Minőségi indikátorok alkalmazásának korlátai a gyógyító munka kórbonctani ellenőrzésében

Átírás

1 Minőségi indikátorok alkalmazásának korlátai a gyógyító munka kórbonctani ellenőrzésében Dr. Harsányi Gergő, Dr. Takács Péter, Dr. Sárváry Andrea, Dr. Molnár Péter (Debreceni Egyetem OEC, Egészségügyi Kar) Az egészségügyi intézmények belső minőségirányítási rendszerének fejlesztéséhez javasolt szakmai indikátorok közé tartozik a klinikai és kórbonctani/kórszövettani diagnózisok eltérésének aránya, valamint a boncolási ráta. Mindkettő százalékos arányszám, előbbi a diagnózis eltérések, utóbbi a boncolások arányát adja meg. A diagnózis eltérések vizsgálatát a lehető legobjektívebb mutatónak tartják, melyet az osztályok szakmai színvonala, az alkalmazott diagnosztikai algoritmusok, és a terápia megfelelősége befolyásol. Lehetőséget nyújt az intézményen belüli egyes osztályok működésének megítélésére, illetve az intézmény más intézetekkel történő összehasonlítására. A boncolási arány jelentőségét az adja, hogy 30% alatti értéknél lehetetlenné teszi az érdemi összehasonlítást. A kórboncolás szükséges a halál okának megállapítása céljából, lehetővé teszi a klinikai és a bonclelet összevetését, az egészségügyi munka minőségének ellenőrzését [1,2]. Módot ad új kórképek felismerésére, új anatómiai ismeretek megszerzésére, alkalmas az új képalkotó eljárások hatékonyságának megítélésére. Valós epidemiológiai információkat szolgáltat, ezáltal a haláloki statisztika alapja [3,4]. Ennek ellenére a boncolások száma a WHO/HFA statisztikák szerint a fejlett országokban csökkenő tendenciát mutat. A kórházi halálesetekre számított boncolási ráta Ausztriában a 80-as évek, 90-es évek elejének 50% körüli arányáról napjainkra 33-34%-ra esett, Dániában 31%-ról 12%-ra, Finnországban az 1985-ös 31%-ról 2005-re 21%-ra csökkent, Hollandiában 20%-ról közel 20 év alatt 12%-ra (2003), Svédországban 24%-ról

2 12%-ra. Magyarország 2004-es 38,51%-os arányával az EU tagországok között vezető helyen áll, csak Románia előzi meg, mint új EU tag (2004: 84%, 2005: 66%). A többi kelet-európai ország mind Magyarország mögött van ebben az arányban (Szlovákia: 33%, Csehország: 33%, balti országok 11-28%, Szlovénia 29%). Természetesen ugyanígy csökkenő tendencia figyelhető meg a boncolások arányát tekintve az összes halálesethez viszonyítva. A boncolási ráta Magyarországon az 1990-es 51%-ról 2005-re 35%-ra csökkent, a fejlett európai régióban ez a legmagasabb arány még mindig. Ausztriában 20 év alatt 35-ről 22%-ra csökkent, Dániában 52%-ról 8%-ra, Hollandiában 10-ről 5%-ra (2003), Svédországban 37-ről 14%-ra (2003). A csökkenés Kelet-Európára is jellemző: Szlovákia 27-ről 17%-ra, Csehország 34%-ról 30%-ra stb. [5]. Az USA-ban, 1955-ben a halálesetek 17,8%-ában, 2003-ban mindössze 7,7%-ában történt boncolás [6]. Az okok összetettek. Az egyik leggyakrabban hangoztatott érv a boncolások mellőzésére a hozzátartozók kérése, mely bizonyos esetekben elfogadható indok, de általánosságban nem. A hozzátartozók nemritkán erőszakos fellépése azonban kellő nyomást gyakorol az orvosokra. A klinikusi ellenállást gyengítheti az a tény, hogy a boncolás növeli az esetleges tévedések, orvosi műhibák felismerésének esélyét. Másik érvként jelentkezik, hogy a modern klinikai diagnosztika birtokában a boncolás csak elvétve képes feltárni olyan tényeket, amelyek a beteg sorsát befolyásolhatták volna. Ugyanakkor a kórboncolásnak akkor van értelme, ha az a beteget kezelő klinikus és a patológus együttes gondolkodásának, adott esetben vitájának fóruma [7] (mint ahogy azt a 34/1999. (IX.24.) BM-EüM-IM együttes rendeletének bekezdése előírja). Márpedig a nem is olyan régi gyakorlat, hogy a klinikus részt vesz a boncoláson, lassan teljesen eltűnőben van. Ezzel elveszik, de legalábbis csökken a patológus érdeklődése [7,8]. Végül, az egyre kevesebb patológusra háruló egyre növekvő számú rutin/műtéti szövettani vizsgálat, az egyre

3 népszerűbb citológiai és molekuláris patológiai vizsgálatok mellett a boncolásra egyre kevesebb idő marad. Ez az alacsony boncolási arány viszont azt jelenti, hogy szinte csak azok az esetek kerülnek vizsgálatra, amelyeket a klinikus kér, vagy kérnie kellett volna, mert az eset klinikailag nem tisztázott. Természetesen ide tartoznak a törvényileg kötelezően előírt boncolások is (pl. perinatális haláleset, szervdonorok), ezek száma azonban nem jelentős. Így a kórbonctani tevékenység poszt mortem diagnosztikává silányul, melyben a növekvő számú részleges boncolás is jelentős szerepet játszik. Ugyanakkor nem érvényesül a minőségbiztosításban betöltött szerep. Hiszen, ha a boncolások döntő hányada elengedésre kerül, akkor a klinikai és kórbonctani diagnózisok eltérései csak a tisztázatlan, problémás esetekből adódnak. Ezek alapján viszont nem tudunk objektíven nyilatkozni a klinikusok valódi teljesítményéről, munkájuk minőségéről. A klinikai és kórbonctani/kórszövettani diagnózisok eltérésének aránya korlátozott értékű, csak ezekre az esetekre vonatkoztatható. Jogos igényként fogalmazódik meg, tehát, hogy a boncolási arányt emelni kell. Ezt azonban célszerű úgy megtenni, hogy érvényesüljön a kórboncolás minőségbiztosító szerepe, ugyanakkor a patológusok számára az egyre növekvő rutin diagnosztikai igénybevétel mellett ne jelentsen irreálisan magas terhelést. Ezt úgy lehet elérni, ha az emelést a klinikailag tisztázott esetek egy részére is kiterjesztjük, melyet megtehetünk szúrópróba-szerűen, vagy módszeresen, pl. minden második, harmadik, stb. elengedésre váró eset vizsgálatával. Emellett szól az a tény is, hogy például egy sürgősségi osztály esetén az ellátás jellegéből adódóan (magas időfaktorú betegségek, korlátozott diagnosztikai lehetőségek) a 40% körüli, az ajánlottnál magasabb boncolási arány is csak a problémás esetek vizsgálatát jelenti [9]. A hátrány, azonban hogy a klinikailag tisztázatlan, illetve tisztázottnak gondolt esetek boncolásából származó eredmények külön értékelendők, illetve interpretálhatók. Ezért célszerűbb azt a megoldást választani, hogy a vizsgált osztályon elhunytak esetén a boncolási rátát

4 időszakonként 100% körüli szintre emeljük. Az így kapott eredmények az adott időszakra már objektív adatokkal szolgálhatnak és együttesen értékelhetők. Ha statisztikai szempontból megfelelő mintavételt alkalmazunk, akkor a kapott eredmények akár az osztály éves működésére is kivetíthetők. A másik probléma, hogy mit hasonlítsunk össze mivel, azaz honnan nyerjük a klinikai diagnózisokat. Két kézenfekvő lehetőség adódik, az egyik az adatlap a kórházi (osztályos) ápolási esetről, a másik a zárójelentés. Az adatlap jelentőségét az adja, hogy az innen származó diagnózisok, BNO kódok elektronikusan is rögzítésre kerülnek és továbbítódnak a finanszírozó felé, így az intézmény egyes osztályainak belső összehasonlítása mellett azok külső megítélését is lehetővé teszik. A problémát viszont az jelenti, hogy az esetek zömében nincs összhang a zárójelentésben feltüntetett kórlefolyás, illetve diagnózisok, valamint az adatlap megfelelő pontjaiban rögzített kódok között. Ennek oka részben az, hogy a klinikus kollégák nem ismerik, illetve nem alkalmazzák helyesen a megfelelő kódolási technikát [10]. Valójában sem a graduális, sem a posztgraduális képzésben nem kap ennek oktatása megfelelő hangsúlyt, ráadásul a 2005-ben megjelenő új halottvizsgálati bizonyítvány kapcsán indult oktatási kampányból kimaradtak az osztályos orvosok, mert annak két célcsoportja volt, a halottvizsgálati bizonyítványt kitöltő háziorvos, és patológus. Ugyanakkor, ha a kórboncolás elengedésre kerül, a patológus minden vonatkozásban a klinikus diagnózisaira kénytelen hagyatkozni, ennek alapján tölti ki a halottvizsgálati bizonyítványt. Egy másik technikai probléma, hogy a finanszírozó, illetve a halottvizsgálati bizonyítvány kitöltését ellenőrző ÁNTSZ a patológustól eseményláncolatban történő gondolkodást vár el. Ennek csaknem az összes elemét le lehet kódolni az adatlapon, az alapbetegségtől kezdve, annak szövődményein át a halál közvetlen okáig (1. táblázat).

5 7 - kórbonctani alapbetegség A - megelőző ok a kórbonctan szerint 8 - a halál közvetlen oka a kórbonctan szerint 9 - kórbonctani kísérő betegség 1. táblázat az adatlap kórbonctani része A klinikusnak azonban csak az eseményláncolat első és utolsó eleméről van lehetősége számot adni. Így érthető módon alapbetegségként az esetek zömében az a kórkép kerül feltüntetésre, amely a betegellátást indokolta, még akkor is, ha az, patológiai értelemben az alapbetegség szövődményének tekinthető (2. táblázat). B - a halál alapjául szolgáló betegség a klinikus szerint 6 - a halál közvetlen oka a klinikus szerint 2. táblázat az adatlap klinikusi része A halotti zárójelentések töredéke van csak úgy felépítve, hogy a klinikai történések összefoglalása mellett megjelenik, a fenti eseményláncolat, azaz, hogy a kezelőorvos mit gondol alapbetegségnek, ennek milyen szövődményei voltak, mi volt a halál közvetlen oka, és milyen, a halál kialakulásában szerepet játszó fontos kísérőbetegségre derült fény. Ennek alapján lehetne ugyanis adekvát módon kitölteni, illetve érdemben összehasonlítani az adatlapokat. A harmadik probléma a diagnózisok összehasonlításának metodikája. Itt is többféle módszert alkalmazhatunk. Egyrészt végezheti az összehasonlítást a

6 rendszerben rögzített diagnózisok, BNO kódok alapján számítógépes program, vagy harmadik független személy. Tapasztalataink szerint azonban főként a helytelen kódolási technika, valamint a klinikustól, illetve a patológustól elvárt különböző technikájú adatszolgáltatás miatt ez lehetőség a gyakorlatban érdemben nem működik, ráadásul az összehasonlításhoz használható Britton módszer (3. táblázat) az irodalom alapján is inkább csak epidemiológiai célokra alkalmazható [3,10]. 1. kis hiba ugyanazon BNO főcsoport és alcsoport 2. közepes hiba ugyanazon BNO főcsoport 3. jelentős hiba eltérő BNO főcsoport 3. táblázat Britton módszere a klinikai és a kórbonctani diagnózisok összehasonlítására Véleményünk szerint a megfelelő kódolási technika elsajátítása, és az azonos elven alapuló adatszolgáltatást követően a módszer egyszerűen alkalmazható a problémás esetek kiemelésére. Azok mélyebb elemzésére azonban már nem alkalmas. Végezheti az összehasonlítást a patológus is, hiszen a boncjegyzőkönyvben ki kell térni a klinikai észlelés és a bonclelet összevetésére, és nemzetközileg ismert tudományos módszerek alapján az esetleges eltérések okaira is (4. táblázat).

7 1. A klinikai és kórbonctani diagnózisok minden vonatkozásban megegyeznek. 2. A klinikai és kórbonctani diagnózisok lényegében megegyeznek. 3. A klinikai és kórbonctani diagnózisok az alapbetegség tekintetében egyeznek, a halál okát illetően eltérnek. 4. A klinikai és kórbonctani diagnózisok a halál okának tekintetében egyeznek, az alapbetegséget illetően eltérnek. 5. A klinikai és kórbonctani diagnózisok az alapbetegség és a halál közvetlen oka tekintetében egyeznek, lényeges kísérőbetegséget azonban csak a boncolás fedezett fel. 6. A klinikai és a kórbonctani diagnózisok mind az alapbetegség, mind a halál közvetlen okának tekintetében eltérnek. 4. táblázat Sandritter és Drexler módszerén alapuló összehasonlítás Az így, nyert adatok az intézmény elektronikus rendszerében külön is rögzíthetők. A módszer előnye az előzővel szemben a nagyobb rugalmasság, jelen alkalmazása mellett többlet humánerőforrás terhelést sem jelent. Érdemes mind a két összehasonlítást elvégezni és az így nyert adatokat együttesen értékelni. Mindkét esetben lényeges azonban az, hogy ha a diagnózis közvetlenül a boncolást követően, tehát csak a makroszkópos vizsgálat birtokában kerül felállításra, illetve rögzítésre, és a szövettani vizsgálat felülírja azt, akkor módosítsuk, mint ahogy ezt a halottvizsgálati bizonyítvány diagnózisai esetén is megtesszük, a halottvizsgálati bizonyítvány módosításáról szóló értesítőben. Munkacsoportunk a fent részletezett szempontok figyelembevételével és alkalmazásával kidolgozott modell gyakorlati tesztelését kezdte el ebben az évben a Jósa András Oktatókórház Sürgősségi Betegellátó Centrumával

8 közösen, melynek eredményeiről jövőre szeretnénk ugyanezen a fórumon beszámolni. Felhasznált irodalom: 1. Julian L Burton, James Underwood Clinical, educational, and epidemiological value of autopsy. Lancet 2007;Vol LBM Fernando Place of autopsy in quality assurance of curative service. Galle Medical Journal 2008 Vol Sebők János dr., Magyar Éva dr., Csanádi Csilla dr., Csáky András dr., Schönfeld Tibor dr. A kórboncolás jelentősége az egészségügyi munka minőségének ellenőrzésében (lehetőségek a hazai viszonyok között). Orvosi Hetilap évf. 33. szám Tóth Csaba dr. A boncolások szerepe a XXI. Század medicinájában. Orvosi Hetilap évf. 13. szám A boncolási diagnózisok és a halál előtti kezelés diagnózisainak kapcsolata Autopsy patterns in 2003; Data on mortality. Vital and health statistics series 20, number Nemesánszky Elemér dr., Bajtai Attila dr. A klinikus és a patológus kapcsolata az ezredfordulón. Orvosi Hetilap évf. 16. szám Iványi János dr. Quo vadis pathologia? Egy idősebb klinikus töprengései a boncolásokról. Orvosi Hetilap évf. 6. szám Carla C. Keirns, MD, PhD, Brendan G. Carr, MD, MA From the Emergency Department to Vital Statistics: Cause of Death Uncertain Academic Emergency Medicine 2008 Vol Sebők János dr., Tarján Miklós dr. A klinikai diagnózis és a kórbonctani lelet összehasonlításának módszerei és buktatói. Orvosi Hetilap évf. 24. szám