KÖTELEZŐ GÉPJÁRMŰ-FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT

Átírás

1 Pannónia Általános Biztosító Zrt. CAPITAL SQUARE 1133 Budapest, Váci út 76. Bankszámlaszám: Ügyfélszolgálat 1133 Budapest, Váci út 76. Levelezési cím: H-1821 Budapest Telefon: Fax: info@pannoniabiztosito.hu KÖTELEZŐ GÉPJÁRMŰ-FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT A Pannónia Általános Biztosító részére Szerződésszám: Partnerszám: Üzletszerző kódja: Szerződő által megadott kártörténeti rendszer azonosítószám: 1. SZERZŐDŐ ADATAI Szerződő jellege: magánszemély jogi személy A szerződéskötésre tulajdonos/üzembentartó változás miatt kerül sor: igen nem A szerződő tulajdonviszonya: tulajdonos üzembentartó Név: Neme: férfi nő Telefonszám: Állampolgársága: Mobilszám: cím: Születési dátum: Születési név: Anyja neve: Adószám: Jogosítvány megszerzésének éve: Állandó lakcím/székhely: Utca, házszám, emelet, ajtó: Levelezési cím: Utca, házszám, emelet, ajtó: Születési hely: Cégjegyzék szám: Irányítószám: Irányítószám: 2. ELŐZMÉNY/PÁRHUZAMOS SZERZŐDÉS ADATAI Biztosító neve: Szerződés azonosító: Megszűnés oka: érdekmúlás felmondás díjnemfizetés közösmegegyezés Forgalmi rendszám: Megszűnés dátuma: 3. BIZTOSÍTOTT JÁRMŰ Szerződéskötés oka: új szerződés új járműre új szerződés használt járműre biztosítóváltás A jármű fajtája: személygépkocsi trolibusz munkagép tehergépkocsi vontató pótkocsi, félpótkocsi motorkerékpár mezőgazdaságivontató segédmotoroskerékpár autóbusz lassú jármű négykerekű segédmotoros kerékpár (quad) EUROTAX kód: Forgalmi rendszám: Gyártmány:

2 Modell, Típus: Teljesítmény (kw) Alvázszám: Szállítható személyek száma: Hengerűrtartalom (ccm): Gyártás éve: Megengedett tömeg (kg): Tulajdonszerzés dátuma: Használati idő (év): Üzemeltetés jellege: normál nemzetközi árufuvarozó taxi versenyautó megkülönböztetett jelzést használó napi bérletbe adott reptéri kiszolgáló veszélyes árut, tűz- és robbanásveszélyes anyagot szállító Üzemanyag: benzin dízel egyéb 4. DÍJSZÁMÍTÁSI ADATOK Díjfizetési gyakoriság: negyedéves féléves éves Díjfizetés módja: postai készpénzátutalási csoportos beszedési banki átutalás megbízás (csekk) megbízás Ajánlat dátuma: Kockázatviselés kezdete: A Biztosítás tartalma: határozott határozatlan Kockázatviselés vége: Díjkedvezmények, pótdíjak szorzói (%) MKB Casco kedvezmény: MKB Lakás kedvezmény: Gyermek kedvezmény: Induló bonus-malus besorolás: Közalkalmazotti/köztisztviselői kedvezmény: Nemzeti Agrárgazdasági Kamara tag: Biztosítóváltás kedvezmény: kedvezmény: Banki díjfizetés kedvezmény: Kisvállalkozói kedvezmény: Economy kedvezmény: Kampány kedvezmény: Üzemeltetési pótdíj: Kárelőzmény paraméter: Éves biztosítási díj: Éves baleseti adó: Baleseti adóval növelt fizetendő éves díj: 5. DÍJFIZETÉSI ADATOK Első díj esedékessége: Az esedékes díj megfizetésének szabálya a évi LXII. törvény 21. (4) bekezdése szerint: Ha az esedékes biztosítási díjat nem fizetik meg, a biztosító a díj esedékességétől számított harmincadik nap elteltéig következményekre történő figyelmeztetés mellett a szerződő félnek a díj esedékességétől számított hatvannapos póthatáridővel, igazolható módon a teljesítésre vonatkozó felszólítást küld. A türelmi idő eredménytelen leteltével a szerződés amennyiben egyéb okból nem szűnt meg az esedékességtől számított hatvanadik napon megszűnik. Fedezetlenségi díj kezdő dátuma: Fedezetlenségi díj összege: Baleseti adóval növelt fedezetlenségi díj összege: Díjfizetési gyakoriság szerinti díj: Baleseti adóval növelt gyakoriság szerinti díj: Fenti baleseti adó összege nem tartalmazza a díjnemfizetés miatt megszűnt előzményszerződés esetleges türelmi idejére felszámítandó baleseti adó összegét. Amennyiben ez felmerül, Társaságunk külön tájékoztatja a szerződőt. Díjfizető számlaszáma:

3 6. NYILATKOZATOK Kijelentem, hogy az ajánlaton feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek, azok helyességéért aláírásommal felelősséget vállalok. Elismerem, hogy az ajánlatban valamennyi biztosítással kapcsolatos igényemet rögzítették, ezen túlmenően semmilyen szóbeli megállapodás nem történt. Kijelentem, hogy tudomásom van arról, miszerint a kedvezmények jóváírása felelősségem teljes tudatában tett nyilatkozatom alapján történik, azonban a biztosító felhívására a kedvezmények alapjául szolgáló adatok valódiságát igazolnom kell. Amennyiben megállapítást nyer, hogy a díjkedvezményre nem vagyok jogosult, vagy pótdíjra vagyok kötelezett, akkor a Pannónia Általános Biztosító Zrt. a szerződés díját a kockázatviselés kezdetére visszamenőleges hatállyal módosítja. Tudomásul veszem továbbá a fentieken túlmenően, hogy amennyiben a KGFB szerződés díja a közlési és együttműködési kötelezettség megsértése miatt a kockázatviselés kezdetét követő hatvan napon belül módosul, vagy a már megfizetett díjat utóbb más tartozásra kell elszámolni jogszabályváltozás folytán, az esetleges díjkülönbözet visszamenőleges hatállyal esedékes, azt a módosítás végrehajtását követő 30 napon belül kell megfizetni. Kijelentem, hogy a Biztosító főbb adatairól szóló tájékoztatást a szerződés aláírását megelőzően megkaptam. Kijelentem, hogy a biztosítási szerződési feltételekben és a külön tájékoztatóban elhelyezett, a személyes adatok kezelésére vonatkozó tájékoztatást megismertem, tudomásul vettem. Jelen nyilatkozataimat a tájékoztatás ismeretében teszem meg. Nyilatkozat kötelező bonus-malus besoroláshoz Az ajánlaton szereplő gépjármű üzembentartója, a évi LXII törvény felhatalmazása értelmében a 21/2011. (VI. 10.) NGM rendelet (továbbiakban: Rendelet) a bonus-malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem, és egyben hozzájárulok ahhoz, hogy a nyilatkozatomban közölt adataimat a Biztosító beszerezze, ellenőrizze, és a végleges besorolás megállapítása, az előzményadatok tisztázása érdekében felvegye a kapcsolatot az előzményszerződést kezelő biztosító társasággal és a Kártörténeti Rendszerrel. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzően két éven belül nem voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjármű felelősségbiztosításának. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzően két éven belül már voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjármű felelősségbiztosításnak és az a szerződés érdekmúlás, felmondás vagy díjnemfizetés móddal megszűnt. Tudomásom van arról, hogy a Rendelet 5. 1) értelmében a Biztosító az ajánlaton megadott nyilatkozatom alapján állapítja meg a szerződés előzetes bonus-malus besorolását, nyilatkozat hiányában a szerződés besorolása előzetesen A00. Tudomásul veszem, hogy a szerződésem végleges bonus-malus besorolása a kártörténeti nyilvántartás adatai alapján történik. Amennyiben az általam közölt adatok valótlanok és ennek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba sorolja. Tudomásul veszem továbbá, hogy amennyiben a KGFB szerződés díja az itt leírt közlési és együttműködési kötelezettség megsértése miatt a kockázatviselés kezdetét követő hatvan napon belül módosul (azaz a szerződés bonus-malus fokozata visszasorolásra kerül és így a szerződés díja módosul), az

4 esetleges díjkülönbözet visszamenőleges hatállyal esedékes, azt a módosítás végrehajtását követő 30 napon belül kell megfizetni. címem megadásával hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Pannónia Általános Biztosító Zrt. a megadott elérhetőségeken keresztül biztosítási szerződésem megkötésével, kezelésével és esetleges megszüntetésével, szolgáltatási, kárrendezési igényemmel, kármegelőzéssel, valamint a következő biztosítási időszakra várható díjról elektronikus úton információkat küldjön és ebből a célból elérhetőségi adataimat kezelje. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a Pannónia Általános Biztosító Zrt. a biztosítási szerződés megkötésével, kezelésével és esetleges megszüntetésével, szolgáltatási igényével kapcsolatos tájékoztatást vagy nyilatkozatot az elektronikus aláírásról szóló évi XXXV. törvényben szabályozottnak megfelelően, fokozott biztonságú elektronikus aláírással ellátva, elektronikus úton ( ) küldi meg részemre, úgy az elektronikusan aláírt elektronikus dokumentumba foglalás az írásbeliség követelményének eleget tesz. Nyilatkozom, hogy a megadott címet fenntartom, változás esetén, azt haladéktalanul bejelentem a Pannónia Általános Biztosító Zrt.-nek az info@pannoniabiztosito.hu címre. igen nem Kifejezetten felhatalmazom a Pannónia Általános Biztosító Zrt.-t (székhelye: 1133 Budapest, Váci út 76., cégjegyzék szám: Cg ), hogy a szerződéseim teljesítése során kezelt, biztosítási titkot képező adataim közül nevemet, születési dátumomat, lakcímemet, címemet, valamint telefonszámomat a Pannónia Általános Biztosító Zrt. felhasználhassa arra, hogy személyre szóló ajánlatait kialakíthassa és azokkal megkeressen, illetve új termékeivel, szolgáltatásaival, akcióival és nyereményjátékaival kapcsolatban tájékoztasson telefon, sms, postai levél vagy útján, illetve a Pannónia Életbiztosító Zrt. (cégjegyzék száma: ), az MKB Bank Zrt. (cégjegyzék száma: ), az MKB Euroleasing Autóhitel Zrt. (cégjegyzék száma: ), az MKB-Euroleasing Autoleasing Zrt. (cégjegyzék száma: ), az MKB-Euroleasing Autópark Zrt. (cégjegyzék száma: ), az MKB-Euroleasing Zrt. (cégjegyzék száma: ), az MKB Nyugdíjpénztár (nyilvántartási száma: 11. PK: /95/2) és az MKB Egészségpénztár (nyilvántartási száma: 9. PK /1998/2) részére a fent felsorolt adataimat továbbítsa abból a célból, hogy e vállalkozások számomra szóló ajánlataikat kialakíthassák és azokkal telefon, sms, postai levél vagy útján megkeressenek. nem járulok hozzá. Jelen nyilatkozat visszavonásig érvényes, önkéntes, indoklás nélkül visszavonható. A visszavonó nyilatkozat az alábbiak szerint bármely módon meg lehet tenni: postai küldeményben (H1821 Budapest), elektronikus levél formájában (info@pannoniabiztosito.hu), telefonon ( ), személyesen (1133 Budapest Váci út 76.) ügyfélfogadási időben. Az adatkezeléssel kapcsolatos egyéb jog tekintetében panasszal lehet élni a Pannónia Általános Biztosító Zrt.-nél, a honlapon közzétett panaszkezelési eljárási rend szerint, továbbá a Nemzeti Adatvédelmi és Információs Hatósághoz (1024 Budapest, Szilágyi Erzsébet fasor 22/C), a Magyar Nemzeti Bankhoz, illetőleg bírósághoz lehet fordulni. Kijelentem, hogy a fentiekben megjelölt adatok kezeléséhez való hozzájárulást önkéntesen, a megfelelő tájékoztatás birtokában adtam.

5 E hozzájárulás nem feltétele annak, hogy a Pannónia Általános Biztosító Zrt. Á a nyújtott szolgáltatások körében szerződést kössön. A hozzájárulás megtagadása semmilyen módon nem érinti az Ügyfél és a Pannónia Általános Biztosító Zrt. közötti szerződéses kapcsolatot. Jelen nyilatkozat általam a Pannónia Általános Biztosító Zrt. részére esetlegesen korábban tett, adatátadásra vonatkozó nyilatkozatom helyébe lép, függetlenül attól, hogy azt önálló nyilatkozatba foglalva vagy szerződésbe foglalva tettem. A biztosítók közötti adatátadási megkeresések A Bit a alapján a Pannónia Általános Biztosító Zrt. - a veszélyközösség megóvása érdekében a jogszabályokban foglalt vagy a szerződésben vállalt kötelezettségének teljesítése során a szolgáltatások jogszabályoknak és szerződésnek megfelelő teljesítése, a biztosítási szerződésekkel kapcsolatos visszaélések megakadályozása céljából jogosult megkereséssel fordulni más biztosítóhoz, a megkeresett biztosító, által kezelt, biztosítási törvényben meghatározott adatok vonatkozásában. Nyilatkozat az ügyfél-tájékoztató és egyéb dokumentumok átvételéről Alulírott kijelentem, hogy a Pannónia Általános Biztosító Zrt. alább felsorolt dokumentumait a szerződés megkötése előtt átvettem: a Pannónia Általános Biztosító Zrt. Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosítás ügyfél-tájékoztatója (KG_10001_7) a Pannónia Általános Biztosító Zrt. Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosítás Általános és Különös feltételei (29KG ) a személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalók Különös Szerződési feltételei (VL 10075) Tájékoztató a biztosításközvetítő főbb adatairól Kijelentem, hogy az átvett általános szerződési feltételek tartalmát elfogadom. Az ajánlat aláírásának kelte:,. év.. hó nap