A TUBERKULÓZIS MIKROBIOLÓGIAI DIAGNOSZTIKÁJA
|
|
- Márta Barta
- 9 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 INFEKTOLÓGIA A TUBERKULÓZIS MIKROBIOLÓGIAI DIAGNOSZTIKÁJA Orvosi Mikrobiológiai Szakmai Kollégium I. Alapvetõ megfontolások 1. A PROTOKOLL ALKALMAZÁSI/ÉRVÉNYESSÉGI TERÜLETE 1.1. A protokoll témája a tuberkulózis mikrobiológiai diagnosztikája a járó- és fekvõbeteg-szakellátásban A protokoll célja az egységes hazai gyakorlat kialakítása, figyelembe véve a témában meghatározó jelentõségû nemzetközi (WHO, IUATLD, EuroTB, ECDC) és más külföldi szervezetek (CDC, FDA) ajánlásait és az érvényben lévõ hazai rendelkezéseket A protokoll célcsoportjai (a protokollt alkalmazó ellátók köre): mikrobiológiai laboratóriumok mikobakterológiai részlegei, önálló mikobakteriológiai laboratóriumok, klinikai osztályok, szakrendelõk, pulmonológiai gondozó hálózat 1.4. Ellátottak: tuberkulózisfertõzés és - megbetegedés gyanúja, tuberkulózissal fertõzöttek, tuberkulózis betegségben szenvedõk, tuberkulózis betegségre veszélyeztetettek A protokollt alkalmazó ellátók: mikobakteriológiai diagnosztikát végzõ mikrobiológiai laboratóriumok Ellátási szint: II. és III. kompetencia szintû mikrobiológiai laboratóriumok, melyek mikobakteriológiai diagnosztikát, mikobakteriológiai laboratóriumi szakellátást végeznek. 2. DEFINÍCIÓK: bakteriológiailag igazolt eset; bakteriológiailag nem igazolt eset; újonnan igazolt eset; korábban tuberkulózis miatt már kezelt eset; antituberkulotikum-rezisztens tuberkulózis, polirezisztens, multidrogrezisztens (MDR) és extensively-drug resistant (XDR) eset. II. Diagnosztikai eljárások Tuberkulózis gyanúja esetén a mikrobiológiai diagnosztikai módszerek széles skálájával és korszerû technikáinak felhasználásával (direkt mikroszkópos vizsgálatok, tenyésztés, identifikálás, nukleinsav-amplifikációs technikák) törekedni kell arra, hogy a fertõzõ ágenst a lehetõ legrövidebb idõn belül igazoljuk, és a definitív diagnózist követõen a rezisztenciavizsgálatok eredményét a kezelõ orvossal közöljük. KÖTELEZÕ (MINIMÁLISAN ELVÉGZENDÕ) MIKROBIOLÓGIAI DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK ÉS AZOK GYAKORISÁGA A tuberkulózis definitív diagnózisának felállításának alapfeltétele a M. tuberculosisnak a beteg testnedveibõl (köpet, pleuralis folyadék, vizelet, hörgõmosó folyadék stb.) tenyésztéssel történõ kimutatása vagy a kórokozó direkt nukleinsavamplifikációs módszerekkel történõ detektálása direkt mikroszkópos vizsgálattal kapott saválló-pozitivitás mellett. A diagnózis felállításához minimum három, maximum öt adekvát vizsgálati mintára van szükség. A terápiában még nem részesült vagy két hónapnál kevesebb ideig kezelt beteg elsõ M. tuberculosis-tenyészetébõl a kezdeti NOVEMBER INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
2 TUBERKULÓZIS rezisztenciavizsgálatok kötelezõen elvégzendõk. Ismert fertõzés fennállásakor pedig követni kell a beteg fertõzõképességét (mikroszkópos vizsgálatok), és monitorozni kell a gyógyulás folyamatát (tenyésztés és rezisztenciavizsgálatok). A kezelés 4. hónapját követõen is baktériumot ürítõ beteg esetén a rezisztenciavizsgálat megismétlendõ. A beteg akkor tekinthetõ gyógyultnak, ha a kezelés alatt, illetve annak befejezése után megfelelõ számú negatív tenyésztési lelettel igazolták, hogy nem ürít baktériumot. 1. SZAKMAI HÁTTÉR A mikobakteriológiai laboratóriumok alapvetõ szerepet játszanak a tuberkulózis elleni hatékony védekezésben, hiszen a definitív klinikai diagnózis felállításához nélkülözhetetlen feltétel a kórokozó baktérium izolálása és identifikálása. A mikobakteriológiai vizsgálatok elengedhetetlen információkat szolgáltatnak az antituberkulotikus kezelés összetételének meghatározásához, valamint a kezelés hatásosságának monitorozásához is, részben a kórokozó kimutathatóságával, részben az izolálást követõ rezisztenciavizsgálatok eredményeivel. Magyarországon a bakteriológiailag igazolt tbc-betegek aránya évek óta mindössze 46% körüli értéken van. Ennek okai között szerepet játszik, hogy az ország legtöbb tbclaboratóriumában jelenleg alkalmazott bakteriológiai módszerek érzékenysége nem megfelelõ, illetve hogy a betegek egy jelentõs százalékában (bakteriológiailag negatív esetek egyharmadában) egyáltalán nem készül tenyésztés, illetve az adatközlés nem megfelelõ. További gond, hogy a tenyésztés és az ebbõl végzett rezisztenciameghatározás átfutási ideje klinikai szempontból elfogadhatatlanul hosszú. Így a terápiarezisztens betegek idõbeni felismerése, illetve érzékeny Mycobacterium okozta fertõzés esetében a kezelés 8. hetének végén szükséges gyógyszer-kombináció szûkítés, valamint a kezelés hatékonyságának megfelelõ monitorozása megoldatlan. Ezt a megállapítást támasztják alá a gyógyeredmények, melyek szerint a gyógyult betegek aránya nem éri el a 60%-ot, a nemzetközi 80%-os elvárásokkal szemben. 2. BAKTERIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK 2.1. Mintavétel, mintatovábbítás, tárolás (1 3) A tuberkulózis és az egyéb mycobacterialis fertõzések megbízható, pontos és fõleg gyors mikrobiológiai diagnosztikájának alapja a megfelelõ mennyiségû, minõségû és kellõ számú minta továbbítása a laboratóriumba. Az inadekvát mintavételbõl fakadó problémákat a legmodernebb molekuláris biológiai módszerek sem képesek kiküszöbölni. Nagyon fontos, hogy a minták késedelem nélkül megérkezzenek a laboratóriumba, mivel egyes vizsgálatok átfutási idejét (pl. mikroszkópos vizsgálat és direkt nukleinsav-amplifikáció eredménye 24 órán belül) és minõségét (tenyészetek befertõzõdése) nagyban befolyásolhatja, ha a vizsgálati anyagot a laboratórium mintavételt követõ órán belül nem kapja kézhez. Mikobakteriológiai vizsgálatra alkalmatlan a nyálköpet, a gyûjtött köpet, a tamponnal vett garat és sebváladék. A reggeli, ébredés utáni köpet begyûjtésére kell törekedni. A felköhögött köpetet a beteg ürítse az erre a célra rendszeresített steril edénybe. A legmegfelelõbb a ml térfogatú, steril, milliliteres beosztású, kónuszos aljú, csavaros fedelû, mûanyag centrifugacsõ. Optimális esetben a köpet 5 10 ml térfogatú. Ügyelni kell a mintavételi csövek megfelelõ címkézésére az azonosíthatóság érdekében. A mintavételi edények 1 2 órán át szobahõmérsékleten, órán át 2 8 C-on, hûtõben tárolandók. Nagyobb nyári meleg esetén érdemes azonnal hûtõszekrényben tárolni a mintákat. Amennyiben a laboratórium nem házon belül van, akkor a centrifugacsöveket jól zárható fémtartályokba, majd ezeket papírdobozba csomagolva a megfelelõ kísérõ papírokkal ellátva kell továbbítani a laboratórium részére. INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ NOVEMBER
3 INFEKTOLÓGIA Egyebekben a 121/2000 Postaügyi értesítõ 32. Fertõzõ anyagok kezelése címû utasítása a mérvadó. A kísérõlap feltétlenül tartalmazza a beteg adatai mellett, hogy a kért vizsgálat célja a diagnózis felállítása/megerõsítése vagy a kezelés eredményességének ellenõrzése. Fel kell tüntetni azt is, hogy korábban tuberkulózis miatt nem kezelt, vagy tuberkulózis miatt már korábban is kezelt betegtõl származik-e a vizsgálatra küldött minta. Ha ismert, fel kell sorolni azokat az antituberkulotikumokat (legfõképpen a rifampicin vonatkozásában) is, amelyekre a beteg izolátuma a korábbi vizsgálatok során rezisztens volt. Utóbbi információk kiemelten fontosak a rezisztenciavizsgálatok indítása és értékelése szempontjából a laboratórium és a klinikus számára is. Amennyiben a beteg alkalmatlan értékelhetõ köpet adására, úgy meg lehet kísérelni hipertóniás (5 10%) sóoldattal való inhaláltatást követõen ún. indukált köpet gyûjtését, illetve ébredés utáni, még az ágyban levett éhgyomori gyomorbennék-aspirátum (és nem mosás) nyerését. Négy órát meghaladó tárolás esetén a gyomorsav mycobacteriumokat is elölõ hatását 100 mg steril szódabikarbóna segítségével semlegesíteni kell. A köpeten kívül a leggyakrabban beküldött minták a következõk: bronchusmosó folyadék, bronchoalveolaris lavage, pleuralis, pericardialis vagy ascitesfolyadék (steril edényben, utóbbi három esetében 0,2 mg/ml steril heparin hozzáadásával vagy közvetlenül folyékony táptalajba oltva), vizelet (>40 ml, reggeli középsugaras vagy katéteres, nem gyûjtött, nem katéterzsákból, kellõ genitális toalettet követõen), széklet (>1 g), liquor (>2 5 ml), seb vagy tályogváladék (steril fecskendõbe felszíva, amennyit csak lehetséges), menstruációs folyadék, biopsziás minta (nem formalinba ágyazott, csak fiziológiás sóoldatban). A ritkábban elõforduló minták esetében a mintavétel elõtt érdemes a laboratórium tanácsát kérni a mintavételi, tárolási és szállítási elõírásokat illetõen. A mikroszkópos vizsgálatokat minden esetben három különbözõ alkalommal levett mintából, a tenyésztéseket öt különbözõ alkalommal levett mintából kell végezni A minta elõkezelése: homogenizálás, dekontaminálás (1 4, 6) A minta elõkezelése, homogenizálása, dekontaminálása a fertõzésveszély elkerülése érdekében laminális bokszban (minimálisan BSL2) kell történjen. A mycobacteriumok osztódási ideje meglehetõsen hosszú (16 20 óra) ezért a nem steril testtájékokról származó minták (pl. köpet, vizelet, széklet) nem mycobacterialis, ún. kontamináns baktériumai számottevõen gyorsabb növekedési ütemüknek köszönhetõen könnyen túlnõhetik az adott klinikai minta mycobacteriumait. Az álnegatív eredmények elkerülése céljából a mikobakteriológiai laboratóriumok ezeket a klinikai mintákat ún. dekontaminációs eljárásnak vetik alá. A dekontamináció steril minták esetében (pl. liquor, pleuralis folyadék) nem szükséges. A dekontaminálás során alkalmazott vegyszerek a kontamináns baktériumok vagy gombák elölésén kívül segítenek a gyakran erõsen purulens minták homogenizálásban, valamint a centrifugálási lépések közbeiktatásával azok koncentrálásában is. A dekontaminálás hatékonyságát befolyásolja az alkalmazott reagens toxicitása, expozíciós ideje és a centrifugálási lépés során keletkezõ hõ károsító hatása. Mindezektõl függõen még a legenyhébbnek számító dekontaminálási módszer a N-acetil-L-cisztein-NaOH (NALC- NaOH) is elpusztítja a minta Mycobacteriumtartalmának legalább 33%-át, míg erõsebb reagensek (pl. klórhexidin-diglükonát) alkalmazása esetén ez az érték könnyen 70%- ra emelkedhet, ami jelentõsen csökkentheti a tenyésztés érzékenységét. A táptalajbeszennyezõdés mértékébõl következtetni lehet az alkalmazott eljárás helyességére. Így szilárd táptalajon a 3%-nál alacsonyabb, ill. folyékony táptalajt használva az 5 8%-nál alacsonyabb kontaminációs ráta esetén a dekontaminálás túl erõs, míg az ezen értékek feletti arány túl gyenge dekontaminálásra utal NOVEMBER INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
4 TUBERKULÓZIS Többféle elõkezelési technika ismert. A hazai tbc-tenyésztéssel foglalkozó laboratóriumok 1976 óta egységesen a klórhexidin-diglükonátos eljárást alkalmazzák, ami a maga idejében egyszerûsége, olcsósága miatt megfelelõ választás volt. A módszer nem túl munkaigényes, egyszerûen kivitelezhetõ, nem kell a vizsgálati anyagot centrifugálni, semlegesíteni, ezért tömeges minta feldolgozására is kiválóan alkalmas. Számításba kell azonban venni, hogy közel 30 évvel ezelõtt a laboratóriumok a mai mintaszámnak több mint hússzorosát dolgozták fel. A módszer hátránya, hogy jobban károsítja a mycobacteriumokat, mint a NALC-NaOHtechnika, és csak szilárd alapú tenyésztéshez alkalmazható. A két eljárás összehasonlító vizsgálata szerint a LJ-en történõ tenyésztés pozitivitásának aránya közel duplájára emelkedett a NALC-NaOH-elõkezelés mellett. A klórhexidines módszer folyékony táptalajon történõ tenyésztésre alkalmatlan (roncsolja a táptalajt), így napjainkban az újabb folyékony alapú táptalajok hazai elterjesztésének gátjává vált. Ezen okok miatt a CDC, valamint a jelentõsebb nyugat-európai mikobakteriológiai referencialaboratóriumok is a NALC-NaOHelõkezelést ajánlják. A folyékony tenyésztõrendszerek rutinszerû alkalmazásának feltétele az adekvát elõkezelési technika használata, ezért elengedhetetlen ennek az új módszernek a fokozatos hazai bevezetése. Bizonyos betegcsoportok megkülönböztetett figyelmet igényelhetnek a dekontaminálás vonatkozásában. Így például a cisztikus fibrosisban szenvedõ betegek légúti mintájából egyre gyakrabban izolálják a klinikai szignifikanciával (pl. transzplantálhatóság kérdése) bíró nem tuberkulózist okozó Mycobacterium-ot (NTM). Azonban a betegek 80%-ánál a minta P. aeruginosá-t is tartalmaz, amely könnyedén túlnövi a tenyésztés során a mintában jelen lévõ NTM-ot, és álnegatív tenyésztéshez vezet még a rutinszerûen alkalmazott dekontaminálási módszerek mellett is. Ezért az ilyen betegek esetében speciális 5% oxálsavas kezeléssel kiegészített dekontaminálás javasolt Direkt vizsgálatok Mikroszkópos vizsgálatok (1 3, 6, 9 12) A direkt mikroszkópos vizsgálat a mikobakteriológiai vizsgálatok legolcsóbb, legegyszerûbben kivitelezhetõ és leggyorsabb módszere. Egyes laboratóriumokban a minta a dekontaminálás elhagyásával, közvetlenül kerül mikroszkópos vizsgálatra, az így készült keneteket direkt keneteknek, az így végzett vizsgálatotokat direkt mikroszkópos vizsgálatnak nevezzük. A mikroszkópos vizsgálat leggyakoribb módja azonban, hogy a mintákat dekontaminálják, és a mikroszkópos kenet nem közvetlenül a klinikai mintából, hanem a minta elõkezelt, centrifugált üledékébõl készül. Magasabb érzékenysége miatt a direkt módszerrel szemben ez a módszer választandó, azonban tudni kell, hogy a dekontaminálás során felhasznált steril desztillált víz tartalmazhat elölt saválló környezeti baktériumokat, amelyek fals pozitívvá tehetik a kenetet, ezért ilyenkor szûrt, steril desztillált víz használata ajánlott. A kenetkészítést követõen a festés a Ziehl- Neelsen (ZN), Kinyoun-féle karbolfukszinalapú vagy auraminalapú fluoreszceineljárásokkal történhet. A Kinyounféle festés alacsony érzékenysége miatt nem ajánlott módszer. A ZN-festést követõen a mycobacteriumok vörös pálcákként észlelhetõek a kék vagy zöld háttér kontrasztja mellett. Az auraminfestést követõen a mycobacteriumok sárgászölden fluoreszkálnak fekete háttér mellett. A fluoreszceinmikroszkópia elsõsorban azon laboratóriumok számára ajánlható, amelyek nagy esetszámmal dolgoznak. A sötét háttér mellett ugyanis a mycobacteriumok könnyebben észlelhetõk, a fluoreszcens mikroszkóp látótere nagyobb, mindezek miatt egy-egy kenet áttekintése gyorsabb. Ez a módszer azonban még a ZNvizsgálathoz képest is nagyobb gyakorlatot igényel, a kevésbé tapasztalt vizsgáló gyakran jelez vissza álpozitív eredményt, a fluoreszcein festékrögöket nézve baktériumnak. Emellett a fluoreszcens festés a karbolfukszinhoz képest sokkal jobb hatásfokkal képes megfesteni az antituberkulotikus kezelés miatt már INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ NOVEMBER
5 INFEKTOLÓGIA károsodott saválló baktériumokat, így a mikroszkópos pozitivitás a fluoreszcens festés mellett hosszabb ideig detektálható egy kezelt beteg esetében, amely nem feltétlenül jelenti azt, hogy a kezelés inadekvát vagy a beteg még mindig fertõzõ. További eltérés a ZNfestéshez képest, hogy a mintában esetlegesen jelen lévõ vér álpozitivitást okozó fluoreszcenciát eredményezhet. Mindezek miatt minden újonnan felismert beteg esetében a fluoreszcens mikroszkópos pozitivitást ZNvizsgálattal meg kell erõsíteni /a Módszer érzékenysége, specificitása A mikroszkópos vizsgálat legnagyobb hátránya, hogy nem kellõen érzékeny, és a negatív eredmény kiadásához minimum látótér áttekintése szükséges, ami meglehetõsen munkaigényes. A mikroszkópos vizsgálat érzékenysége az adott betegpopuláción belül a kiterjedt tuberkulózisban szenvedõ betegek hányadától, a vizsgált minta típusától (felsõ légúti vs. mély légúti), a mintagyûjtés minõségétõl, a Mycobacteriumok mintán belüli számától, az alkalmazott dekontaminálási és centrifugálási módszertõl (citocentrifugálás), a centrifuga minõségétõl (legalább 3000 x g) függõen 50 75%. Míg a pozitív mikroszkópos eredmény a tuberkulózis preszumptív diagnózisa mellett szól, addig a negatív eredmény, az alacsony érzékenységi mutató miatt, nem zárja ki a tuberkulózis lehetõségét. Legalább Mycobacterium milliliterenkénti jelenléte szükséges ahhoz, hogy egy kenet teljes átvizsgálását követõen legalább néhány saválló pálcát találjunk. A mikroszkóposan pozitív betegek tehát megkülönböztetett figyelmet igényelnek, hiszen az általuk ürített baktériummennyiség miatt ezek a betegek a legfertõzõbbek. Éppen ezért, hogy az ilyen esetben szükséges izolációs lépések idõben foganatosíthatóak legyenek, a mikroszkópos vizsgálat eredményét a laboratórium 24 órán belül vissza kell jelezze a vizsgálatkérõ számára. Nem szabad elfeledkeznünk azonban arról a tényrõl sem, hogy a mikroszkópia nem képes különbséget tenni élõ és élettelen Mycobacterium között. Így egy megfelelõen kezelt és ellenõrzött beteg esetében a mikroszkópos vizsgálat negatívvá válást követõ esetleges pozitivitása nem feltétlenül a klinikai romlás jele. Ugyancsak fontos szem elõtt tartani azt a tényt is, hogy a mikroszkópos vizsgálat nem tud különbséget tenni a M. tuberculosis-komplex és a NTM-ok között. Azaz a kenetpozitivitás atípusos Mycobacterium jelenlétének eredménye is lehet, ami nem biztos, hogy klinikai fontossággal bír. Egy hazai felmérés szerint ugyan Magyarországon a mikroszkópos vizsgálat pozitivitásának hátterében az esetek több mint 90%-ában M. tuberculosis jelenléte igazolható tenyésztéssel, de HIV-fertõzött vagy egyéb immunszupprimált betegek esetében vagy olyan földrajzi területeken, ahol bizonyos NTM elõfordulási gyakorisága magas, mindig gondolni kell NTM jelenlétére is. Emellett az aerob Actinomycetaceae-k, Legionellák egyes fajai is saválló pozitivitást mutathatnak. Mindezek miatt a mikroszkópos vizsgálat eredményét saválló baktérium pozitív vagy negatív megjelöléssel kell visszajelezni /b Minõségbiztosítás Pozitív és negatív kontrollt kell alkalmazni minden új festék charge használatánál. Minden kenet pozitív mintát és a negatívak legalább 10%-át egy második vizsgálónak ellenõriznie kell. Ugyancsak figyelemmel kell kísérni a mikroszkóposan pozitív és tenyésztéssel negatív betegek arányát is. Az ilyen betegek (elsõsorban az újonnan nyilvántartásba vett betegekrõl van szó) arányának kevesebb mint 1%-nak kell lennie. Az ennél magasabb arány dekontaminálási, tenyésztési (táptalajminõség, rövid inkubációs idõ) hibát, nehezen tenyészthetõ NTM (pl. M. haemophilum, M. genavense) jelenlétét vagy laboratóriumi keresztfertõzést jelezhet NOVEMBER INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
6 TUBERKULÓZIS Direkt nukleinsav-amplifikációs módszerek (2, 6, 7, 12, 14, 15) A direkt nukleinsav-amplifikációs módszereknek (DNAM) a mikobakteriológiában való alkalmazása a lassan tenyészthetõ M. tuberculosis és a bizonyos speciális tenyésztési feltételeket igénylõ, ezért nehezen izolálható NTM-ok direkt (közvetlenül a klinikai mintából) történõ detektálásának gyors, 24 órán belüli kivitelezésének lehetõségét teremtette meg. A módszer minden mintából történõ rutinszerû alkalmazása szükségtelen. Mikroszkópos vizsgálattal pozitívnak bizonyuló mintából csak akkor javasolt a teszt elvégzése, ha olyan betegrõl van szó, akinél NTM kóroktani szerepe vetõdik fel (pl. HIVfertõzött, transzplantált beteg, cisztikus fibrosis). A tesztek érzékenysége a mikroszkóposan pozitív légúti minták esetében közel 100%. Mikroszkóposan negatív beteg esetében csak akkor végezzünk ilyen vizsgálatot, ha a tuberkulózis diagnózisának felállítása komoly differenciáldiagnosztikai problémát jelent a rendelkezésre álló egyéb klinikai adatok tükrében. A tesztek érzékenysége ezen betegcsoport esetében függ az alkalmazott módszertõl, mérvadó irodalmi adatok alapján 70 90%. Az eredmények értékelése mindig individuálisan történjék. Elengedhetetlen, hogy a direkt nukleinsavamplifikációs vizsgálatra kerülõ mintákból a mikroszkópos és tenyésztéses vizsgálatokat is elvégezzék. A módszerek légúti vizsgálati anyagokra vannak validálva, érzékenységük extrapulmonalis minták esetében alacsonyabb. Extrapulmonalis kórképekben a módszer szenzitivitását jelentõsen csökkenti a minta jellemzõen alacsonyabb csíraszáma és az amplifikációt gátló inhibitorok jelenléte, amelyek aránya szignifikánsan magasabb, mint a légúti anyagokban. A központi idegrendszer tuberkulózisa a humán gümõkór legveszélyesebb formája, ezért ebben a kórképben a gyors diagnózis felállítása kiemelkedõen fontos. A publikált esetek alacsony száma és a módszerek elégtelen szenzitivitása miatt a meningitis basilaris diagnózisának gyors felállítására jelenleg nincs nemzetközileg ajánlott módszer. Az utóbbi idõben megjelent metaanalízis megállapítása szerint a DNAM-technikák érzékenysége extrapulmonalis esetekben a vizsgálóhelyektõl és -módszerektõl függõen széles határok között (27 85%) mozog. Meningitisben átlagosan 56% körüli. A Pulmonológiai Szakmai Kollégium a módszerek indikációjára vonatkozó, 2000-ben kiadott korábbi állásfoglalása továbbra is mérvadó. Ennek megfelelõen a DNAM indikációi: mikroszkóposan negatív, akut súlyos állapotú betegnél tuberkulózis gyanúja esetén (pl. lélegeztetést igénylõ pneumónia); bármilyen rendkívüli sürgõsséget igénylõ esetben (pl. nem tüdõbeteg-ellátó intézmény ellátására szoruló beteg esetében); mikroszkóposan pozitív immunszupprimáltaknál NTM-fertõzés fokozottabb veszélye miatt; szervtranszplantált betegeknél; fertõzési veszély vélelmének kizárására fokozottan veszélyeztetettek védelmében (mikroszkópos negativitás mellett). A DNAM legfontosabb elõnye, hogy 6 8 órán belül elvégezhetõek, ezért a klinikus részérõl elvárható, hogy az eredményeket még a mintafeldolgozás napján, de legkésõbb 24 órán belül visszajelezzék. Jelenleg többféle kereskedelmi teszt van forgalomban (Amplicor PCR-Roche Molecular Systems, Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test AMTD-Gen-Probe Inc., BDProbeTec-Becton-Dickinson, GenoType Mycobacteria Direct-HAIN, Genotype MTBDRplus-HAIN), amelyek a minta elõkezelésébõl, nukleinsav izolálásából, amplifikációból és detektálásból állnak, és minden egyes kit lépésenként más-más módszert alkalmaz. Egyes tesztek csak a M. tuberculosis-komplexet detektálják, mások a M. tuberculosis-komplexet és az izonicid- INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ NOVEMBER
7 INFEKTOLÓGIA (INH) és a rifampicin- (RMP) rezisztenciához társuló mutációkat is, és megint mások a M. tuberculosis-komplexen belüli specieseket, ill. a gyakori és klinikailag releváns nem tuberkulózist okozó mycobacteriumokat (NTM) is képesek kimutatni. A módszerek szenzitivitása alapvetõen a kenet pozitivitásának függvénye, de az alkalmazott tesztenként is változó Tenyésztés (1 6, 9, 11, 12) A mikobakteriológiai vizsgálatok következõ lépése a dekontaminált minta tenyésztése, amely továbbra is nélkülözhetetlen a következõ okok miatt: a tenyésztés érzékenysége nagyságrendekkel nagyobb, mint a mikroszkópos vizsgálatoké; a M. tuberculosis-komplexen belüli differenciáláshoz, a különbözõ NTM azonosításához, a molekuláris epidemiológiai vizsgálatok elvégzéséhez (DNS-ujjlenyomat vizsgálata) megfelelõ mennyiségû biomasszára van szükség, amelyet a tenyésztés biztosít; a rezisztenciavizsgálatok elvégzéséhez élõ kórokozót ugyancsak a tenyésztés biztosít. A mycobacteriumok izolálására használt talán legismertebb táptalaj a tojásalapú, szilárd Löwenstein Jensen (LJ)-táptalaj. Az agaralapú táptalajok, mint amilyen a Middlebrook 7H10 vagy 7H11 agar, a LJ-táptalajhoz képest a némileg gyorsabb tenyésztési idõ és a transzparenciájuk folytán megvalósítható egyszerûbb kolóniamorfológia-vizsgálat lehetõsége miatt kedveltek. Mindazonáltal, ezeken a hagyományos szilárd táptalajokon a M. tuberculosis telepei általában 3 6 hét elteltével jelennek csak meg. Az izolálást követõ identifikálás, majd rezisztenciameghatározás további 3 6 héttel növelheti ezt az amúgy is tetemes tenyésztési idõt. Mindemellett vizsgálatok azt is igazolták, hogy csak szilárd táptalajon tenyésztve a klinikailag egyértelmûen tuberkulózisként diagnosztizált betegek mintáinak mintegy 20 30%-ában nem sikerült a M. tuberculosis izolálása. Ez az adat világosan jelzi, hogy a szilárd táptalajon való tenyésztés érzékenysége, bár lényegesen jobb, mint a mikroszkópos vizsgálaté, mégsem haladja meg a 70 80%-ot. A CDC és a WHO jelenlegi ajánlása az, hogy a TBC izolálása, identifikálása, valamint az ezt követõ rezisztenciavizsgálatok lehetõleg a mintavétel idõpontjától számított 2 3 (izolálás, identifikálás), illetve 2 5 (rezisztenciameghatározás) héten belül történjenek meg. Ez az átfutási idõ nélkülözhetetlen ahhoz, hogy a klinikus a kezelés nyolcadik hetének végén el tudja dönteni, hogy az alkalmazott négyes kombinációból biztonsággal elhagyhatja-e a pirazinamidot (PZA) és az etambutolt (EMB). Ahhoz, hogy ez az ajánlás a gyakorlatban is megvalósítható legyen, nélkülözhetetlen az újabb, folyékony táptalaj alapú rendszerek rutinszerû alkalmazása. Folyékony táptalajon tenyésztve a tenyésztési idõ a minta Mycobacterium tartalmától függõen 1 3 hétre rövidíthetõ. Emellett a folyékony táptalajok szenzitivitása 90% feletti. Hátrányuk, hogy jóval hajlamosabbak a befertõzõdésre. 2.4/a A módszer érzékenysége Bár a folyékony táptalajok alkalmazása jelentõsen csökkenteni képes a tenyésztési idõt, szilárd táptalajra azért továbbra is szükség van, mivel bizonyos törzsek nem növekednek jól folyékony miliõben. A tenyésztés érzékenységét jelentõsen befolyásolja a szilárd táptalaj ph-értéke is. Felmérések azt jelzik, hogy a rutinszerûen alkalmazott ph 7-es LJtáptalaj nem felétlenül alkalmas minden Mycobacterium optimális tenyésztésére. Így olyan helyeken, ahol bizonyos NTM okozta megbetegedések gyakoribbak (pl. HIVfertõzöttek) vagy endémiásak, szükség lehet egy savanyú ph-érékû LJ-re vagy a ph 6 értékû Ogawa (Japánban elterjedt tojásalapú táptalaj) táptalajra való leoltásra is. A szilárd táptalaj további elõnye, hogy a növekedés kvantitatív formában is visszajelenthetõ, a kolóniamorfológia és a pigmenttermelés is vizsgálható, illetve kellõ biomassza biztosítható az identifikálást segítõ biokémiai tesztekhez NOVEMBER INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
8 TUBERKULÓZIS Önmagában tehát sem a szilárd, sem a folyékony táptalaj érzékenysége nem éri el a 100%-ot, azaz mindkét táptalajtípus esetében elõfordulhatnak olyan törzsek, amelyek vagy csak az egyik, vagy csak a másik táptalajtípuson képesek növekedni. Ez az oka, hogy jelenleg a nemzetközi ajánlásoknak megfelelõen a mycobacteriumok izolálása szilárd és folyékony táptalaj kombinációján kell alapuljon a kórokozó minél gyorsabb és érzékenyebb detektálása, valamint a rezisztenciavizsgálatok minél gyorsabb elvégezhetõsége érdekében. Amennyiben a beoltott szilárd vagy folyékony táptalajokon növekedés nem észlelhetõ, úgy negatív tenyésztési eredmény 8, illetve 6 hetes inkubálást követõen adható ki. 2.4/b Minõségbiztosítás az elõkezelési és tenyésztéses vizsgálatok ellenõrzéséhez Általános: összes eszköz és berendezés szabályozott idõközönkénti kontrollvizsgálatát el kell végezni, különös tekintettel a laminális bokszokra és a centrifugákra. Naponként: reagensek lejárati idejének kontrollja: a NALC-ot mindig a munkafolyamat kezdetén kell a NaOH-hoz adni, NALC- NaOH oldatot 24 órán túl nem szabad felhasználni; monitorozni kell a szennyezett minták százalékos elõfordulását: ha 10 elõkezelt mintát véres táptalajra inokulálunk, óra múlva szennyezõ baktérium nem, ill. minimális mennyiségben tenyészhet csak ki; ha ismételten azonos szennyezõ baktérium tenyészik ki, ellenõrizni kell az összes felhasznált reagens sterilitását; a dekontaminálás kezdetén és végén 1-1 csõ (5 ml) steril desztillált víz, ill. fiziológiás sóoldattal is el kell végezni a munkafolyamatot; az elõkezeléshez használt reagenseket a munkafolyamat elõtt véres agárra kell oltani; ellenõrizni kell a táptalajok és reagensek lejárati idejét; minden új, házilagosan gyártott táptalaj charge minõségi vizsgálatát M. fortuitum (ATCC 6841), egy gyorsan növõ NTM-mal ajánlott elvégezni; a kereskedelmi forgalomban kapható, minõségbiztosítási bizonylattal ellátott táptalajokat nem szükséges ellenõrizni, de a felhasznált táptalajok gyártási számát fel kell jegyezni. Hetente: meg kell határozni a szennyezett tenyészetek százalékos elõfordulását. Szilárd táptalaj esetén az >5%, folyékony táptalaj esetén a >8 10% kontamináció inadekvát elõkezelési munkafolyamatra utal. A <3% szennyezõdés túl erõs dekontaminációt jelez. Havonta: monitorozni kell a M. tuberculosis-pozitív tenyészetek számát; monitorozni kell a kenetben pozitív és tenyésztéssel negatív minták számát; ha az ilyen minták száma meghaladja az 1%-ot, ez túl erõs elõkezelésre, megfelelõ minõségû táptalajokra, különleges igényû mycobacteriumokra vagy antituberkulotikum kezelés alatt álló beteg mintájára utal; monitorozni kell a kenetnegatív, tenyésztéssel pozitív minták számát. Az elvárhatóság kb. 30%; monitorozni kell a kenetnegatív és mindössze egy pozitív tenyészettel rendelkezõ betegek számát; monitorozni kell a kenetben és tenyésztéssel is pozitív esetek arányát; az elvárt mérték 95%; monitorozni kell a tenyészetek pozitívvá válásának idejét külön a szilárd és folyékony táptalajok esetében mind kenetpozitív, mind kenetnegatív mintáknál. A fenti értékektõl való szignifikáns eltérés nem megfelelõ elõkezelési eljárásra vagy fals pozitív tenyészetek elõfordulására utal. INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ NOVEMBER
9 INFEKTOLÓGIA Fals pozitív tenyészetek elõfordulása kenetpozitív mintákkal történõ kontamináció következtében A mikobakteriológiai laboratóriumokban az elõkezelési és tenyésztéses eljárások során a vizsgálati anyag keresztfertõzése következtében fals pozitívvá válhat. A fals pozitív tenyészetek elfogadható aránya kb. 3%. A keresztfertõzés létrejöhet az elõkezelõ szer adagolása vagy a semlegesítés során az aeroszolképzõdés miatt, esetleg a reagens csövek vagy oldatok kontaminálódhatnak saválló baktériummal. Ez utóbbiak könnyen szennyezõdhetnek a vízben gyakran elõforduló atípusos Mycobacteriumokkal (M. gordonae, M. xenopi), ha a felhasznált víz nem volt steril. A vizsgálati anyagok átfertõzõdésének esélyét csökkenti, ha a laminális bokszban kisebb mennyiségû reagenst használunk, a manipulációk során alkalmanként csak egy minta csöve van nyitva, és a centrifugacsövek zárókupakját lassan nyitjuk ki az aeroszolképzõdés csökkentése érdekében Identifikálás (1 3, 6, 11, 12) Identifikálás hagyományos módszerrel A különbözõ Mycobacterium-fajok egymástól való elkülönítésének, identifikálásának hagyományos útját a különbözõ hõmérsékleti szinteken mutatott növekedési sajátságok, a telepmorfológia és pigmenttermelés vizsgálata, valamint különbözõ enzimaktivitás vagy növekedésgátlás kimutatását célzó biokémiai reakciók elvégzése jelenti. Ezeknek a hagyományos identifikálási teszteknek a legnagyobb hátránya, hogy elvégzésük jelentõs mennyiségû biomasszát igényel, amely szubkultúrákra való átoltással és a primer izolálást követõen még további többhetes tenyésztéssel és idõveszteséggel jár. Emellett a vizsgálatok elvégzése munkaigényes, az eredmények értékelése sok esetben szubjektív. Az utóbbi évek során nagy számban írtak le olyan új NTM-törzseket, amelyek identifikálása a hagyományos módszerek segítségével egyáltalán nem lehetséges, ezeket a fajokat csak az új molekuláris biológiai módszerek alkalmazásával lehet felismerni. Mindezen okok miatt a hagyományos identifikálási módszerek szerepe világszerte igen jelentõsen visszaszorulóban van. A M. tuberculosiskomplex identifikálására és az ehhez szükséges alapvetõ hagyományos identifikálási módszerek elvégzésére (niacin-, nitrát-reduktáz-teszt) minden mikobakteriológiai laboratóriumnak képesnek kell lennie. Az átfutási idõ mérséklésére azonban hazai viszonylatban is meg kell teremteni a molekuláris vagy egyéb gyors identifikálási módszerekhez való hozzáférés lehetõségét legalább a magasabb kompetenciájú, regionális laboratóriumok számára Identifikálás molekuláris biológiai és egyéb technikákon alapuló módszerekkel A kereskedelmi forgalomban napjainkban többféle identifikáló teszt kapható, amelyek különbözõ géntechnikai, kromatográfiás vagy tömegspektrográfiás módszert alkalmaznak a Mycobacterium speciesek azonosítására Nukleinsav-hibridizációs módszer A kereskedelmi forgalomban hozzáférhetõ AccuProbe (Gen-Probe Inc., San Diego, CA) nukleinsav-hibridizációs teszt bevezetése jelentõsen meggyorsította a M. tuberculosiskomplex, a M. avium-komplex, a M. gordonae és a M. kansasii identifikálását. Mivel a teszt nem alkalmaz amplifikációs lépést, így közvetlenül a klinikai mintából való kórokozó kimutatásra alkalmatlan, pozitivitásához legalább 10 5 számú baktérium jelenléte szükséges. A teszt azonban kiválóan alkalmas a pozitív folyékony vagy szilárd tenyészetek esetében (ahol a teszt érzékenységéhez szükséges baktériummennyiség többszöröse rendelkezésre áll) a kitenyészett saválló baktérium identifikálására 1 2 órán belül NOVEMBER INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
10 TUBERKULÓZIS Reverz hibridizáción alapuló identifikáló tesztek A tesztek során egy speciális DNS-szakaszt sokszorozunk PCR segítségével, majd a DNSterméket egy tesztcsíkon elhelyezett, az egyes mycobacteriumokra specifikus próbákkal hibridizáltatjuk. Ez a rendszer a GenoType MTB-HAIN módszer esetében a M. tuberculosis-komplexen kívül az összes jelenleg ismert klinikailag szignifikáns NTM kimutatására is alkalmas. Az InnoLipa (Innogenetics) módszerrel a M. tuberculosiskomplex, a M. avium, a M. intracellulare, a M. kansasii, a M. xenopi, a M. gordonae, a M. scrofulaceum és M. chelonae azonosítható DNS szekvenálás A DNS-szekvenálás a mycobacteriumok identifikálásának jelenleg a legpontosabb módszere. Az egyes törzsek azonosításán kívül információval szolgál az egyes fajok filogenetikájáról és rokonsági fokáról is. A DNS-szekvenálás során egyes gének olyan fajspecifikus szakaszainak bázissorrendjét határozzák meg, amelyet azután már ismert és jól karakterizált törzsek bázissorrendjével vetnek össze. A referencia bázissorrendadatbázis összeállítása történhet házilagosan, de kereskedelmi forgalomban árult adatbázisok is rendelkezésre állnak. A rutinalkalmazásban mintegy referenciamódszerként legelterjedtebb DNS-szekvenálás a 16S rrns hipervariábilis régiójának vizsgálatán alapszik. Automata DNSszekvenáló mûszer segítségével a vizsgálat 1 3 nap alatt elvégezhetõ. A DNS-szekvenálás lehetõvé tette olyan NTM-fajok felfedezését is, amelyek nem vagy nagyon nehezen tenyészthetõek, potenciálisan patogének vagy egyelõre még nem kellõen karakterizáltak, nem minden szempontból ismertek (patogenitás, rezervoár, transzmisszió stb.). A módszer alkalmazása referencialaboratóriumban indokolt Magas hatékonyságú folyadékkromatográfia (high-performance liquid chromatography; HPLC) A Mycobacterium sejtfala fajonként változó és specifikus mikolsav összetételének gyors és pontos vizsgálati lehetõségét kínálja a HPLC, amellyel számos ismert, sõt új, korábban még azonosítatlan Mycobacterium-faj identifikálása lehetséges. A HPLC berendezés megléte esetén a mérés olcsó és gyors, 2 órán belül elvégezhetõ. A módszer hátránya, hogy a szükséges mûszer költséges és az eredmények értékelése gyakorlatot, nagy tapasztalatot igényel. A módszer alkalmazása referencialaboratóriumban indokolt A tömegspektrometriás módszer egy olyan új, modern technika, amellyel a lézerrel ionizált sejtkomponensek tömegét mérik, az eredményt egy detektoron regisztrálják, így megkapják az egyes speciesekre jellemzõ spektrumprofilt. Egy szoftver segítségével a spektrumprofil alapján a törzs beazonosítható. A módszer alkalmazása referencialaboratóriumban indokolt A Capilia TB Test (Tauns, Numazu, Japan Nippon Becton-Dickinson Tokio) Az egyszerû és gyorsan elvégezhetõ, immunokromatográfiás assay a M. tuberculosiskomplexet különíti el a NTM-törzsektõl. A módszer a M. tuberculosis-törzsekre specifikus MPB64 protein és a gén által termelt monoklonális antitestek reakcióján alapszik. Pozitív reakció esetén a cellulózmembránhoz kötött anti-mpb64 monoklonális antitestek reakcióba lépnek a MPB64 proteinnel, és 15 percen belül egy piros gyûrû válik láthatóvá. A módszer specificitása a vizsgálatok szerint 100%, és a szenzitivitása is 90% feletti. INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ NOVEMBER
11 INFEKTOLÓGIA 2.6. A M. tuberculosis és a NTM genotipizálása, molekuláris epidemiológiai vizsgálómódszerek (2, 6) Az utóbbi években a DNS-ujjlenyomat vizsgálata, a PCR alapú spoligotyping és VNTR- MIRU (Variable Numbers of Tandem Repeats of Mycobacterial Interspersed Repetitive Units), valamint a tömegspektrometriás módszerek segítségével lehetségessé vált a M. tuberculosis nagy pontosságú tipizálása. A spoligotyping és VNTR-MIRU-technikák a PCR-rel amplifikált DNS-t detektálják. A spoligotipizálás dot blot módszerrel mutatja ki a speciális DR locuson a spacer szekvenciák jelenlétét vagy hiányát, a VNTR-MIRU a különbözõ számban ismétlõdõ mycobacterialis repetitív egységeket detektálja azok mérete alapján. Ezekkel a módszerekkel az izolátumok un. klaszterekbe sorolhatók, és a klonális tipizálásra kiválóan alkalmasak. A tömegspektrometriás módszerrel a lézerrel ionizált sejtfehérje-komponensek tömegét mérik, egy detektoron regisztrálják, így megkapják a Mycobacterium spektrumprofilját, azaz a specifikus ujjlenyomatát. Jelenleg a molekuláris epidemiológia arany standard módszere a DNSujjlenyomat Restriction Fragment Length Polymorphism (RFLP)-vizsgálat. Az enzimemésztés során nyert fragmentumok molekuláris mérete oly módon variálódik, hogy két nem rokon M. tuberculosis-törzs egymástól eltérõ mintázatot mutat a jelölt IS6110-próbával való hibridizációt követõen. A DNS-ujjlenyomat vizsgálatát sikeresen alkalmazzák különbözõ járványok vizsgálatára, a tuberkulózis aktív transzmisszióját befolyásoló rizikótényezõk vizsgálatára (pl. antituberkulotikumrezisztencia), a konvencionális módszerekkel azonosíthatatlan kontaktok kiszûrésére és ezáltal a fertõzési lánc felderítésére, különbözõ veszélyeztetett szubpopulációkon belül a tuberkulózis transzmissziójának vizsgálatára és a laboratóriumi keresztfertõzések okozta téves diagnózisok kiszûrésére. Az ezekben a helyzetekben szükséges prevenciós lépések meghatározásához és megtételéhez hazánkban is szükséges a molekuláris epidemiológiai vizsgálatok bevezetése legalább a referencialaboratóriumban Rezisztenciameghatározás (1 3, 8, 9, 11, 12) Alapfogalmak Az eddigi genetikai vizsgálatok szerint a M. tuberculosis antituberkulotikumokkal szembeni rezisztenciájának megjelenéséért vagy a gyógyszer támadáspontját kódoló génekben, vagy a gyógyszer aktiválásáért felelõs enzimeket kódoló génekben kialakuló spontán pontmutációk a felelõsek. A rezisztenciával kapcsolatos pontmutációkat, deletiókat és inszerciókat az összes elsõ vonalbeli szernél (izonicid [INH], rifampicin [RMP], pirazinamid [PZA], etambutol [EMB]) és már néhány másodvonalbeli újabb szernél (sztreptomicin, etionamid, fluorokinolonok, makrolidek) is felismerték. Mindezek alapján nagy valószínûséggel kizárható egy olyan egyedüli gén jelenléte, amelynek mutációi önmagukban vezetnének a polirezisztens (rezisztencia RMP mellett több más antituberkulotikummal szemben) illetve az MDR (rezisztencia legalább INH-del és RMP-nel szemben; MDR) fenotípus kialakulásához. Az XDR Mycobacteriumtörzsek (rezisztencia RMP és INH mellett fluorokinolonokra, és iv. adagolható kanamycinra, capreomycinra és amikacinra) megjelenése és terjedése tovább erõsíti azt az igényt, hogy a rezisztenciavizsgálat minden elõször izolált törzs esetében megtörténjen. Úgy tûnik, hogy a MDR és XDR több, egymással párhuzamosan, illetve lépcsõzetesen kialakuló mutációk sorozatának az eredménye a különbözõ génszakaszokon. Rezisztencia leggyakrabban a nem megfelelõ gyógyszeres kombináció és dózis, a beteg nem megfelelõ compliance-a következtében, az egyébként természetes körülmények között is mindig elõforduló, de csak igen kis kópiaszámban jelen lévõ mutáns törzsek szelektálódásával alakul ki. A Nemzeti Tuberkulózis Program szabályozásának megfelelõen minden újonnan felismert, tuberkulózisban szenvedõ beteg elsõként izolált tenyészeteibõl kötelezõen rezisztenciavizsgálatokat kell végezni (kezdeti NOVEMBER INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
12 TUBERKULÓZIS rezisztenciavizsgálat). Ellenõrzõ rezisztenciavizsgálatok végzése akkor szükséges, ha a beteg kontrolltenyésztései a kezelés negyedik hónapja után is pozitivitást mutatnak, illetve ha radiológiai romlás vagy reaktiváció jelei észlelhetõk. Rezisztens Mycobacterium okozta infekció veszélye merül fel akkor, ha a beteg ismert rezisztens M. tuberculosis okozta infekcióban szenvedõ beteg kontaktja; a beteg korábban már antituberkulotikus kezelést kapott; a beteg az alkalmazott antituberkulotikus kezelés ellenére progressziót mutat (tenyésztései a három hónapos kezelés után is pozitívak); a beteg olyan országból származik, ahol a rezisztens Mycobacterium okozta infekció gyakorisága magas Szilárd és folyékony alapú rezisztenciavizsgálat, a vizsgálat átfutási ideje A szilárd táptalajon (proporciós módszer) végzett rezisztenciameghatározás bár pontos, de meglehetõsen idõ- (az izolálást követõ további 3 5 hetes tenyésztés) és munkaigényes. A vizsgálat biomasszaigénye miatt szükség van az identifikált kórokozó LJ vagy egyéb szubkultúrán történõ felszaporítására, vagy ha a M. tuberculosist NTM-mal együtt ún. kevert tenyészet formájában izolálták, akkor a tenyészetnek az álrezisztenciához vezetõ NTM-tól való megtisztítására, ami újabb többhetes idõveszteséget okozhat Folyékony alapú rezisztenciavizsgálatok A Bactec MGIT, a radiometriás Bactec 460 TB vagy a Bact/Alert rendszer segítségével az öt elsõ vonalbeli antituberkulotikumon kívül a másodrendû szerek többségével szembeni rezisztenciavizsgálatok kb. 4 6 nap alatt elvégezhetõk és a klinikus számára visszajelezhetõk. Mind az antituberkulotikum-érzékeny, mind a rezisztens kórokozót hordozó betegek esetében az adekvát kezelés folytatásához, a beteg compliance-ának megtartásához és javításához kívánatos, hogy a rezisztenciavizsgálatok eredményei mihamarabb, de a mintavételtõl számított legkésõbb 8 héten belül rendelkezésre álljanak. Ehhez a kórokozó izolálásához, identifikáláshoz és a rezisztenciavizsgálatokhoz alkalmazott gyorsabb átfutási idõt biztosító újabb módszerek hazai rutinszerû bevezetése szükséges /a Külsõ minõségi kontroll A rezisztenciavizsgálatok megbízhatósága kiemelten fontos, ezért elengedhetetlen, hogy minden rezisztens izolátum kontrollvizsgálata megtörténjen, és a vizsgálat eredményét a referencialaboratóriumban megerõsítsék. Különösen fontos a MDR-törzsek rezisztenciájának minõségi kontrollja. A MDRtörzsek ellenõrzõ vizsgálata mellett a referencialaboratórium automatikusan elvégzi a másodvonalbeli szerekkel szembeni rezisztenciameghatározást is, ezért ezen törzseknek a referencialaboratóriumba történõ továbbítása kötelezõ Rezisztencia meghatározása géntechnikai módszerrel (13) A rifampicin kulcsfontossággal bír a tuberkulózis kezelésében és a gyógyszerrel szembeni rezisztencia mihamarabbi felismerése vitális a beteg számára. Mindemellett a RMP-monorezisztencia ritka, a RMP-rezisztencia leggyakrabban polirezisztencia vagy az INH-rezisztenciához társulva MDR formájában jelentkezik. Így a RMP-rezisztencia gyors kimutatása nemcsak a kezelés optimalizálása szempontjából, hanem a legveszélyeztetettebb MDR-törzs okozta megbetegedésben szenvedõ betegek gyors azonosítása szempontjából is fontos. A RMPrezisztenciát okozó mutációknak a kimutatása néhány órán belül elvégezhetõ az rpob gén speciális szakaszának DNS-szekvenálásával vagy a PCR és reverz hibridizáción alapuló (GenoType HAIN és Inno-LiPA Rif TB Innogenetics) line probe assay-k segítségével. INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ NOVEMBER
13 INFEKTOLÓGIA Az újabb, kereskedelmi forgalomban kapható tesztek a rifampicin rpob génjének és az izonicid (INH) katg és inha génjének mutációját szimultán is képesek kimutatni az izolált törzsbõl (GenoType MTBDR HAIN), és közvetlenül a mikroszkópos vizsgálattal saválló pozitívnak bizonyult beteg mintájából is (GenoType MTBDRplus HAIN). A MDR tuberkulózis fenyegetõ mértékû globális terjedése miatt, a gyors rezisztenciaeredményekhez való hozzájutás érdekében a WHO új diagnosztikai algoritmus bevezetését javasolja elsõsorban a mikroszkópos vizsgálattal saválló pozitív betegek esetében. A WHO állásfoglalása szerint: a line probe assay-k alkalmasságát a mikroszkóposan pozitív esetek RMP-, ill. INH + RMP rezisztencia detektálására megfelelõ számú evidencián alapuló vizsgálattal bizonyították; a módszerek bevezetését a referencialaboratóriumokban, ill. a technikailag jól felszerelt és képzett munkaerõvel rendelkezõ mikrobiológiai laboratóriumokban ajánlják; ha a line probe assay érzékeny törzset detektál, az érzékeny M. tuberculosis okozta infekció diagnózisa elfogadható, és a kezelés az elsõrendû szerekkel azonnal megkezdhetõ; ha a line probe assay rezisztens törzset detektál, további tenyésztés, majd a kitenyészett törzsbõl az elsõ- és másodrendû szerek iránti rezisztenciavizsgálat is azonnal elvégzendõ; a szükséges közegészségügyi intézkedések késedelem nélkül beindíthatók. Az 1. ábra a mycobacteriumok okozta infekciók egyszerûsített diagnosztikus sémáját, algoritmusát mutatja Latens és aktív tuberkulózisfertõzés kimutatása immunológiai módszerekkel A kereskedelmi forgalomban levõ technikák (T-SPOT-TB és Quantiferon-TB Gold) olyan gyors vértesztek, amelyek a M. tuberculosis specifikus antigénjei által aktivált immunsejtek (T-sejtek) fokozott jelenlétét, ill. a sejtek által termelt γ-interferon kimutatását teszik lehetõvé. A tesztek a Mantoux-próbát helyettesítik, de annál határozottan specifikusabb módszerek, fajlagosságukat a BCG-vakcináció és az atípusos mycobacteriumok (NTM) okozta infekciók többsége nem befolyásolja. Immunszupprimált betegeken a módszer érzékenysége még nem kellõen bizonyított. III. A diagnosztikus vizsgálatok megfelelõségének indikátorai Direkt mikroszkópos, tenyésztéses és genetikai vizsgálatok eredményinek összevetése (szenzitivitás, specificitás, pozitív és negatív prediktív érték). A bakteriológiailag igazolt esetek aránya a regisztrált esetekhez viszonyítva. Tenyésztéssel pozitív esetekben a rezisztenciavizsgálatok aránya. A M. tuberculosis-sal szemben a NTM esetében egyes kivételektõl eltekintve (M. avium, M. kansasii, gyorsan növõ NTM-ok) a rutinszerû rezisztenciameghatározás a megfelelõen standardizált módszerek hiányában nem javasolt NOVEMBER INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
14 TUBERKULÓZIS IV. A protokoll bevezetésének feltételei A tárgyi és személyi feltételeket a kompetenciaszinteknek megfelelõen a 15/2004. ESZCSM-rendelet tartalmazza. 1. TÁRGYI FELTÉTELEK A Mycobacterium-diagnosztika az ország egész területén elérhetõ, jelenleg összesen 10 tbc-tenyésztõ laboratórium és a Nemzeti Mycobakteriológiai Referencia Laboratórium mûködik. A tbc-tenyésztõ laboratóriumok alkalmasak direkt mikroszkópos, tenyésztéses vizsgálatok végzésére és legalább a M. tuberculosis identifikálására, egyes laboratóriumok rezisztenciavizsgálatokat is végeznek. Egyes III. kompetenciaszintû mikrobiológiai laboratóriumok néhány molekuláris genetikai vizsgálat végzésére is alkalmasak. A referencialaboratóriumban történik a rezisztens törzsek kontrollvizsgálata, az atípusos Mycobacterium (NTM)-törzsek identifikálása, egyes esetekben rezisztenciavizsgálata és a molekuláris technikák alkalmazása (direkt kimutatás, species identifikálása, rezisztenciagének detektálása, tipizálás epidemiológiai érdekbõl). 2. SZEMÉLYI FELTÉTELEK A kompetenciaszinteknek megfelelõ személyi feltételek: a 15/2004. ESZCSM-rendelet szerinti megfelelõ számú diplomás és egészségügyi szakdolgozó. 3. SZAKMAI KÉPZÉSI FELTÉTELEK A jelen protokoll oktatása a szakorvosképzés, egyéb diplomásképzés és továbbképzés keretében történik. V. Irodalom 1. Kent, PT, Kubica GP. Public health mycobacteriology. A guide for a level III laboratory. Center for Disease Control, Atlanta (GA), Dunlap NE, Bass J, Fujiwara P, Hopewell P, Horsburgh J, Salfinger M, Simone PM. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. This official statement of the American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention was adopted by the ATS Board of Directors, July This statement was endorsed by the Council of the Infectious Disease Society of America, September Am J Respir Crit Care Med. 2000;161: Metchock BG, Nolte FS, Wallace, RJ. Mycobacterium. In Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (ed.). Manual of Clinical Microbiology, 7th ed. American Society for Microbiology, Washington, DC, 1999, 399v Szabó N, Lipót Z, Vámos M, Nagy J. A mycobactériumok tenyésztésének hatásfoka különbözõ elõkezelési eljárások és tenyésztési módszerek függvényében. Medicina Thoracalis. 2003;56: Somoskovi A, Kodmon C, Lantos A, Bartfai Z, Tamasi L, Fuzy J, Magyar P. Comparison of recoveries of Mycobacterium tuberculosis using the automated BACTEC MGIT 960 system, the BACTEC 460 TB system, and Lowenstein-Jensen medium. J Clin Microbiol. 2000;38: Somoskovi A, Mester J, Hale YM, Parsons LM, Salfinger M. Laboratory diagnosis of nontuberculous mycobacteria. Clin Chest Med. 2002;23: Update: Nucleic acid amplification tests for tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2000;49: Mester J, Vadász I, Bártfai Z, Ködmön CS, Somoskövi Á. A Mycobacterium tuberculosis antituberkulotikumrezisztenciájának molekuláris alapjai. Medicina Thoracalis. 2002;55: Fodor T, Lõrinczi I, Szikra L. A Mycobacterium tuberculosis és egyéb atípusos mycobacterium fertõzések bakteriológiai vizsgálatának módszerei. In Czirók É (szerk.). Klinikai és járványügyi bakteriológia kézikönyv. Melánia, Budapest, 1999, National plan for reliable tuberculosis laboratory services using a systems approach. Morb Mortal. Wkly Rep. 2005;54:RR Drobniewski FA, Hoffner S, Rüsch Gerdes S, Skenders G, Thomsen V. and the WHO European Laboratory Strengthening Task Force. Recommended standards for modern tuberculosis laboratory sevices in Europe. Eur Respir J. 2006;28: Somoskövi Á, Szabó N, Nagy E. A tuberkulózis mikrobiológiai diagnosztikájának irányelvei. A Tüdõgyógyászati Szakmai Kollégium és az Orvosi Mikrobiológiai Kollégium közös állásfoglalása. Med Thor. 2004;57: World Health Organization. Molecular line probe assays for rapid screening of patients at risk of multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) policy statement 27 June Pai M, Flores LL, Pai N, Hubbard A, Riley LW, Colford JM. Jr. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculosis meningitis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2003;3: Rock RB, Olin M, Baker CA, Molitor TW, Peterson PK. Central nervous system tuberculosis: Pathogenesis and clinical aspects. Clin Microbiol Review. 2008;21: INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ NOVEMBER
15 INFEKTOLÓGIA 1. ÁBRA MYCOBACTERIUMOK OKOZTA INFEKCIÓK EGYSZERÛSÍTETT DIAGNOSZTIKUS SÉMÁJA Pulmonalis tbc gyanúja esetén legalább 3 egymást követõ napon levett köpetminta, bronchoszkóppal vett minta, gyomormosó folyadék Extrapulmonalis kórképek esetén megfelelõ mennyiségû releváns vizsgálati anyag a folyamat helyének megfelelõen A minta elõkezelése (koncentrálás, emésztés, dekontaminálás) klórhexidin vagy NALC-NaOH vagy más módszerrel Közvetlen kenet vizsgálata Ziehl-Neelsen- vagy fluorokróm festéssel Tenyésztés Molekuláris biológiai módszer 1 (PCR, LCR, TMA, egyéb) Pozitív (elõzetes lelet kiadható) Negatív Az eredményt össze kell vetni a tenyésztés és a kenet eredményével Szilárd táptalajon 2db (L J és/vagy agaralapú ttj.) Folyékony táptalajon 1db (MGIT, Bact/Alert stb.) Negatív Pozitív (identifikálás, rez. meghatározása) Pozitív (kenet, tenyésztés L-J táptalajon) Negatív Megjegyzés: 1. Csak a közvetlen kenet mikroszkópos vizsgálatával és a tenyésztéssel párhuzamosan végezhetõ, elsõsorban differenciáldiagnosztikai céllal vagy speciális esetben, ha a fertõzésveszély gyors kizárása szükséges negatív kenet mellett. Saválló pozitív kenet- és negatív PCR-vizsgálat atípusos mycobacterium jelenlétére utal. Irodalom: 1. American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children Am J Respir Crit Care Med. 2000;161: Heifets L.: Dilemmas and realities of rapid NOVEMBER INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
16 TUBERKULÓZIS INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ NOVEMBER
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve. A tuberkulózis mikrobiológiai diagnosztikájáról. I. Alapvetõ megfontolások
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3405 egfr >15 ml/perc/1,73 m 2 : végstádiumú veseelégtelenség Vesepótló kezelés elkezdése mérlegelendõ. Teendõ: szoros, 1-3 havonta történõ nephrológiai gondozás, ennek során
RészletesebbenDoktori (Ph.D.) értekezés tézisei. Dr. Bártfai Zoltán. Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Pulmonológiai Klinika
Újabb tenyésztésen, valamint nukleinsav amplifikációs módszereken alapuló technikák alkalmazása a Mycobacterium tuberculosis primér izolálására és rifampicin rezisztenciájának meghatározására Doktori (Ph.D.)
RészletesebbenAz Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja a tuberkulózis mikrobiológiai diagnosztikájáról
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja a tuberkulózis mikrobiológiai diagnosztikájáról Készítette: az Orvosi Mikrobiológiai Szakmai Kollégium I. Alapvető megfontolások 1. A protokoll alkalmazási
RészletesebbenTBC Nemzeti Referencia Laboratórium Corden/Korányi Dr. Szabó Nóra. Referencia tevékenység Hazai hálózati kapcsolatok Nemzetközi kötelezettségek
TBC Nemzeti Referencia Laboratórium Corden/Korányi Dr. Szabó Nóra Referencia tevékenység Hazai hálózati kapcsolatok Nemzetközi kötelezettségek Tuberkulózis epidemiológia Megbetegedések száma évről évre
RészletesebbenA magyarországi tuberkulózis helyzet a hagyományos és a molekuláris epidemiológiai vizsgálatok tükrében. Doktori (Ph.D.) értekezés tézisei
A magyarországi tuberkulózis helyzet a hagyományos és a molekuláris epidemiológiai vizsgálatok tükrében Doktori (Ph.D.) értekezés tézisei Dr. Mester Judit Semmelweis Egyetem, Doktori Iskola Klinikai Orvostudományok
RészletesebbenEgészségügyi szakmai irányelv A tuberkulózis mikrobiológiai diagnosztikájáról
Emberi Erőforrások Minisztériuma Egészségügyért Felelős Államtitkárság EGÉSZSÉGÜGYI SZAKMAI KOLLÉGIUM Egészségügyi szakmai irányelv A tuberkulózis mikrobiológiai diagnosztikájáról Típusa: Klinikai egészségügyi
RészletesebbenPansensitiv: 9,6 M incidencia (becsült érték) 6 M incidencia MDR: incidencia Mortalitás: 1,5 M India+Kína az esetek 56%, Afrika 25% 1.
Pansensitiv: 9,6 M incidencia (becsült érték) 6 M incidencia MDR: 480 000 incidencia Mortalitás: 1,5 M India+Kína az esetek 56%, Afrika 25% 1.1 M HIV fertőzött Európai betegségmegelőzési és járványügyi
RészletesebbenA KITERJEDTEN GYÓGYSZER-REZISZTENS TUBERKULÓZIS ELŐFORDULÁSA EPINFO 2006; 44:569-573.
A KITERJEDTEN GYÓGYSZER-REZISZTENS TUBERKULÓZIS ELŐFORDULÁSA EPINFO 2006; 44:569-573. A multirezisztens (multidrug-resistant MDR) tuberkulózist olyan baktériumtörzsek okozzák, amelyek a tbc gyógyításában
RészletesebbenMYCOBACTERIUM GORDONAE CULTURE IDENTIFICATION TEST KIZÁRÓLAG EXPORTRA (biomérieux ref. 39005 / Gen-Probe Cat. No. 2850)
FELHASZNÁLÁSI TERÜLET MYCOBACTERIUM GORDONAE CULTURE IDENTIFICATION TEST KIZÁRÓLAG EXPORTRA (biomérieux ref. 39005 / Gen-Probe Cat. No. 2850) Az ACCUPROBE MYCOBACTERIUM GORDONAE CULTURE IDENTIFICATION
RészletesebbenÚjabb diagnosztikai- és molekuláris epidemiológiai módszerek alkalmazása és szerepe a tuberkulózis elleni küzdelemben
Európai Járványügyi és Betegségellenőrzési Központ, Stockholm, Svédország European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm, Sweden Újabb diagnosztikai- és molekuláris epidemiológiai módszerek
RészletesebbenBBL Lowenstein-Jensen Medium BBL Lowenstein-Jensen Medium with 5% Sodium Chloride
BBL Lowenstein-Jensen Medium BBL Lowenstein-Jensen Medium with 5% Sodium Chloride I Rev. 08 2007. Január MINŐSÉGELLENŐRZÉSI ELJÁRÁSOK BEVEZETÉS A Lowenstein-Jensen táptalaj mycobaktériumok izolálására
RészletesebbenLAJOS ZOLTÁN DUO-BAKT ÁLLATORVOSI OS MIKROBIOLÓGIAI O LABORATÓRIUM. (Kómár emléknap, 2012.09.15. Budapest MÁOK Pest megye)
MACSKÁK FELSŐ Ő LÉGÚTI BAKTERIÁLIS MEGBETEGEDÉSEI LAJOS ZOLTÁN DUO-BAKT ÁLLATORVOSI OS MIKROBIOLÓGIAI O LABORATÓRIUM (Kómár emléknap, 2012.09.15. Budapest MÁOK Pest megye) RHINITISEK, RHINOSINUSITISEK
RészletesebbenÚjabb tenyésztésen, valamint nukleinsav amplifikációs. módszereken alapuló technikák alkalmazása a. Mycobacterium tuberculosis primér izolálására és
Újabb tenyésztésen, valamint nukleinsav amplifikációs módszereken alapuló technikák alkalmazása a Mycobacterium tuberculosis primér izolálására és rifampicin rezisztenciájának meghatározására Ph.D. értekezés
RészletesebbenRovarméreg (méh, darázs) - allergia
Rovarméreg (méh, darázs) - allergia Herjavecz Irén Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet Epidemiológia I. Prevalencia: - nagy helyi reakció: felnőtt 10-15 % - szisztémás reakció: gyerek 0.4-0.8
RészletesebbenVárandós nők Streptococcus agalactiaeszűrése
Várandós nők Streptococcus agalactiaeszűrése MALDI-TOF MS módszerrel Pappné Ábrók Marianna, Arcson Ágnes, Urbán Edit, Deák Judit Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar Klinikai Mikrobiológiai
RészletesebbenSúlyos infekciók differenciálása a rendelőben. Dr. Fekete Ferenc Heim Pál Gyermekkórház Madarász utcai Gyermekkórháza
Súlyos infekciók differenciálása a rendelőben Dr. Fekete Ferenc Heim Pál Gyermekkórház Madarász utcai Gyermekkórháza Miért probléma a lázas gyermek a rendelőben? nem beteg - súlyos beteg otthon ellátható
RészletesebbenGenomikai Medicina és Ritka Betegségek Intézete Semmelweis Egyetem
Tisztelt Hölgyem, Tisztelt Uram! Örömmel jelentjük be Önöknek, hogy a Genomikai Medicina és Ritka Betegségek Intézetének egyik új projektje azon betegségek genetikai hátterének feltérképezésére irányul,
RészletesebbenA Legionella jelenlétének kimutatása
A Legionella jelenlétének kimutatása Diagnosztikai lehetőségek Kari András Budapest 2016. 04.07. Legionella nemzetség: aerob coccoid-pálca Gram (gyengén festődik) kataláz +, oxidáz +, hippurátot hidrulizálja
RészletesebbenA hemokultúra vételének metodikája
A hemokultúra vételének metodikája Hajdú Edit Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai Intézet 14. Országos Antibiotikum Továbbképző Tanfolyam
RészletesebbenInvazív mintavételi módszerek helye a nozokómiális pneumóniák diagnosztikájában
Invazív mintavételi módszerek helye a nozokómiális pneumóniák diagnosztikájában Prof. Dr. Nagy Erzsébet SZTE, Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai Intézet, Szeged Siófok, 2008 november 27-29 Fogalmak
Részletesebben1. számú melléklet a./2007..(eük..) EüM tájékoztatóhoz. A II. Részletes szabályok címő fejezet módosuló rendelkezései
A II. Részletes szabályok címő fejezet módosuló rendelkezései 1. számú melléklet a./2007..(eük..) EüM tájékoztatóhoz 1) 21044 Fehérje koncentrálás elektroforézishez Fehérje koncentrálás elektroforézishez.
RészletesebbenTipizálási módszerek alkalmazása methicillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) törzsek molekuláris epidemiológiai vizsgálatai során
Tipizálási módszerek alkalmazása methicillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) törzsek molekuláris epidemiológiai vizsgálatai során Ungvári Erika, Tóth Ákos Magyar Infektológiai és Klinikai Mikrobiológiai
RészletesebbenPrenaTest Újgenerációs szekvenálást és z-score
PrenaTest Újgenerációs szekvenálást és z-score számítást alkalmazó, nem-invazív prenatális molekuláris genetikai teszt a magzati 21-es triszómia észlelésére, anyai vérből végzett DNS izolálást követően
RészletesebbenJAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Általános asszisztens szakképesítés. 2375-06 Diagnosztizálás - monitorozás - előkészítés modul. 1.
Nemzeti Erőforrás Minisztérium Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes
RészletesebbenEngedélyszám: 18211-2/2011-EAHUF Verziószám: 1. 2460-06 Humángenetikai vizsgálatok követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai
1. feladat Ismertesse a gyakorlaton lévő szakasszisztens hallgatóknak a PCR termékek elválasztása céljából végzett analitikai agaróz gélelektroforézis során használt puffert! Az ismertetés során az alábbi
Részletesebben2.6.16. VIZSGÁLATOK IDEGEN KÓROKOZÓKRA HUMÁN ÉLŐVÍRUS-VAKCINÁKBAN
2.6.16. Vizsgálatok idegen kórokozókra Ph.Hg.VIII. - Ph.Eur.7.0 1 2.6.16. VIZSGÁLATOK IDEGEN KÓROKOZÓKRA HUMÁN ÉLŐVÍRUS-VAKCINÁKBAN 01/2011:20616 Azokhoz a vizsgálatokhoz, amelyekhez a vírust előzőleg
RészletesebbenBakteriális identifikáció 16S rrns gén szekvencia alapján
Bakteriális identifikáció 16S rrns gén szekvencia alapján MOHR ANITA SIPOS RITA, SZÁNTÓ-EGÉSZ RÉKA, MICSINAI ADRIENN 2100 Gödöllő, Szent-Györgyi Albert út 4. info@biomi.hu, www.biomi.hu TÖRZS AZONOSÍTÁS
RészletesebbenA Nemzeti Erőforrás Minisztérium szakmai protokollja
Jóváhagyom: Dr. Réthelyi Miklós miniszter ph A Nemzeti Erőforrás Minisztérium szakmai protokollja Tuberkulózis diagnosztikájáról és terápiájáról (1. módosított változat) Készítette: a Tüdőgyógyászati Szakmai
RészletesebbenAz Országos Epidemiológiai Központ. BMPT Főosztályának Bakteriológiai, Parazitológiai, Mikológiai és Tipizáló Továbbképzése
Az Országos Epidemiológiai Központ BMPT Főosztályának Bakteriológiai, Parazitológiai, Mikológiai és Tipizáló Továbbképzése Ideje: 2013. március 19-22. Regisztráció: március 19-én 9:30-10:00 óráig Helye:
RészletesebbenPrenatalis diagnosztika lehetőségei mikor, hogyan, miért? Dr. Almássy Zsuzsanna Heim Pál Kórház, Budapest Toxikológia és Anyagcsere Osztály
Prenatalis diagnosztika lehetőségei mikor, hogyan, miért? Dr. Almássy Zsuzsanna Heim Pál Kórház, Budapest Toxikológia és Anyagcsere Osztály Definíció A prenatális diagnosztika a klinikai genetika azon
RészletesebbenREGIONÁLIS BAKTERIOLÓGIAI LABORATÓRIUM. Klinikai bakteriológiai és kórházhigénés részleg
REGIONÁLIS BAKTERIOLÓGIAI LABORATÓRIUM Nemzeti Akkreditáló Testület (NAT) által akkreditált vizsgálólaboratórium (NAT1 1458/2006) Nemzeti Akkreditáló Testület (NAT) által akkreditált vizsgálólaboratórium
RészletesebbenBACTEC Myco/F Lytic Culture Vials
BACTEC Myco/F Lytic Culture Vials (Tenyésztőpalackok) Supplemented Middlebrook 7H9 and Brain Heart Infusion Broth (Szupplementált Middlebrook 7H9 és Brain Hearth Infusion tápleves) BACTEC 9000MB KÉSZÜLÉKKEL
RészletesebbenChlamydiaceae család 2014.12.02. Obligát intracelluláris baktérium. Replikációs ciklus: Antigenitás. Humán patogén chlamydiák
Chlamydiaceae család Obligát intracelluláris baktérium Replikáció: élő szövetekben, élőlényekben Replikációs ciklus: Elemi test, reticularis test Antigenitás Csoportspecifikus LPS antigen Faj- és típusspecifikus
RészletesebbenJAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Orvosi laboratóriumi technikai asszisztens szakképesítés. 2449-06 Mikrobiológiai vizsgálatok modul. 1.
Emberi Erőforrások Minisztériuma Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. elnökhelyettes JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI
RészletesebbenJAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Általános asszisztens szakképesítés. 2375-06 Diagnosztizálás monitorozás előkészítés modul. 1.
Nemzeti Erőforrás Minisztérium Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Vízvári László A minősítő beosztása: főigazgató JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI
RészletesebbenA mikrobiológiai diagnosztika, a ribotipizálás és a binary toxin vizsgálat jelentősége a CDI hazai epidemiológiai jellemzésében
OKI Klinikai és Járványügyi Mikrobiológiai Igazgatóság A mikrobiológiai diagnosztika, a ribotipizálás és a binary toxin vizsgálat jelentősége a CDI hazai epidemiológiai jellemzésében Pászti Judit, Hajdu
Részletesebben2015. EüK. 18. szám EMMI szakmai irányelv. (hatályos: 2015.11.05 - )
Az Emberi Erőforrások Minisztériuma Egészségügyért Felelős Államtitkárságának egészségügyi szakmai irányelve a tuberkulózis prevenciójáról, diagnosztikájáról, terápiájáról és gondozásáról 2015. EüK. 18.
RészletesebbenPatogén mikroorganizmusok vizsgálata molekuláris biológiai módszerekkel
Patogén mikroorganizmusok vizsgálata molekuláris biológiai módszerekkel Rohonczy Kata, Zoller Linda, Fodor Andrea, Tabajdiné, dr. Pintér Vera FoodMicro Kft. Célkitűzés Élelmiszerekben és takarmányokban
RészletesebbenKulcsszavak: tuberkulózis, diagnosztika, surveillance
A tbc laboratóriumi diagnosztikájának helyzete Magyarországon KÖDMÖN Csaba, SZABÓ Nóra, NAGY Erzsébet KÖDMÖN Csaba (levelező szerző/corresponding author): Európai Betegségmegelőzési és Járványügyi Központ/European
RészletesebbenHúgyúti patogének antibiotikum érzékenysége, a laboratóriumi diagnosztika lehetőségei
Húgyúti patogének antibiotikum érzékenysége, a laboratóriumi diagnosztika lehetőségei Dr. Nagy Erzsébet Szegedi Tudományegyetem Központi Klinikai Mikrobiológiai Laboratórium Húgyúti infekciók UTI bármely
RészletesebbenGYERMEK-TÜDŐGYÓGYÁSZAT
GYERMEK-TÜDŐGYÓGYÁSZAT I. 1. Légutak és a tüdő fejlődése 2. Légzőrendszer élettani működése 3. Újszülöttkori légzészavarok 4. Bronchopulmonalis dysplasia 5. A gége veleszületett és szerzett rendellenességei
RészletesebbenMinőségbiztosítás a klinikai mikrobiológiai laboratóriumban Barcs István SE Orvosi Mikrobiológiai Intézet Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztika 2008 november 6 Játszótér, Budapest, Margit-sziget, 1941 1
Részletesebben2353-06 Citotechnológia követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai
1. feladat Vendég érkezik a munkahelyére. Az Ön feladata, hogy megismertesse az osztályon használt mikroszkópokkal (fénymikroszkóp, polarizációs, fáziskontraszt és fluorescensz mikroszkóp) alkalmazási
RészletesebbenMagyarország 2014 óta a tuberkulózisos
Gyógyszerrezisztens tuberkulózis DR. KÁDÁR GABRIELLA Magyarországon a tuberkulózis mint népegészségügyi probléma megszűnt, azonban a betegség még nem tűnt el, fontos a korai diagnózis, a korai rezisztencia
RészletesebbenMolekuláris biológiai eljárások alkalmazása a GMO analitikában és az élelmiszerbiztonság területén
Molekuláris biológiai eljárások alkalmazása a GMO analitikában és az élelmiszerbiztonság területén Dr. Dallmann Klára A molekuláris biológia célja az élőlények és sejtek működésének molekuláris szintű
RészletesebbenTovábbadása, sokszorosítása írásos engedélyhez kötött.
PÉCSI TUDOMÁNYEGYETEM MINTA VÉTELE VIZELET VIZSGÁLATÁHOZ FELHASZNÁLÓI KÉZIKÖNYV 2. MELLÉKLETE Készítette: A dokumentum kódja: Lamár Ibolya 2012. április 10. Kiadás száma: Változat száma: 2 2 Ellenőrizte:
RészletesebbenDoktori (Ph.D.) értekezés. Dr.Lantos Ákos. Témavezeto: Dr. Somoskövi Ákos
Invazív mintavételi módszerek valamint a szövettani vizsgálat és bakteriológiai technikák szerepe a tüdo és pleura tuberkulózis gyors diagnosztikájában Doktori (Ph.D.) értekezés Dr.Lantos Ákos Témavezeto:
RészletesebbenSepsis aktualitások az antimikróbás terápiában. Ludwig Endre
Sepsis aktualitások az antimikróbás terápiában Ludwig Endre Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008, 36, 296-327 Initial
Részletesebben5.2.5. ÁLLATGYÓGYÁSZATI IMMUNOLÓGIAI GYÓGYSZEREK ELŐÁLLÍTÁSÁRA SZÁNT ÁLLATI EREDETŰ ANYAGOK
1 5.2.5. ÁLLATGYÓGYÁSZATI IMMUNOLÓGIAI GYÓGYSZEREK ELŐÁLLÍTÁSÁRA SZÁNT ÁLLATI EREDETŰ ANYAGOK 07/2009:50205 javított 6.5 1. ALKALMAZÁSI TERÜLET Az állatgyógyászati célra szánt immunológiai gyógyszerek
RészletesebbenA MALDI-TOF tömegspektrometria alkalmazási és fejlesztési lehetőségei a patogén mikroorganizmusok vizsgálatában
A MALDI-TOF tömegspektrometria alkalmazási és fejlesztési lehetőségei a patogén mikroorganizmusok vizsgálatában Gorka Ágnes Lovász Csaba VolkDátum Gábor Hungalimentaria 2017.04.27. MALDI-TOF tömegspektrometria
RészletesebbenA mikrobiológia, ezen belül a referencia laboratóriumok helyzete Magyarországon
A mikrobiológia, ezen belül a referencia laboratóriumok helyzete Magyarországon Prof. Dr. Nagy Erzsébet Szegedi Tudományegyetem, Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai Intézet Hazai Nemzeti Referencia Laboratóriumok
RészletesebbenANTIBIOTIKUM POLITIKA FİVÁROSI SZENT ISTVÁN KÓRHÁZ OKTÓBER 8.
ANTIBIOTIKUM POLITIKA FİVÁROSI SZENT ISTVÁN KÓRHÁZ 2011. OKTÓBER 8. A POLITIKA 1.VALAMELY SZERVEZET TÁRSADALMI ÉRDEKŐ TEVÉKENYSÉGE 2.CSELEKVÉS TAKTIKÁJA Magyar Értelmezı Kéziszótár ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP
RészletesebbenLABORATÓRIUMBAN VÉGZETT VIZSGÁLATOK, ÉS A VIZSGÁLATOKKAL KAPCSOLATOS TUDNIVALÓK TÜDŐGYÓGYINTÉZET TÖRÖKBÁLINT
A LABORATÓRIUMBAN VÉGZETT VIZSGÁLATOK, ÉS A VIZSGÁLATOKKAL KAPCSOLATOS TUDNIVALÓK TÜDŐGYÓGYINTÉZET TÖRÖKBÁLINT 1. A laboratórium címe: 2045. Törökbálint, Munkácsy Mihály út 70. Mb.Laborvezető: Dr.Surányi
RészletesebbenVáltozások a minőség(biztosítás)irányítás területén
Változások a minőség(biztosítás)irányítás területén Miszti Cecilia DEOEC Orvosi Mikrobiológiai Intézet 2013.04.18. A minőségirányítási rendszer Célja: Olyan szabályozott rendszer létrehozása és működtetése,
RészletesebbenAz egészségügyi miniszter 8013/2007. (EüK. 19.) EüM. tájékoztatója
Az egészségügyi miniszter 8013/2007. (EüK. 19.) EüM tájékoztatója az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseirıl szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 2. számú mellékletében
RészletesebbenGYORSTESZTEK ALKALMAZÁSA A
GYORSTESZTEK ALKALMAZÁSA A GYÓGYSZERTÁRAKBAN DR. MISETA ILDIKÓ GÖLLE, SZENT ISTVÁN GYÓGYSZERTÁR Rozsnyay Mátyás emlékverseny Debrecen, 2012. május 10-12. BEVEZETÉS - CÉLKITŰZÉS Miért kell a gyorstesztekkel
Részletesebben18/1998. (VI. 3.) NM rendelet a fertőző betegségek és a járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről
18/1998. (VI. 3.) NM rendelet a fertőző betegségek és a járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről Dr. Bíró Zoltán állatorvos MH EK KJSZ ALAPFOGALMAK 1. egészségügyi ellátással
RészletesebbenMIKR-MM-09 Változat: 07 Kiadva:
1 Vizsgálat neve Mintavétel Mintavétel Mintavételi eszköz, Tárolás, szállítás Negatív eredmény Pozitív eredmény Megjegyzés indikációja transzport eszköz Baktérium Gomba Parazita Vírus Baktérium Gomba Parazita
RészletesebbenIn Situ Hibridizáció a pathologiai diagnosztikában és ami mögötte van.
In Situ Hibridizáció a pathologiai diagnosztikában és ami mögötte van. Kneif Józsefné PTE KK Pathologiai Intézet Budapest 2017. 05. 26 Kromoszóma rendellenesség kimutatás PCR technika: izolált nukleinsavak
Részletesebbena NAT /2006 számú akkreditálási ügyirathoz
Nemzeti Akkreditáló Testület RÉSZLETEZÕ OKIRAT a számú akkreditálási ügyirathoz Az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat Dél-alföldi Regionális Intézet Kirendeltsége, Laboratóriumi Osztály Mikrobiológiai
RészletesebbenLeukocyta scintigraphia - a gyulladásos bélbetegségek noninvazív vizsgálómódszereinek gold standard - je?
Leukocyta scintigraphia - a gyulladásos bélbetegségek noninvazív vizsgálómódszereinek gold standard - je? Bevezetés Dr. Salamon Ágnes Szekszárd A gyulladásos bélbetegségek (inflammatory bowel diseases,
RészletesebbenJavítási nap:
Javítási nap: 2016.05.03 zöld: helyes válasz, piros: a tesztbankban hibásan szerepelt 1386. Glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz (G-6-PD) a. Fontos redox reakciókat katalizáló enzim b. Glükóz-6-foszfátról H átvétellel
RészletesebbenSALMONELLA SSP. GYORS, MOLEKULÁRIS BIOLÓGIAI MÓDSZEREKKEL TÖRTÉNŐ DETEKTÁLÁSA
SALMONELLA SSP. GYORS, MOLEKULÁRIS BIOLÓGIAI MÓDSZEREKKEL TÖRTÉNŐ DETEKTÁLÁSA Nyirő-Fekete B., Tabajdi-Bajza N., Kovácsné Kis É., Pocklán E., Zoller L., Micsinai A., Gasparikné Reichardt J. Hungalimentaria
RészletesebbenMINŐSÉGIRÁNYÍTÁSI KÉZIKÖNYV MELLÉKLETEI A KMDI MINTAVÉTELI ÚTMUTATÓJA Szemészeti minták 12
12 Vizsgálat neve Mintavétel Mintavétel indikációja Mintavételi Tárolás, szállítás Negatív eredmény Pozitív eredmény Megjegyzés eszköz, transzport eszköz Baktérium Gomba Vírus Parazita Baktérium Gomba
RészletesebbenKontrollok a szerológiában. Dr. Toldi József OVSZ Szegedi Regionális Vérellátó Központ
Kontrollok a szerológiában Dr. Toldi József OVSZ Szegedi Regionális Vérellátó Központ A kontrollok szerepe A kontrollok szerepe, hogy a szerológiai vizsgálatok eredményeit helyesen értékeljük és meggyőződjünk,
RészletesebbenA legújabb adatok összefoglalása az antibiotikum rezisztenciáról az Európai Unióban
A legújabb adatok összefoglalása az antibiotikum rezisztenciáról az Európai Unióban Legfontosabb tények az antibiotikum rezisztenciáról A mikroorganizmusok antibiotikumokkal szemben kialakuló rezisztenciája
RészletesebbenNemzeti Akkreditáló Testület. MÓDOSÍTOTT RÉSZLETEZŐ OKIRAT (1) a NAT-1-1436/2014 nyilvántartási számú akkreditált státuszhoz
Nemzeti Akkreditáló Testület MÓDOSÍTOTT RÉSZLETEZŐ OKIRAT (1) a NAT-1-1436/2014 nyilvántartási számú akkreditált státuszhoz A Csongrád Megyei Kormányhivatal Népegészségügyi Főosztály Laboratóriumi Osztály
RészletesebbenLÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK. Pulmonológiai Klinika
LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK PhD kurzus Prof. Dr. Magyar Pál Pulmonológiai Klinika GYORS REVERZIBILITÁS TESZT Milyen gyógyszerrel végezzük? 400 µg β2 agonista vagy 800 µg antikolinerg szer,
RészletesebbenM. TUBERCULOSIS M. AVIUM-NTRACELLULARE M. SCROFULACEUM MYCOBACTERIOSIS M. SMEGMATIS - APATOGÉN M. LEPRAE: LEPRA
Mycobacteria OBLIGÁT PATOGÉNEK PATOGÉNEK TBC-KOMPLEX POTENCIÁLISAN APATOGÉNEK NTM, ATÍPUSOS MYCOB. SZAPROFITÁK M. TUBERCULOSIS M. AVIUM-NTRACELLULARE M. BOVIS M. KANSASII M. AFRICANUM M. MARINUM TUBERCULOSIS
RészletesebbenA multirezisztens kórokozók prevenciója az Európai Unió perspektívája Dr Böröcz Karolina Msc Kórházi járványügyi osztály
A multirezisztens kórokozók prevenciója az Európai Unió perspektívája Dr Böröcz Karolina Msc Kórházi járványügyi osztály EAN 2010.11.18 1 Közegészségügyi veszélyek MRK Influenza pandemia bioterrorismus
RészletesebbenNEISSERIA GONORRHOEAE ÉS SYPHILIS NEMZETI REFERENCIA LABORATÓRIUM BESZÁMOLÓJA
NEISSERIA GONORRHOEAE ÉS SYPHILIS NEMZETI REFERENCIA LABORATÓRIUM BESZÁMOLÓJA Dr. Ostorházi Eszter Semmelweis Egyetem Bőr-, Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika Mikrobiológiai laboratórium Laboratórium
RészletesebbenKülönböző Capsicum annuum var. grossum paprikafajták endofita baktériumainak izolálása, jellemzése és molekuláris biológiai vizsgálata
Élelmiszertudományi Kar, Mikrobiológiai és Biotechnológiai Tanszék, Budapest Különböző Capsicum annuum var. grossum paprikafajták endofita baktériumainak izolálása, jellemzése és molekuláris biológiai
Részletesebben13. KÖZEGÉSZSÉGÜGYI ÉS NÉPEGÉSZSÉGÜGYI SZAKMACSOPORT
13. KÖZEGÉSZSÉGÜGYI ÉS NÉPEGÉSZSÉGÜGYI SZAKMACSOPORT 13.A. Fertötlenítés 13.D. Népegészségügy 13.. Egészségőr 13.1. Egészségfejlesztési szakember MSc 13.3. Egészségőr-fertőtlenítő 13.1. Katonai higiénikus
RészletesebbenMagyar Tejgazdasági Kísérleti Intézet Kft., Biológiai K+F+I Osztály, Mosonmagyaróvár
TEJSAVBAKTÉRIUMOK ÉS BIFIDOBAKTÉRIUMOK ÉLŐSEJT-SZÁMÁNAK SZELEKTÍV MEGHATÁROZÁSÁRA SZOLGÁLÓ MÓDSZEREK ÖSSZEHASONLÍTÓ ÉRTÉKELÉSE ÉS ALKALMAZÁSA SAVANYÚ TEJTERMÉKEK MIKROBIOLÓGIAI MINŐSÉGÉNEK ELLENŐRZÉSÉRE
RészletesebbenA mikrobiológiai laboratórium szerepe és részt vállalása az infekciókontrollban Barcs István SE Orvosi Mikrobiológiai Intézet Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztika 2008. november 6. Kórházi (nozokomiális)
RészletesebbenA klinikai auditrendszer bevezetése és működtetése
TÁMOP-6.2.5.A-12/1-2012-0001 Egységes külső felülvizsgálati rendszer kialakítása a járó- és fekvőbeteg szakellátásban, valamint a gyógyszertári ellátásban A klinikai auditrendszer bevezetése és működtetése
RészletesebbenBD Vacutainer Molekuláris Diagnosztikai termékei
BD Vacutainer Molekuláris Diagnosztikai termékei Andrea Süle, PhD Termékspecialista BD Diagnostics, Preanalytical Systems MOLSZE XI. Nagygyőlés, Pécs, 2009 augusztus 27-29. BD A BD egy orvostechnológiai
RészletesebbenNorvég Finanszírozási Mechanizmus által támogatott projekt HU-0115/NA/2008-3/ÖP-9 ÚJ TERÁPIÁS CÉLPONTOK AZONOSÍTÁSA GENOMIKAI MÓDSZEREKKEL
Norvég Finanszírozási Mechanizmus által támogatott projekt HU-0115/NA/2008-3/ÖP-9 ÚJ TERÁPIÁS CÉLPONTOK AZONOSÍTÁSA GENOMIKAI MÓDSZEREKKEL KÖZÖS STRATÉGIA KIFEJLESZTÉSE MOLEKULÁRIS MÓDSZEREK ALKALMAZÁSÁVAL
RészletesebbenOpponensi vélemény Lakos András Kullancs által terjesztett fertőzések; Lyme. Borreliosis, kullancsencephalitis, TIBOLA című MTA doktori értekezéséről.
Opponensi vélemény Lakos András Kullancs által terjesztett fertőzések; Lyme Borreliosis, kullancsencephalitis, TIBOLA című MTA doktori értekezéséről. Az összességében 162 oldal terjedelmű, 99 ábrát, 7
RészletesebbenA Ritka Betegség Regiszterek szerepe a klinikai kutatásban Magyarósi Szilvia (SE, Genomikai Medicina és Ritka Betegségek Intézete)
A Ritka Betegség Regiszterek szerepe a klinikai kutatásban Magyarósi Szilvia (SE, Genomikai Medicina és Ritka Betegségek Intézete) I. Ritka Betegség regiszterek Európában II. Ritka betegség regiszterek
RészletesebbenMolekuláris genetikai vizsgáló. módszerek az immundefektusok. diagnosztikájában
Molekuláris genetikai vizsgáló módszerek az immundefektusok diagnosztikájában Primer immundefektusok A primer immundeficiencia ritka, veleszületett, monogénes öröklődésű immunhiányos állapot. Családi halmozódást
RészletesebbenSalmonella vizsgálatok és salmonella helyzet. Dr.Lebhardt Károly M.A.H.Food-Controll Kft
Salmonella vizsgálatok és salmonella helyzet Dr.Lebhardt Károly M.A.H.Food-Controll Kft Salmonellák bemutatása Enterobacteriaceae családba tartozó Gramnegatív pálcák, körülcsillósak, aktívan mozognak (kivéve
RészletesebbenNemzeti Akkreditáló Testület. BŐVÍTETT RÉSZLETEZŐ OKIRAT (1) a NAT-1-1668/2012 nyilvántartási számú akkreditált státuszhoz
Nemzeti Akkreditáló Testület BŐVÍTETT RÉSZLETEZŐ OKIRAT (1) a NAT-1-1668/2012 nyilvántartási számú akkreditált státuszhoz Az Országos Epidemiológiai Központ Virológiai főosztály (1097 Budapest, Albert
RészletesebbenAIDS is not a disease entity,aids is a whole bag of old diseases under a new name
A mikrobák által okozott AIDS indikátor betegségek mikrobiológiai diagnosztikája CMV PCP tbc cryptosporidium Cryptococcosis AIDS is not a disease entity,aids is a whole bag of old diseases under a new
RészletesebbenMinőségbiztosítás gyógyszer és növényvédő szer vizsgáló laboratóriumokban
GLP Minőségbiztosítás gyógyszer és növényvédő szer vizsgáló laboratóriumokban 31/1999. (VIII.6.) EÜM-FVM együttes rendelet az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerekre és a növényvédő szerekre vonatkozó
Részletesebben4.F. Szövettani diagnosztika
4. LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKA SZAKMACSOPORT 4.A. Általános labororatóriumi diagnosztika 4.1. Általános laboratóriumi asszisztens 4.F. Szövettani diagnosztika 4.38. Szövettani asszisztens 4.11. Egészségügyi
RészletesebbenNemekre szabott terápia: NOCDURNA
Nemekre szabott terápia: NOCDURNA Dr Jaczina Csaba, Ferring Magyarország Kft. Magyar Urológus Társaság XXI. Kongresszusa, Debrecen Régi és új megfigyelések a dezmopresszin kutatása során 65 év felett megnő
RészletesebbenMAGYOT évi Tudományos Szimpóziuma Május 5-6, Budapest
MAGYOT 2017. évi Tudományos Szimpóziuma Május 5-6, Budapest A petefészekrákok kezelésében nem régen került bevezetésre egy újabb fenntartó kezelés BRCA mutációt hordozó (szomatikus vagy germinális) magas
RészletesebbenRÉSZLETEZŐ OKIRAT (3) a NAH / nyilvántartási számú akkreditált státuszhoz
RÉSZLETEZŐ OKIRAT (3) a NAH-1-1436/2014 2 nyilvántartási számú akkreditált státuszhoz 1) Az akkreditált szervezet neve és címe: Csongrád Megyei Kormányhivatal Népegészségügyi és Élelmiszerlánc-biztonsági
RészletesebbenLaboratóriumi vizsgálatok összehasonlító elemzése 2010-2013
Laboratóriumi vizsgálatok összehasonlító elemzése 2010-2013 dr. Kramer Mihály tanácsadó Magyar Diagnosztikum Gyártók és Forgalmazók Egyesülete (HIVDA) 2014.08.30 MLDT 57 Nyíregyháza 1 Célkitűzések Négy
RészletesebbenBACTEC Mycosis-IC/F Culture Vials Szeletkív tápközeg élesztõkhöz és gombákhoz
BACTEC Mycosis-IC/F Culture Vials Szeletkív tápközeg élesztõkhöz és gombákhoz Magyar HASZNÁLATI JAVASLAT BACTEC Mycosis-IC/F tenyésztõ palackok aerob vérkultúrákhoz használandók. Elsõsorban élesztõk és
RészletesebbenMIKROKOZMOSZ: MIKROBIOLÓGIAI GYAKORLATOK KIDOLGOZÁSA ÉS INTEGRÁLÁSA A KÖZÉPISKOLAI BIOLÓGIATANÍTÁS MÓDSZERTANÁBA
MIKROKOZMOSZ: MIKROBIOLÓGIAI GYAKORLATOK KIDOLGOZÁSA ÉS INTEGRÁLÁSA A KÖZÉPISKOLAI BIOLÓGIATANÍTÁS MÓDSZERTANÁBA SZTE-ÁOK, Orvosi Mikrobiológiai és Immunbiológiai Intézet Burián Katalin Az orvosi mikrobiológia
RészletesebbenKARNYÚJTÁSNYIRA, MAGYARORSZÁGI
KARNYÚJTÁSNYIRA, MAGYARORSZÁGI LABORATÓRIUMMAL KOCKÁZATMENTES GENETIKAI VIZSGÁLAT A MAGZATI KROMOSZÓMA-RENDELLENESSÉGEK KIMUTATÁSÁRA ÚJ KORSZAK A MAGZATI DIAGNOSZTIKÁBAN Ma már a várandós anya vérében
RészletesebbenA mesterséges medencékhez kapcsolódó vízjárványok, USA
A mesterséges medencékhez kapcsolódó vízjárványok, USA 1971-2002 Nemzetközi Fürdőhigiénés Konferencia Budapest 2005 március 10-11 Rebecca L. Calderon U.S. Environmental Protection Agency National Health
RészletesebbenNEMZETI TESTÜLET. Nemzeti Akkreditálási Rendszer. A környezeti minták vételével foglalkozó szervezetek NAR-19-IV. 1. kiadás. 2001.
NEMZETI AKKREDITÁLÓ TESTÜLET Nemzeti Akkreditálási Rendszer A környezeti minták vételével foglalkozó szervezetek akkreditálása NAR-19-IV 1. kiadás 2001. március 1. Bevezetés A környezeti minták vételével
RészletesebbenStaphylococcus haemolyticus törzsek antibiotikum rezisztenciájának. nak lis megoszlása. sa alapján. Kardos Szilvia,
Staphylococcus haemolyticus törzsek antibiotikum rezisztenciájának nak klonális lis megoszlása sa pulzáló gélelektroforézis alapján Kardos Szilvia, Volter Imréné,, Pesti Józsefné, Ghidán Ágoston, Kristóf
RészletesebbenGNTP. Személyre Szabott Orvoslás (SZO) Munkacsoport. Kérdőív Értékelő Összefoglalás
GNTP Személyre Szabott Orvoslás (SZO) Munkacsoport Kérdőív Értékelő Összefoglalás Választ adott: 44 fő A válaszok megoszlása a válaszolók munkahelye szerint Személyre szabott orvoslás fogalma Kérdőív meghatározása:
RészletesebbenMellékelten továbbítjuk a delegációknak a D048897/03 számú dokumentumot.
Az Európai Unió Tanácsa Brüsszel, 2017. február 14. (OR. en) 6294/17 AGRILEG 42 VETER 16 FEDŐLAP Küldi: az Európai Bizottság Az átvétel dátuma: 2017. február 13. Címzett: a Tanács Főtitkársága Biz. dok.
RészletesebbenOrszágos Közegészségügyi Központ 2016. 1. kiadás
Módszertani útmutató a Legionella által okozott fertőzési kockázatot jelentő közegekre, illetve létesítményekre vonatkozó kockázat értékeléséről és a kockázatcsökkentő beavatkozásokról Országos Közegészségügyi
Részletesebben