Kétlumenû endobronchiális tubus és a Coopdech endobronchiális blokkoló tubus egyidejû használata mellkassebészeti mûtétek során

Átírás

1 ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 39(1): 2009 ESETISMERTETÉS 41 Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum ÁOK, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék 1 Sebészeti Intézet Mellkassebészeti Központ, Debrecen Kétlumenû endobronchiális tubus és a Coopdech endobronchiális blokkoló tubus egyidejû használata mellkassebészeti mûtétek során Végh Tamás, Sira Gábor, Béczy Krisztina, Vaskó Attila, Sz. Kiss Sándor 1, Fülesdi Béla Közlésre érkezett: január 24. Levelezõ szerzõ: Dr. Végh Tamás Debreceni Egyetem, ÁOK Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék 4032 Debrecen, Móricz Zs. Krt veghdr@fre .hu ÖSSZEFOGLALÁS: Mellkassebészeti mûtétek anesztéziája során szükség van a két tüdõ egymástól való szeparálására és az egytüdõs lélegeztetésre. Vannak azonban esetek, amikor önmagában az egytüdõs lélegeztetés nem biztosít megfelelõ intraoperatív oxigenizációt. A szerzõk két speciális eseten keresztül mutatják be a hagyományos kétlumenû endobronchiális tubus és a COOPDECH endobronchiális blokkoló tubus egyidejû használatának lehetõségét és annak kivitelezését mellkassebészeti mûtéteknél. Elsõ esetben egy korábban bal felsõ lobektomián átesett beteg jobb felsõ lobektómiája során, míg második esetben egy bullózusan súlyosan degenerált tüdejû beteg volumen redukciós mûtétje során alkalmazott módszert mutatnak be. Az alkalmazott technika alapötlete nem új, hiszen az endobronchiális blokkoló tubusok és kétlumenû endobronchiális tubusok együttes alkalmazását már többen leírták, de a szerzõk által ismertetett módot még nem használták, nincs rá vonatkozó irodalmi utalás. KULCSSZAVAK: Endobronchiális blokkoló tubus, kétlumenû endobronchiális tubus, egytüdõs lélegeztetés, mellkassebészeti anesztézia Bevezetés Mellkassebészeti mûtétek anesztéziája során szükség van a két tüdõ egymástól való szeparálására és egytüdõs lélegeztetésre. Bár azok a kórképek, melyek miatt eredetileg létrejött a tüdõszeparáció tályog és vérzés incideniája csökkenõben van, egyre több olyan helyzet jelentkezik a mellkassebészetben, mely megköveteli a tüdõk szeparálását és az intraoperatív egytüdõs vagy esetleg oldalszétválasztott lélegeztetést. Ennek kivitelezésére az aneszteziológusok manapság már bõséges eszköztárból válogathatnak, mégis a legeltejedtebbek a kétlumenû endobronchiális tubusok. Az optimális tüdõizolációs módszer mindig individuális, nagymértékben függ a mûtéttõl, a beteg általános állapotától, anatómiájától és nem Simultaneous use of double-lumen endobronchial tube and Coopdech endobronchial blocker for pulmonary surgery Végh T., Sira G., Béczy K., Vaskó A., Sz. Kiss S., Fülesdi B. SUMMARY: There is a need for one-lung ventilation and separation of the lungs during the anesthesia for thoracic surgical operations. In some cases a clinical situation can occur when the one-lung ventilation alone can not provide sufficient intraoperative oxigenation There are two case reports discussed using a double lumen endotracheal tube in combination with the Coopdech endobronchial blocker tube. In the first case the patient who had previously undergone left upper lobectomy and was planned to undergo right upper lobectomy. In the second case the authors present a method used during anesthesia for lung volume reduction surgery. The idea of using double lumen tube in combination with endobronchial blocker tube is well known, but this method was not published yet. KEYWORDS: Endobronchial blocker tube, double lumen endotracheal tube, one-lung ventilation, thoracic anesthesia utolsó sorban az aneszteziológus képzettségétõl. Elõfordulhat, hogy önmagában egyik módszer sem megfelelõ a biztonságos intraoperatív oxigenizáció biztosításának szempontjából. Ilyenkor lehetõség van különbözõ módszerek kombinációjára. Két speciális eseten keresztül szeretnénk bemutatni a kétlumenû tubus és egy Magyarországon új eszköz a Coopdech endobronchiális blokkoló tubus (Portex, Replant Cardo Kft ) vagy más néven bronchusblokker egyidejû alkalmazását (11). Esetismertetés Elsõ eset 74 éves férfi beteg. Anamnézisében hipertónia, 17

2 42 ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 39(1): 2009 évvel ezelõtt a bal tüdõ felsõ lebenyének tumor miatti eltávolítása, 5 évvel ezelõtt rectum tumor miatti rezekció és ismert 6x8 cm-es hasi aorta aneurizma szerepel. Jelen felvételét szûrõvizsgálaton felismert jobb tüdõ felsõ lebenyében levõ elváltozás eltávolítás indokolta. A preoperatív légzésfunkciós vizsgálatok eredményeit az 1. táblázatban foglaltuk össze. 1. táblázat A betegek néhány preoperatív légzésfunkciós adata 1. beteg 2. beteg FEV1 2,06 L (70%) 0,79 L (24%) FVC 2,67 L (67%) 3,12 L (75%) FEV1/FVC 67% (87%) 25% (327%) DLCO KLCO 3,49 mmol/min x kpa (40%) 0,46 mmol/min x kpa x L (28%) 3,38 mmol/min x kpa (36%) 0,68 mmol/min x kpa x L (36%) PaO 2 : 95 Hgmm (FiO 2 21%) 68 Hgmm (FiO 2 : 21%) PaCO 2 33 Hgmm (FiO 2 : 21%) 36 Hgmm (FiO 2 : 21%) Megjegyzés: FEV1: Forszírozott exspirációs volumen 1 másodperc alatt; FVC: Forszírozott vitál kapacitás; DLCO: szénmonoxid diffúziós hányados; PaO 2 : az oxigén parciális nyomása artériás vérben; ppo [predictive postoperative]: becsült posztoperatív érték Mûtét elõtt lokál anesztéziában ülõ helyzetben thoracalis epiduralis kanül behelyezése történt a Th V-VI csigolyaközbe. Ezt követõen szintén helyi érzéstelenítésben Swan-Ganz katéter behelyezése történt a jobb vena jugularis internán keresztül, majd 3 lumenû kanül a jobb oldali vena subclaviába, valamint invazív nyomásmérõ kanül a bal arteria radialisba. Ezek után elvégeztük az alap hemodinamikai méréseket. Narkózisindukció elõtt felhelyezésre kerültek a Bispectral index (BIS) és relaxométer (TOF) érzékelõi, a betegmelegítõ, majd hemodinamikai mérést végeztünk a Swan-Ganz katéterrel. A subclavia kanül disztális szárán át transzducerrel folyamatosan monitoroztuk a CVP-t, míg a kanül másik két lumenén keresztül 100 ml/óra sebességgel Ringer infúziót, valamint 50 ml/ óra sebességgel HES 6% infúziót adagoltunk volumetrikus pumpán keresztül. A megfelelõ anesztézia és izomrelaxáció elérése után direkt laringoszkópia mellett bevezettük a Coopdech endobronchiális blokkert a jobb fõhõrgõbe, majd ezt követõen egy 37F bal oldali kétlumenû endotrachealis tubust (Sumi, Poland) vezettünk a bal fõhõrgõbe. A kétlumenû tubus pozícionálását követõen a trachealis mandzsettát leeresztettük, majd a trachealis szárba vezetett bronchoszkóp segítségével pozícionáltuk a bronchusblokkert a jobb oldali bronchus intermediusba. Ezután a kétlumenû tubus mindkét mandzsettáját felfújtuk. Ebben a pozícióban a bronchusblokker mandzsettája leeresztett állapotban volt, vége a külvilág felé zárt, megakadályozva ezzel a jobb tüdõbõl a trachealis száron keresztül befújt levegõ szökését. A tüdõket a kétlumenû tubuson keresztül térfogat vezérelt módban, 8 ml/kg tidal volumennel, 0 vízcm PEEP-el, 50% O 2 +levegõ keverék adásával lélegeztettük. A perifériás hõmérsékletet a TOF monitor hõmérõjével, míg a maghõmérsékletetet a Swan-Ganz katéteren keresztül mértük (a betegnek a rectum tumor rezekcióját követõen anus preternaturalisa volt, ezért rectalis hõmérsékletmonitorozás nem volt kivitelezhetõ). Vérgázvizsgálatra mintát vettünk a radialis-, centrális vénás és artéria pulmonális katéterbõl, elvégeztük a hemodinamikai mérést a Swan-Ganz katéterrel. Ezt követõen a beteget a bal oldalára fordítottuk és pozícionáltuk. Mind a kétlumenû tubus, mind a bronchusblokker helyzetét bronchoszkóppal újra ellenõriztük. A sebészi bõrmetszéssel egyidõben a lélegeztetést az alábbi módon változtattuk meg: 1. a kétlumenû tubus bronchiális szárán keresztül a megmaradt bal alsó lebenyt nyomás vezérelt módban vízcm nyomással (kb ml légzési térfogattal) lélegeztettük 100% FiO 2 és Sevorane keverékével Dräger Primus altatógéppel (a tidal volumen a változó complience-szal együtt változott), 2. a kétlumenû tubus trachealis szárát a külvilág felé nyitva hagytuk, 3. az endobronchiális blokkoló tubus mandzsettáját felfújtuk, a végét kinyitottuk és hozzá CPAP adaptert csatlakoztattunk, így a jobb oldali tüdõ alsó és középsõ lebenyében 10 vízcm-es CPAP lélegeztetést alkalmaztunk 100% FiO 2 adásával segítségével, 4. a jobb oldali tüdõ felsõ lebenyének deszufflálásához a kétlumenû tubus trachealis mandzsettáját leengedjük. Deszufflálás után a mandzsettát újra felfújtuk. Ezt a lélegeztetési beállítást alkalmazzuk a mûtét során mindvégig. Az endotrachealis tubus és a blokkoló helyzetét 15 percenként ellenõríztük bronchoszkóppal. Mûtét alatt 10 percenként ellenõríztük az artériás és centrális vénás, illetve kevert vénás vérgázparamétereket. A narkózis fenntartásához sevoflurane-t használtunk a BIS érték 30 40% körüli tartásával. Az intraoperatív hipotóniát (RR<80 Hgmm) 10 mg ephedrin iv. adásával korrigáltuk

3 ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 39(1): A rezekátum eltávolítása után víz- és nyomáspróbát végeztünk az operált tüdõn. Ehhez az endobronchiális blokkoló tubus mandzsettáját leengedtük, a bronchusblokker végét zártuk és Y-toldalék alkalmazásával mindkét tüdõt manuálisan, ballonnal felfújtuk. A maximális csúcsnyomás a próba során 30 Hgmm volt. A víz- és nyomáspróba után visszaállítottuk a nyomás vezérelt és CPAP lélegeztetési módot. A mellkasi drainek és a perkosztális öltések behelyezése után a CPAP lélegeztetést megszûntettük és a vízpróbánál leírt módon a kétlumenû tubuson keresztül kéttüdõs lélegeztetésre tértünk át 50% FiO % levegõ + Sevorane gázkeverékkel, 8 ml/kg tidal volumennel, 4 vízcm PEEP mellett. Ugyanekkor 250 ml diclofenac+orfenadrin (75 mg+ 30 mg) infúziót adtunk a betegnek. A mellkas zárása után a beteget újra hátonfekvõ helyzetbe fordítottuk. A kétlumenû tubus trachealis és bronchiális szárát is bronchoszkóppal kitisztítottuk. Ezt követõen a szájüreget is kitisztítottuk, a tüdõket manuálisan, ballonnal újra felfújtuk. Aminophyllin (240 mg), fenoterol (2 fújás), metoclopramid (10 mg), nalbuphin (20 mg) iv. adása után 90% feletti TOF érték mellett éber állapotban egy mozdulattal extubáltuk a beteget (a kétlumenû tubust és a bronchusblokkert egyszerre, egy mozdulattal távolítottuk el). Mûtétet követõen a pácienst stabil hemodainamikai állapotban, ébren, fájdalommentesen az Intenzív Osztályra szállítottuk, ahol egy óra múlva aktív légzõtornát kezdtünk. A posztoperatív szak elsõ 96 órájában az Intenzív Osztályon folyamatos hemodinakiai monitorozást, aktív gyógy- és légzõtornát végeztünk, majd a posztoperatív 4. napon jó általános állapotban mellkassebsézeti osztályra helyeztük a beteget. Második eset 51 éves férfi beteg. Anamnézisében appendektómia, tonzillektómia, pneumotorax miatti kezelés, emfizéma, évtizedekig tartó dohányzás szerepel. Mindkét tüdõ emfizémás, bullásan degenerált, a jobb tüdõ felsõ lebenyének megfelelõen egy óriási bulla található, mely a jobb tüdõ többi részét komprimálja, a szívet diszlokálja. Gyógyszerei között inhalációs β-mimetikumok és steroid kombinációja, antikolinerg szerek, és házi oxigén kezelés szerepel. A mûtét az erõs fulladás, jelentõsen csökkent terhelhetõség miatt vitális indikációjú. A mûtéti elõkészítést, a narkózis bevezetését és fenntartását, az intraoperatív monitorozást illetõen második betegünknél is ugyanúgy jártunk el, mint az elsõ esetben. A narkózis bevezetése után direkt laringoszkópia mellett a Coopdech blokkert bevezettük a jobb fõhörgõbe, ezután egy 37F bal oldali kétlumenû endotrachealis tubust (Sumi, Poland) vezettünk be, bronchiális szárát a bal fõhörgõbe pozícionáltuk. A kétlumenû tubus mandzsettáit felfújtuk, helyzetét rögtön ellenõríztük a tracheális szárba vezetetett bronchoszkóppal. Ezt követõen a kétlumenû tubus bronchiális szárán keresztül a bal tüdõt nyomás kontrollált módban lélegeztettük (a csúcsnyomás maximum 25 vízcm volt, a tidal volumen ml között változott a compliance-nak megfelelõen, FiO 2 : 100%). A csúcsnyomást azért tartottuk ilyen alacsonyan, mivel a bal tüdõ is súlyosan bullózusan degenerált volt, és emiatt el akartuk kerülni a tüdõ barotraumáját. A kétlumenû tubus tracheális szárát a külvilág felé szabadon hagytuk, azon keresztül nem lélegeztettünk. A trachális szárban hagyott bronchoszkóppal a tracheális szár mandzsettájának leengedése után pozícionáltuk az endobronchiális blokkoló tubust a jobb bronchus intermediusba. Ezután a Coopdech blokkoló tubus mandzsettáját és a kétlumenû tubus tracheális mandzsettáját is felfújtuk. Az endobronchiális blokkoló tubuson keresztül 10 vízcm CPAP lélegeztetést (FiO 2 : 100%) alkalmaztunk a jobb tüdõ középsõ és alsó lebenyére. A jobb felsõ lebeny gyors kirekesztésével és a kétlumenû tubus tracheális szárán való lélegeztetés mellõzésével sikerült elkerülni a bulla ruptúráját és feszülõ pneumotorax kialakulását. Ezek mellett a lélegeztetési paraméterek mellett a beteget a bal oldalára fordítottuk, majd a tubusok helyzetét ismételten bronchoszkóppal ellenõríztük. A sebész kollégák a hatalmas bulla rezekciója mellet a károsodott teljes jobb felsõ lebenyt is eltávolították. A nyomáspróba során a lélegeztetési beállításokon nem változattunk, hanem a kétlumenû tubus trachealis szárán keresztül Ruben-ballonal fújtuk fel a tüdõt. Ezzel kerültük el a bal tüdõ barotraumáját. A mûtét során a beteg oxigenizációja végig megfelelõ volt (PaO 2 >100 Hgmm), az intraoperatív PaCO 2 szint soha sem haladta meg a 50 Hgmm-t. Mivel a beteg a mûtét végén nem teljesítette a korai extubáció kritériumait (12), valamint intraoperatíve katekolamin támogatást igénylõ keringési elégtelenség lépett fel, a narkózist mélyítettük 15 mg midazolam iv. bólus adásával és légúttisztítás után a kétlumenû tubust az endobronchiális blokkoló tubussal együtt egy mozdulattal direkt laringoszkópia mellett eltávolítottuk és azonnal egy 8 mm átmérõjû egylumenû tubust helyeztünk be. A beteget gépi lélegeztetés, monitorozás mellett az Intenzív Osztályra szállítottuk. A keringés stabilizálása és a katekolaminok elhagyása 48 órát vett igénybe. Ezalatt iv. és inhalációs hörgtágító és steroid kezelést, passzív

4 44 ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 39(1): 2009 gyógytornát, rendszeres légúti toilette-t, parenterális táplálást, folyamatos invazív hemodinamikai monitorozást végeztünk, majd megkezdtük a lélegeztetõgéprõl való leszoktatást, mely a posztoparatív 3. napon volt sikeres. Megbeszélés A mellkassebészeti mûtétek során szükség van tüdõszeparációra és egytüdõs lélegeztetésre. Ennek megvalósításához többféle eszközt is használhatnak az aneszteziológusok, úgymint kétlumenû tubust vagy egylumenû tubust endobronchiális blokolóval. Ez utóbbinak több fajtája létezik: 1. Arndt-féle endobronchilális blokkoló tubus 2. Cohen-féle endobronchilális blokkoló tubus 3. Fuji endobronchilális blokkoló tubus, melynek továbbfejlesztett változata a Coopdech endobronchilális blokkoló tubus Ezen kívül használható tüdõszeparációra a Fogarty-katéter és az Univent-tubus is, utóbbi esetén az endobronchiális blokkló egybe van építve az egylumenû tubussal. (5, 6, 8, 9) Az általunk leírt endobronchiális blokkoló tubus és kétlumenû tubus együttes használata mellkassebészeti mûtét során kuriózum, bár az alapötlet nem új (1). Az irodalom több módszert is ismer a kétlumenû tubus és az endobronchiális blokkoló tubus kombinált használatáról, valamint a korábban tüdõrezekción átesett betegek ismételt tüdõrezekciós mûtéteihez használandó légútbiztosítási és tüdõszeparálási metódusokról. Ezek közül ismertetnénk néhányat a teljesség igénye nélkül. Capdeville és mtsai ismertetnek egy nehéz intubációt követõ tüdõszeparálási metódus, ahol a sokadik intubálási kísérletre egy a megfelelõnél kisebb 35F méretû bal oldali kétlumenû tubust helyeztek be. A nem megfelelõ méretû tubus nem biztosított megfelelõ izolációt, ezért a bronchiális szárba vezetett Fogarty-katéterrel egészítették ki azt (1. ábra) (7). MaGlade közölte le a mi módszerünk alapját adó ötletet: egy bal felsõ lobektómiát követõ jobb felsõ lobektoma során alkalmazták ezt az eljárást, azonban a bemutatott esetben egy puha, flexibilis Arndt-féle bronchusblokkert használtak (2. ábra) (1). Scholten és mtsai egy bal oldali pulmonektómiát követõ jobb felsõ lebeny rezekció során alkalmazott módszert mutatnak be. Itt a jobb fõhörgõbe egy bal oldali kétlumenû tubust helyeztek. A bronchiális szár mandzsettája lezárja a jobb felsõ lebenyt, míg a bronchiális száron át az alsó és középsõ lebeny lélegeztethetõ (3. ábra) (3). Sumitani és mtsai egy bal felsõ lebeny rezekció során alkalmazott módszert ismertetnek. Ebben az esetben a bal alsó lebeny gennyes váladékának a többi tüdõrészbe való bejutását akadályozták meg egy bal oldali kétlumenû tubus bronchiális szárába vezetett Coopdech blokkoló tubussal. A bronchusblokker mandzsettája megakadályozza, hogy az alsó tüdõterületekbõl a fertõzõ váladék a tiszta tüdõterületekbe jusson. Az itt használt kétlumenû tubus mérete nagyobb volt, mint a jelen szerzõk által alkalmazott kétlumenû tubusé (4. ábra) (4). A fentieken kívül számtalan egyéb példa és lehetõség akad még: lehetséges Univent tubussal lobáris blokádot létrehozni, vagy Arndt- és Cohen-féle bronchusblokkerekkel izolált lobáris blokádok létrehozni, amikor egy adott szegment vagy lebenyhörgõt zárunk el bronchusblokkerrel. Ismert az irodalomban az egy egylumenû tubuson keresztül a két fõhörgõbe külön-külön vezetett Arndt-blokker használata, amikor felváltva fújták fel a bronchusblokkerek mandzsettáit, ezzel felváltva lélegeztetve a két tüdõt (5. ábra) (12, 13, 14). A fentiek ismeretében több kérdés is felmerülhet a módszerünk alkalmazásával kapcsolatban: 1. Miért nem elégedtünk meg egy kétlumenû tubus használatával és csak a bal alsó tüdõlebeny lélegeztetésével? Számításaink alapján az elsõ beteg az elõzõ tüdõrezekcióval elvesztette a légzõfelületének 25%-át. Bal alsó tüdõlebenyi lélegeztetéssel csak a megmaradt tüdõterület mintegy 30%-át használhattuk volna, és tekintettel a gyenge preoperatív diffúziós kapacitás vizsgálat eredményére, a mûtét alatti oxigenizáció megjósolhatatlan lett volna. Nem biztos, hogy a beteg tolerálta volna ezt a szituációt. Az egytüdõs lélegeztetés alatti hipoxia kezelésére amúgy is rendszeresen használjuk a non-dependens tüdõre aplikált CPAP-ot vagy oxigén inszufflálást. A második esetben pedig a gyengén funkcionáló, bullózusan degenerált bal tüdõ nem biztosított volna megfelelõ oxigenizációt a mûtét alatt. 2. Miért nem használtunk egylumenû tubust és tettük a bronchusblokkert a jobb felsõ lebeny hörgõjébe? Mert ez a fajta bronchusblokker merev, és mivel a jobb felsõ lebeny meredeken ered a jobb fõhörgõbõl, a blokkert nem lehet megtörni, ellentétben az Arndt-, Cohen-féle blokkerrel és a Fogarty-katéterrel, amelyek puhák és bármilyen alakot képesek felvenni. 3. Miért nem használtunk jobb oldali kétlumenû tubust? Mert a jobb oldali kétlumenû tubus bronchiális

5 ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 39(1): szárán lévõ ún. Murphy-szemen keresztül a jobb felsõ lebeny részt vett volna a légzésben. Ez elméletileg kiküszöbölhetõ, ha a Murphy-szemet lezárjuk, de a felsõ lebeny deszufflálása így nem lett volna lehetséges. Mindenképpen szükséges volt tehát, hogy a jobb felsõ lebeny hörgõje nyitva legyen a külvilág felé és ne vegyen részt a légzésben. 4. Miért nem használtunk jobbra fordítva egy bal oldali kétlumenû tubust? Mert ha a bal oldali kétlumenû tubus helyezünk a jobb fõhörgõbe és a bronchiális szár mandzsettájával sikerült volna is elzárni a jobb felsõ lebenyhörgõ szájadékát, elméletileg Y-adapterrel lélegeztethettük volna mindkét tüdõt a jobb felsõ lebeny kivételével. De a mozgó jobb alsó és középsõ lebeny nagyban nehezítette volna a sebész munkáját. Mindezek mellett a felsõ lebeny deszufflálása nehézkes lett volna. 5. Miért nem tettük a Coopdech blokkolót a kétlumenû tubus tracheális szárába? Mert a tracheális szár átmérõje kicsi ahhoz, hogy a benne lévõ blokkolóval együtt megfelelõen lélegeztetni tudjuk a beteget, valamint a blokkoló tubus helyzetének ellenõrzésére szolgáló bronchoszkóp bevezetésére. A rendelkezésünkre álló bronchoszkóp (3,5 mm átmérõjû pediátriai bronchoszkóp) és a blokkoló tubus nem fér el egyszerre a tracheális szárban. A Coopdech endobronchiális blokkoló tubust elsõsorban nem az általunk bemutatott kombinált használatra találták ki. Elsõdlegesen egylumenû tubussal használandó fõhörgõ-blokádra. Alkalmazása könnyen elsajátítható és biztonságos. Javallatai ugyanazok, mint az Arndt- vagy Cohen-féle bronchus-blokkereknek (15), de merevsége miatt használata egyszerûbb és kényelmesebb, mint a flexibils bronchus-blokkereké. Mint látható, kis találékonysággal nagy hasznunkra lehet ilyen bonyolult szituációkban is. Bármelyik mellkassebészeten dolgozó aneszteziológus kerülhet hasonló helyzetbe, éppen azért hasznos és elvárható az aneszteziológustól, hogy a légútbiztosítás és intraoperatív lélegeztetés minél szélesebb spektrumát ismerje és merje alkalmazni. Bár az általunk felhasznált instrumentumok drágák, azt gondoljuk, az emberélet, a hipoxiás károsodás veszélyének megelõzése megéri a befektetést. Gent, Univerzitaire Ziekenhuise Gent, Belgium a módszer megtanításáért és a narkózisok tervezéséhez adott segítségéért, valamint Fáczán Annamária, Török Józsefné és Barnóczki Tiborné aneszteziológus asszisztenseknek a mûtétek alatt nyújtott segítségért. Irodalom 1. McGlade DP, Slinger PD: The elective combined use of a double lumen tube and endobronchial blocker to provide selective lobar isolation for lung resection following contralateral lobectomy. Anesthesiol, 2003; 99: Hagihira S, Maki N, Maki K, Slinger PD: Selective bronchial blockade in patients with previous contralateral lung surgery. J Cardiothor Vasc Anesth, 2002; 16(5): Scholten KJ, Kulkarni V, Brodsky JB: Isolation of the right upper lobe with a left-sided double-lumen tube after left-pneumonectomy. Int Anest Res Soc, 2007; 105: Sumitani M, Matsubara Y, Mashimo T, Takeda S: Selective lobar bronchial blockade using a double-lumen endotracheal tube and bronchial blocker. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2007; 55: Vretzakis G, Dragoumanis C Papaziogas B Mikroulis D: Improved oxygenation during one-lung ventilation achieved with an embolectomy catheter acting as a selective lobar endobronchial blocker. J Cardiothor Vasc Anesth, 2005; 19(2): Nino M, Body SC, Hartigan PM: The use of a bronchial blocker to rescue an ill-fitting double lumen endotracheal tube. Anesth Analg, 2000; 91: Capdeville M, Hall D, Koch CG: Practical use of a bronchial blocker in combintion with a double lumen endobronchial tube. Anesth Analg, 1998; 87: Campos JH, Ledet C, Moyers JR: Improvement in oxygen saturation with selective lobar bronchial block during hemorrhage in a patient with previous contralateral lobectomy. Anesth Analg, 1995; 81: Campos J: Effects on oxygenation during selective lobar versus total lung collapse with or wothout continuous positive airway pressure. Anesth Analg, 1997; 85: Ng J,HartiganP: Selective lobar bronchial blockade following contralateral pneumonectomy. Anesthesiol, 2003; 98(1): Végh Ts: A COOPDECH endobronchiális blokkolóval szerzett tapasztalataink. Debreceni Aneszteziológiai Napok 2008, Replant Cardo Szimpózium, elõadás 12. Tshcernko E : Anesthesia considerations for lung volume reduction surgery. Anesth Clin North Am, 2001; 19(3): Culp, WC Kinsky MP: Sequential one-lung isolation using a double arndt bronchial blocker technique. Anesth Analg, 2004; 99: Espí C, García-Guasch R, Ibáñez C, Fernández E, Astudillo J: Selective lobar blockade using an arndt endobronchial blocker in 2 patients with respiratory compromise who underwent lung resection. Archivos de Bronconeumología 2007; 43(6): Campos JH: An update on bronchial blockers during lung separation techniques in adults. Anesth Analg, 2003; 97(5): Köszönetnyilvánítás Prof. Peter Slingernek Professor of Anesthesiology, University of Toronto, Toronto General Hospital, Kanada és Prof. Szegedi Lászlónak, Clinical Director, Division of Thoracic Anesthesia, University of

6 46 ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 39(1): 2009 Az esetismertetéshez közvetlenül kapcsolódó ábrák elérhetõsége 1. ábra. Kétlumenû tubus és Fogarty-katéter együttes használata M Capdeville, D Hall, CG. Koch: Practical use of a bronchial blocker in combintion with a double lumen endobronchial tube. Anesth Analg, 1998; 87: ábra. Kétlumenû tubus és Arndt-blokker együttes használata DP. McGlade, PD. Slinger: The elective combined use of a double lumen tube and endobronchial blocker to provide selective lobar isolation for lung resection following contralateral lobectomy. Anesthesiol, 2003; 99: ábra: Bal oldali kétlumenû tubus a jobb fõhörgõben KJ. Scholten, V Kulkarni, JB. Brodsky: Isolation of the right upperlobe with a left-sided double-lumen tube after left-pneumonectomy. Int Anest Res Soc, 2007; 105: ábra. Kétlumenû tubus és Coopdech bronchusblokker együttes használata a bal oldalon. M Sumitani, Y Matsubara, T Mashimo, S Takeda: Selective lobar bronchial blockade using a double-lumen endotracheal tube and bronchial blocker. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2007; 55: ábra. Két Arndt-féle blokker együttes használatával is elérhetõ szekvenciális lobáris blokád. WC. Culp, MP. Kinsky: Sequential one-lung isolation using a double arndt bronchial blocker technique. Anesth Analg, 2004; 99: ábra. Az endobronchiális blokkolótubus és a kétlumenû tubus helyzete a tüdõben mûtét alatt (Az ábra a DP. McGlade, Anesthesiol, 2003; 99: cikk és a szerzõ tervei alapján a Replant Cardo Kft. grafikusainak segítségével készült)

7 Replant Cardo hirdetés

8 48 ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA 39(1): ábra. A kétlumenû tubus és a bronchusblokker helyzetének ellenõrzése (A beteg a fénykép közléséhez hozzájárult) 8. ábra. Kombinált lélegeztetés mûtét alatt (A beteg a fénykép közléséhez hozzájárult)