Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft Fót, Rét utca 22. / / tel.: +36 (27) / fax: +36 (27)

Átírás

1 Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft Fót, Rét utca 22. / office@chipmunk.hu / tel.: +36 (27) / fax: +36 (27) Adószáma: Cg.: PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/ / / Program verzió: IP: Nyilatkozat - 1 / 1.oldal NILATKOZAT Ajánlatszám: R166 Biztosító: Wabard Biztosító Zrt. telefon: fax: Alulírott (szerződő ) SZILÁGI JUDIT kijelentem, hogy a G U M forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó / R166 sorszámú ajánlat megtételekor díjfizetés nem történt. Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete Ft plussz a Baleseti adó : 812 Ft Amennyiben az első díjrészlet ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete Amennyiben a én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba, a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés én megszűnik. Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított 1 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk office@chipmunk.hu címen vagy +36 (27) faxon. A díjnemfizetés okkal megszűnt szerződést az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdet dátumával kell újrakötni, - évfordulón belül a felmondást kiküldő biztosítónál, évfordulón túl választható új biztosító - ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 2009.évi LXII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi Ft. Jelen szerződés során a fedezetlenségi díj mértéke, amit meg kell fizetnie a biztosító felé: Ft. Leadandó dokumentumok jegyzéke, mely nélkül a szerződés nem jelen formájában jön létre: Alkuszi megállapodás Ajánlat Személyazonosító dokumentum (személyi igazolvány) Forgalmi engedély Felmondás Kártörténeti igazolás Nyilatkozat a halasztott díjfizetésről - KGFB Születési anyakönyvi kivonat Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az office@chipmunk.hu címre vagy +36 (27) faxra kérjük eljuttatni. A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül. Nyomtatványszám: E / 02 : szerződő / biztosított aláírása * R166* nyomtatás dátuma: alkusz vonalkódja

2 Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft Fót, Rét utca 22. / office@chipmunk.hu / tel.: +36 (27) / fax: +36 (27) Adószáma: Cg.: PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/ / / Program verzió: IP: Díjszámítás - 1 / 1.oldal KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS Ajánlatszám: B486 Díjkalkuláció időpontja: :42 Rendszám: G U M Díjkalkuláció oka: Biztosító váltása évforduló esetén Kockázatviselés kezdete: :00 vége: Szerződés tartama: X határozatlan határozott a. Díjrendezettség vége / Tulajdonszerzés dátuma : b. Teljesítmény(kw): 3 9 c. Gyártás éve: d. Gyártmány / Modell / Típus: SUZUKI (J) / Swift Katalysator e. Hengerűrméret(cm3): f. Erőforrás: Benzin g. Gépjármű fajta: személygépjármű h. Saját tömeg(kg): i. Össztömeg(kg): j. Hasznos teherbírás / h - i / (kg): k. Használat jellege: Normál l. Szállítható személyek száma(fő): 5 m. A díjfizetés gyakorisága: negyedéves n. Díjfizetés módja: CSEKK o. Km óra: p. Szerződő neme: Nő q. Szerződő születési éve: r. Életkora: 4 1 év s. Szerződő irányítószáma: t. Szerződő jogosítványszerzésének éve: v. Jelenlegi Bonus / Malus: B 1 0 w. Jövőbeni Bonus / Malus: B 1 0 Fedezetlen időszak fed díj / nap fed adó / nap fedezetlen nap fedezetlenségi díj fedezetlenségi adó összesen Nyomtatványszám: E / 03 Összesen Biztosító Groupama Garancia Biztosító Zrt. Generali-Providencia Biztosító Zrt. Allianz Hungária Biztosító Zrt. Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt Uniqa Biztosító Zrt. Union Biztosító Zrt. K&H Biztosító Zrt. Signal Biztosító Zrt. Magyar Posta Biztosító Zrt. MKB Általános Biztosító Zrt. Genertel Biztosító Zrt CIG Wabard Biztosító Zrt. Közlekedési Biztosító Egyesület Astra S.A. Magyarországi Fióktelepe Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver) N1 - Nem köthető termék (biztosító) N2 - Nem köthető ügynök által (biztosító) N3 - Nem köthető kategória (biztosító) N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító) N5 - Nem köthető időszak (biztosító) N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) NA - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt - T NA N1 NA NA N1 N1 0 Éves HUF Gyakoriság szerinti HUF Díj Adó Összesen Díj Adó Összesen A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre A fenti számítás adatainak részleteit- kedvezmények / pótdíjak - a díjszámítást követően a Megnézem gomb segítségével megtekintheti. X - a jelenlegi biztosítójának díjkalkulációs adata - átkötés esetén biztosításközvetítő aláírása * B486* alkusz vonalkódja nyomtatás dátuma:

3 * * Rendszám: KGFB AJÁNLAT a évi LXII. törvény alapján a gépjármű üzembentartójának kötelező felelőségbiztosításáró Közvetítő kódja, neve: 0475 Chipmunk Ker. És Szolg. Kft Ajánlatszám (vonalkód): A biztosítási szerződés a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról szóló a évi LXII. törvény alapján jön létre. A szerződésre a Polgári Törvénykönyvről szóló évi IV. törvény rendelkezései akkor alkalmazhatók, ha a évi LXII. törvény eltérő rendelkezést nem tartalmaz. Jelen nyilatkozat aláírásával elismerem, hogy a biztosítási szerződés megkötésére irányuló ajánlatom aláírását megelőzően a szerződésre vonatkozóan minden lényeges tájékoztatást megkaptam, megértettem, elfogadtam. A KGFB Ügyfél- és Adatkezelési tájékoztató, Hasznos tudnivalók, Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás Általános Szerződési Feltételek (ÁSZF115) átvettem. Jelen nyilatkozat aláírásával megerősítem, hogy a biztosítási szerződés megkötésére irányuló biztosítási ajánlat aláírását megelőzően a WÁBERER Hungária Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) főbb adatait, a fogyasztói bejelentésekkel és panaszokkal foglalkozó szervezeti egységét, felügyeleti szervének megnevezését és székhelyét, az adatkezelés és adatvédelem legfontosabb szabályait tartalmazó írásbeli tájékoztatást megkaptam. TÁJÉKOZTATÁST KAPTAM ARRÓL, HOG: 1. A biztosító a október 30. és december 31. közötti időszakban a március 1-jét követően kezdődő biztosítási időszakra szóló ajánlatot nem fogadhatja el, és ezen időponttól kezdődő biztosítási időszakra szóló szerződést nem köthet, az így létrejött szerződés érvénytelen. A biztosító az ajánlat elutasításáról annak beérkezésétől számított tizenöt napon belül értesíti az üzemben tartót. 2. A biztosító a biztosítási időszak kezdetét hatvan nappal megelőzően tett ajánlatot nem fogadhatja el, és ezen időpontot megelőzően szerződést nem köthet, az így létrejött szerződés érvénytelen. 3. Az üzemben tartó a szerződéskötéskor köteles minden, a biztosítás elvállalása szempontjából lényeges körülményt közölni a biztosítóval, így különösen fennálló szerződés esetén a biztosítási időszak vagy a tartam utolsó napját követő az új biztosítási időszak vagy határozott tartam kezdő napját, biztosítóváltás esetén az előző biztosítási időszakra vonatkozóan fedezetet nyújtó biztosító megnevezését, és a biztosítási igazoló okirat számát, továbbá amennyiben az üzemben tartó már rendelkezik vele a kártörténeti rendszerazonosító számot. 4. A szerződő üzemben tartónak a szerződés megkötésekor fennálló közlési vagy együttműködési kötelezettségének megsértése esetén a szerződés díja legkésőbb a kockázatviselés kezdetét követő hatvan napon belül, az üzemben tartó egyidejű értesítése mellett a szerződéskötéskor fennálló tények figyelembevételével a kockázatviselés kezdetétől alkalmazandó hatállyal módosítható a biztosítási időszak, illetve tartam kezdőnapján alkalmazandó díjtarifa szerint. 5. Az üzembentartó köteles 8 napon belül bejelenteni a biztosítónak a biztosítást igazoló okiratban feltüntetett adatok változását. 6. Ugyanarra a biztosítási időszakra vagy ugyanazon biztosítási időszak egy részére kötött további biztosítási szerződés érvénytelen. 7. Az üzemben tartó a szerződéskötéskor köteles a fedezetlenségi díj megállapításához szükséges adatokat a biztosítóval vagy annak képviselőjével közölni. A fedezetlenségi díj kiszámításánál arra az évre járó meghirdetett díjtarifát kell alkalmazni, amelyre a fedezetlenség időtartama esik, a díjat beszedő biztosító tarifája nem alkalmazható. 8. Az üzemben tartó a kiszámított fedezetlenségi díjat az esedékes biztosítási díjrészlettel együtt a biztosítási időszakra járó, teljes díj megfizetése esetén 30 napos határidővel köteles megfizetni. Ha az üzembentartó e kötelezettségének nem tesz eleget, a díjnemfizetés törvényi következményeit kell alkalmazni. 9. Ha a biztosítási szerződés a biztosítási időszak tartama alatt díjnemfizetés miatt szűnik meg, az üzemben tartónak az adott időszak hátralévő részére fedezetet nyújtó szerződést az újrakötött szerződés kockázatviselési kezdetének időpontjában alkalmazandó díjtarifa alapján kell megkötnie annál a biztosítónál, ahol a szerződés díjnemfizetés miatt szűnt meg. 10. A díjnemfizetés miatt megszűnt szerződés újrakötése esetén (8. pont) a szerződő fél a szerződés megkötésekor köteles megfizetni az újrakötött szerződés vonatkozásában az adott biztosítási időszak hátralévő részére járó díjat, és amennyiben még nem fizette meg a díjnemfizetéssel megszűnt szerződés vonatkozásában a türelmi időre járó díjat. 11. A meghatalmazott (képviselő) útján történő szerződéskötéshez írásbeli meghatalmazást kell csatolni. 12. Képviselő útján tett szerződéskötési ajánlat a Biztosítónak való átadással (a hozzá történő beérkezésével) minősül a Biztosító tudomására jutottnak. 13. Ha az esedékes biztosítási díjat nem fizetik meg, a biztosító a díj esedékességétől számított harmincadik nap elteltéig a következményekre történő figyelmeztetés mellett a szerződő félnek a díj esedékességétől számított hatvannapos póthatáridővel igazolható módon a teljesítésre vonatkozó felszólítást küld. A türelmi idő leteltével a szerződés - amennyiben egyéb okból még nem szűnt meg - az esedékességtől számított hatvanadik napon megszűnik. 14. A díjfizetés elmulasztásának jogkövetkezményét a szerződő viseli, ezért ha nem áll rendelkezésére az esedékes biztosítási díj megfizetésére szolgáló, a biztosító által kiállított készpénz-átutalási megbízás (csekk), díjbekérő levél vagy más dokumentum, köteles gondoskodni az esedékes díjnak a szerződésben meghatározott esedékességi időpontban történő más módon való megfizetéséről. Postai csekk vagy átutalás választása esetén a közleményben kérjük, tüntesse fel a szerződés kötvényszámát. Felhívjuk figyelmét, hogy az esedékes biztosítási díjat befizetheti ügyfélszolgálatunkon, vagy kövesse a honlap oldalunk útmutatását. 15. A biztosítási szerződés a felek írásbeli megállapodásával jön létre. A szerződés úgy is létrejön, ha a szerződő üzembentartó a díjtarifának és a biztosítási feltételeknek megfelelő ajánlatát a jogviszony tartalmára, és a biztosítási feltételekre vonatkozó tájékoztatás birtokában, a biztosító által rendszeresített ajánlati lapon a biztosító vagy annak képviselője részére átadja. Ha az üzembentartó ajánlata nem felel meg a díjtarifának és a biztosítási feltételeknek, a szerződés akkor is létrejön, ha a biztosító az ajánlatra 15 napon belül nem nyilatkozik. 16. Ha a biztosító a szerződést a biztosítási időszak végére felmondta vagy a szerződés a biztosítási időszak alatt díjnemfizetés miatt szűnt meg, az üzemben tartónak a szerződés megszűnését közvetlenül követő biztosítási időszakra vonatkozó ajánlatát nem köteles elfogadni, az ajánlatot annak átadásától számított 15 napon belül elutasíthatja. 17. Ha a biztosító az ajánlat módosítására tesz javaslatot, köteles az üzemben tartó figyelmét felhívni az ajánlat módosításának tényére, valamint az ajánlathoz viszonyított lényeges eltérésekre. Ennek hiányában a szerződés az ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. 18. Csoportos beszedés (inkasszó) díjfizetési mód választása esetén, a biztosítás első díjaként, készpénz átutalási megbízáson (postai befizető csekken) minden esetben legalább negyedéves díjat kell a szerződőnek fizetnie. Csoportos beszedés díjfizetési mód választása esetén kizárólag negyedéves, féléves és éves díjfizetési ütem választható. 19. A szerződés éves díja féléves vagy negyedéves részletekben is fizethető. A biztosító társaságnál havi díjfizetési ütem nem választható. Központi Ügyfélszolgálati Iroda: 1211, Szállító utca 4. Telefon:(+36 1) Fax:(+36 1) ugyfelszolgalat@wabererbiztosito.hu NILATKOZAT - (1)A szerződőre érvényes nyilatkozati részt (négyzetben) "X" jelzéssel kell jelölni. Tájékoztatást kaptam arról, hogy a Biztosító az egyedi szerződéseket díjmegállapítás céljából az új biztosítási időszakot közvetlenül megelőző biztosítási időszak és az új biztosítási időszak kezdő napjai közötti időtartam kártörténeti adatai alapján a 21/2011. (VI.10) NGM rendelet (Rendelet) szerinti táblázatban meghatározott módon a bonus-malus osztály valamelyikéhez hozzárendeli, új szerződés kötése esetén a Biztosító az üzemben tartó nyilatkozata alapján állapítja meg a szerződés előzetes besorolását, ennek hiányában - illetve a rendszerbe újonnan belépő üzemben tartó esetén - a szerződést előzetesen az A00 osztályba sorolja, a Biztosító a biztosítási időszak kezdetét követő 45 napon belül megállapítja a szerződés végleges besorolását a biztosítási időszak kezdetére visszamenő hatállyal, egyidejűleg a kárnyilvántartásba bejegyzi a bonus-malus besorolást és a besorolás szerinti díjról értesítést küld az üzemben tartónak, amennyiben az az üzemben tartó nyilatkozata szerinti besorolástól eltér. ha a Biztosító tudomást szerez arról, hogy az üzemben tartó a kedvezőbb besorolás érdekében akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közöl, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba sorolja, A bonus-malus rendszerrel járó előnyök és hátrányok a szerződő üzembentartó személyéhez fűződnek, függetlenül attól, hogy a biztosított gépjárművét ki vezette. X Kijelentem, hogy a szerződéskötést megelőző 2 évben magyarországi telephelyű gépjármű vonatkozásában az adott gépjármű-kategóriában felelősségbiztosítási szerződéses jogviszonyban üzemben tartóként már álltam, és a 21/2011. (VI.10.) NGM rendelet bonus fokozat érvényesítésére vonatkozó tartalmát ismerem. Előző biztosítási időszakra fedezetet nyújtó Biztosító neve: ASTRA Biztosító Előző biztosítási szerződés Biztosított gépjármű kötvényszáma: rendszáma: Kijelentem, hogy a szerződéskötést megelőző 2 évben magyarországi telephelyű gépjármű vonatkozásában az adott gépjármű-kategóriában felelősségbiztosítási szerződéses jogviszonyban üzemben tartóként nem álltam (Újonnan belépő üzemben tartó). Alulírott megerősítem, hogy a biztosítási szerződés(ek) megkötésével kapcsolatos fenti tájékoztatást megkaptam, megértettem az azokban rögzítetteket tudomásul veszem és elfogadom. Dátum Biztosításközvetítő aláírása Dátum Ny.sz.: WB /2-21 A Biztosítás mentes az ÁFA alól. Sz.J. szám: A biztosító bankszámlaszáma: CIB Bank: oldal a 3 oldalból

4 * * Rendszám: KGFB AJÁNLAT a évi LXII. törvény alapján a gépjármű üzembentartójának kötelező felelőségbiztosításáró Közvetítő kódja, neve: 0475 Chipmunk Ker. És Szolg. Kft Ajánlatszám (vonalkód): JELEN SZERZŐDÉS MEGKÖTÉSÉNEK OKA: X Biztosítási évfordulóra történő szabályszerű felmondáa Díjnemfizetés miatti megszűnés újrakötése Egyéb A gépjármű üzembentartói jogának megszerzése: év hó nap Kockázatviselés kezdete: 2013 év 01 hó 05 nap 00 óra 00 perc A szerződés évfordulója: 2014 év 01 hó 04 nap X Határozatlan idejű szerződés Határozott idejű szerződés, kockázatviselés vége: év hó nap SZERZŐDŐ/ÜZEMBENTARTÓ (a díjszámítás során alapul vett adatok): X Nő Férfi Cég* Név/Cégnév: SZILÁGI JUDIT Születéskori név: SZILÁGI JUDIT Születési hely, idő: BUDAPEST 1971 év 03 hó 28 nap Állampolgársága: Anyja neve: KÖKÉN IBOLA Lakcím/Székhely: 1161 BUDAPEST Levelezési/Postacím: 1161 BUDAPEST Telefonszám: Faxszám: Adóazonosító jel/adószám: Gusztáv utca 15. Gusztáv utca 15. Cégjegyzékszám/Hatósági nyilvántartási szám: cím: paargyorgy@fre .hu Vezetői eng. száma: CB Vezetői engedély megszerzésének dátuma: 1994 év 11 hó 19 nap Azonosító okmány típusa: X Személyi igazolvány Személyazonosító igazolvány Lakcímet igazoló hatósági igazolvány Vezetői engedély Útlevél Azonosító okmány száma: CB KKNR ügyfél azonosító: TULAJDONOS (amennyiben nem azonos a SZERZŐDŐ/ÜZEMBENTARTÓVAL) X Nő Férfi Cég* Név/Cégnév: SZILÁGI JUDIT Születéskori név: SZILÁGI JUDIT Születési hely, idő: BUDAPEST 1971 év 03 hó 28 nap Állampolgársága: magyar Anyja neve: KÖKÉN IBOLA Adóazonosító jel/adószám: Lakcím/Székhely: 1161 BUDAPEST Gusztáv utca 15. Cégjegyzékszám/Hatósági nyilvántartási szám: GÉPJÁRMŰ ADATAI (Forgalmi engedély szerint): Rendszám: Forgalmi engedély száma: EB43199 Gyártmány: SUZUKI (J) Gyártási év: 1998 Hengerűrtartalom: 993 cm³ Típus: Swift Katalysator Üzemanyag: Benzin Teljesítmény: 39 kw Alvázszám: TSMMAB44S Együttes tömeg: 1280 Saját tömeg: 775 Szállítható személyek száma: 5 fő GÉPJÁRMŰ FAJTA: X Személygépkocsi Motorkerékpár Autóbusz Segédmotoros kerékpár ** Tehergépkocsi Vontató Lassú jármű ** Négy kerekű segédmotoros kerékpár (quad) ** Munkagép ** Pótkocsi, félpótkocsi ** Trolibusz ** Mezőgazdasági vontató HASZNÁLAT MÓDJA: X Általános Értékszállító Köztisztasági Veszélyes árút szállító Taxi Oktatással foglalkozó Páncélozott Reptéri kiszolgáló Bérgépjármű Megkülönböztetett jelzéssel ellátott Versenyautó Tűz- és robbanásveszélyes anyagot szállító Belföldi (vontató, legfeljebb 12t össztömeget meghaladó tehergépjármű, 10t össztömeget meghaladó pótkocsi Nemzetközi árufuvarozást végző: vontató, legfeljebb 12t össztömeget meghaladó tehergépjármű, 10t össztömeget meghaladó pótkocsi, busz Veterán Oldtimer DÍJFIZETÉS MÓDJA: Banki csoportos beszedési megbízás X Készpénz-átutalási megbízás (csekk) Banki átutalás Számlavezető pénzintézett neve: Díjfizetésre használt számlaszáma: - - DÍJFIZETÉSI ÜTEM: X 1/4 éves 1/2 éves Éves * Cég mindenki, aki nem természetes személy és nem egyedi vállalkozó ** Bonus/Malus nem érvényesíthető Dátum Biztosításközvetítő aláírása Dátum Ny.sz.: WB /2-21 A Biztosítás mentes az ÁFA alól. Sz.J. szám: A biztosító bankszámlaszáma: CIB Bank: oldal a 3 oldalból

5 * * Rendszám: KGFB AJÁNLAT a évi LXII. törvény alapján a gépjármű üzembentartójának kötelező felelőségbiztosításáró Közvetítő kódja, neve: 0475 Chipmunk Ker. És Szolg. Kft Ajánlatszám (vonalkód): Mióta rendelkezik Ön kötelező gépjármű-felelősségbiztosítással? 1995 WÁBERER BIZTOSÍTÓNÁL kockázat kezdetén élő egyedi KGFB szerződéseinke száma? 0 Történt káresemény után, ha igen meylik évben volt a legutolsó? DÍJAT MÓDOSÍTÓ TÉNEZŐK: X Évfordulós kedvezmény Alkuszi kedvezmény - PSZÁF regisztrációs szám: Gyermek kedvezmény Születési év: Gyermek neve: Zöld kedvezmény KW/KG kedvezmény X Jogosítvány kedvezmény CASCO kedvezmény X Üzemanyag kedvezmény Banki csoportos beszedési megbízás X 1/4 éves díjfizetési ütem 1/2 éves díjfizetési ütem éves díjfizetési ütem 1 éve kármentes 2 éve kármentes 3 éve kármentes 4 éve kármentes X 5 éve kármentes Károkozói pótdíj: % Üzemeltetési pótdíj: % Több jármű pótdíj: % Szerződő által nyilatkozott B/M fokozat: B10 Cégcsoport kedvezmény, a nevezett cég jogán: Ft Biztosítási összegű Sofőr felelősségbiztosítást kötök Ft Biztosítási összegű Sofőr felelősségbiztosítást kötök Évfordulós kedvezmény Személygépkocsira és 3,5t megengedett legnagyobb össztömegű tehergépkocsira kötött határozatlan tartamú kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződés esetén érvényesíthető, amennyiben a szerződő az adott gépjármű esetében rendelkezett a 2013-as biztosítási időszakot megelőzően érvényes kötelező gépjármű felelősségbiztosítással. A Biztosító a január 1-jét megelőző kockázatviselési kezdetű meglévő hatályos szerződéseire a kedvezményt csak abban az esetben alkalmazza, ha a szerződésnek a 2012-es díja is tartalmazta az évfordulós kedvezményt. Gyermek kedvezmény A természetes személy vagy egyéni vállalkozó szerződő gyermek kedvezményre jogosult, ha a vele közös háztartásban élő gyermeke születési dátuma december 31. utáni. A kedvezmény igénybevételéhez a szerződő az ajánlaton köteles megadni a gyermek(ek) nevét, születési dátumát. A WÁBERER Hungária Biztosító Zrt a jogosultság megállapításához kéri, a szerződő pedig kötelezettséget vállal arra, hogy a gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonatának másolatát, vagy TAJ kártyájának másolatát, vagy lakcímkártyájának másolatát a kockázatviselés kezdetétől számított 50.napig a Biztosító részére megküldi. Zöld kedvezmény (e-gfb) Határozatlan tartamú kötelező gépjármű felelősségbiztosítási szerződés esetén a Biztosító papírmentes kedvezményt alkalmaz abban az esetben, ha a szerződő üzemben tartó a biztosítási ajánlat megtételekor megadja cím elérhetőségét és hozzájárulását ahhoz, hogy a Biztosító a szerződő üzembentartó részére - az általa megadott elektronikus levelezési címére - a biztosítási szerződés megkötésével, kezelésével esetleges megszüntetésével/megszűnésével, a kármegelőzéssel és kárrendezéssel kapcsolatban, valamint a következő biztosítási időszakra várható biztosítási díjról elektronikus dokumentumban értesítést illetőleg információt küldjön, és ebből a célból a cél eléréséhez szükséges ideig az elektronikus levelezési cím adatát kezelje. A kedvezmény csak éves vagy féléves díjgyakoriság (díjfizetési ütem) és csoportos beszedési megbízás vagy banki átutalás díjfizetési mód választása esetén érvényesíthető. KW/KG kedvezmény A kedvezmény kizárólag személygépkocsira vagy a 3,5t megengedett legnagyobb össztömeget el nem érő tehergépkocsira kötött határozatlan tartamú kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződés esetén érvényesíthető, amennyiben a gépjármű kilowattban kifejezett teljesítményének és kilogrammban megállapított saját tömegének hányadosa kevesebb, mint 0,05. A Biztosító a január 1-jét megelőző kockázatviselési kezdetű meglévő hatályos szerződéseire a kedvezményt csak abban az esetben alkalmazza, ha a szerződésnek a 2012-es díja is tartalmazta a KW/KG kedvezményt. Jogosítvány kedvezmény Személygépkocsira és legfeljebb 3,5t össztömegű tehergépkocsira január 1. vagy azt követő kockázatviselési kezdő időponttal kötött határozatlan tartamú kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződés esetén érvényesíthető, amennyiben a szerződő bármely kategóriába sorolt jármű vezetésére jogosító okmánya (vezetői engedélye) kiállításának (kibocsátásának) időpontja korábbi, mint január 1. napja, és a szerződő a biztosítási ajánlaton feltünteti a vezetői engedélyének (járművezetésre jogosító okmányának) kiállítási (kibocsátási) évét, valamint a vezetői engedély (járművezetésre jogosító okmány) számát.a Biztosító a január 1-jét megelőző kockázatviselési kezdetű meglévő hatályos szerződéseire a kedvezményt csak abban az esetben alkalmazza, ha a szerződésnek a 2012-es díja is tartalmazta a jogosítvány kedvezményt. CASCO kedvezmény Személygépkocsira és 3,5t megengedett legnagyobb össztömegű tehergépkocsira december 31-e utáni kockázatviselési kezdetű, határozatlan tartamú kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződés esetén érvényesíthető, amennyiben a szerződő az adott gépjármű esetében a KGFB ajánlata megtételekor a Wáberer Hungária Biztosítónál casco biztosítási szerződés megkötésére irányuló ajánlatot is tesz. Üzemanyag kedvezmény Személygépkocsira és legfeljebb 3,5t össztömegű tehergépkocsira kötött határozatlan tartamú kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződés esetén érvényesíthető, amennyiben a gépjármű nem gázolaj hajtóanyagú. Kármentességi kedvezmény Kárelőzmény alapján korrekciót alkalmazunk, személygépkocsira, motorkerékpárra, illetve legfeljebb 3,5t össztömegű tehergépkocsira kötött határozatlan tartamú kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződés díjára. A 2013 január 1. vagy azt követő kockázatviselési kezdetű szerződések esetén, amennyiben a szerződő az ajánlaton nyilatkozik az ajánlat megtételének időpontjáig okozott kárairól, és a kártörténeti nyilvántartásból lekérdezett a 21/2011. (VI.10.) NGM rendelet szerinti - kártörténeti adatok ennek nem mondanak ellent január 1- jét megelőző kockázatviselési kezdetű, a Wáberer Hungária Biztosító Zrt. által kezelt kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződések esetén kizárólag azokat a káreseményeket vesszük figyelembe, amelyek a biztosítási időszak utolsó napját megelőző 75. (hetvenötödik) napig a Biztosítóhoz bejelentésre kerültek. Alkusz kedvezmény, Cégcsoport kedvezmény, Banki csoportos beszedés megbízás kedvezmény, Gyártmány kedvezmény, Gyártási év kedvezmény, Célcsoport kedvezmény és a Díjfizetési gyakorisági kedvezmény A évi érvényes díjtarfa szerint. Ft DÍJADATOK: A törlés értesítőn szereplő Elmaradt díj összege: Fedezetlenségi díj: év hó napjától év hó napjáig Ft évi alapdíj: Ft KEREKÍT((MAX((28378 X 1,67 X 1,03 X 0,45 X 0,47 X 1 X 1 X 1-0) X ), 6000) X 1) / 12) X 12 = Ft Gyakoriság szerinti díj: 2706 Ft Ajánlat alapján kalkulált összeg: Ft HOZZÁJÁRULÓ NILATKOZAT: X Igen hozzájárulok, hogy Nem járulok hozzá, hogy a biztosítási időszak utolsó napját megelőző 50. napig, a biztosító írásos értesítőben tájékoztat az általam megadott elektronikus levelezési címen a biztosítási évfordulóról, és a következő biztosítási időszakra - az értesítés időpontjában rendelkezésre álló adatok alapján - a díjtarifa szerint várható díjról. X Igen hozzájárulok, hogy Nem járulok hozzá, hogy a biztosító más termékeiről részemre tájékoztatást (reklám) küldjön, ennek érdekében nevemet, lakcímemet, levelezési címemet, telefonszámomat kezelje. Ezen hozzájárulásomat önkéntesen adom. Tudomásom van arról, hogy a lemondom@wabererbiztosito.hu címre -ben küldött, vagy a 1443, PF.:180 címre írott levél formájában küldött és aláírt nyilatkozatommal hozzájárulásomat bármikor visszavonhatom. Dátum Biztosításközvetítő aláírása Dátum Ny.sz.: WB /2-21 A Biztosítás mentes az ÁFA alól. Sz.J. szám: A biztosító bankszámlaszáma: CIB Bank: oldal a 3 oldalból

6 IGAZOLÁS Határozatlan idejű kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról SZERZŐDŐ / ÜZEMBENTARTÓ ADATAI Neve (megnevezése): SZILÁGI JUDIT Lakcíme (székhelye): 1161 BUDAPEST, Gusztáv utca 15. Születési hely, idő: BUDAPEST, Anyja neve: KÖKÉN IBOLA GÉPJÁRMŰ ADATAI Fajta: Forgalmi rendszám (hatósági jelzés) : Gyártmány: Típus: Alvázszám: Személygépjármű SUZUKI (J) Swift Katalysator TSMMAB44S BIZTOSÍTÁSRA VONATKOZÓ ADATOK Kockázatviselés kezdete: :00 Kockázatban állás: :00:00 Díjfizetés gyakorisága Negyedéves Határozatlan tartalmú szerződés esetén a díjfizetéssel rendezett időszak végét követő 60 napig, de az időszak végére történő felmondás esetén legfeljebb a biztosí időszak (évforduló) végéig áll fenn a kockázatviselés. Jelen igazolás, a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról szóló évi LXII. törvény és a 34/2009. (XII.22.) PM rendelet alapján a kötvénynyilvántartó szerv irányában fennálló értesítési kötelezettségre vonatkozó szabályok figyelembevételével., Tisztelettel: Czakóné Kovács Anna vezérigazgató Dr. Nyilasy Bence kereskedelmi és marketing vezérigazgató hellyettes