjuk (0,15 T, Tellstar, Stereotaxis) elektromágnesekbõl és egy kétsíkú fluoroszkópos képalkotóból állt. Az újabb rendszer (Niobe) 2 permanens mágnesbõl és egy egysíkú fluoroszkópos készülékbõl áll. Ernst és mtsai (21) ennek a rendszernek a sikeres használatáról számoltak be 42 AVNRT-ben szenvedõ beteg esetében. A tanulmány során nem voltak komplikációk és a ritmuszavar sem tért vissza. A sugáridõ (8,9±6,2 min) és a beavatkozáshoz szükséges idõ (145±43 min) nem volt rövidebb a hagyományos módszerhez képest, de ez valószínûleg a tanulási fázis miatt volt. A legfõbb elõnyei a rendszernek: a beteg számára kisebb az orvos számára 0 sugárterhelés, az eltárolt térerõ orientációk visszatölthetõsége vagyis az, hogy fluoroszkópia nélkül vihetõ vissza a katéter egy korábbi helyre, illetve a precíz irányíthatóság és stabil pozicionálhatóság az abláció során. PITVARFIBRILLÁCIÓ A módszerek száma a pitvarfibrilláció terápiájában egyre növekszik. Több csoport is beszámolt sikeres, tünet vagy aritmiamentességet adó ablációs beavatkozásokról (22, 23). A sikerarány 72-88%, a komplikációk aránya 2-4% volt. Ezen arányok, és a végleges gyógyulás vonzó lehetõsége miatt egyre több beteg keresi ezt a lehetõséget. A térképezõ és navigációs rendszerek fontos szerepet játszanak ezekben a beavatkozásokban. Ez a szakasz a használatos térképezõ módszereket és egymáshoz képesti elõnyeiket tárgyalja. Habár sok módszer van a pitvarfibrilláció ablációjához, mindegyik azon az elven alapul, hogy a vena pulmonalisok és egyéb vénás struktúrák testesítik meg az aritmogén fókuszt, amelyeket izolálni kell és a pitvari myocardium az aritmogén közeg, amelyet modifikálni kell, általában lineáris ablációs vonalakkal. A térképezõ és navigációs technikáknak mind az izolációra, mind a modifikációra alkalmasnak kell lenniük. Ha modifikáció a cél, akkor ehhez a térképezõ rendszernek tudnia kell a katéter mozgását 3D-ben követni a hozzárendelt geometriához képest, valamint az ablációs pontokat megjelölni. Egy további hasznos kiegészítõje ezen rendszereknek, hogy követni és katalogizálni tudják az ablációs végpontot, pl. a véna-pitvar belépési blokkot, vagy azt, hogy a lineáris abláció teljes és adekvát-e. Végezetül a térképezõ rendszereknek lehetõvé kell tenniük a nem véna eredetû triggerek felkutatását és eliminációját. A sugáridõ és a beavatkozás ideje Azt várjuk, hogy az új nem radiológiai alapú navigációs és térképezõ rendszerek lecsökkentik a sugáridõt. Willems és munkatársai (24) a sugáridõ 29,7-rõl 7,7-re való átlagos csökkenésérõl számoltak be tipikus pitvari flutter esetén. Egy másik monocentrikus tanulmány azonban meglepõ módon a sugáridõ és beavatkozás idõ növekedésérõl számolt be kongenitális szívbetegségben szenvedõ betegek reentry pitvari tachycardiája esetében (25). Azt, hogy ennyire eltérõek a megfigyelések az is magyarázhatja, hogy egyes esetek igen összetettek, másrészt a tanulmányokban sokszor még tanulási periódusban használják az új rendszereket a vizsgálók, akik mellesleg a régieket már nagyon jól ismerik. Bizonyos, hogy a modern navigációs rendszerek, mint a Stereotaxis kombinálva a modern elektroanatómiai térképezéssel, tapasztalt kezekben le kell, hogy csökkentsék a sugár és beavatkozási idõt. A közeli jövõ feladata, hogy a rendszer értelmezhetõségét megkönnyítsék a tapasztalatlan vizsgáló számára is, azáltal, hogy egyszerûsítik a rendszer vizsgáló interfészt. Következtetések Az EnSite- és CARTO-rendszerek elektroanatómiai térképezõk beépített helymeghatározóval rendelkeznek. Az EnSite-rendszer a katéter helyét egy intrakavitális referencia-katéter elektródáihoz viszonyítva adja meg; ebbõl eredõen a térkép pontossága nagyon függ az intrakavitális referencia stabilitásától. Mindkét rendszerrel az endokardiális elektromos aktivitás idõbelisége is rögzíthetõ. A CARTO-rendszer a beteg háta mögött (alatt) lévõ külsõ referenciát használ. A helymeghatározás pontosságán kívül a Localisa az EnSite- és a CARTO-rendszerek a térképezési, terápiatervezési és kezelés monitorizálási technikájukban is nagyban különböznek. A CARTO- és az EnSite-rendszerek térképezésre is használhatók. Az EnSite Array (non-contact mapping) rendszer virtuális elektrogrammokat jelenít meg, amelyeket az intrakavitális jelekbõl számol, a CARTO és EnSite NavX-rendszerek pedig kontaktus útján direkt endokardiális aktivitást határoznak meg. Az EnSite Array elõnye, hogy rövid idõ alatt képes feltérképezni egy adott ritmuszavart, így jó a hemodinamikailag nem tolerálható vagy igen rövid esetekre is. Az egyes rendszerek hasznosságának mérlegelésekor figyelembe kell venni pontosságukat, kompatibilitásukat egyes katéterekkel, az aritmia természetét és költségvonzatukat. Ezek a térképezõ rendszerek arra hivatottak, hogy egyszerûsítsék a beavatkozást, valamint csökkentsék a sugáridõt és a teljes beavatkozás idejét. A valódi 3D geometria a pontos aktivációs útvonal (endo és epikardiális fókuszok, reentry körök ) együttes megjelenítésével tervezhetõ és kivitelezhetõ a megfelelõ terápia. A rendelkezésre álló rendszerek legmegfelelõbb használatához néhány tényezõt figyelembe kell venni: 1. Az elõnyök mellett a lehetséges buktatókat ismerni kell, annak eldöntéséhez, hogy melyik rendszert használjuk egy összetett aritmiában. A hozzáértés szükségessége nemcsak az elektrofiziológusra vonatkozik, hanem a személyzetre és a gyártótól az adott napon elérhetõ technikai támogatást nyújtókra is. Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C39

7 Megfelelõ hozzáértés hiányában tranziens ritmuszavar esetén sem az érintkezés nélküli térképezést kell választani, pedig elvileg ez a legmegfelelõbb erre a célra, hanem az egyes epizódok, vagy autonóm ütések során külön-külön direkt kontaktus útján kell felderíteni. Ilyenkor ügyelni kell, hogy azonos kapcsolási idejû ektópiás ütéseket válasszunk. 2. A tranziens, vagy nem tolerálható aritmiákat újabban mindig érintkezés nélküli térképezéssel derítik fel. Ha tisztán anatómiai megközelítéssel kívánjuk kezelni a ritmuszavart, akkor bármilyen térképezõnavigációs rendszer megfelel. Ugyanakkor az elektroanatómiai térképezõ technikák biztosítják az üregek külön-külön, illetve kombinációjukban való nagy felbontású térképezését. 3. A rugalmasság, hogy bármilyen térképezõ és ablációs katéter használható szintén fontos szempont. Jelenleg az elektroanatómiai térképezés csak a kompatibilis katéterekkel oldható meg. A NavX technológia, a valós idejû pozíciókezelõ és a Localisa nyújtják ezt a rugalmasságot. 4. Végezetül a rendszer használatának és beszerzésének költségeit is mérlegre kell tenni. Ilyen alapon a NavX, az RPM és a LOCALISA elõnyösebbek. A használt térképezõ rendszertõl függetlenül a mágneses alapú hely-helyzetmeghatározás fejlõdése és az elektrografikus adatok ICE-vel nyert szöveti sebesség adatokkal való kombinálhatósága sokat ígér az összetett esetek megoldásában. Például, ha egy nem tartós ritmuszavarban szenvedõ betegnek összetett sebészileg korrigált kongenitális szívbetegsége van, érintkezés nélküli térképezéssel gyorsan felderíthetõ a ritmuszavarért felelõs terület. ICE-vel könnyebbé válik a katéter navigációja a bonyolult anatómiai szituációban is, és így pontosan és szelektíven térképezhetõ a kijelölt terület. Végezetül a mágneses alapú navigációs rendszerekkel könnyen odavezérelhetõ az ablációs katéter és irányítható a beavatkozás során. Irodalom 1. Wetzel U, et al. Electroanatomic mapping of the endocardium. Implication for catheter ablation of ventricular tachycardia. Herz 2003; 28 (7): Kottkamp H, et al. Catheter ablation of ventricular tachycardia in remote myocardial infarction: substrate description guiding placement of individual linear lesions targeting noninducibility. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14 (7): Boulos M, et al. Electroanatomic mapping of arrhythmogenic right ventricular dysplasia. J Am Coll Cardiol 2001; 38 (7): Fukuhara H, et al. Successful radiofrequency catheter ablation of left ventricular tachycardia following surgical correction of tetralogy of Fallot. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23 (9): Reddy VY, et al. Integration of cardiac magnetic resonance imaging with three-dimensional electroanatomic mapping to guide left ventricular catheter manipulation: feasibility in a porcine model of healed myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004; 44 (11): Verma A, et al. Novel method to integrate three-dimensional computed tomographic images of the left atrium with real-time electroanatomic mapping. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15 (8): Ventura R, et al. Catheter ablation of common-type atrial flutter guided by three-dimensional right atrial geometry reconstruction and catheter tracking using cutaneous patches: a randomized prospective study. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15 (10): Wittkampf FH, et al. LocaLisa: new technique for real-time 3- dimensional localization of regular intracardiac electrodes. Circulation 1999; 99 (10): Kirchhof P, et al. A novel nonfluoroscopic catheter visualization system (LocaLisa) to reduce radiation exposure during catheter ablation of supraventricular tachycardias. Am J Cardiol 2002; 90 (3): Huang SK, et al. Closed chest catheter desiccation of the atrioventricular junction using radiofrequency energy-a new method of catheter ablation. J Am Coll Cardiol 1987; 9 (2): Macle L, et al. Pulmonary vein disconnection using the LocaLisa three-dimensional nonfluoroscopic catheter imaging system. J Cardiovasc Electrophysio 2003; 14 (7): Schilling RJ, et al. Characteristics of sinus rhythm electrograms at sites of ablation of ventricular tachycardia relative to all other sites: a noncontact mapping study of the entire left ventricle. J Cardiovasc Electrophysio 1998; 9 (9): Thiagalingam A, et al. Noncontact mapping of the left ventricle: insights from validation with transmural contact mapping. Pacing Clin Electrophysiol. 2004; 27 (5): Scheinman MM, et al. Electroanatomic analysis of sinus impulse propagation in normal human atria. J Cardiovasc Electrophysiol. 2002; 13 (1): Ho SY, et al. Anatomy of the left atrium: implications for radiofrequency ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1999; 10 (11): Tai CT, et al. A new electrocardiographic algorithm using retrograde P waves for differentiating atrioventricular node reentrant tachycardia from atrioventricular reciprocating tachycardia mediated by concealed accessory pathway. J Am Coll Cardiol 1997; 29 (2): Betts TR, et al. Electrophysiological mapping and ablation of intraatrial reentry tachycardia after Fontan surgery with the use of a noncontact mapping system. Circulation 2000; 102 (4): Schreieck J, et al. Radiofrequency ablation of cardiac arrhythmias using a three-dimensional real-time position management and mapping system. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25 (12): Ram W, et al. Heart catheterization in a neonate by interacting magnetic fields: a new and simple method of catheter guidance. Cathet Cardiovasc Diag 1991; 22 (4): Erdogan A, et al. [Clinical characteristics of patients with AV-nodal reentrant tachycardia (AVNRT): modification by high frequency catheter ablation. Study of 748 patients after high frequency catheter ablation]. Med Klin (Munich) 2001; 96 (12): Ernst S, et al. Modulation of the slow pathway in the presence of a persistent left superior caval vein using the novel magnetic navigation system Niobe. Europace 2004; 6 (1): Pappone C, et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation using a 3D mapping system. Circulation 1999; 100 (11): Haissaguerre M, et al. Role of catheter ablation for atrial fibrillation. Curr Opin Cardiol 1997; 12 (1): Willems S, et al. Catheter ablation of atrial flutter guided by electroanatomic mapping (CARTO): a randomized comparison to the conventional approach. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11 (11): Triedman JK, et al. Influence of patient factors and ablative technologies on outcomes of radiofrequency ablation of intraatrial re-entrant tachycardia in patients with congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2002; 39 (11): Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C40