A PITVARI FIBRILLATIO ÉS PITVARI FLATTERN KEZELÉSÉNEK ALGORITMUSA (MP 067.B1)

Átírás

1 Változtatás átvezetésére kötelezett példány: nem kötelezett példány: Példány sorszám: A PITVARI FIBRILLATIO ÉS PITVARI FLATTERN KEZELÉSÉNEK ALGORITMUSA (MP 067.B1) Készítette: Dr. Lőrincz István egyetemi docens Átvizsgálta: Dr. Várvölgyi Csaba MICS vezető Jóváhagyta: Dr. Paragh György klinikaigazgató M ó d o s í t á s o k Sorszáma Dátuma Leírása Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 1/15

2 A pitvarfibrillatio (PF) gyakran okoz panaszokat szívdobogás, terhelési intolerancia, szívelégtelenség, angina, nagy vérköri (leggyakrabban agyi) embólia, de tünetmentes is lehet. A PF az embólia előfordulási gyakoriságot, a mortalitást növeli. A PF leggyakoribb formájában a nonvalvularis PF-ban az embólia előfordulási gyakoriságot kb. ötszörösére a mortalitást pedig kétszeresére növeli. Fizikális vizsgálattal a ritmuszavar az esetek nagy részében, EKG vizsgálattal az esetek döntő többségében felismerhető. WPW-ben fellépő PF, szapora aberrans vezetéssel járó PF ritkán diagnosztikus nehézségeket okozhat. MEGKÜLÖNBÖZTETHETŐ 1. valvularis, 2. nonvalvularis PFt, ill. 3. paroxysmalis, 4. persistens és 5. permanens PFt. A PF kezelésének négy fő pillére a következő: 1. 1./ cardioversio, 2. 2./sinus ritmus fenntartás, 3. 3./ szívfrekvencia szabályozás, 4. 4./ embólia profilaxis. Jelenleg nem eldöntött, hogy a sinus ritmus visszaállítás, illetve fenntartás, vagy a kamrai frekvenciaszabályozás, illetve anticoagulans kezelés a kedvezőbb a mortalitás, illetve a morbiditás tekintetében. Kontra indikáció hiányában általában a sinus ritmus visszaállítására és megtartására törekszünk, s ennek sikertelensége esetén választjuk a frekvenciaszabályozás + anticoagulálás alternatíváját. A kezelés fontos eleme a kiváltó ok, betegség eliminációja, kezelése! A PF-hoz társult leggyakoribb betegségek, kiváltó okok a következők: 1. magas vérnyomás, 2. koronaria betegség, 3. keringési elégtelenség, Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 2/15

3 4. mitralis vitium, 5. hyperthyreosis, 6. akut szívizominfarktus, 7. sinuscsomó betegség, 8. congenitalis szívbetegség, 9. szívműtét, 10. pericarditis, 11. alkohol, 12. tüdőbetegségek, 13. vegetatív idegrendszer zavara, 14. tachycardia indukált PF, 15. idiopathias (lone) PF (kimutatható ok és társult betegség nem igazolható). A pitvari flattern a pitvarfibrillationál jóval ritkábban előforduló arrhythmia. Kiváltó tényezői, a kezelési célok lényegében azonosak a PF-nál leírtakkal. A PF, a pitvari flattern kezelését az alábbi sorrendben tárgyaljuk: 1./ cardioversio, 2./ sinus ritmus fenntartás, 3./ szívfrekvencia kontroll, 4./ thromboembóliás szövődmények megelőzése és kezelése. Ajánlási fokozatok: I: Javasolt a kezelés bizonyítékok és/vagy egységes szakmai vélemény alapján. II: Javasolt a kezelés, de a bizonyítékok és/vagy a szakmai vélemények nem egységesek. Evidencia szintek: A szint: Több, nagyszámú betegen végzett randomizált vizsgálatokból származó bizonyítékok, B szint: Kevésszámú betegen végzett randomizált vagy nem randomizált, vagy observatios vizsgálatokból származó adatok, C szint: Több éves klinikai gyakorlaton alapuló szakmai vélemény. CARDIOVERSIO PITVARFIBRILLATIO A sinus ritmus visszaállításának előnye, hogy javul a haemodinamika és az életminőség, és v.s. csökken a thromboembóliás rizikó. Cardioversio általában nem javasolt: 1./ a sinus ritmus fenntartás gyógyszereinek hatástalansága vagy mellékhatása, 2./ több mint két év óta fennálló PF, Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 3/15

4 3./ igen tág bal pitvar, 4./ symptomás sinus csomó betegség, (pacemaker impl. esetén nem kontraindikált) 5./ súlyos mitralis vitium, 6./ fennálló reverzibilis ok. Egyéb esetekben javasolt a cardioversio. Különösen ajánlott a következő esetekben: 1./ első PF-s epizód jelentkezésekor, 2./ a kiváltó ok megszűnte után is fennálló PF esetén, 3./ tünetekkel összefüggő ritmuszavar esetén, 4./ ha nem lehetséges tartós anticoagulálás, Halasztandó az elektív cardioversio: 1./ hypokalemia, 2./ hypomagnesia, 3./ láz, infectió, 4./ bal pitvari, kamrai thrombus, 5./ digitalis intoxicatio, 6./ fennálló kiváltó okok A cardioversio előtt tisztázandó: 1./ első epizód vagy visszatérő ritmuszavar, 2./ okoz- e panaszt a ritmuszavar, 3./ ritmuszavar fennállási ideje, 4./ organikus szívbetegség fennállása, 5./ aktuális haemodynamikai helyzet (stabil vagy instabil), 6./ embólia kockázati tényezőinek jelenléte vagy hiánya, 7./ vérzés kockázati tényezőinek jelenléte vagy hiánya, 8./ WPW syndroma jelenléte vagy hiánya, A cardioversio lehet sürgősen elvégzendő vagy tervezett. 1./ Akut vagy sürgősségi: instabil haemodynamikai helyzet, amikor a ritmuszavar következtében angina vagy haemodynamikai katasztrófa lép fel. A választandó módszer az elektromos cardioversio. 48 órán belüli PF esetén az időtényező teheti sürgőssé a cardioversiot. 2./ Elektív vagy tervezett: stabil haemodynamikai helyzet amikor nem áll fenn azonnali beavatkozást igénylő állapot, megválasztható és megtervezhető az optimális módszer és időpont. Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 4/15

5 A cardioversio elvégzésének módja lehet gyógyszeres, vagy elektromos. 1./ Gyógyszeres cardioversio Előny: egyszerű kivitel, kevesebb a recidíva, nem szükséges altatás, melynek ellenjavallata esetén ez a választandó eljárás. Hátrány: az elektromos cardioversiohoz képest, kevésbé kontrollált és aritmogén. Hatékonyság a ritmuszavar fennállási idejével arányosan csökken. 48 óránál rövidebb fennállási idejű PF esetén kb %-ban eredményes, míg 1-2 hétnél hosszabb fennállási idő esetén az arány kb %. Alkalmazott gyógyszerek (Vaugham-Williams szerint): 1. kinidin per os 300 mg, mely napi max 2400 mg-ig, emelhető, 2. prokainamid iv. 10 mg/kg, 3. propafenon iv 1-2 mg/kg, per os 600 mg, mely napi max. 900 mg-ig emelhető 4. flecainid iv 2 mg/kg, per os 200 mg, 5. ajmalin iv. 1 mg/kg, 6. amiodaron iv. 150 mg, mely napi max mg-ig emelhető, per os mg/24h, 7. sotalol iv. 0,2-1 mg/kg, per os mg/24h Gyógyszer mellékhatások (korai proarrhythmia) 1./ Pitvari flattern: IA, IC, amiodaron, 2./Torsades de pointes VT: kinidin, procainamid, sotalol, ritkán amiodaron, 3./ Nem tartós monomorf kamrai tachycardia: ibutilid, 4./ Tartós kamrai tachycardia: instabil ischaemiás szívbetegségben adott IC. 5./ Bradyarrhythmiák: IC, III. Cardioverzió kivitelezés helye: 1./ Intézetben végzendő általában. 2./ Ambulans cardioversio elvégzésének feltétele: ismertbeteg, 48 órán belüli ritmuszavar, ha organikus szívbetegsége, súlyos egyéb szervi eltérése, sinus csomó dysfunctioja, intraventricularis vezetési zavara nincs. Javasolt szer: propafenon 600 mg per os (béta blokkoló védelemben). 2./ Elektromos cardioversio (R hullámmal szinkron leadott transthoracalis DC shock) Előny: sikerarány %-os, kontrolált, azonnali eredményt ad. Hátrány: gyakoribb a korai recidiva, rövid altatásban végezzük. Szükséges: resustitatios készenlét, ideiglenes pacemaker, Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 5/15

6 Lényeges szempontok: megfelelő felületnagyságú lapátelektróda, jó elektróda-bőr kontaktus, megfelelő elektróda elhelyezés (előnyösebb az anterior- posterior helyzet), kilégzési fázisban végezzük. Első DC shock energia legalább 200 joule a maximális 360 joule. Elsődlegesen ajánlott: sürgős esetben, ill. 2 hétnél hosszabb ideje fennálló pitvarfibrillació esetén. 5 Javasolt ajánlás a gyógyszeres cardioversióra Organikus Hypertonia ISZB Szívelégtelenség szívbetegség 1. választás Propefenon Propafenon Amiodaron Amiodaron Flekainamid Flekainamid 2. választás Prokainamid Prokainamid Prokainamid Prokainamid Kinidin Kinidin 3. választás Amiodaron Amiodaron A fenti javaslat a hatékonyság mellett elsősorban a súlyos, életveszélyes mellékhatásokat vette figyelembe. - WPW-ben fellépő PF esetén prokainamid, propafenon, ajmalin javasolt. Pacemakeres beteg elektromos cardioversioja: Lapátelektróda legalább 15 cm távolságban legyen a pacemaker generátortól. Cardioversio után pacemaker controll szükséges. Az elektromos cardioversio ajánlási szintje IB, IC. A fent leírtak az u.n. külső elektromos cardioversióra vonatkoznak. A közeljövőben előrehaladás várható az u.n. belső elektromos cardioversio ill. az implantálható pitvari cardioverter defibrillátor therápia területén. Gyógyszerrel érzékenyített (un. hibrid) cardioversio Gyógyszeres előkezelés (propafenon per os 600 mg/nap 4 napig, amiodaron per os mg/nap 3-4 hétig), majd elektromos cardioversio. Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 6/15

7 Előny: 1./ az elektromos cardioversio előtt helyreállhat a sinus ritmus, 2./ növelhető az elektromos cardioversio sikeraránya, 3./ csökkenthető a korai recidiva PITVARI FLATTERN A pitvari flattern cardioversiója, lehet gyógyszeres és nonfarmakológiai ajánlási szint (IB, IC). A cardioversió javallatai, ellenjavallatai, az alkalmazott gyógyszerek lényegében megegyeznek a FF-nál leírtakkal. Megjegyzendő, hogy a gyors 1 órán belüli cardioversió leghatékonyabb szere az ibutilid nálunk még nincs forgalomban. Nonfarmakológiai módszerek: DC shock, overdrive, pitvari ingerlés. Az overdrive pitvari ingerlés frekvenciája 10/-10/min-el magasabb legyen a flattern frekvenciájánál. Az ingerlés időtartama legalább 15 sec. Az ingerlés történhet, a jobb pitvarból 10mA-al, az oseophaegusból, 10 ms impulzus szélességgel, és ma áramerősséggel. Az IA, IC, szerek az overdrive ingerlés hatékonyságát növeli. SINUS RITMUS FENNTARTÁSA PITVARFIBRILLATIO A sinus ritmus fenntartására gyógyszeres és nonfarmakológiai módszerek állnak rendelkezésre. Gyógyszeres kezelés A sinus ritmus fenntartására IA, IC, és III típusú gyógyszereket használunk. Fontos tudni, hogy bármelyik gyógyszert választjuk az első évben a sinus ritmus csak esetek kb. felében tartható fent. Kivételt csak az amiodaron jelent, amely szernél a sikerarány egyes vizsgálatok szerint a 80%-ot is meghaladhatja. A kezelés effektívitása mellett a terápia során a biztonságot és proarrhythmia veszélyét is figyelembe kell venni. Az I. és III. csoport szereivel végzett vizsgálatokban a kontroll csoport mortalitása kinidin esetén 0,8 % disopyramid, flecainid esetén 0 % volt. Ezzel szemben az összmortalitás az aktívan kezelt csoportban kinidinnél 2,8 %, dysopyramidnál 2,5 %, flecainidnél 1,6 %, sotalolnál 2 % volt A fentiek miatt a gyógyszerek megválasztásánál a következő szempontokat kell figyelembe venni: 1./ Van-e strukturális szívbetegség 2./ Balkamra funkció - szívelégtelenség 3./ Ischaemiás szívbetegség főleg postinfarktusos állapot 4./ Balkamra hypertrophia 5./ Előzetes kezelés hatása, mellékhatása Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 7/15

8 Elsőként választandó gyógyszerek 1. A propafenont organikus szívbetegség nélkül fellépő PF-ban illetve hypertoniához társuló PF-ban alkalmazzuk elsőként. Fenntartó dózisa 2x300 mg/nap legyen, mert ez a dózis effektívebb a 3x150 mg/nap dózisnál. Átmenetileg 3x300 mg is adható, az effektivitás a dózis emelésével nő. 2. A III. csoport szerei közül a Sotalol a PF megelőzésében nagyon effektív szer a proarrhytmogén tényezők figyelembevételével a torsade veszély alacsony. A sotalolt elsősorban ischaemiás eredetű PF-ban alkalmazzuk napi 2x80 mg ill. 2x160 mg dózisban. 3. Az utóbbi időben az érdeklődés az alacsony dózisú (kb. 200 mg/nap) Amiodaron kezelés felé fordult. Ennek oka a gyógyszer hatékonysága, miniális proarrhytmiás hatása. Alacsonyabb dózisban a gyógyszer okozta szervkárosodások is ritkábbak, de változatlanul fontos a szem, a tüdő, a máj, a pajzsmirigy, a bőr rendszeres ellenőrzése, az esetleges mellékhatások miatt. Az amiodaront elsőként keringési elégtelenségben fellépő PF-ban alkalmazzuk. 4. A kinidin adása kissé háttérbe szorult az elmúlt időszakban kardiális és nem kardiális mellékhatások miatt. Bár elsőként nem javasolt alkalmazása semmilyen betegcsoportban második vonalbeli szerként jelenleg sem nélkülözhető a PF kezelésében. Gyógyszeres kezelés kapcsán fontos követelmény, hogy felismerjük a proarrhythmogén tényezők jelenlétét. A legfontosabb proarrhythmogén tényezők a következők: 1. megromlott balkamra funkció, 2. hypokalémia, 3. hypomagnesémia, 4. női nem, 5. bradycardia, 6. gyógyszer nélküli QT megnyúlás, 7. terápia hatására bekövetkező indokolatlan QT megnyúlás, 8. szívizom ischaemia, 9. kamra hyperthrophia. Sinus ritmus fenntartás speciális PFk esetén: 1./Vagusos eredetű PF: vagoliticus szerek (disopyramid), 2./ Adrenerg eredetű PF: beta blokkoló, 3./ Tachycardia (PF), bradycardia syndróma: pacemaker kezelés+antiaritmiás kezelés, 4./ Tachycardia indukálta PF (WPW: az indukáló tachycardia szanálása) a járulékos köteg ablatiója. 5./ Postthoracotomiás PF: megelőzésre bétablokkolók, sotalol, amiodaron, sinus fenntartásra III, I. szerek. Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 8/15

9 Javasolt ajánlás a sinus ritmus gyógyszeres fenntartására Organikus szívbetegség nincs Hypertonia ISZB Szívelégtelenség Első választás Propafenon Propafenon Flekainamid Sotalol Amiodaron Amiodaron Második választás Sotalol Sotalol Harmadik választás Disopyramid Kinidin Disopyramid Kinidin Negyedik választás Amiodaron Amiodaron Kezelés nem javasolt a sinus ritmus fenntartására: 1./ Első PF-t követően a spontán, létrejövő vagy kezelésre bekövetkező cardioverso után. Kivétel: ha súlyos haemodinamikai következményekkel jár a PF. 2./ Ritkán fellépő, rövid ideg tartó, jól tolerálható PF. A kezelés rövid ideig (egy-három hónap) javasolt a sinus ritmus fenntartására: 1./mellkasi műtét után fellépő PF, 2./ Akut myocardialis infarctus után fellépő PF, Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 9/15

10 3./ Pericarditist kísérő PF, 4./ Hyperthyerosishoz társuló PF. Nonfarmakológiai kezelés Pacemaker Műtéti Radiofrekvenciás katéteres ablatio. Pacemaker: A pacemaker kezelés brady - tachy szindrómában és a vagális eredetű PF-ban jön elsősorban szóba. A magasabb frekvenciájú pitvari ingerlés csökkenti a vezetés diszperzióját, helyreállítja a refrakteritás homogenítását és elnyomja az ektópiás aktivitást. Újabban biatrialis illetve multi-site ingerléssel próbálkoznak. Főleg olyan betegeken lehet indokolt ez, amikor a betegnek jelentős intra, illetve interatrialis vezetési zavara van. Sebészeti kezelés: Több műtéti megoldást használtak korábban a PF kezelésére. A bal pitvari izolációs műtétek és az úgynevezett corridor műtét ma már háttérbe szorult. A maze vagy labirintus műtét során sok pitvari bemetszéssel a PF fenntartásához szükséges kritikus pitvari massza csökken. Előnye, hogy a pitvar kontraktilis funkciója megmarad, a korai siker arány %-os. (24)Nem ismertek azonban a késői eredmények, masszív vízretenció alakulhat ki és gyakran van szükség a sinus csomó diszfunkció kialakulása miatt pacemaker beültetésre. Olyan esetben lehet indokolt az elvégzése, amikor más okból, pl. műbillentyű beültetés a beteg műtétre kerül. Ablatiós kezelés: Újabban radiofrekvenciás katéter ablatios technikával a maze műtéthez hasonlóan lineális vezetési blokkot hoznak létre. Ha a jobb és a bal pitvarban csinálnak lineális léziót, akkor a sikerarány eléri a 87 %-ot. A hibrid megoldás azt jelenti, hogy IC vagy III - as osztályú szerekkel a PFt pitvari flatterné alakítják, aminek az ablatioja sikeres lehet. Gondolni kell a PF fokális eredetére és annak ablatiójára is. Főleg a v. pulmonalisban vagy a körül működő pitvari fókuszok ablatiojával lehet eredményt elérni. A procedúra nagyon hosszadalmas, egyelőre kísérleti stádiumban van. PITVARI FLATTERN A sinus ritmus gyógyszeres fenntartására pitvari flattern esetén is IA, IC, illetve III. szereket használunk. A pitvarfibrillatiónál leírt ajánlások a pitvari flatternre is alkalmazhatók, azzal a különbséggel, hogy a hatékonyság kisebb. Ajánlási szint II. B, II. C, A sinus ritmus fenntartásának hatékony eszköze a vena cava inferior és a tricuspidalis billentyű által határolt terület radiofrekvenciás katéter ablatiója. A sikerarány %-os. Ajánlási szint I.B, I.C. Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 10/15

11 SZÍVFREKVENCIA KONTROLL PITVARFIBRILLATIO A szívfrekvencia kontroll azt jelenti, hogy pitvari tachyarrhythmia mellett a kamrai frekvenciát úgy kell beállítani, hogy az, az adott esetben a optimális perctérfogatot biztosítsa. A kezelés célja a tünetek megszüntetése és a tachycardia indukált cardiomyopathia kialakulásának kivédése. Tachyarrhythmiában a szívfrekvencia kontroll az Av csomóban történő ingerületvezetés gyógyszeres vagy katéter terápiás lassításával esetleg teljes blokkolásával történik. Szívfrekvencia szabályozásánál elsődleges az alapbetegség tisztázása (hyperthyreosis, ischaemiás szívbetegség, szívelégtelenség stb.) és annak kezelése. A szívfrekvencia szabályozás módjai a következők: I. Gyógyszeres II. NEM FARMAKOLÓGIÁS TERÁPIA - Pacemaker - AV-junctio ablatio Szívfrekvencia szabályozás bradyarrhythmiában: Pacemaker terápia, ami értelemszerűen a pitvari tachyarrhythmia miatt VVI, VVIR üzemmódot jelent. Pacemaker terápia akkor indokolt, ha a betegnek a bradyarrhythmiával összefüggő tünetei vannak (syncope / presyncope, szívelégtelenség, angina) ill tünetmentes bradycardia esetén (R-R > 3 sec) Akut bradyarrhythmiában az atropin illetve isoproterenol átmeneti segítséget nyújthat, azonban ezen szerek végleges megoldást nem jelentenek. A chronikus alkalmazás esetén vagy nem használnak vagy csak nagy dózisban effektívek, amikor a mellékhatások miatt nem tolerábilisak. Szívfrekvencia szabályozás tachyarrhythmiában: Akut terápia: A.: Jó bal kamra funkció: iv. béta-blokkoló: 5-15 mg iv metoprolol vagy 1-10 mg propranolol 5-10 perc alatt, vagy esmolol 500 µg/tskg/min bolus majd 50 µg/tskg/min fenntartó adag. Iv. calcium antagonisták közül az 5-15 mg iv. verapamil bolusban 5 min alatt csökkenti a szívfrekvenciát, amit aztán 0,05-02 mg/min dózissal lehet folytatni. Diltiazemből a mg a javasolt bolus dózis, amit mg/h fenntartó dózis követ. B.: Rossz balkamra funkció: iv. amiodaron adása javasolt mg min alatt majd ezt követő fenntartó infúzió vagy ismételt bolus adagok. A napi iv. dózis ne haladja meg a mg-ot. Diltiazem iv. adható a fent leírt dózisban. Az iv Digoxin gyors Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 11/15

12 frekvenciacsökkentésre nem alkalmas, mert nincs akut szívfrekvenciát csökkentő hatása. A hatását 1 óra múlva kezdi kifejteni, a teljes hatás kialakulásához 6 órára van szükség. C.: WPW esetén WPW-hez társuló tachyarrhythmia esetén nem a szívfrekvencia kontrolljára törekszünk, hanem a ritmuszavar mielőbb helyreállítására: Procainamid iv 5-10 mg/tskg/ vagy iv. Propafenon 1-2 mg/tskg. Nem javasolt: A./ WPW-hez társuló pitvarfibrillatióban AV vezetést lassító szert adni (Verapamil, Digoxin, bétablokkoló, Adenozin). B./ iv. béta-blokkoló, ha manifeszt decompenzáció vagy steroid dependens légúti obstruktív tüdőbetegség van. C./ Az IA szerek a vagolytikus hatásukkal az AV átvezetést még javíthatják is, igy pitvarfibrillatioban való alkalmazásukkor paradox kamrai frekvencia emelkedés léphet fel. Krónikus terápia A.: Jó bal kamra funkció: bétablokkolók pl.: mg tartós hatású metoprolol vagy 5-10 mg bisoprolol, illetve napi mg tartós hatású verapamil B.: Csökkent bal kamra funkció: Digoxin + Béta-blokkoló. Napjainkban a digitális telítést inkább kisebb dózisokkal végezzük. Javasolt a 2 napig napi 2x0.5 mg majd naponta egyszer 0.25 mg. Gyors digitalizálás 0.5 mg ív és 0.25 mg p.os hibrid alkalmazással érhető el. A digoxin nem effektív a terhelés, fokozott szimpatikotónia kiváltotta tachyarrhythmia kontrolljára. C.:Terápia rezisztens tachyarrhythmia: AV-csomó ablatio és VVI, VVIR pacemaker D.: Alternatív terápia: III. típusú szerek (sotalol: 2x80-160mg, amiodaron 1x200 mg telítés után) Nem javasolt: A.: IA és IC típusú szerek alkalmazása tartós pitvarfibrillatioban frekvencia kontrollra B.: Nem javasolt a Digoxin alkalmazásánál két napos szüneteket tartani. Idős korban csökkentett dózis folyamatos szedése javasolt. Tachycardia-bradycardia syndromában: A. VVI, VVIR, DDDR pacemaker és a tachyarrhythmiáknál javasolt gyógyszeres terápia B. Radiofrekvenciás AV-csomó ablatio és VVI, VVIR, pacemaker, ami indokolt még terápia rezisztens tachyarrhythmiában is. (29)Bizonyos esetekben elégséges az AV csomó radiofrekvenciás modifikációja. Ez azt jelenti, hogy lassul az ingerület AV csomón történő átvezetése, de nincsen pacemakert igénylő teljes AV blokk. Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 12/15

13 Ajánlás: 1. Szívfrekvencia kontrollra bétablokkoló vagy nondihidropyridin calcium antagonista/diltiazem javasolt, ha hypertonia, jó bal kamra funkció esetleg hyperthyreosis áll a háttérben. (I.B, I.C szint) 2. Szívelégtelenségben a digoxin mellé béta blokkoló vagy kontraindikált esetben calcium antagonista kombinációja javasolt. (I. B, I.C szint) 3. Terápia refrakter tachyarrhythmiában az AV-junctio katéter terápiás ablatiója + pacemaker vagy az AV junctio modulációja indokolt a tachycardia cardiomyopathia kivédésére.(i.b, I.C szint) PITVARI FLATTERN Pitvari flattern esetén még inkább törekszünk a ritmuszavar megszüntetésére, mint a pitvarfibrillatiónál, mivel a gyógyszeres frekvencia kontroll ez esetben kevésbé megbízható. A gyógyszeres és nonfarmakológia lehetőségek azonosak a pitvarfibrillatiónál leírtakkal. (I.B,IC szint) THROMBOEMBOLIÁS SZÖVŐDMÉNYEK KEZELÉSE, MEGELŐZÉSE Ezen alfejezetben leírtak döntően a nonvalvularis PF-ra vonatkoznak. A valvularis PF-ra, ill. a pitvari flatternre vonatkozó eltéréseket külön jelezzük. Stroke rizikó Fiatal, szívbetegségben nem szenvedő egyének (lone PF) stroke rizikója elhanyagolható. A stroke rizikót emelő faktorok: az életkor (10 évenként 1.4-szeres), az előző stroke vagy TIA (2.5-szörös rizikó), a diabetes (1.7-szeres rizikó), a kezelt hypertonia (1.6-szoros rizikó), a szívelégtelenség, a balkamra dysfunkció és a balpitvar dysfunkció. A stroke rizikófaktorok 2 csoportba sorolhatók: magas és mérsékelt rizikójelentő faktorok csoportjára (1. táblázat). A 2. táblázat foglalja össze a stroke előfordulását az életkor és a rizikófaktorok függvényében is. Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 13/15

14 1.táblázat Rizikóstratifikatio pitvarfibrillatioban Magas rizikó Mérsékelt rizikó 1. stroke/tia után diabetes mellitus 2. hypertoniás anamnézis coronaria betegség 3. balkamra dysfunctio év életkor 4. >75 év életkor 5. rheumás mitralis vitium 6. műbillentyű 2.táblázat Stroke incidencia az életkor és a rizikófaktorok függvényében Életkor (év) Rizikófaktor Évi incidencia (%) < < > Rizikófaktorok: előző stroke vagy TIA, szívelégtelenség, hypertonia, diabetes Antithrombotikus stroke prevenció Az 5 primer prevenciós randomizált tanulmányban kimutatták, hogy kumarin kezeléssel a stroke rizikó jelentősen csökken, ha az INR>2.0, míg a therápiás érték alatt védőhatás gyakorlatilag nem volt. Kumarinnal a stroke kockázatcsökkenés 68 %, aszpirinnel csak 30 % volt, sőt a halálozást csak a kumarin csökkentette (33 %-kal). A secunder prevencióban a stroke rizikócsökkenés kumarinnal 66 %-os volt, aszpirinnel pedig nem következett be kockázatcsökkenés. A Cochrane munkacsoport metaanalysise 16 tanulmány 9874 betegét dolgozta fel. Ebben a kumarin kezeléssel elért abszolút stroke reductio a primer prevencióban évi 2.7%, a secunder prevencióban 8.4 % volt, míg aszpirinnel ugyanez mindössze 1.5 ill. 2.5%-ot tett ki. Ugyanakkor a terápiás felső határérték (INR=3.0) felett a védőhatás nem fokozódott. Számottevő vérzés rizikóra csak e fölött lehet számítani. Alcsoportok Intermittáló PF a tanulmányokban csak kis számú betegben fordult elő, de a stroke rizikó a rizikófaktoroktól és életkortól függően azonos volt a permanens PF-éval. A pitvarlebegés apf-val azonos elbírálás alá esik. A rövid ideje (<48 óra) fennálló PF stroke rizikója elhanyagolható. Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 14/15

15 Cardioversio és anticoagulans kezelés A 48 óránál hosszabb ideje fennálló PF (elektromos) cardioversioja (CV) után anticoagulans kezelés nélkül az embóliaveszély 5.3%, anticoagulans kezeléssel 0.8%. Az embóliaveszély 3-4 hétig tart. A balpitvari thrombus szervülése anticoagulans kezelés mellett 2-3 hetet vesz igénybe, ezért a CV előtt és után 3-4 hét anticoagulans kezelést tartanak szükségesnek. Újkeltű PF esetén is (kevesebb mint 48 óra) indokolt a hospitalizált betegeknek intravénás heparint adni a nagyobb biztonság érdekében, (pericardioversiós anticoagulálás). Gyógyszeres kezelés hatékonysági idejének kiszámíthatatlansága miatt ez a javaslat gyógyszeres cardioversió esetén különösen érvényes. TEE irányítású cardioversio A TEE alkalmas a balpitvari (fülcse) thrombus megbízható kimutatására. Ezért a CV akkor is elvégezhető, ha a PF fennállása >48 óra, de a bal pitvari thrombus TEE-vel kizárható. Ilyenkor is kötelező az adekvát anticoagulans status biztosítása a CV alatt és utána 4 hétig. A TEE-vel látott spontán echokontraszt nem kontraindikálja a CV-t, de fülcsethrombus esetén 4-6 hét anticoagulans kezelés után a TEE-t meg kell ismételni és CV továbbra is csak akkor végezhető, ha fülcsethrombus nincs. Ajánlás 1. Krónikus (permanens és intermittáló) pitvarfibrillatioban magas rizikó esetén (1. táblázat) tartós kumarin kezelés indikált, úgy, hogy az INR 2-3 legyen. (I.A szint) Aszpirin (100 mg) kezelés javasolt 65 év alatt, ha nincs rizikófaktor (II.C szint). 2. Több mint egy mérsékelt rizikót jelentő faktor esetén (1. táblázat) kumarin (INR 2-3)(II.C szint) míg egy mérsékelt rizikó faktor esetén aszpirin (100 mg) vagy kumarin adása javasolt (I.A szint). 3. Ha az anticoagulans kezelés kontraindikált 100 mg aszpirin javasolt (IA, szint) 4. Mitralis billentyűhiba, műbillentyű mellett fellépő PF esetén kumarin adása javasolt (I.C szint) Mitralis billentyűhiba, biológiai műbillentyű esetén a javasolt INR 2-3 között, mechanikus műbillentyű esetén a javasolt INR 2,5-3,5 között. 5. Elektromos cardioversio előtt, ha a PF fennállása >48 óra, 3 héten át a sinus rhythmus helyreállítása után legalább 4 hétig szükséges az orális anticoagulans kezelés (I.C szint). A hagyományos prevenció alternatíváját jelenti a TEE vezérelt cardioversio (IC szint) óránál rövidebb ideje fennálló PF esetén pericardioversios anticoagulans kezelés (iv.heparin) ajánlott (II.C szint). 7. Pitvari flatern esetén elvégzendő cardioversio során az anticoagulálás a pitvarfibrillationál leírtakkal megegyezik.(ii.c szint) Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 15/15