Ajánlatszám: Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását.

Átírás

1 A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft. 076 Budapest, Garay út. Adószáma: / / tel.: +6 () / fax: +6 () 405 Program verzió:09-a IP: Nyilatkozat - /.oldal NILATKOZAT Ajánlatszám: R46 Biztosító: telefon: +6 /0/0/ fax: Alulírott (szerződő ) kijelentem, hogy a J R C forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó / R46 sorszámú ajánlat megtételekor díjfizetés nem történt. Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete Ft plussz a Baleseti adó : 67 Ft Amennyiben az első díjrészlet ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete Amennyiben a én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba, a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés én megszűnik. Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk. 59. () bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk címen vagy +6 () 405 faxon. A díjnemfizetés okkal megszűnt szerződést az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdet dátumával kell újrakötni, - évfordulón belül a felmondást kiküldő biztosítónál, évfordulón túl választható új biztosító - ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 009.évi LXII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi 0 Ft. Jelen szerződés során a fedezetlenségi díj mértéke, amit meg kell fizetnie a biztosító felé: Ft. Leadandó dokumentumok jegyzéke, mely nélkül a szerződés nem jelen formájában jön létre: Alkuszi megállapodás Ajánlat Személyazonosító dokumentum ( Új személyi igazolvány) Lakcímkártya Forgalmi engedély Adásvételi szerződés Nyilatkozat a halasztott díjfizetésről - KGFB Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az címre vagy +6 () 405 faxra kérjük eljuttatni. A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül. Nyomtatványszám: E / 05 szerződő / biztosított aláírása * R46* nyomtatás dátuma: alkusz vonalkódja

2 A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft. 076 Budapest, Garay út. Adószáma: / / tel.: +6 () / fax: +6 () 405 Program verzió:09-a IP: Díjszámítás - /.oldal KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS Ajánlatszám: B4474 Díjkalkuláció időpontja: :4 Rendszám: J R C Díjkalkuláció oka: Tulajdonszerzés Kockázatviselés kezdete: :4 vége: Szerződés tartama: X határozatlan határozott a. Alvázszám: b. Teljesítmény(kw): 4 8 c. Gyártás éve: d. Gyártmány / Modell / Típus: NISSAN (J) / Micra Kat - e. Hengerűrméret(cm): f. Erőforrás: Benzin g. Gépjármű fajta: személygépjármű h. Saját tömeg(kg): 0 5 i. Össztömeg(kg): 4 0 j. Hasznos teherbírás / h - i / (kg): 4 5 k. Használat jellege: Normál l. Szállítható személyek száma(fő): 5 m. A díjfizetés gyakorisága: negyedéves n. Díjfizetés módja: CSEKK o. Km óra: p. Szerződő neme: Nő q. Szerződő születési éve: 9 8 r. Életkora: év s. Szerződő irányítószáma: 9 5 t. Szerződő jogosítványszerzésének éve: v. Jelenlegi Bonus / Malus: A 0 0 w. Jövőbeni Bonus / Malus: A 0 0 Éves HUF Gyakoriság szerinti HUF Biztosító T Díj Adó Összesen Díj Adó Összesen Nyomtatványszám: E / Groupama Garancia Biztosító Zrt. Generali-Providencia Biztosító Zrt. Allianz Hungária Biztosító Zrt. Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt Uniqa Biztosító Zrt. Union Biztosító Zrt. Signal Biztosító Zrt. Magyar Posta Biztosító Zrt. MKB Általános Biztosító Zrt. Genertel Biztosító Zrt CIG Wabard Biztosító Zrt. Közlekedési Biztosító Egyesület Astra S.A. Magyarországi Fióktelepe Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver) N - Nem köthető termék (biztosító) N - Nem köthető ügynök által (biztosító) N - Nem köthető kategória (biztosító) N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító) N5 - Nem köthető időszak (biztosító) N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) NA - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt NE NE NE NA NA NA A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre A fenti számítás adatainak részleteit- kedvezmények / pótdíjak - a díjszámítást követően a Megnézem gomb segítségével megtekintheti. X - a jelenlegi biztosítójának díjkalkulációs adata - átkötés esetén biztosításközvetítő aláírása *79949-B4474* alkusz vonalkódja nyomtatás dátuma: 0.0.0

3 szerződő példánya (. oldal) 095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. Szerződő (üzemben tartó) adatai neve (szervezet rövid neve): születéskori név (leánykori név): anyja állampolgársága: JOÓ MÁRIA ANNA születés helye: BUDAPEST szervezet adószáma: magyar cégforma: lakóhely/szervezet székhelyének címe: 95 BUDAPEST, Jáhn Ferenc utca 4 8 levelezési cím(név,cím): 95 BUDAPEST, Jáhn Ferenc utca 4 8 személyazonosító igazolvány száma: telefonszám: -- mobil telefonszám: -- cím: CK76777 Biztosítási szerződés általános adatai kockázatviselés kezdete : :4 biztosítás tartama: határozatlan biztosítási évforduló / lejárat: A Gfbt. alapján a Biztosító kockázatviselése a tulajdonostól eltérő üzemben tartó által kötött szerződés esetén az üzemen tartói jogosultság keletkezésének járműnyilvántartásba bejegyzett időpontjában (legkorábban azonban a biztosítási szerződés létrejöttének időpontjában) kezdődik. Ha az üzemben tartó hatósági okiratba történő bejegyzése a szerződéskötést követő 0 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. díjfizetés gyakorisága: negyedéves díjfizetés módja : csoportos beszedés esetén a megbízás érvénybe lépéséig postai csekk kerül postázásra. A szerződés megkötésére gépjármű tulajdonjogának megszerzése miatt került sor. Jármű (forgalmi engedély, igazolólap) adatai rendszám(azonosító jel): JRC alvázszám: gyártmány, típus: teljesítmény (kw): saját tömeg (kg): sjnfaaku659 NISSAN (J) Micra Kat A Szerződő a gépjármű tulajdonosa és üzemben tartója. üzemeltetés jellege: normál frsz. alapszíne: jármű-kategória I.: gyártási év: hajtóanyag: megengedett legnagyobb össztömeg (kg): 40 fehér benzin postai csekk személygépjármű forg. eng. száma: jármű-kategória II.: M hengerűrtartalom (cm): 998 forg. helyezés éve: száll. szem. száma: EX508 5 forgalmi engedélybe bejegyzett telephely : 0 BUDAPEST, Jáhn Ferenc utca 4 8 csak nem természetes személy esetén Gépjárművet legtöbbet vezető személy adatai lakóhely: nem került meghatározásara jogosítvány megszerzésének éve: 000 alkalmazott kedvezmények (kedvezmény neve (díjszorzója; jogalap)): Kommunikációs kedvezmény (0,980) legmagasabb jogosítvány kategória betűjele: születés helye: Az alkalmazott kedvezmények alapján a meghirdetett díjtarifában foglaltaknak megfelelően a fizetendő biztosítási díj kiszámításánál alkalmazott Összesített kedvezmény szorzó: 0,980 Díjadatok, valamint a bonus malus besorolással kapcsolatos információk (a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gj-kategóriák esetében) A fenti adatok és a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gépjármű-kategóriák esetében az alábbi előzetes bonus-malus osztályba sorolás alapján a szerződés éves díja: 5 68 Ft Az éves díjat a Neta tv. rendelkezései értelmében Ft baleseti adó terheli. Az éves díj a baleseti adót nem tartalmazza. Nyilatkozom arról, hogy az előzetes bonus-malus osztályba sorolásom az új biztosítási időszakra vonatkozóan: A00 előző biztosítási időszakra fedezetet nyújtó biztosító előző szerződés száma: előző szerződésben biztosított gépjármű hatósági jelzése (forgalmi rendszám):,

4 szerződő példánya (. oldal) 095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. A szerződő nyilatkozatai Amennyiben a jelen, a Biztosító által rendszeresített ajánlati lap tartalma a Biztosító meghirdetett díjtarifájától és a feltételeitől eltér, úgy a Biztosító jogosult az ajánlat elutasítására, vagy annak módosítására tehet javaslatot. Tudomásom van róla, hogy ha a Biztosító módosító javaslatának kézhezvételétől számított 5 napon belül azt nem kifogásolom, a szerződés a módosított ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Nem jön létre a szerződés, ha az ajánlatot a Biztosító, vagy annak képviselője részére történő átadásától számított 5 napon belül - a jogszabályban meghatározott esetekben - a Biztosító visszautasítja. Alulírott szerződő kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerződésben megjelölt járműre vonatkozó meghirdetett díjtarifa szerinti díjat megfizetem. A felek az első díj és az esetleges fedezetlenségi díj tekintetében a díjesedékességi értesítőben foglalt díjesedékességi határidőben halasztásban állapodnak meg. A Biztosító a meghirdetett díjat év közben nem változtathatja meg. Tudomásul veszem, hogy a szerződésre a kötelező gépjárműfelelősségbiztosításról szóló jogszabály, valamint a külön rendeletekben meghatározott előírások vonatkoznak. A kötelező gépjárműfelelősségbiztosítási feltétel és ügyfél-tájékoztató rendelkezéseit a szerződés aláírása előtt átvettem és azok tartalmát megértettem. A Nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez nyomtatvány a biztosítási szerződés részét képezi. Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az igényelt biztosítással összefüggő adatokat számítógépen tárolja, és az illetékes viszontbiztosítónak átadja. Kívánságomra megadják annak a címét és adatait, akinek adataimat továbbították. Vállalom, hogy a szerződést érintő adatokban bekövetkező változásokat a Biztosítónak 8 napon belül bejelentem. A szerződés a tulajdonos és üzemben tartó változása esetén nem ruházható át. Ha a biztosítási szerződés a biztosítási időszak alatt díjnemfizetés miatt szűnik meg, az üzemben tartó az adott biztosítási időszak hátralevő részére fedezetet nyújtó szerződést annál a biztosítónál (esetünkben a K&H Biztosító Zrt-nél) köteles megkötni, ahol a biztosítási szerződése díjnemfizetéssel szűnt meg. A szerződés díjnemfizetéssel történő megszűnése esetén az üzemben tartó új ajánlatát kizárólag az a biztosító (esetünkben a ) jogosult és köteles elfogadni, ahol a szerződés az adott biztosítási időszakban díjnemfizetéssel szűnt meg. Felhatalmazom a Biztosítót arra, hogy a jelen ajánlaton közölt adataimat a többi, a Biztosítónál lévő szerződés vonatkozásában is figyelembe vegye, illetve alkalmazza. Az arról való tájékoztatást, hogy a biztosításközvetítői a nevében biztosítási díj átvételére nem jogosultak, megkaptam. A hatályos jogszabályi előírások bonus-malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzően két éven belül nem voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjárműfelelősségbiztosításnak, így a hatályos jogszabályi előírások alapján a rendszerbe "új belépőnek" minősülök. A Szerződő a marketing célú adatkezeléshez kifejezett hozzájárulását adta: nem Az ajánlat a kinyomtatott adattartalommal kerül feldolgozásra. Utólagos javítás figyelembe vétele nem megengedett. Tájékoztatás az adófizetési kötelezettségről A népegészségügyi termékadóról szóló 0. évi CIII. törvény II. fejezete értelmében a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződéskötési kötelezettsége kapcsán Önnek baleseti adó fizetési kötelezettsége keletkezett. Az adó alapja az éves biztosítási díj és az esetlegesen megállapított fedezetlenségi díj, az adó mértéke az adóalap 0%-a, de a biztosító kockázatviselésével érintett időtartam naptári napjaira naponta legfeljebb 8 forint/gépjármű. A fent említett jogszabály értelmében Társaságunk az adó beszedésére kötelezett, ezért a szerződése alapján fizetendő biztosítási díjról és az esetleges fedezetlenségi díjról kiállított díjesedékességi értesítőnk a jogszabály szerint számított baleseti adót is tartalmazni fogja., Biztosítást igazoló okirat kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról Biztosító adatai székhelye: Szerződő adatai lakóhelye (székhelye): születési helye: születési ideje: anyja Jármű adatai gépjármű-kategória: forgalmi rendszám: alvázszám: gyártmány, típus: 095 Budapest, Lechner Ödön fasor BUDAPEST, Jáhn Ferenc utca 4 8 BUDAPEST JOÓ MÁRIA ANNA személygépjármű JRC sjnfaaku659 NISSAN (J) Micra Kat - Biztosítás adatai biztosítást igazoló okirat kockázatviselés kezdete: évforduló/lejárat: biztosítás tartama: díjfizetés gyakorisága: : határozatlan negyedéves Jelen biztosítást igazoló okirat a kockázatviselés kezdeténél feltüntetett időponttól számított 60 napig önállóan, a 60. nap leteltét követően az adott időszakra vonatkozó díj befizetését igazoló készpénz-átutalási megbízás feladóvevényével, vagy díjfizetési bizonylattal együtt igazolja a biztosítási fedezet fennállását. Az igazolás a 4/009. (XII..) PM rendelet szerint, a Szerződő által tett ajánlat alapján került kiállításra.

5 biztosító példánya (. oldal) 095 Budapest, Lechner Ödön Szerződő (üzemben tartó) adatai neve (szervezet rövid neve): születéskori név (leánykori név): anyja állampolgársága: JOÓ MÁRIA ANNA születés helye: BUDAPEST szervezet adószáma: magyar cégforma: lakóhely/szervezet székhelyének címe: 95 BUDAPEST, Jáhn Ferenc utca 4 8 levelezési cím(név,cím): 95 BUDAPEST, Jáhn Ferenc utca 4 8 személyazonosító igazolvány száma: telefonszám: -- mobil telefonszám: -- cím: CK76777 Biztosítási szerződés általános adatai kockázatviselés kezdete : :4 biztosítás tartama: határozatlan biztosítási évforduló / lejárat: A Gfbt. alapján a Biztosító kockázatviselése a tulajdonostól eltérő üzemben tartó által kötött szerződés esetén az üzemen tartói jogosultság keletkezésének járműnyilvántartásba bejegyzett időpontjában (legkorábban azonban a biztosítási szerződés létrejöttének időpontjában) kezdődik. Ha az üzemben tartó hatósági okiratba történő bejegyzése a szerződéskötést követő 0 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. díjfizetés gyakorisága: negyedéves díjfizetés módja : csoportos beszedés esetén a megbízás érvénybe lépéséig postai csekk kerül postázásra. A szerződés megkötésére gépjármű tulajdonjogának megszerzése miatt került sor. Jármű (forgalmi engedély, igazolólap) adatai rendszám(azonosító jel): JRC alvázszám: gyártmány, típus: teljesítmény (kw): saját tömeg (kg): sjnfaaku659 NISSAN (J) Micra Kat A Szerződő a gépjármű tulajdonosa és üzemben tartója. üzemeltetés jellege: normál frsz. alapszíne: jármű-kategória I.: gyártási év: hajtóanyag: megengedett legnagyobb össztömeg (kg): 40 fehér benzin postai csekk személygépjármű forg. eng. száma: jármű-kategória II.: M hengerűrtartalom (cm): 998 forg. helyezés éve: száll. szem. száma: EX508 5 forgalmi engedélybe bejegyzett telephely : 0 BUDAPEST, Jáhn Ferenc utca 4 8 csak nem természetes személy esetén Gépjárművet legtöbbet vezető személy adatai lakóhely: nem került meghatározásara jogosítvány megszerzésének éve: 000 alkalmazott kedvezmények (kedvezmény neve (díjszorzója; jogalap)): Kommunikációs kedvezmény (0,980) legmagasabb jogosítvány kategória betűjele: születés helye: Az alkalmazott kedvezmények alapján a meghirdetett díjtarifában foglaltaknak megfelelően a fizetendő biztosítási díj kiszámításánál alkalmazott Összesített kedvezmény szorzó: 0,980 Díjadatok, valamint a bonus malus besorolással kapcsolatos információk (a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gj-kategóriák esetében) A fenti adatok és a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gépjármű-kategóriák esetében az alábbi előzetes bonus-malus osztályba sorolás alapján a szerződés éves díja: 5 68 Ft Az éves díjat a Neta tv. rendelkezései értelmében Ft baleseti adó terheli. Az éves díj a baleseti adót nem tartalmazza. Nyilatkozom arról, hogy az előzetes bonus-malus osztályba sorolásom az új biztosítási időszakra vonatkozóan: A00 előző biztosítási időszakra fedezetet nyújtó biztosító előző szerződés száma: előző szerződésben biztosított gépjármű hatósági jelzése (forgalmi rendszám):,

6 biztosító példánya (. oldal) 095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. A szerződő nyilatkozatai Amennyiben a jelen, a Biztosító által rendszeresített ajánlati lap tartalma a Biztosító meghirdetett díjtarifájától és a feltételeitől eltér, úgy a Biztosító jogosult az ajánlat elutasítására, vagy annak módosítására tehet javaslatot. Tudomásom van róla, hogy ha a Biztosító módosító javaslatának kézhezvételétől számított 5 napon belül azt nem kifogásolom, a szerződés a módosított ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Nem jön létre a szerződés, ha az ajánlatot a Biztosító, vagy annak képviselője részére történő átadásától számított 5 napon belül - a jogszabályban meghatározott esetekben - a Biztosító visszautasítja. Alulírott szerződő kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerződésben megjelölt járműre vonatkozó meghirdetett díjtarifa szerinti díjat megfizetem. A felek az első díj és az esetleges fedezetlenségi díj tekintetében a díjesedékességi értesítőben foglalt díjesedékességi határidőben halasztásban állapodnak meg. A Biztosító a meghirdetett díjat év közben nem változtathatja meg. Tudomásul veszem, hogy a szerződésre a kötelező gépjárműfelelősségbiztosításról szóló jogszabály, valamint a külön rendeletekben meghatározott előírások vonatkoznak. A kötelező gépjárműfelelősségbiztosítási feltétel és ügyfél-tájékoztató rendelkezéseit a szerződés aláírása előtt átvettem és azok tartalmát megértettem. A Nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez nyomtatvány a biztosítási szerződés részét képezi. Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az igényelt biztosítással összefüggő adatokat számítógépen tárolja, és az illetékes viszontbiztosítónak átadja. Kívánságomra megadják annak a címét és adatait, akinek adataimat továbbították. Vállalom, hogy a szerződést érintő adatokban bekövetkező változásokat a Biztosítónak 8 napon belül bejelentem. A szerződés a tulajdonos és üzemben tartó változása esetén nem ruházható át. Ha a biztosítási szerződés a biztosítási időszak alatt díjnemfizetés miatt szűnik meg, az üzemben tartó az adott biztosítási időszak hátralevő részére fedezetet nyújtó szerződést annál a biztosítónál (esetünkben a K&H Biztosító Zrt-nél) köteles megkötni, ahol a biztosítási szerződése díjnemfizetéssel szűnt meg. A szerződés díjnemfizetéssel történő megszűnése esetén az üzemben tartó új ajánlatát kizárólag az a biztosító (esetünkben a ) jogosult és köteles elfogadni, ahol a szerződés az adott biztosítási időszakban díjnemfizetéssel szűnt meg. Felhatalmazom a Biztosítót arra, hogy a jelen ajánlaton közölt adataimat a többi, a Biztosítónál lévő szerződés vonatkozásában is figyelembe vegye, illetve alkalmazza. Az arról való tájékoztatást, hogy a biztosításközvetítői a nevében biztosítási díj átvételére nem jogosultak, megkaptam. A hatályos jogszabályi előírások bonus-malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzően két éven belül nem voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjárműfelelősségbiztosításnak, így a hatályos jogszabályi előírások alapján a rendszerbe "új belépőnek" minősülök. A Szerződő a marketing célú adatkezeléshez kifejezett hozzájárulását adta: nem Az ajánlat a kinyomtatott adattartalommal kerül feldolgozásra. Utólagos javítás figyelembe vétele nem megengedett. Tájékoztatás az adófizetési kötelezettségről A népegészségügyi termékadóról szóló 0. évi CIII. törvény II. fejezete értelmében a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződéskötési kötelezettsége kapcsán Önnek baleseti adó fizetési kötelezettsége keletkezett. Az adó alapja az éves biztosítási díj és az esetlegesen megállapított fedezetlenségi díj, az adó mértéke az adóalap 0%-a, de a biztosító kockázatviselésével érintett időtartam naptári napjaira naponta legfeljebb 8 forint/gépjármű. A fent említett jogszabály értelmében Társaságunk az adó beszedésére kötelezett, ezért a szerződése alapján fizetendő biztosítási díjról és az esetleges fedezetlenségi díjról kiállított díjesedékességi értesítőnk a jogszabály szerint számított baleseti adót is tartalmazni fogja.,

7 biztosításközvetítő példánya (. oldal) 095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. Szerződő (üzemben tartó) adatai neve (szervezet rövid neve): születéskori név (leánykori név): anyja állampolgársága: telefonszám: JOÓ MÁRIA ANNA magyar lakóhely/szervezet székhelyének címe: levelezési cím(név,cím): alvázszám: -- gyártmány, típus: saját tömeg (kg): üzemeltetés jellege: Biztosítási szerződés általános adatai kockázatviselés kezdete : biztosítás tartama: születés helye: BUDAPEST cégforma: 95 BUDAPEST, Jáhn Ferenc utca BUDAPEST, Jáhn Ferenc utca 4 8 mobil telefonszám: -- NISSAN (J) Micra Kat A Szerződő a gépjármű tulajdonosa és üzemben tartója. normál személyazonosító igazolvány száma: fehér megengedett legnagyobb össztömeg (kg): 40 cím: személygépjármű szervezet adószáma: CK76777 A Gfbt. alapján a Biztosító kockázatviselése a tulajdonostól eltérő üzemben tartó által kötött szerződés esetén az üzemen tartói jogosultság keletkezésének járműnyilvántartásba bejegyzett időpontjában (legkorábban azonban a biztosítási szerződés létrejöttének időpontjában) kezdődik. Ha az üzemben tartó hatósági okiratba történő bejegyzése a szerződéskötést követő 0 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. díjfizetés gyakorisága: negyedéves díjfizetés módja : csoportos beszedés esetén a megbízás érvénybe lépéséig postai csekk kerül postázásra. A szerződés megkötésére gépjármű tulajdonjogának megszerzése miatt került sor. Jármű (forgalmi engedély, igazolólap) adatai rendszám(azonosító jel): JRC teljesítmény (kw): :4 határozatlan sjnfaaku659 frsz. alapszíne: jármű-kategória I.: gyártási év: hajtóanyag: biztosítási évforduló / lejárat: benzin postai csekk forg. eng. száma: jármű-kategória II.: hengerűrtartalom (cm): 998 forg. helyezés éve: száll. szem. száma: EX508 M 5 forgalmi engedélybe bejegyzett telephely : csak nem természetes személy esetén Gépjárművet legtöbbet vezető személy adatai 0 BUDAPEST, Jáhn Ferenc utca 4 8 születés helye: lakóhely: nem került meghatározásara jogosítvány megszerzésének éve: 000 legmagasabb jogosítvány kategória betűjele: alkalmazott kedvezmények (kedvezmény neve (díjszorzója; jogalap)): Kommunikációs kedvezmény (0,980) Az alkalmazott kedvezmények alapján a meghirdetett díjtarifában foglaltaknak megfelelően a fizetendő biztosítási díj kiszámításánál alkalmazott Összesített kedvezmény szorzó: 0,980 Díjadatok, valamint a bonus malus besorolással kapcsolatos információk (a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gj-kategóriák esetében) A fenti adatok és a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gépjármű-kategóriák esetében az alábbi előzetes bonus-malus osztályba sorolás alapján a szerződés éves díja: 5 68 Ft Az éves díjat a Neta tv. rendelkezései értelmében Ft baleseti adó terheli. Az éves díj a baleseti adót nem tartalmazza. Nyilatkozom arról, hogy az előzetes bonus-malus osztályba sorolásom az új biztosítási időszakra vonatkozóan: A00 előző biztosítási időszakra fedezetet nyújtó biztosító előző szerződés száma: előző szerződésben biztosított gépjármű hatósági jelzése (forgalmi rendszám):,

8 biztosításközvetítő példánya (. oldal) 095 Budapest, Lechner Ödön fasor A szerződő nyilatkozatai Amennyiben a jelen, a Biztosító által rendszeresített ajánlati lap tartalma a Biztosító meghirdetett díjtarifájától és a feltételeitől eltér, úgy a Biztosító jogosult az ajánlat elutasítására, vagy annak módosítására tehet javaslatot. Tudomásom van róla, hogy ha a Biztosító módosító javaslatának kézhezvételétől számított 5 napon belül azt nem kifogásolom, a szerződés a módosított ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Nem jön létre a szerződés, ha az ajánlatot a Biztosító, vagy annak képviselője részére történő átadásától számított 5 napon belül - a jogszabályban meghatározott esetekben - a Biztosító visszautasítja. Alulírott szerződő kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerződésben megjelölt járműre vonatkozó meghirdetett díjtarifa szerinti díjat megfizetem. A felek az első díj és az esetleges fedezetlenségi díj tekintetében a díjesedékességi értesítőben foglalt díjesedékességi határidőben halasztásban állapodnak meg. A Biztosító a meghirdetett díjat év közben nem változtathatja meg. Tudomásul veszem, hogy a szerződésre a kötelező gépjárműfelelősségbiztosításról szóló jogszabály, valamint a külön rendeletekben meghatározott előírások vonatkoznak. A kötelező gépjárműfelelősségbiztosítási feltétel és ügyfél-tájékoztató rendelkezéseit a szerződés aláírása előtt átvettem és azok tartalmát megértettem. A Nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez nyomtatvány a biztosítási szerződés részét képezi. Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az igényelt biztosítással összefüggő adatokat számítógépen tárolja, és az illetékes viszontbiztosítónak átadja. Kívánságomra megadják annak a címét és adatait, akinek adataimat továbbították. Vállalom, hogy a szerződést érintő adatokban bekövetkező változásokat a Biztosítónak 8 napon belül bejelentem. A szerződés a tulajdonos és üzemben tartó változása esetén nem ruházható át. Ha a biztosítási szerződés a biztosítási időszak alatt díjnemfizetés miatt szűnik meg, az üzemben tartó az adott biztosítási időszak hátralevő részére fedezetet nyújtó szerződést annál a biztosítónál (esetünkben a K&H Biztosító Zrt-nél) köteles megkötni, ahol a biztosítási szerződése díjnemfizetéssel szűnt meg. A szerződés díjnemfizetéssel történő megszűnése esetén az üzemben tartó új ajánlatát kizárólag az a biztosító (esetünkben a ) jogosult és köteles elfogadni, ahol a szerződés az adott biztosítási időszakban díjnemfizetéssel szűnt meg. Felhatalmazom a Biztosítót arra, hogy a jelen ajánlaton közölt adataimat a többi, a Biztosítónál lévő szerződés vonatkozásában is figyelembe vegye, illetve alkalmazza. Az arról való tájékoztatást, hogy a biztosításközvetítői a nevében biztosítási díj átvételére nem jogosultak, megkaptam. A hatályos jogszabályi előírások bonus-malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzően két éven belül nem voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjárműfelelősségbiztosításnak, így a hatályos jogszabályi előírások alapján a rendszerbe "új belépőnek" minősülök. A Szerződő a marketing célú adatkezeléshez kifejezett hozzájárulását adta: nem Az ajánlat a kinyomtatott adattartalommal kerül feldolgozásra. Utólagos javítás figyelembe vétele nem megengedett. Tájékoztatás az adófizetési kötelezettségről A népegészségügyi termékadóról szóló 0. évi CIII. törvény II. fejezete értelmében a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződéskötési kötelezettsége kapcsán Önnek baleseti adó fizetési kötelezettsége keletkezett. Az adó alapja az éves biztosítási díj és az esetlegesen megállapított fedezetlenségi díj, az adó mértéke az adóalap 0%-a, de a biztosító kockázatviselésével érintett időtartam naptári napjaira naponta legfeljebb 8 forint/gépjármű. A fent említett jogszabály értelmében Társaságunk az adó beszedésére kötelezett, ezért a szerződése alapján fizetendő biztosítási díjról és az esetleges fedezetlenségi díjról kiállított díjesedékességi értesítőnk a jogszabály szerint számított baleseti adót is tartalmazni fogja.,